Einspracheentscheid vom 13. Oktober 2020

200 20 840 KV

JAP/ISD/ARJ

Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung

Urteil des Einzelrichters vom 9. März 2021

Verwaltungsrichter Jakob

Gerichtsschreiber Isliker

A.________

Beschwerdeführer

gegen

SWICA Krankenversicherung AG Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

Beschwerdegegnerin

betreffend Einspracheentscheid vom 13. Oktober 2020 (Versicherten-Nr.: 5317480)

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 9. März 2021, KV/20/840, Seite 1

Sachverhalt:

A.

Der 1954 geborene A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (SWICA bzw. Beschwerde­gegnerin) unter Einschluss der Unfalldeckung obligatorisch krankenpflegeversichert (Akten der SWICA, Antwortbeilage [AB] 3). Gemäss Unfallmeldung vom 21. Oktober 2019 (AB 1) erlitt er am 8. Oktober 2019 beim Öffnen seines Velodress-Oberteils einen Zahnschaden (Bruch einer Zahnkrone), als er auf den Reissverschluss biss. Die SWICA holte zahnmedizinische Unterlagen ein und lehnte mit Verfügung vom 8. Juli 2020 (AB 11) eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ab, da das Ereignis vom 8. Oktober 2019 den gesetzlichen Unfallbegriff nicht erfülle. Die dagegen erhobene Einsprache (AB 12) wies die SWICA mit Einspracheentscheid vom 25. August 2020 (AB 14; recte: 13. Oktober 2020 [vgl. Beschwerdebeilage {BB} 1]) ab.

B.

Hiergegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 11. November 2020 Beschwerde und beantragte sinngemäss die Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids sowie die vollständige Übernahme der Behandlungskosten des Zahnschadens im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 8. Oktober 2019 durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung.

Mit Beschwerdeantwort vom 10. Dezember 2020 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde.

Erwägungen:

1.

1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

1.2 Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 13. Oktober 2020 (BB 1). Streitig und zu prüfen ist der Anspruch auf Kostenübernahme des Zahnschadens im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 8. Oktober 2019 und dabei insbesondere, ob letzteres die Tatbestandsvoraussetzungen des gesetzlichen Unfallbegriffs erfüllt.

1.3 Angesichts des gemeldeten Schadens (Teilfraktur eines einzigen überkronten Zahnes; vgl. AB 1) wird auch ohne Vorliegen eines Kostenvoranschlages bzw. einer Leistungsabrechnung die Streitwertgrenze von Fr. 20'000.-- mit Sicherheit nicht erreicht, womit die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).

1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).

2.

2.1 Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen (BGE 129 V 80 E. 1.1 S. 82, 128 V 135 E. 2a S. 136, 127 V 328 E. 2 S. 330). Die Leistungen der Zahnärzte und Zahnärztinnen sind in Art. 25 KVG nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung gewährt Leistungen bei Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt (Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG). Sie übernimmt die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG verursacht worden sind (Art. 31 Abs. 2 KVG).

2.2 Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG).

2.2.1 Der äussere Faktor ist ungewöhnlich, wenn er – nach einem objektiven Massstab – nicht mehr im Rahmen dessen liegt, was für den jeweiligen Lebensbereich alltäglich und üblich ist. Das Merkmal des Ungewöhnlichen macht den alltäglichen Vorgang zum einmaligen Vorfall. Einwirkungen, die aus alltäglichen Vorgängen resultieren, taugen in aller Regel nicht als Ursache einer Gesundheitsschädigung. Liegt der Grund somit allein im Innern des Körpers, ist Krankheit gegeben. Daran ändert die blosse Auslösung des Gesundheitsschadens durch einen äusseren Faktor nichts; Unfall setzt vielmehr begrifflich voraus, dass das exogene Element so ungewöhnlich ist, dass eine endogene Verursachung ausser Betracht fällt (BGE 134 V 72 E. 4.1 S. 76 und E. 4.1.1 S. 77). Das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit bezieht sich nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selber. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist insoweit, dass der äussere Faktor allenfalls schwerwiegende, unerwartete Folgen nach sich zog. Ausschlaggebend ist also, dass sich der äussere Faktor vom Normalmass an Umwelteinwirkungen auf den menschlichen Körper abhebt. Ungewöhnliche Auswirkungen allein begründen keine Ungewöhnlichkeit (BGE 134 V 72 E. 4.3.1 S. 79; SVR 2020 UV Nr. 3 S. 9 E. 3; Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 6. Mai 2019, 8C_842/2018, E. 3.3.1).

2.2.2 Ein gesteigertes Abgrenzungsbedürfnis besteht dort, wo der Gesundheitsschaden seiner Natur nach auch andere Ursachen als eine plötzliche schädigende Einwirkung haben kann, also keine gesicherte Zuordnung zum exogenen Faktor erlaubt. Dies gilt nach der Rechtsprechung insbesondere dann, wenn die Gesundheitsschädigung erfahrungsgemäss auch als alleinige Folge von Krankheit, insbesondere von vorbestandenen degenerativen Veränderungen eines Körperteils, innerhalb eines durchaus normalen Geschehensablaufs auftreten kann. In solchen Fällen muss die unmittelbare Ursache der Schädigung unter besonders "sinnfälligen" Umständen gesetzt worden sein. Somit wird eine Einwirkung ohne offensichtliche Schadensneigung erst durch das Hinzukommen eines zusätzlichen Ereignisses zum ungewöhnlichen äusseren Faktor. Es bedarf – neben den üblichen auf den Körper einwirkenden Kräften – eines schadensspezifischen Zusatzgeschehens, damit ein Unfall angenommen werden kann (BGE 134 V 72 E. 4.3.2 und 4.3.2.1 S. 80).

3.

3.1 Vorliegend stehen weder eine schwere Allgemeinerkrankung noch eine schwere Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 33 lit. d der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) und Art. 17 ff. der Verordnung vom 29. September 1995 des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflege­versicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31; vgl. dazu E. 2.1 hiervor), sondern einzig die streitige Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen bei Unfall gemäss Art. 31 Abs. 2 i.V.m. Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG infrage. Folglich ist zu prüfen, ob das Ereignis vom 8. Oktober 2019 die kumulativen Tatbestandsvoraussetzungen eines Unfalles (Art. 4 ATSG) erfüllt und dabei insbesondere das Vorliegen der Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors.

3.2 Gemäss Unfallmeldung vom 21. Oktober 2019 (AB 1) hat der Beschwerdeführer am 8. Oktober 2019 den Reissverschluss seines Velodress-Oberteils öffnen wollen und dafür den Kragen mit den Zähnen festgehalten und den Reissverschluss mit der freien rechten Hand heruntergezogen. Dabei habe er statt auf den Stoff (auch) auf den Plastikreissverschluss gebissen, wobei der obere Schaufelzahn links/Mitte (Zahn 21) abgebrochen sei.

Dr. med. dent. B.________ hielt am 12. Juni 2020 fest, der betroffene Zahn 21 (AB 2/1) sei gemäss Röntgenbild vom 14. Oktober 2014 (AB 2/2) bereits damals an der distalen Ecke frakturiert gewesen, wobei damals kein Unfallereignis vorgelegen habe (AB 9).

Aus der Aktennotiz des Vertrauensärztlichen Dienstes der Beschwerdegegnerin vom 3. Juli 2020 (AB 10) geht hervor, dass am Zahn 21 ausweislich der Röntgenbilder vom 14. Oktober 2014 bereits damals ein sehr grosser Defekt bestanden hat. Der Zahn 21 sei daher sicher schon vor dem Ereignis devital gewesen. Ein Kausalzusammenhang zwischen dem bestehenden Schaden und dem Ereignis vom 8. Oktober 2019 sei möglich und das Beissen auf Kleidungsstücke gehöre nicht in die Rubrik der normalen Kaubelastung. Der Vorzustand des Zahnes habe offenbar während fünf Jahren den normalen Kaubelastungen standgehalten. Insgesamt spreche aber nichts für eine Kostenübernahme, da der Zahn 21 bereits eine sehr grosse Vorschädigung gehabt habe und der Beschwerdeführer bewusst eine Handlung mit den Zähnen ausgeführt habe, für welche die Zähne nicht gemacht seien.

3.3

3.3.1 Der Zahn 21 war an der am 8. Oktober 2019 frakturierten Stelle vorgeschädigt (vgl. AB 9 f. und 2). Eine Vorschädigung alleine ist für die Beurteilung, ob das fragliche Ereignis den Unfallbegriff erfüllt, unbestrittenermassen nicht ausschlaggebend, da die Annahme eines Unfalles nicht mit der Begründung ausgeschlossen werden darf, ein völlig intakter Zahn hätte die Belastung überstanden. Es genügt vielmehr, dass – wie vorliegend der Fall – ein sanierter Zahn für den normalen Kauakt funktionstüchtig war (Entscheid des BGer vom 18. Januar 2016, 8C_750/2015, E. 5 mit Hinweis auf BGE 112 V 201 E. 3a S. 204). Jedoch handelt es sich bei der geltend gemachten Schädigung des Zahnes 21 um eine solche im Körperinnern (endogen), weshalb das äussere (exogene) Element so ungewöhnlich sein muss, dass eine endogene Verursachung ausser Betracht fällt. Selbst wenn eine krankheitsbedingte Ursache auszuschliessen wäre, müsste das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit also erfüllt sein. Gleich wie in BGer 8C_750/2015, E. 5, könnte der erlittene Zahnabbruch – da es sich um einen sanierten Zahn handelt – auch innerhalb eines durchaus normalen Geschehensablaufs auftreten, weshalb er nicht von vornherein einem äusseren Faktor zugeordnet werden kann. Die unmittelbare Ursache der Schädigung müsste daher unter besonderes „sinnfälligen“ Umständen gesetzt worden sein, das heisst die Einwirkung würde erst durch das Hinzukommen eines zusätzlichen Ereignisses zum ungewöhnlichen äusseren Faktor (vgl. E. 2.2.2 hiervor; siehe auch Entscheid des BGer vom 30. September 2009, 8C_718/2009, E. 6.2).

3.3.2 Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers stellt ein versuchtes Öffnen oder Schliessen eines Reissverschlusses an einem Kleidungsstück ebenso wie das An- und Ausziehen von anderen Kleidungsstücken wie etwa Handschuhen oder das Öffnen und Schliessen von Radsport-Getränkeflaschen, unter Zuhilfenahme der Zähne keine besonders ungewöhnliche, sondern vielmehr eine durchaus alltägliche Handlung dar und vermag daher für sich genommen keine besonders sinnfälligen Umstände zu begründen. Dies hat im Besonderen bei derartigen Manipulationen an Radsportbekleidung zu gelten, da diese regelmässig auch bei Fahrt einhändig und mitunter unter Zuhilfenahme der Zähne erfolgen. Daran ändert nichts, dass der Beschwerdeführer zu Fuss und mit einer Einkaufstasche unterwegs war, als er auf den Reissverschluss biss (vgl. AB 1). Anderweitige, besondere äussere Umstände, welche die vom Beschwerdeführer vorgenommene Manipulation am Velodress-Reissverschluss beeinflusst hätten, namentlich ein Stolpern, Ausgleiten, Anstossen oder eine gleichzeitige, spezielle Körperbewegung sind aus dem Beschrieb des Ereignisses (AB 1; vgl. auch Beschwerde S. 1 f.) nicht ersichtlich.

3.3.3 Ebenso ist nicht bereits darin eine Ungewöhnlichkeit zu erblicken, dass der Beschwerdeführer – entgegen seiner subjektiven Intention – statt auf den Stoff des Kragens des Velodresses teilweise auf den Hartplastik-Reissverschluss biss, da dem alleinigen Beissen auf ein Kleidungsstück nicht eine besondere Schadensneigung inhärent ist und kein zusätzlicher, ungewöhnlicher äusserer Faktor vorliegt. Namentlich ist der Reissverschluss als integrierender Bestandteil des Velodresses, den der Beschwerdeführer unter Zuhilfenahme der Zähne zu öffnen beabsichtigte, kein derartiger Faktor. Dem Beschwerdeführer war das Vorhandensein des Reissverschlusses und dessen Materialität augenscheinlich bekannt und ebenso musste ihm klar gewesen sein, dass der Reissverschluss-Schieber sowie der daran befestigte Griff bei geschlossenem Reissverschluss im Bereich des Kragens und damit am Ort des beabsichtigten Festbeissens lagen. Unter diesen Umständen ist dem erfolgten „Fehlbiss“ in den Plastikreissverschluss keine besondere Sinnfälligkeit beizumessen, da er in einer dem Beschwerdeführer bekannten und vertrauten Situation sowie ohne Hinzutreten eines besonderen, unüblichen äusseren Faktors erfolgte. Hierbei ist darauf hinzuweisen, dass auch das Zusammenkommen zweier gewöhnlicher Faktoren, nämlich das Öffnen des Reissverschlusses unter Zuhilfe­nahme der Zähne und das einhändige Tragen einer Einkaufstasche, kein schadensspezifisches Zusatzgeschehen zu begründen vermag (BGer 8C_718/2009, E. 7).

3.3.4 Soweit der Beschwerdeführer schliesslich auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung zu sog. „Kauunfällen“ verweist (vgl. Beschwerde S. 1 f.), vermag er daraus grundsätzlich bereits deshalb nichts zu seinen Gunsten abzuleiten, als es sich vorliegend – wie die Beschwerdegegnerin zu Recht einwendet (AB 14/5 Ziff. 4; Beschwerdeantwort S. 3) – nicht um einen eigentlichen Kauunfall handelt. Überdies führt auch eine analoge Anwendung der Rechtsprechung zu den Zahnverletzungen beim Essen zu keinem anderen Ergebnis. Ausschlaggebend ist nach dieser, ob der fragliche äussere Faktor, der zur Zahnverletzung geführt hat, üblicher Bestandteil des verarbeiteten Materials ist (BGer 8C_750/2015, E. 5, mit Hinweis auf RKUV 1992 Nr. U 144 S. 82 E. 2b). Reissverschlüsse mit Hartplastikbestandteilen sind für Oberkörperbekleidungen weit verbreitete, übliche Bestandteile und gehen damit offenkundig nicht über das Alltägliche und Übliche hinaus (vgl. E. 2.2.1 hiervor; BGE 134 V 72 E. 4.1 S. 76). Ein ungewöhnlicher äusserer Faktor liegt demnach auch in dieser Hinsicht nicht vor.

3.4 Zusammenfassend erfüllt das Ereignis vom 8. Oktober 2019 die kumulativen Tatbestandsvoraussetzungen des Unfallbegriffs gemäss Art. 4 ATSG nicht, denn es fehlt an der Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 13. Oktober 2020 (BB 1) ist folglich nicht zu beanstanden und die Beschwerde abzuweisen.

4.

4.1 In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. aArt. 61 lit. a ATSG in der bis 31. Dezember 2020 gültig gewesenen und hier anwendbaren Fassung (vgl. Art. 83 ATSG) sind keine Verfahrenskosten zu erheben.

4.2 Bei diesem Ausgang des Verfahrens besteht gemäss Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG (Umkehrschluss) kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.

Demnach entscheidet der Einzelrichter:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch wird eine Parteientschädigung zugesprochen.

3. Zu eröffnen (R):

-A.________

SWICA Krankenversicherung AG

Bundesamt für Gesundheit

Der Einzelrichter:Der Gerichtsschreiber:

Rechtsmittelbelehrung

Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.