Einspracheentscheid vom 28. Mai 2020

200 20 430 KV

WIS/SHE/SEE

Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung

Urteil der Einzelrichterin vom 8. September 2021

Verwaltungsrichterin Wiedmer

Gerichtsschreiber Schnyder

A.________

Beschwerdeführer

gegen

Progrès Versicherungen AG Postfach, 8081 Zürich

Beschwerdegegnerin

betreffend Einspracheentscheid vom 28. Mai 2020

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 8. Sept. 2021, KV/20/430, Seite 1

Sachverhalt:

A.

Der 1944 geborene A.________ (nachfolgend Versicherter bzw. Beschwerdeführer) war im Jahr 2017 bei der Progrès Versicherungen AG (nachfolgend Progrès oder Beschwerdegegnerin) nach dem Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10; Akten der Progrès [act. IIC] 1) obligatorisch krankenpflegeversichert. Vom 2. bis zum 4. August 2017 wurde der Versicherte im Spital B.________ stationär behandelt (act. IIC 4). Die Progrès kam für die Kosten dieser Behandlung auf, verrechnete dem Versicherten – neben dem Selbstbehalt von 10% – für die drei Tage Spitalaufenthalt jedoch einen Spitalkostenbeitrag von täglich Fr. 15.-- (act. IIC 5). Nachdem der Versicherte gegen den Spitalkostenbeitrag für den Austrittstag opponiert hatte (act. IIC 6, 8), lehnte die Progrès die Rückzahlung des Kostenbeitrages für den Austrittstag mit Verfügung vom 22. Januar 2020 (act. IIC 9) ab, was sie mit Einspracheentscheid vom 28. Mai 2020 (act. IIC 14) bestätigte.

B.

Mit Eingabe vom 5. Juni 2020 erhob der Versicherte dagegen Beschwerde. Er beantragt sinngemäss die Aufhebung des Einspracheentscheides vom 28. Mai 2020 bzw. die Rückzahlung des Spitalkostenbeitrages von Fr. 15.-- für den Austrittstag.

Auf Antrag der Beschwerdegegnerin (vgl. Eingaben vom 22. Juni und 12. November 2020) wurde das Verfahren bis zum 26. Februar 2021 sistiert (vgl. prozessleitende Verfügungen vom 2. Juli und 24. November 2020).

Am 7. April und 11. Juni 2021 gingen beim Verwaltungsgericht Stellungnahmen der Beschwerdegegnerin ein. Diese wurden mit prozessleitender Verfügung vom 14. Juni 2021 dem Beschwerdeführer zur Kenntnisnahme zugestellt. Mit gleicher Verfügung wurde die Sistierung des Verfahrens aufgehoben und der Beschwerdegegnerin zur Einreichung einer Beschwerdeantwort Frist bis zum 14. Juli 2021 gesetzt.

Mit Beschwerdeantwort vom 13. August 2021 schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde.

Am 21. August 2021 reichte der Beschwerdeführer dem Verwaltungsgericht eine weitere Stellungnahme ein.

Erwägungen:

1.

1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Ver­waltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist ge­geben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

1.2 Anfechtungsgegenstand bildet der Einspracheentscheid vom 28. Mai 2020 (act. IIC 14). Streitig und zu prüfen ist einzig der Spitalkosten­beitrag von Fr. 15.‑‑ für den Austrittstag. Da der Streitwert unter Fr. 20'000.‑‑ liegt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (Art. 57 Abs. 1 GSOG).

1.3 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).

2.

2.1 Gemäss Art. 64 Abs. 1 KVG beteiligen sich die Versicherten an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen. Die Kostenbeteiligung besteht aus einem festen Jahresbetrag (Franchise) und 10% der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt; Art. 64 Abs. 2 KVG). Die Versicherten leisten zudem einen nach der finanziellen Belastung der Familie abgestuften Betrag an den Kosten des Aufenthalts im Spital. Der Bundesrat setzt den Beitrag fest (Art. 64 Abs. 5). Gestützt auf diese Delegationsnorm hat der Bundesrat Art. 104 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) erlassen und den täglichen Beitrag an den Kosten des Aufenthalts im Spital auf Fr. 15.-- festgesetzt (Abs. 1).

2.2 Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital oder einem Geburtshaus vereinbaren die Vertragsparteien Pauschalen. In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen (Art. 49 Abs. 1 Satz 1 und 2 KVG).

Für die Vergütung der stationären akutsomatischen Spitalleistungen kommt seit dem 1. Januar 2012 das Tarifsystem SwissDRG (Swiss Diagnosis Related Groups) schweizweit zur Anwendung, welches auf Fallpauschalen, d.h. einer Pauschale pro Fall, beruht. In diesem Tarifsystem sind Behandlungsfälle zu Gruppen zusammengefasst, die hinsichtlich medizinischer und ökonomischer Kriterien möglichst homogen sind. Jede Hospitalisierung wird aufgrund medizinischer (Diagnose, Behandlung, etc.) und weiterer Kri­terien (Alter der Patientin oder des Patienten, etc.) einer solchen Fallgruppe (DRG) zugeordnet. Diese Fallgruppen sind schweizweit identisch. Die Definition der Fallgruppen und die Höhe der Kostengewichte sind schweizweit einheitlich und bilden zusammen die Tarifstruktur des Vergütungssystems (https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/versicherungen/krankenversicherung/krankenversicherung-leistungen-tarife/Spitalbehandlung/Tarifsystem-SwissDRG.html).

3.

3.1 Unbestrittenermassen trat der Beschwerdeführer am 2. August 2017 in das Spital B.________ für einen stationären Aufenthalt ein und verliess dieses am 4. August 2017 wieder (act. IIC 4 f.). Ebenfalls unbestritten ist, dass er grundsätzlich einen Spitalkostenbeitrag zu bezahlen hat. Streitig und zu prüfen ist jedoch, ob dieser Beitrag auch für den Austrittstag geschuldet ist.

3.2 Der Beschwerdeführer verweist zur Begründung seines Standpunktes unter anderem auf ein Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 23. Mai 2019, KV.2018.00013, sowie auf einen Artikel der Zeitschrift „…“ (act. IIC 12). Wie nachfolgend zu zeigen sein wird, hat die Beschwerdegegnerin ihm den Spitalkostenbeitrag für den Austrittstag jedoch zu Recht in Rechnung gestellt.

Weder im Gesetz noch in der Verordnung wird präzisiert, wie die Tage für die Berechnung des Spitalkostenbeitrages zu ermitteln sind. Wie die Beschwerdegegnerin korrekt darlegt, bezahlt sie dem Spital im Rahmen des akut-stationären Aufenthalts eine Fallpauschale nach SwissDRG, d.h. nicht einen bestimmten Betrag pro Tag, sondern einen Pauschalbetrag pro Spitalaufenthalt. Es gilt das System des Tiers Payant (vgl. Art. 42 Abs. 2 Satz 2 KVG), d.h. der Versicherer schuldet dem Leistungserbringer die Vergütung. Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer die Kosten im Sinne von Art. 104 Abs. 1 KVV zu Recht überbunden. Ob der Austrittstag in der Abrechnung des Spitals als Aufenthaltstag qualifiziert wird und im Endeffekt in Anwendung der SwissDRG-Regeln (Austrittstag minus Eintrittstag minus Urlaubstage; „Regeln und Definitionen zur Fallabrechnung unter SwissDRG“ [act. IIC 18/7 Ziff. 1.5]) auf der Rechnung als solcher erscheint oder nicht, ist irrelevant. Bei der SwissDRG AG handelt es sich um eine gemeinsame Institution der Leistungserbringer, der Versicherer und der Kantone im schweizerischen Gesundheitssystem. Sie ist verantwortlich für die Einführung, Weiterentwicklung und Pflege der stationären Tarifstrukturen (vgl. www.swissdrg.org). Deren Regeln sind nicht auf Verhältnisse zwischen der versicherten Person und der Krankenversicherung anwendbar, da es sich dabei um die von einer Aktiengesellschaft erstellten Regeln handelt, welche einzig die Abrechnungspraxis im Verhältnis zwischen Versicherer und Leistungserbringer regeln.

Mit dem Spitalkostenbeitrag soll die versicherte Person einen Teil der vom Versicherer übernommenen Aufenthalts- und Verpflegungskosten rückerstatten, weil sie durch den Spitalaufenthalt Lebenshaltungskosten eingespart hat, welche während des Spitalaufenthaltes auch zu Hause angefallen wären (Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 816 N. 1385). Wie die Beschwerdegegnerin zur Recht darlegt, fallen diese Kosten, wenn auch nur teilweise (da nicht der ganze Austrittstag im Spital verbracht wird), am Austrittstag ebenfalls an (Stellungnahme der Beschwerdegegnerin vom 1. April 2021 S. 5 Ziff. 9 sowie Beschwerdeantwort S. 7 Ziff. 16). So ist aufgrund der Ausführungen des Beschwerdeführers in diversen Eingaben (vgl. E-Mail vom 25. Oktober 2019 [act. IIC 6] und Beschwerde) beispielsweise davon auszugehen, dass er das Spital am Austrittstag erst nach dem Frühstück verlassen hat. Weiter beinhaltet der Spitalkostenbeitrag, wie hiervor dargelegt, nicht nur Auslagen für die Verpflegung sondern auch Kosten für den Aufenthalt, d.h. die Unterkunft und alles, was mit dieser zusammenhängt. Solche sind am Entlassungstag denn auch zweifelsohne entstanden. In diesem Sinne kann vorliegend auf das Informationsschreiben des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) an die KVG-Versicherer vom 7. Dezember 2011 (vgl. https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/versicherungen/ krankenversicherung/krankenversicherung-versicherer-aufsicht/kreis-und-informationsschreiben/informationsschreiben-internationales.html) abgestellt werden. Darin empfiehlt das BAG den Versicherern, den Spitalkostenbeitrag pro Kalendertag zu verrechnen, und zwar unerheblich davon, ob die versicherte Person im Spital verpflegt wird oder nicht und zwar auch für den Austrittstag (S. 3 Ziff. 3). Vorliegend nicht massgebend ist die per 1. Januar 2022 in Kraft tretende revidierte Bestimmung von Art. 104 KVV, wonach der Spitalkostenbeitrag für den Austrittstag nicht zu leisten ist (act. IIC 17), zumal keine Übergangsbestimmungen aufgeführt sind und eine Vorwirkung nicht vorgesehen ist.

Die Beschwerde vom 5. Juni 2020 ist damit unbegründet und abzuweisen.

4.

4.1 In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. aArt. 61 lit. a ATSG in der bis 31. Dezember 2020 gültig gewesenen und hier anwendbaren Fassung (vgl. Art. 82a ATSG) sind keine Verfahrenskosten zu erheben.

4.2 Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG).

Demnach entscheidet die Einzelrichterin:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch wird eine Parteientschädigung zugesprochen.

3. Zu eröffnen (R):

-A.________

Progrès Versicherungen AG

• Bundesamt für Gesundheit

Die Einzelrichterin:Der Gerichtsschreiber:

Rechtsmittelbelehrung

Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.