Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2019

200 20 21 KV

WIS/TOZ/SEE

Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung

Urteil der Einzelrichterin vom 8. Mai 2020

Verwaltungsrichterin Wiedmer

Gerichtsschreiberin Tomic

A.________

Beschwerdeführer

gegen

Atupri Gesundheitsversicherung Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65

Beschwerdegegnerin

betreffend Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2019

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 8. Mai 2020, KV/20/21, Seite 1

Sachverhalt:

A.

Der 1944 geborene A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) war im Jahr 2019 bei der Atupri Gesundheitsversicherung (Atupri resp. Beschwerdegegnerin) mit einer Jahresfranchise von Fr. 300.-- obligatorisch krankenpflegeversichert (Akten der Atupri [act. II] 1.1). Für direkt vergütete Medikamentenkosten (Leistungsbezug bei der B.________ AG vom 8. März 2019: Fr. 599.05) forderte die Atupri von ihm mit Leistungsabrechnung vom 19. März 2019 einen Betrag von Fr. 147.90 (Anteil an der Franchise von Fr. 97.80 und Selbstbehalt von Fr. 50.10; act. II 1.2 und 1.3). Nach vergeblichen Inkassobemühungen (Zahlungserinnerung vom 20. Mai 2019 [act. II 1.5], Mahnungen vom 20. Juni 2019 und 8. Juli 2019 [act. II 1.6]) leitete die Atupri für den Ausstand im Umfang von Fr. 247.90 (Kostenbeteiligung von Fr. 147.90 zzgl. Mahnspesen von Fr. 50.-- und Bearbeitungskosten von Fr. 50.--) die Schuldbetreibung ein (act. II 1.7) und beseitigte mit Verfügung vom 20. November 2019 (act. II 1.8) den vom Ver­sicherten gegen den Zahlungsbefehl erhobenen Rechtsvorschlag (act. II 1.7). Weiter hielt sie in der Verfügung fest, von Seiten des Betreibungsamtes beliefen sich die Betreibungsspesen auf Fr. 33.30. Die dagegen erhobene Einsprache hiess die Atupri mit Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2019 (act. II 1) insofern teilweise gut, als der in der Betreibung Nr. ... des Betreibungsamtes C.________ erhobene Rechtsvorschlag im Umfang von Fr. 197.90 (Kostenbeteiligung von Fr. 147.90 zzgl. Mahnspesen von Fr. 50.--) aufgehoben bleibe. Im Übrigen wies sie die Einsprache ab (act. II 1 S. 4 Ziff. 17).

B.

Mit einer an die Atupri gesandten und von dieser zuständigkeitshalber an das Verwaltungsgericht weitergeleiteten Eingabe vom 3. Januar 2020 zeigte sich der Versicherte mit dem Einspracheentscheid nicht einverstanden.

Mit Eingabe vom 20. Januar 2020 reichte der Beschwerdeführer eine verbesserte Beschwerde ein und beantragte sinngemäss die Aufhebung des Einspracheentscheides vom 9. Dezember 2019.

Mit Beschwerdeantwort vom 31. Januar 2020 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei.

Mit Schreiben vom 4. Februar 2020 gab der damals zuständige Instruk­tionsrichter dem Beschwerdeführer Gelegenheit, innert Frist einen Nachweis dafür zu erbringen, dass der strittige Betrag bereits beglichen worden sei. Sofern der Nachweis nicht erbracht werden könne, stehe es dem Beschwerdeführer frei, die Beschwerde innert der gleichen Frist zurückzuziehen. Der Beschwerdeführer liess sich nicht vernehmen.

Erwägungen:

1.

1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde grundsätzlich einzutreten (vgl. E. 1.2 hiernach).

1.2 Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2019 (act. II 1). Streitig und zu prüfen ist der Bestand (Verität) der von der Beschwerdegegnerin gegenüber dem Beschwerdeführer geltend gemachten Forderung im Umfang von Fr. 197.90 (Kostenbeteiligung von Fr. 147.90 zzgl. Mahnspesen von Fr. 50.--) sowie die Voraussetzung für die Aufhebung des Rechtsvorschlags in der Betreibung Nr. ... des Betreibungsamtes C.________.

Soweit der Beschwerdeführer rügt, die Beschwerdegegnerin habe die Kosten für das ärztlich verordnete Vitaminpräparat Becozym forte und die ärztlich verordneten medizinischen Kompressionsstrümpfe nicht übernommen (vgl. Eingabe vom 20. Januar 2020), ist auf die Beschwerde nicht einzutreten, da diese Kosten nicht Gegenstand des angefochtenen Einspracheentscheides bilden und es diesbezüglich an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung fehlt (vgl. BGE 131 V 164 E. 2.1 S. 164; SVR 2011 UV Nr. 4 S. 13 E. 2.1).

1.3 Der Streitwert liegt unter Fr. 20'000.--, weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).

1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).

2.

2.1 Gemäss Art. 24 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 festgelegten Voraussetzungen. Nach Art. 64 Abs. 1 KVG beteiligen sich die Versicherten an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen. Diese Kostenbeteiligung besteht gemäss Abs. 2 aus einem festen Jahresbetrag (Franchise; lit. a) und 10 % der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt; lit. b). Die Franchise sowie der jährliche Höchstbetrag des Selbstbehalts werden vom Bundesrat festgelegt (Art. 64 Abs. 3 KVG). Die ordentliche Franchise beträgt Fr. 300.-- je Kalenderjahr (Art. 103 Abs. 1 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]) und der Höchstbetrag des Selbstbehalts für Erwachsene Fr. 700.-- pro Kalenderjahr (Art. 103 Abs. 2 KVV).

2.2 Bezahlt die versicherte Person fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht, so hat der Versicherer ihr, nach mindestens einer schrift­lichen Mahnung, eine Zahlungsaufforderung zuzustellen, ihr eine Nachfrist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzuges hinzuweisen (Art. 64a Abs. 1 KVG). Der Versicherer muss die Zahlungsaufforderung bei Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen spätestens drei Monate ab deren Fälligkeit zustellen. Bezahlt die versicherte Person trotz Zahlungsaufforderung die Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinse nicht innert der gesetzten Frist, so muss der Versicherer die Betreibung anheben (Art. 64a Abs. 2 Satz 1 KVG).

2.3 Verschuldet die versicherte Person Aufwendungen, die bei rechtzeitiger Zahlung nicht entstanden wären, so kann der Versicherer angemessene Bearbeitungsgebühren erheben, sofern er in seinen allgemeinen Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherten eine entsprechende Regelung vorsieht (Art. 105b Abs. 2 KVV; vgl. BGE 125 V 276). Im vorliegenden Fall sind die ergänzenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der Beschwerdegegnerin, Ausgabe 2019, anwendbar (act. II 3). Gemäss Ziff. 7.3 AVB ist die Atupri berechtigt, die von säumigen Zahlern verursachten Spesen wie Kosten für Mahnungen, Betreibungen usw. zurückzufordern.

Die Höhe der im Zahlungsverzug einer obligatorisch versicherten Person zu erhebenden Kosten steht im Ermessen der Krankenversicherung, soweit sie sich an das Äquivalenzprinzip hält. Das Äquivalenzprinzip verlangt, dass eine Gebühr nicht in einem offensichtlichen Missverhältnis zum frag­lichen Ausstand stehen darf und sich in vernünftigen Grenzen halten muss (SVR 2016 KV Nr. 12 S. 66 E. 4.1).

2.4 Nach der Rechtsprechung sind die Versicherer befugt, den gegen eine (noch nicht rechtskräftig festgesetzte) Prämienforderung im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erhobenen Rechtsvorschlag im Rahmen des Verwaltungsverfahrens mittels Verfügung oder Einspracheentscheid aufzuheben (vgl. Art. 79 des Bundesgesetzes vom 11. April 1889 über Schuldbetreibung und Konkurs [SchKG; SR 281.1]). Dabei muss ausdrücklich auf die Betreibung Bezug genommen und der Rechtsvorschlag als aufgehoben erklärt werden. Die Verwaltungsbehörde fällt in dieser Konstellation nicht nur einen Sachentscheid, sondern handelt gleichzeitig auch als Rechtsöffnungsinstanz. Gleiches gilt im Beschwerdefall für die Gerichte (BGE 121 V 109 E. 2 S. 110, 119 V 329 E. 2b S. 331; SVR 2010 KV Nr. 6 S. 28 E. 2.1).

3.

3.1 Aufgrund der Akten steht fest und ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer im hier relevanten Zeitraum bei der Beschwerdegegnerin krankenpflegeversichert war und die zur Diskussion stehende Kostenbeteiligung von Fr. 147.90 (Anteil der Franchise von Fr. 97.80 und Selbstbehalt von Fr. 50.10) für die direkt vergüteten Medikamentenkosten der B.________ AG (Leistungsbezug vom 8. März 2019: Fr. 599.05; act. II 1.2 und 1.3) nicht beglichen hat; der Beschwerdeführer hat - trotz Aufforderung des Gerichts - nichts Gegenteiliges geltend gemacht und auch keinen anderslautenden Nachweis erbracht (vgl. prozessleitende Verfügung vom 4. März 2020).

3.1.1 Der strittigen Forderung für die Kostenbeteiligung von Fr. 147.90 liegt die Rechnung der B.________ AG über einen Medikamentenbezug vom 8. März 2019 im Betrage von Fr. 599.05 zugrunde (act. II 1.2 und 1.3). Bei der Berechnung der Kostenbeteiligung hat die Beschwerdegegnerin die Franchise von Fr. 300.-- im Sinne des festgesetzten Jahresbetrages gemäss Art. 64 Abs. 2 lit. a KVG und der ab 1. Januar 2019 gültigen Ver­sicherungspolice (act. II 1.1) sowie den Selbstbehalt nach Art. 64 Abs. 2 lit. b KVG (10 % der die Franchise übersteigenden Kosten) berücksichtigt (vgl. E. 2.1 hiervor). Mit Abrechnung vom 19. März 2019 (act. II 1.2) brachte sie vom Betrag von Fr. 599.05 den für das Jahr 2019 verbliebenen Anteil der Jahresfranchise von Fr. 97.80 (zuvor abgerechnete Anteile der Franchise bis 18. März 2019: Fr. 70.85 am 17. Januar 2019, Fr. 131.35 am 29. Januar 2019; vgl. die detaillierte, insbesondere den Zeitraum 1. Januar bis 18. März 2019 umfassende Abrechnungsaufstellung vom 3. Dezember 2019 [act. II 1.3]) in Abzug, woraus der Betrag von Fr. 501.25 resultierte. Der darauf berechnete Selbstbehalt von Fr. 50.10 (10 % von Fr. 501.25) addiert mit dem Anteil der Franchise von Fr. 97.80 ergibt den strittigen Kostenbeteiligungsbetrag von Fr. 147.90. Die Abrechnung der Beschwerdegegnerin entspricht somit den gesetzlichen Vorgaben gemäss Art. 64 Abs. 1 KVG und kann anhand der von der Beschwerdegegnerin eingereichten Akten, insbesondere der detaillierten Zusammenstellung der Leistungsabrechnungen vom 17. Januar bis 28. November 2019 (act. II 1.3), schlüssig nachvollzogen werden.

3.1.2 Was der Beschwerdeführer dagegen vorbringt, vermag nichts zu ändern. Seine Rüge, wonach die Abrechnungen nicht korrekt seien (vgl. Eingabe vom 3. Januar 2020), enthält keine substantiierte Begründung im Sinne einer sachbezogenen Auseinandersetzung mit der Leistungsabrechnung vom 19. März 2019 (act. II 1.2) und ist aufgrund des Gesagten nicht nachvollziehbar. Der Beschwerdeführer zeigt denn auch nicht ansatzweise auf, inwiefern die strittige Kostenbeteiligung von Fr. 147.90 fehlerhaft sein soll.

3.1.3 Als Zwischenergebnis ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin den Bestand und die Höhe der geltend gemachten Forderung plausibel belegt hat. In Anbetracht der widerspruchsfreien und schlüssigen Unterlagen sind die in Betreibung gesetzte Kostenbeteiligung und die diesbezüg­liche Leistungsabrechnung nachvollziehbar und nicht zu beanstanden.

3.2 Im Weiteren ist erstellt und unbestritten, dass die Beschwerdegegnerin das gesetzlich vorgeschriebene Mahn- und Vollstreckungsverfahren (vgl. E. 2.2 hiervor) für die geforderte Kostenbeteiligung korrekt durchgeführt hat. Der Beschwerdeführer wurde am 20. Mai 2019 und 20. Juni 2019 (Zahlungserinnerung/Mahnung; act. II 1.5 und 1.6) gemahnt bzw. zur Zahlung aufgefordert und darüber in Kenntnis gesetzt, dass bei Nichtbezahlung innerhalb der angesetzten Frist Mahngebühren in Rechnung gestellt werden (vgl. E. 3.3 hiernach). Mit Mahnung/Zahlungsaufforderung vom 8. Juli 2019 (act. II 1.6) wurde dem Beschwerdeführer eine 30-tägige Nachfrist eingeräumt und er wurde erneut (vgl. Zahlungserinnerung/Mahnung vom 20. Mai und 20. Juni 2019; act. II 1.5 und 1.6) auf die Folgen des Zahlungsverzuges hingewiesen (vgl. Art. 64a Abs. 1 KVG).

3.3 Die Beschwerdegegnerin ist bei Zahlungsverzug befugt, den säumigen Versicherten Mahnkosten aufzuerlegen (vgl. E. 2.3 hiervor). Da der gemahnte und sich deshalb in Verzug befindliche Beschwerdeführer die fakturierten Mahnspesen (act. II 1.5, 1.6) verursacht hat und der zusätz­liche Aufwand der Beschwerdegegnerin nicht entstanden wäre, wenn dieser die Kostenbeteiligung rechtzeitig bezahlt hätte, ist die Erhebung der angemessen Mahnkosten von Fr. 50.-- nicht zu beanstanden (vgl. Art. 105b Abs. 2 KVV i.V.m. Ziff. 7.3 AVB).

3.4 In Bezug auf die Betreibungskosten von Fr. 33.30 (act. II 1.7) hat die Beschwerdegegnerin zu Recht keine Rechtsöffnung erteilt (act. II 1 S. 4 Ziff. 16 f.), da diese von Gesetzes wegen geschuldet (vgl. Art. 68 SchKG) und vom Schuldner bei erfolgreicher Betreibung zusätzlich zum dem Gläubiger zugesprochenen Betrag zu bezahlen sind. Es ist nicht Sache des Krankenversicherers, diese Kosten zu verfügen. Sie bilden nicht Gegenstand des Rechtsöffnungsverfahrens und es braucht dafür keine Rechtsöffnung erteilt zu werden (SVR 2019 BVG Nr. 34 S. 133 E. 3.1.2, 2006 KV Nr. 1 S. 2 E. 4.1; RKUV 2004 S. 465 E. 5.3.2). Auf diesen Umstand hat die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid zutreffend hingewiesen (act. II 1 S. 4 Ziff. 16).

3.5 Schliesslich war die Beschwerdegegnerin befugt, den gegen die noch nicht rechtskräftig festgesetzte Kostenbeteiligung von Fr. 147.90 erhobenen Rechtsvorschlag mittels Einspracheentscheids vom 9. Dezember 2019 (act. II 1) aufzuheben (vgl. E. 2.4 hiervor). Das Vorgehen der Beschwerdegegnerin entspricht der Rechtsprechung und ist somit nicht zu beanstanden.

3.6 Nach dem Dargelegten ist der Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2019 (act. II 1) nicht zu beanstanden und die Beschwerde ist abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist. Der in der Betreibung Nr. ... des Betreibungsamtes C.________ erhobene Rechtsvorschlag bleibt im Umfang von Fr. 147.90 zuzüglich Mahnspesen von Fr. 50.-- aufgehoben, und der Beschwerdegegnerin ist in diesem Umfang die definitive Rechtsöffnung zu erteilen.

4.

4.1 In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind keine Verfahrenskosten zu erheben.

4.2 Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG).

Demnach entscheidet die Einzelrichterin:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.

2. Der in der Betreibung Nr. ... des Betreibungsamtes C.________ erhobene Rechtsvorschlag bleibt im Umfang von Fr. 147.90 zuzüglich Mahnspesen von Fr. 50.-- aufgehoben, und der Beschwerdegegnerin wird in diesem Umfang die definitive Rechtsöffnung erteilt.

3. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch wird eine Parteientschädigung zugesprochen.

4. Zu eröffnen (R):

-A.________

Atupri Gesundheitsversicherung

Bundesamt für Gesundheit

Die Einzelrichterin:Die Gerichtsschreiberin:

Rechtsmittelbelehrung

Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.