Rechtsverweigerungs-/Rechtsverzögerungsbeschwerde vom 7. März 2020

200 20 204 KV

WIS/SCC/LAB

Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung

Urteil vom 29. April 2020

Verwaltungsrichterin Wiedmer, Kammerpräsidentin

Verwaltungsrichter Schütz, Verwaltungsrichter Ackermann

Gerichtsschreiberin Schertenleib Gamero

A.________

Beschwerdeführer

gegen

Arcosana AG Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

betreffend Rechtsverweigerungs-/Rechtsverzögerungsbeschwerde vom 7. März 2020

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 29. April 2020, KV/20/204, Seite 1

Sachverhalt:

A.

Der 1941 geborene A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) ist bei der Arcosana AG (Krankenversicherung bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflege- und unfallversichert (Dossier der Krankenversicherung, Antwortbeilage [AB] 1). Am 15. Mai 2017 erlitt er einen Fahrradunfall (AB 2) und liess sich gleichentags in der Praxis B.________ AG behandeln (AB 3). Die Praxis B.________ AG stellte der Krankenversicherung am 28. November 2019 für diese Behandlung Fr. 128.30 in Rechnung (AB 3). Die Krankenversicherung zahlte diese Rechnung in Wahrnehmung ihrer gesetzlichen Pflichten (System des Tiers payant) dem Leistungserbringer. Mit Leistungsabrechnung vom 29. November 2019 forderte die Krankenversicherung vom Versicherten eine Kostenbeteiligung in Form einer Franchise im Umfang von Fr. 128.30 (AB 4). Am 19. Dezember 2019 forderte der Versicherte die Krankenversicherung auf, den Betrag bei der Unfallverursacherin bzw. deren Haftpflichtversicherung zu verlangen. Weiter ersuchte er um Erlass einer Verfügung und beantragte ebenfalls bis zum „Erreichen der Rechtskraft dieser Verfügung“ die aufschiebende Wirkung bezüglich der Bezahlung der Leistungsabrechnung (AB 5). Am 3. Januar 2020 forderte die Krankenversicherung den Versicherten erneut auf, die Kostenbeteiligung zu bezahlen (AB 6). Der Versicherte seinerseits wiederholte am 10. Januar 2020 seine bisherigen Aufforderungen (AB 7). Die Krankenversicherung mahnte den Versicherten am 26. Januar 2020 für den Betrag von Fr. 128.30 und stellte ihm am 22. Februar 2020 eine Zahlungsaufforderung von Fr. 148.30 zu (inkl. Mahngebühren von Fr. 20.--; AB 10, 11).

B.

Mit Eingabe vom 7. März 2020 erhob der Versicherte beim Verwaltungsgericht des Kantons Bern Rechtsverweigerungsbeschwerde. Er beantragte, es sei die Beschwerdegegnerin zum Erlass einer Verfügung zu verpflichten. Weiter sei sie anzuweisen, bis zum „Erreichen der Rechtskraft dieses Verfahrens und des Verfahrens nach Erlass der Verfügung betreffend der Leistungsabrechnung vom 29. November 2019 auf Zwangsvollstreckungsmassnahmen im Rahmen der aufschiebenden Wirkung zu verzichten“, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin.

Mit Beschwerdeantwort vom 31. März 2020 beantragte die Beschwerdegegnerin, es sei die Beschwerde vom 7. März 2020 vollumfänglich abzuweisen und die Korrektheit des bisherigen Vorgehens sei zu bestätigen.

Erwägungen:

1.

1.1 Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden aus dem Bereich der Sozialversicherung. Eine Rechtsverweigerungs- resp. Rechtsverzögerungsbeschwerde kann gemäss Art. 56 Abs. 2 ATSG erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt (BGE 130 V 90 E. 2 S. 92; vgl. auch Ueli Kieser, Kommentar zum ATSG, 4. Aufl., 2020, Art. 56 N. 24). Nach Art. 59 ATSG ist zur Beschwerde berechtigt, wer durch die angefochtene Verfügung berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat. Bezogen auf die Rechtsverweigerungs- resp. Rechtsverzögerungsbeschwerde bedeutet dies, dass zu deren Erhebung legitimiert ist, wer durch das Fehlen einer anfechtbaren Verfügung berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren Erlass hat (BGE 133 V 188 E. 4.1). Der Beschwerdeführer ist vorliegend in seinen finanziellen Interessen betroffen und damit legitimiert. Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über die Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind und Rechtsverweigerungsbeschwerde jederzeit erhoben werden kann (Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 16. Februar 2009, 9C_1002/2008, E. 2.2), ist auf die Beschwerde einzutreten.

1.2 Gegenstand einer Rechtsverweigerungs- resp. Rechtsverzögerungsbeschwerde ist einzig die Prüfung der beanstandeten Rechtsverweigerung bzw. Rechtsverzögerung (vgl. RKUV 2000 KV 131 S. 246 E. 2c). Gemäss einem allgemeinen Grundsatz führt die Gutheissung einer Rechtsverweigerungs- und Rechtsverzögerungsbeschwerde ganz allgemein zur Rückweisung der Sache an die untätige Vorinstanz (SVR 2001 KV Nr. 38 S. 110 E. 2d). Es ist nicht Sache des kantonalen Gerichts, materiell zu entscheiden und erstmals den rechtserheblichen Sachverhalt zu ermitteln (SVR 2005 IV Nr. 26 S. 102 E. 4.2).

Streitig ist der gegenüber der Beschwerdegegnerin erhobene Vorwurf der Rechtsverweigerung und damit die Frage, ob die Beschwerdegegnerin pflichtwidrig untätig geblieben ist. Im vorliegenden Fall ist die Frage, ob die Kostenbeteiligung geschuldet ist, nicht zu prüfen.

1.3 Die Abteilungen urteilen gewöhnlich in einer Kammer bestehend aus drei Richterinnen oder Richtern (Art. 56 Abs. 1 GSOG). In Streitigkeiten, die weder von grundsätzlicher Bedeutung noch von grosser Tragweite sind, können sie auf dem Zirkulationsweg auch Mehrheitsbeschlüsse fassen (Art. 56 Abs. 5 GSOG).

2.

2.1 Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der Versicherungsträger gemäss Art. 49 Abs. 1 ATSG schriftlich Verfügungen zu erlassen. Die Verfügungen werden mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen und sind zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen (Art. 49 Abs. 3 ATSG).

Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49 Abs. 1 ATSG fallen, können in einem formlosen Verfahren behandelt werden (Art. 51 Abs. 1 ATSG). Erlässt der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid (vgl. Art. 52 ATSG), steht dieser gemäss Art. 56 Abs. 2 ATSG dagegen die Beschwerde an das kantonale Versicherungsgericht (Art. 57 ATSG) offen, sofern sie die Legitimationsvoraussetzungen im Sinne von Art. 59 ATSG erfüllt. Das Beschwerderecht gemäss Art. 56 Abs. 2 ATSG dient der Durchsetzung des auf Verfassungsstufe als Teilgehalt von Art. 29 Abs. 1 BV anerkannten Verbots der formellen Rechtsverweigerung, die eine Behörde namentlich dann begeht, wenn sie pflichtwidrig völlig untätig bleibt (BGE 133 V 188 E. 3.2 S. 190).

In der Krankenversicherung werden gemäss Art. 80 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) auch erhebliche Leistungen grundsätzlich im formlosen Verfahren nach Art. 51 Abs. 1 ATSG gewährt. Die Bestimmung tangiert indessen weder die in Art. 49 Abs. 1 ATSG verankerte Verpflichtung des Versicherungsträgers, bei fehlendem Einverständnis der betroffenen Person schriftlich zu verfügen, noch deren Befugnis, gestützt auf Art. 51 Abs. 2 ATSG den Erlass einer Verfügung zu verlangen und vom Beschwerderecht nach Massgabe von Art. 56 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 59 ATSG Gebrauch zu machen (BGE 133 V 188 E. 3.3 S. 190).

2.2 In Verfahren vor Gerichts- und Verwaltungsinstanzen haben die Parteien Anspruch auf gleiche und gerechte Behandlung sowie auf Beurteilung innert angemessener Frist (Art. 29 Abs. 1 BV). Eine Verletzung von Art. 29 Abs. 1 BV liegt nach der Rechtsprechung unter anderem dann vor, wenn eine Gerichts- oder Verwaltungsbehörde ein Gesuch, dessen Erledigung in ihre Kompetenz fällt, nicht an die Hand nimmt und behandelt. Ein solches Verhalten einer Behörde wird in der Rechtsprechung als formelle Rechtsverweigerung bezeichnet (BGE 117 Ia 116 E. 3a S. 117; RKUV 2004 U 506 S. 255 E. 3).

2.3 Die Rechtsverweigerung kann grundsätzlich jederzeit gerügt werden und ist jedenfalls dann nicht verspätet, wenn der Versicherungsträger das anbegehrte Handeln noch nicht vollzogen hat (Entscheid des BGer vom 28. März 2017, 8C_738/2016 E. 3.1.1). Das Vorgehen setzt allerdings voraus, dass die Partei vorerst – ausdrücklich oder sinngemäss – den Erlass einer anfechtbaren Verfügung verlangt hat (Ueli Kieser, Art. 56 ATSG N. 30; vgl. auch Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 80 N. 9).

3.

3.1 Die Versicherten haben sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen zu beteiligen (Art. 64 KVG). Aufgrund der vom Beschwerdeführer gewählten Jahresfranchise von Fr. 2‘500.-- (AB 1) forderte die Beschwerdegegnerin vom Beschwerdeführer mit Leistungsabrechnung vom 29. November 2019 eine Kostenbeteiligung von Fr. 128.30, zahlbar bis 6. Januar 2020 (AB 4). Grundsätzlich ist zwar nicht zu beanstanden, dass die Leistungsabrechnung von Fr. 128.30 im formlosen Verfahren erfolgte (vgl. E. 2.1 hiervor). Bei fehlendem Einverständnis der versicherten Person mit einem formlosen Entscheid ist der Versicherungsträger auf deren ausdrückliches Verlangen verpflichtet, eine formelle Verfügung zu erlassen (vgl. E. 2.1 hiervor). Am 19. Dezember 2019 und 10. Januar 2020 verlangte der Beschwerdeführer eine formelle Verfügung, gegen welche er dann allenfalls Einsprache (Art. 52 Abs. 1 ATSG) erheben könnte (AB 5). Es ist unbestritten, dass die Beschwerdegegnerin dieser Aufforderung bisher nicht gefolgt ist. Die Beschwerdegegnerin wäre jedoch verpflichtet gewesen, eine Verfügung zu erlassen. Auch wenn die Beschwerdegegnerin bei Nichtbezahlen von Kostenbeteiligungen üblicherweise das Mahn- und allenfalls das Betreibungsverfahren einzuleiten hat (vgl. Art. 64a KVG) und erst danach eine anfechtbare Verfügung erlässt, ist dieses Vorgehen nicht zwingend, weshalb sie im vorliegenden Fall, da das Nachsuchen um Erlass einer Verfügung ausdrücklich erfolgte, darauf vorerst zu verzichten und vorab die verlangte Verfügung zu erlassen hat. Steht ihre Forderung aufgrund eines rechtskräftigen Entscheids dann fest, ist sie nicht befugt, in einer neuen Betreibung selber den Rechtsvorschlag zu beseitigen, sondern es ist dazu der Rechtsöffnungsrichter bzw. die Rechtsöffnungsrichterin zuständig (Entscheid des BGer vom 11. Dezember 2009, 9C_903/2009, E. 2.3; Gebhard Eugster, a.a.O., Art. 64a N. 10).

3.2 Somit steht fest, dass die Beschwerdegegnerin hier pflichtwidrig untätig geblieben ist und eine Rechtsverweigerung vorliegt (vgl. E. 2.1 ff. hiervor). Die materiellen Vorbringen der Beschwerdegegnerin zur strittigen Kostenbeteiligungen (Beschwerdeantwort S. 3), können im vorliegenden Verfahren wie in E. 1.2 hiervor dargelegt nicht beurteilt werden.

3.3 Nach dem Dargelegten ist in Gutheissung der Beschwerde die Beschwerdegegnerin anzuweisen, im Sinne der Erwägungen innert 10 Tagen nach Rechtskraft des vorliegenden Urteils zu verfügen.

4.

4.1 Es werden keine Verfahrenskosten erhoben (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG).

4.2 Der Beschwerdeführer beantragt die Zusprechung einer Entschädigung in richterlich zu ermessender Höhe (Beschwerde S. 2) bzw. von Fr. 20.-- für seinen zeitlichen Aufwand (Beschwerde S. 3); einer in eigener Sache prozessierenden Partei steht jedoch selbst bei Obsiegen nur ausnahmsweise eine Entschädigung für Arbeitsaufwand und Umtriebe zu. Für das kantonale Beschwerdeverfahren ist ausnahmsweise ein Anspruch auf Parteientschädigung anzunehmen, wenn folgende Voraussetzungen kumulativ gegeben sind: Es muss sich um eine komplizierte Sache mit hohem Streitwert handeln. Ferner muss die Interessenwahrung einen Arbeitsaufwand erfordern, der den Rahmen dessen überschreitet, was der einzelne üblicher- und zumutbarerweise nebenbei zur Besorgung der persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat; erforderlich ist somit ein Arbeitsaufwand, welcher die normale (z.B. erwerbliche) Betätigung während einiger Zeit erheblich beeinträchtigt. Und schliesslich hat zwischen dem betriebenen Aufwand und dem Ergebnis der Interessenwahrung ein vernünftiges Verhältnis zu bestehen (BGE 127 V 207 E. 4b, SVR 2019 KV Nr. 7 S. 51 E. 9.2.1). Davon kann vorliegend nicht ausgegangen werden, weshalb keine Parteientschädigung zuzusprechen ist.

Demnach entscheidet das Verwaltungsgericht:

1. In Gutheissung der Beschwerde wird die Beschwerdegegnerin angewiesen, im Sinne der Erwägungen innert 10 Tagen nach Rechtskraft des vorliegenden Urteils zu verfügen.

2. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch wird eine Parteientschädigung zugesprochen.

3. Zu eröffnen (R):

-A.________

Arcosana AG

Bundesamt für Gesundheit

Die Kammerpräsidentin:Die Gerichtsschreiberin:

Rechtsmittelbelehrung

Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.