200 19 551 SCHG
LOU/COC/SEE
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern
Urteil vom 18. Januar 2022
Vorsitzender Verwaltungsrichter Loosli
Fachrichter Dr. med. Gubler und Fürsprecher Cadotsch
Gerichtsschreiberin Collatz
1. CSS Kranken-Versicherung AG (BAG Nr. 8)
Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
2. Aquilana Versicherungen (BAG Nr. 32)
Bruggstrasse 46, 5401 Baden
3. SUPRA-1846 SA (BAG Nr. 62)
Av. de la Rasude 8, 1006 Lausanne
4. Sumiswalder Krankenkasse (BAG Nr. 194)
Spitalstrasse 47, 3454 Sumiswald
5. Genossenschaft Krankenkasse Steffisburg (BAG Nr. 246)
Unterdorfstrasse 37, Postfach, 3612 Steffisburg
6. CONCORDIA Schweiz. Kranken- und Unfallversicherung AG (BAG Nr. 290)
Bundesplatz 15, 6002 Luzern
7. Atupri Gesundheitsversicherung (BAG Nr. 312)
Zieglerstrasse 29, 3000 Bern
8. Avenir Assurance Maladie SA (BAG Nr. 343)
Groupe Mutuel, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny
9. KPT Krankenkasse AG (BAG Nr. 376)
Wankdorfallee 3, Postfach, 3001 Bern
10. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG (BAG Nr. 455)
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart
11. Vivao Sympany AG (BAG Nr. 509)
Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel
12. Kolping Krankenkasse AG (BAG Nr. 762)
Sympany Services AG, Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel
13. KLuG Krankenversicherung (BAG Nr. 829)
Gubelstrasse 22, 6300 Zug
14. EGK Grundversicherungen AG (BAG Nr. 881)
Brislachstrasse 2, Postfach, 4242 Laufen
15. sodalis gesundheitsgruppe (BAG Nr. 941)
Balfinstrasse 15, 3940 Visp
16. Progrès Versicherungen AG (BAG Nr. 994) in eigener Sache und als Rechtsnachfolgerin der sansan Versicherungen AG (BAG Nr. 1566)
Helsana-Gruppe, Progrès Versicherungen AG, Postfach, 8081 Zürich
17. SWICA Krankenversicherung AG (BAG Nr. 1384)
Römerstrasse 38, 8400 Winterthur
18. GALENOS AG (BAG Nr. 1386)
Militärstrasse 36, Postfach, 8021 Zürich
19. Mutuel Assurance Maladie SA (BAG Nr. 1479)
Groupe Mutuel, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny
20. Sanitas Grundversicherungen AG (BAG Nr. 1509) in eigener Sache und als Rechtsnachfolgerin der Wincare Versicherungen (BAG Nr. 1060)
Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich
21. INTRAS Kranken-Versicherung AG (BAG Nr. 1529)
Tribschenstrasse 21 Postfach 2568 6002 Luzern
22. Philos Assurance Maladie SA (BAG Nr. 1535)
Group Mutuel, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny
23. Assura-Basis SA (BAG Nr. 1542)
Avenue C.-F. Ramuz 70, 1009 Pully
24. Visana AG (BAG Nr. 1555)
Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15
25. Agrisano Krankenkasse AG (BAG Nr. 1560)
Laurstrasse 10, 5201 Brugg AG
26. Helsana Versicherungen AG (BAG Nr. 1562) in eigener Sache und als Rechtsnachfolgerin der avanex Versicherungen AG (BAG Nr. 1565)
Postfach 8081 Zürich
27. sana24 AG (BAG Nr. 1568)
Weltpoststrasse 19/21 Postfach 253 3000 Bern 15
28. Arcosana AG (BAG Nr. 1569)
Tribschenstrasse 21, 6002 Luzern
29. vivacare AG (BAG Nr. 1570)
Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15
30. Compact Grundversicherungen AG (BAG Nr. 1575)
Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich
31. Sanagate AG (BAG Nr. 1577)
Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
alle vertreten durch den Verein santésuisse, Römerstrasse 20, 4520 Solothurn und dieser vertreten durch advocat Dr. iur. B.________
Klägerinnen
gegen
A.________ , Dr. med.
vertreten durch Rechtsanwalt C.________
Beklagter
betreffend Klage vom 8. Juli 2019 (Rückforderung 2017)
Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern
vom 18. Januar 2022, SCHG/19/551Seite 1
Sachverhalt:
A.
Mit Urteil vom 2. Dezember 2017, SCHG/2015/600 und 934 sowie SCHG/2017/629, verurteilte das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern Dr. med. A.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, wegen Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots diversen Krankenversicherern für die Jahre 2013 bis 2015 einen Betrag von insgesamt Fr. 2'872'696.55 zurückzuerstatten. Die dagegen erhobene Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten hiess das Bundesgericht mit Entscheid vom 20. Dezember 2018, 9C_67/2018, teilweise gut, hob den angefochtenen Entscheid auf und wies die Sache zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurück. Im Übrigen wurde die Beschwerde abgewiesen. Daraufhin führte der Vorsitzende des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern weitere Beweismassnahmen durch und es gingen diverse Stellungnahmen der Parteien beim Gericht ein (Verfahren SCHG/2019/17 - 19).
B.
Am 8. Juli 2019 erhoben 34 Krankenversicherer (Klägerinnen), vertreten durch den Verein santésuisse (santésuisse), wiederum vertreten durch advocat Dr. iur. B.________, Klage gegen Dr. med. A.________ (Beklagter) mit folgenden Rechtsbegehren (Verfahren SCHG/2019/551):
1. Der Beklagte sei für das Jahr 2017 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 336'368.--, eventualiter zu einem Betrag nach richterlichem Ermessen, zahlend an santésuisse zu Handen der Klägerinnen, zu verpflichten.
2. Eventualiter sei der Beklagte pro 2017 gemäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von Fr. 790'761.--, eventualiter zu einem Betrag nach richterlichem Ermessen, zahlend an die santésuisse zu Handen der Klägerinnen, zu verpflichten.
3. Es sei ausdrücklich davon Vermerk zu nehmen, dass sich die Klägerinnen das Recht vorbehalten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweisverfahrens zu erhöhen oder zu reduzieren.
4. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen gemäss Gesetz.
Am 12. und 18. Juli 2019 gingen Eingaben der Klägerinnen beim Gericht ein. Letztere enthielt als Beilage namentlich die Namensliste des Referenzkollektivs der Facharztgruppe 21 Allgemeine Innere Medizin für das Statistikjahr 2017 (Akten der Klägerinnen [act. I] 13). Am 4. November 2019 ging eine weitere Eingabe der Klägerinnen beim Gericht ein, wobei namentlich die Umsatzzahlen der Facharztgruppe Allgemeine Innere Medizin des Kantons Bern pro 2017 beigelegt wurden (Akten der Klägerinnen [act. IA] 2).
Mit Klageantwort vom 20. November 2019 schloss der Beklagte, vertreten durch Rechtsanwalt C.________, auf kostenfällige Abweisung der Klage. Eventualiter wurde beantragt, dass im vorliegenden Fall zur Überprüfung der Zahlen des Beklagten die systematische Einzelfallprüfung oder die repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung anzuwenden sei.
Am 29. November 2019 gingen die Daten des schweizweiten Referenzkollektivs (Facharztgruppe 21: Allgemeine Innere Medizin) des Jahres 2017 in elektronischer Form beim Gericht ein (Akten der Klägerinnen [act. IB] 1).
Am 26. März 2020 reichte der Beklagte eine Ergänzung der Klageantwort beim Gericht ein.
Mit prozessleitender Verfügung vom 8. Mai 2020 vereinigte der Instruktionsrichter die unter den Verfahrensnummern SCHG/2019/17 - 19 und SCHG/2019/551 geführten Klageverfahren.
Am 18. Juni 2020 fand eine Einigungsverhandlung statt, anlässlich welcher folgende Protokollofferte unterbreitet wurde:
1. Der Beklagte bezahlt den Klägerinnen für die Jahre 2013 bis 2015 per Saldo aller Ansprüche einen Betrag von Fr. 500'000.--.
2. Der Beklagte bezahlt den Klägerinnen für die Jahre 2013 bis 2015 und 2017 per Saldo aller Ansprüche einen Betrag von Fr. 850'000.--.
Nachdem sich die Parteien mit der Ziff. 1 der Protokollofferte einverstanden erklärt hatten, wurden die (vereinigten) Verfahren SCHG/2019/17 - 19 und SCHG/2019/551 mit Urteil vom 27. Juli 2020 aufgrund der geschlossenen Vereinbarung wieder getrennt und die Verfahren SCHG/2019/17 - 19 als erledigt vom Protokoll abgeschrieben. Gleichzeitig wurde festgestellt, dass das Verfahren SCHG/2019/551 weitergeführt wird.
Aufforderungsgemäss nahm der Beklagte am 30. November 2020 Stellung und machte dabei namentlich geltend, dass im Jahr 2017 Dr. med. D.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, ohne eigene ZSR-Nummer bei ihm angestellt gewesen sei. Gleichzeitig legte er eine Übersicht der von Dr. med. D.________ im Jahr 2017 erbrachten Leistungen in elektronischer Form bei (Akten des Beklagten [act. II] 27).
Am 19. März 2021 ging eine Stellungnahme der Klägerinnen beim Gericht ein, in welcher insbesondere die Anpassung des Vergleichskollektivs als unnötig erachtet wurde.
Mit Schlussbemerkungen vom 10. Mai 2021 hielten die Klägerinnen an ihren bisherigen Ausführungen und Anträgen fest. Ferner reichten sie am 18. Mai 2021 aufforderungsgemäss die PCG (Pharmaceutical Cost Groups) - Liste pro 2017 beim Gericht ein (Akten der Klägerinnen [act. IE] 1).
Mit Schlussbemerkungen vom 25. Mai 2021 hielt der Beklagte ebenfalls an seinen bisherigen Ausführungen und Anträgen fest. Am 4. Juni 2021 ging eine weitere Stellungnahme des Beklagten beim Gericht ein.
Aufforderungsgemäss gingen am 14. September und 26. Oktober 2021 weitere Eingaben der Parteien beim Gericht ein.
Am 18. Januar 2022 fand eine nichtöffentliche Urteilsberatung gemäss Art. 46 Abs. 2 des kantonalen Gesetzes vom 6. Juni 2000 betreffend die Einführung der Bundesgesetze über die Kranken-, die Unfall- und die Militärversicherung (EG KUMV; BSG 842.11) i.V.m. Art. 56 Abs. 4 f. des kantonalen Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) i.V.m. Art. 37 Abs. 1 lit. c des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege (VRPG; BSG 155.21) statt.
Erwägungen:
1.
1.1 Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen (Art. 89 Abs. 4 Satz 3 Halbsatz 1 KVG), was der Kanton Bern getan hat (Art. 40 EG KUMV).
1.2 Im vorliegenden Verfahren ist eine Streitigkeit zwischen Krankenversicherern und einem Leistungserbringer zu beurteilen, weshalb die sachliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts gegeben ist. Der Beklagte hat seine Praxis im Kanton Bern, womit das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern auch örtlich zuständig ist (Art. 89 Abs. 2 KVG). Die Vertretungsvollmacht von santésuisse für das vorliegende Verfahren ergibt sich für diejenigen Klägerinnen, die santésuisse-Mitglieder sind, aus Art. 17 der Statuten von santésuisse (act. I 1 f.; abrufbar auch unter www.santesuisse.ch). Bezüglich der Klägerinnen, die nicht Mitglied von santésuisse sind, wurden entsprechende Prozessvollmachten vorgelegt (act. I 3). Sodann ist der Rechtsvertreter von santésuisse ordnungsgemäss bevollmächtigt (act. I 4; Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 15 VRPG) und die Klage entspricht den Formvorschriften (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 32 Abs. 2 und 3 VRPG). Da es sich bei der Eingabe vom 8. Juli 2019 klarerweise um eine Klage und nicht ein Vermittlungsgesuch handelt (vgl. diesbezüglich auch die Eingaben der Klägerinnen vom 11. und 17. Juli 2019; in den Gerichtsakten), brauchte im Übrigen vorgängig keine Klagebewilligung erteilt zu werden (Art. 44 EG KUMV i.V.m. Art. 45 Abs. 3 EG KUMV e contrario). Auf die Klage ist damit einzutreten.
1.3 Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbegehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 S. 26). Das Gericht würdigt die Vorbringen der Parteien in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht nach pflichtgemässem Ermessen. Es kann unter Wahrung des rechtlichen Gehörs zu Ungunsten der klagenden Partei entscheiden oder dieser mehr zusprechen, als sie verlangt hat (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 92 Abs. 1 und 3 Satz 2 VRPG). Vorliegend ist zu prüfen, ob der Beklagte den Klägerinnen für das Jahre 2017 zu Unrecht erhaltene Vergütungen zurückbezahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist.
1.4 Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) finden gemäss Art. 1 Abs. 2 lit. e KVG beim Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89 KVG) keine Anwendung. Das KVG schreibt vor, dass das Verfahren einfach und rasch zu sein und das Schiedsgericht die für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwirkung der Parteien festzustellen hat, wobei es die notwendigen Beweise erhebt und in der Beweiswürdigung frei ist (Art. 89 Abs. 5 KVG). Der Kanton regelt das Weitere (Art. 89 Abs. 5 Halbsatz 1 KVG). Das Klageverfahren richtet sich vorbehältlich abweichender Regelungen des EG KUMV (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV) nach dem VRPG.
1.5 Das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten urteilt in Dreierbesetzung. Es besteht aus einem Mitglied einer Abteilung des Verwaltungsgerichts als neutralem Vorsitzenden und je einer Vertreterin oder einem Vertreter der betroffenen Versicherer und Leistungserbringer. Diese werden von der oder dem neutralen Vorsitzenden bezeichnet (Art. 56 Abs. 4 GSOG; vgl. auch Art. 89 Abs. 4 Sätze 2 und 3 KVG).
2.
2.1 Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Das Wirtschaftlichkeitsgebot erstreckt sich auf sämtliche Teile der ärztlichen Behandlung und findet auf alle gesetzlichen Leistungen (Art. 25 Abs. 2 KVG) Anwendung, insbesondere auch auf die Verordnung von Arzneimitteln, Analysen sowie Mitteln und Gegenständen oder die Anordnung von Leistungen anderer Leistungserbringer gemäss Art. 35 Abs. 2 lit. e - g KVG (BGE 137 V 43 E. 2.3 S. 46).
2.2 Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen. Diese umfassen die Verwarnung (lit. a), die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (lit. b), eine Busse (lit. c) oder im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (lit. d). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG).
Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu unter dem Begriff "Sanktionen" (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach (namentlich) kein Verschulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4 S. 30).
2.3 Zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit kann rechtsprechungsgemäss sowohl die statistische Methode (Durchschnittskostenvergleich) als auch die analytische Methode (Einzelfallprüfung) – oder eine Kombination beider Methoden – zur Anwendung gelangen (BGE 135 V 237 E. 4.6.1 S. 245; SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.2). Voraussetzung für die Anwendbarkeit der statistischen Methode ist, dass sich das Vergleichsmaterial hinreichend ähnlich zusammensetzt und sich der Vergleich über einen genügend langen Zeitraum erstreckt, wodurch bloss zufällige Unterschiede mehr oder weniger ausgeglichen werden. Eine Überarztung liegt vor, wenn eine ins Gewicht fallende Zahl von Rechnungen desselben Arztes oder derselben Ärztin an eine Krankenkasse im Vergleich zur Zahl von Rechnungen von Ärzten des gleichen Fachbereichs in geographisch gleichem Tätigkeitsbereich und mit etwa gleichem Krankengut im Durchschnitt erheblich höher ist, ohne dass den Durchschnitt beeinflussende Besonderheiten geltend gemacht werden können. Falls die Wirtschaftlichkeit in Anwendung der statistischen Methode beurteilt wird, darf eine Unwirtschaftlichkeit nicht schon bei Überschreitung des statistischen Mittelwertes (100 Indexpunkte) vermutet werden. Vielmehr ist den Ärzten und Ärztinnen einerseits ein Toleranzbereich und zudem allenfalls ein Zuschlag zu diesem Toleranzwert (zu dem den Toleranzbereich begrenzenden Indexwert) zuzugestehen, um spezifischen Praxisbesonderheiten Rechnung zu tragen. Nach der Rechtsprechung liegt der Toleranzbereich zwischen 120 und 130 Indexpunkten (BGE 137 V 43 E. 2.2 S. 45; SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.3).
In BGE 130 V 377 hat das Bundesgericht entschieden, dass bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich die Vergütungen sämtlicher verursachten (direkten und veranlassten) Kosten zu berücksichtigen sind, und zwar bei der Bestimmung der Indizes im Rahmen der statistischen Methode ebenso wie bei der Bemessung der Rückerstattungspflicht. In BGE 133 V 37 hat es – in Änderung seiner bisherigen Rechtsprechung – erkannt, dass bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich eine Gesamtbetrachtung Platz zu greifen hat und dementsprechend auf den die Arzt-, die Medikamenten- und – soweit möglich – die veranlassten Kosten berücksichtigenden Gesamtkostenindex abzustellen ist. Schliesslich hat das Bundesgericht in BGE 137 V 43 die Rechtsprechung gemäss BGE 130 V 377 dahingehend geändert, dass von der Rückerstattungspflicht nach Art. 56 Abs. 2 KVG nur die direkten Kosten (einschliesslich der abgegebenen Medikamente), nicht hingegen die vom Arzt veranlassten Kosten erfasst werden. Nach wie vor ist jedoch die Frage, ob das Wirtschaftlichkeitserfordernis erfüllt ist, aufgrund einer Gesamtbetrachtung im Sinne von BGE 133 V 37 zu beantworten, wobei ein überdurchschnittlicher Anteil an selber erbrachten – bei unterdurchschnittlich ausgelagerten – Leistungen zumindest im Sinne einer Praxisbesonderheit zu berücksichtigen ist (Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 5. Juli 2012, 9C_110/2012, E. 2.2). Massgebend ist somit der Gesamtkostenindex. Liegt dieser innerhalb des Toleranzbereichs, ist das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht verletzt. Andernfalls ist – in einem zweiten Schritt – zu prüfen, ob die direkten Kosten den Toleranzwert übertreffen. Trifft das nicht zu, besteht trotz Überarztung keine Rückerstattungspflicht. Es können sich jedoch allenfalls Massnahmen nach Art. 59 Abs. 1 lit. a, c oder d KVG aufdrängen (SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.4).
Der von den Krankenversicherern gestützt auf die statistische Methode um Rückerstattung angegangene Arzt hat aus Gründen des rechtlichen Gehörs einen Anspruch darauf, in die für den Wirtschaftlichkeitsvergleich herangezogenen Daten Einsicht zu nehmen. Bei Anwendung der statistischen Methode der Wirtschaftlichkeitsprüfung hat der Verband der Krankenversicherer deshalb die Namen der Ärzte, welche die Vergleichsgruppe bilden, sowie – in anonymisierter Form – deren individuelle Daten aus dem "santésuisse-Datenpool" offenzulegen (SVR 2011 KV Nr. 15 S. 59 E. 4.4).
2.4
2.4.1 Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). Eine Zielsetzung dieser Norm war, zum einen die Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen transparent und namentlich für die Ärztinnen und Ärzte nachvollziehbar zu machen, zum andern die Morbidität des Patientenkollektivs miteinzubeziehen (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 S. 82).
Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite hatten sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag zwecks Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Dies wurde vom Bundesgericht als zulässig erachtet. Art. 56 Abs. 6 KVG enthalte keine Spezifizierung oder exemplarische Aufzählung von Kriterien, die bei der Durchführung der Kontrolle zu berücksichtigen seien. Die Kriterien seien partnerschaftlich zu erarbeiten und festzulegen; dies liege allein in der Kompetenz der Leistungserbringer und der Versicherer (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 mit Verweis auf BBl 2011 2524 und 2529 ff.).
Die Vertragsparteien vereinbarten damals sodann, dass das Varianzanalysemodell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden sollte (BGE 144 V 79 E. 5.1 S. 81). Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der Regressions-Methode (oder Screening-Methode) verwirklicht (vgl. Vertrag vom 10. Juli 2018 bzw. 15./23. August 2018 betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG [Version vom 20. März 2018; act. I 10]; vgl. auch Entscheid des BGer vom 12. April 2019, 9C_558/2018, E. 7.1 mit Hinweisen).
2.4.2 Bei der zweistufigen Screening-Methode handelt es sich um eine neue Methode der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Damit sollen Leistungserbringer mit statistisch auffällig hohen Kosten identifiziert werden. Die neue statistische Screening-Methode schafft hierfür die Voraussetzungen, denn sie berücksichtigt im Vergleich zur bisherigen ANOVA-Methode zusätzliche Morbiditätsvariablen. Auf der ersten Stufe werden die Morbiditätsfaktoren Alter und Geschlecht der Patienten, PCG, Franchisen der Patienten und Spitalaufenthalt im Vorjahr der Patienten berücksichtigt. Mit diesen Variablen werden durch Praxisbesonderheiten erhöhte Kosten erfasst. Auf der zweiten Stufe berücksichtigt das Model die Faktoren Standortkanton des Leistungserbringers sowie Facharztgruppe. Weist ein Arzt oder eine Ärztin auffällige Kosten auf, so heisst das nicht per se, dass er oder sie unwirtschaftlich arbeitet. Um näher abzuklären, ob ein im Sinne der angewendeten Methode auffälliger Arzt unwirtschaftlich arbeitet oder nicht, erfolgt eine Einzelfallanalyse durch santésuisse (act. I 10 S. 2 Ziff. 2).
Die Vertragsparteien einigten sich auf die Anwendung der Screening-Methode in sämtlichen Verfahren ab dem Statistikjahr 2017. Die Berechnungen erfolgen auf Basis des Daten- und Tarifpools der SASIS AG (vgl. zum Ganzen auch Kessler/Brunner/Trittin, Neue Screening-Methode im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle, Schweizerische Ärztezeitung [SÄZ], 2018, S. 1390 f.).
3.
Vorweg ist die Frage der Verwirkung der geltend gemachten Rückerstattungsforderung zu prüfen (Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute BGer] vom 26. Juni 2003, K 127/01, E. 2).
3.1 Gemäss Art. 25 Abs. 2 ATSG (in der bis zum 31. Dezember 2020 in Kraft gestandenen und hier massgebenden Fassung) erlischt der Rückforderungsanspruch mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. Die gleiche Verwirkungsfrist findet auch Anwendung, soweit der Rückforderungsanspruch statt auf Art. 25 ATSG auf Art. 56 Abs. 2 KVG gestützt wird (BGE 133 V 579 E. 4.1 S. 582). Nach der Rechtsprechung wird die (relative) Verwirkungsfrist ein für allemal gewahrt, wenn innerhalb eines Jahres nach Kenntnis der Rechnungsstellerstatistik (RSS; als Grundlage der behaupteten Überarztung) das Rückforderungsbegehren bei einer vertraglichen Schlichtungsinstanz oder der gesetzlichen Vermittlungsbehörde oder direkt beim Schiedsgericht eingereicht wird (Entscheid des BGer vom 25. März 2008, K 9/07, E. 7.1 und 7.2).
3.2 Die einjährige relative Verwirkungsfrist für die Rückforderung ist
4.
4.1 Die Aktivlegitimation der klagenden Krankenversicherer ergibt sich aus Art. 56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 2 KVG (vgl. E. 2.1 f. hiervor). Als Klägerinnen treten vorliegend Krankenkassen auf, die im Jahr 2017 vom Beklagten ausgestellte Rechnungen vergütet und santésuisse zur Aufnahme in die RSS gemeldet haben, was denn auch unbestritten ist. Die in der Klage vom 8. Juli 2019 aufgeführten Klägerinnen bzw. BAG-Nummern stimmen teilweise insofern nicht mehr mit den im Rubrum aufgeführten Krankenkassen überein, als seither gewisse Krankenkassen miteinander fusioniert haben (vgl. Rubrum hiervor und www.zefix.ch). Ihre Aktivlegitimation als Frage der materiellen Anspruchsberechtigung in den Verfahren betreffend Rückerstattung ist auf die neuen Kassen übergegangen. Soweit unterschiedliche Parteibezeichnungen bloss auf einen Wechsel der Firma der klagenden Kassen zurückgehen, liegt darin von vornherein kein rechtlich relevanter Parteiwechsel (Entscheid des BGer vom 10. Dezember 2009, 9C_457/2009, E. 5). Nach der Rechtsprechung ist eine Kollektivklage aller Versicherer, vertreten durch den Krankenkassenverband, zulässig und eine Spezifikation der auf den einzelnen Versicherer entfallenen Beträge nicht erforderlich (in BGE 133 V 37 nicht publ. E. 3.3 [Entscheid des EVG vom 9. Oktober 2006, K 6/06]).
4.2 Die Passivlegitimation des Beklagten ergibt sich aus Art. 56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG. Vorliegend fordern die Klägerinnen vom Beklagten als Leistungserbringer Vergütungen zurück, von denen sie geltend machen, diese seien zu Unrecht bezahlt worden.
5.
5.1 Die Klägerinnen haben vorliegend für die Wirtschaftlichkeitsprüfung in Bezug auf das Streitgegenstand bildende Statistikjahr 2017 (vgl. E. 1.3 hiervor) die statistische Methode bzw. den Durchschnittskostenvergleich herangezogen, was nicht zu beanstanden ist. Dabei haben sie die auf dem Datenpool SASIS (vgl. www.sasis.ch) basierenden Auswertungen anhand der sog. zweistufigen Regressionsanalyse (Screening-Methode) vorgenommen (act. I 10 S. 2 Ziff. 3). Mit den Eingaben vom 10. und 18. Mai 2021 und vom 13. September 2021 (in den Gerichtsakten) sind die mit der Klage eingereichten Regressionsberichte (act. I 7) rechtsgenüglich dokumentiert. Damit ist insbesondere die vom Beklagten monierte fehlende Nachvollziehbarkeit der ermittelten Regressionsindizes (Ergänzung der Klageantwort vom 26. März 2020 S. 7 ff.; Eingabe des Beklagten vom 30. November 2020 S. 3) formal behoben, so dass eine Beurteilung der Analyse der Wirtschaftlichkeitsprüfung zuverlässig gewährleistet ist (BGE 136 V 415 E. 6.3.1 S. 418). Damit sind Regressionsindizes "Totale Kosten" von 144 Punkten und "Arztkosten, Taxpunkte (direkt)" von 179 Punkten ausgewiesen (act. I 7 S. 1). Gestützt darauf machen die Klägerinnen – unter Berücksichtigung eines in Anschlag gebrachten Toleranzwertes von 120 Indexpunkten – eine Rückforderungssumme von Fr. 336'368.-- geltend (Klage S. 7 f. Ziff. 23.1 und 23.3; act. I 7). Die vom Beklagten eingebrachten Berechnungsweisen der PonteNova und die diesen zugrunde gelegten Daten des TrustCenter-Datenpools der Schweizer Ärzte (Akten des Beklagten [act. II] 20) können im Übrigen nicht Grundlage der neu eingeführten Regressionsanalyse bilden (Klageantwort S. 12 f.; Ergänzung der Klageantwort vom 26. März 2020 S. 10 ff.), da dies gegen die vertragliche Abmachung verstossen würde (act. I 10 Ziff. 3; vgl. E. 2.4.2 hiervor).
Soweit sich die Klägerinnen für die Wirtschaftlichkeitsprüfung eventualiter auf die Varianzanalyse ANOVA berufen (Klage S. 3 Ziff. I 3, S. 9 f. Ziff. 24 f.), kann ihnen nicht gefolgt werden, da diese ab dem hier Streitgegenstand bildenden Statistikjahr 2017 durch die neue Screening-Methode der zweistufigen Regressionsanalyse ersetzt wurde (vgl. E. 2.4.2 hiervor; vgl. auch BGer 9C_558/2018, E. 7.1). Weiterungen hierzu erübrigen sich damit. Dass die Screening-Methode gemäss dem Vorbringen der Klägerinnen (vgl. Eingabe vom 17. Juli 2019 S. 2 Ziff. 1.4) „bis dato weder erstinstanzlich noch bundesgerichtlich beurteilt“ worden sei, ändert daran nichts.
5.2 Nach Art. 56 Abs. 6 KVG soll der beidseitigen Akzeptanz der anzuwendenden Methode der Wirtschaftlichkeitskontrolle besonderes Gewicht zukommen (BGE 144 V 79 E. 5.3.2 S. 83). Dem ist auch in Bezug auf die zwischen den Leistungserbringern im Juli/August 2018 vertraglich vereinbarte Screening-Methode Rechnung zu tragen, welche deshalb als akzeptiert zu gelten hat. Demnach ist vorliegend grundsätzlich davon auszugehen, dass diese als Weiterentwicklung der ANOVA-Methode installierte zweistufige Regressionsanalyse eine präzisere Erfassung der statistischen Auffälligkeiten respektive deren spezifischere Identifikation ermöglicht. Dies deshalb, weil die hinsichtlich der hier interessierenden Vergleichsgruppe (Facharztgruppe 21: Allgemeine Innere Medizin) sämtliche Ärzte der Schweiz mit der Facharztausbildung Allgemeine Innere Medizin (5'497 Personen; act. I 13) und damit eine viel grössere Zahl an Ärzten erfasst als die Vergleichskollektive der ANOVA-Methode, welche allein die entsprechenden Ärzte des Kantons Bern enthielt. Darüber hinaus tragen die zusätzlich berücksichtigten Morbiditätskriterien (vgl. E. 2.4.2 hiervor) zu einer verfeinerten und damit verlässlicheren statistischen Erkenntnis zu auffälligen Ärzten bei.
Da die neue Methode von den Leistungserbringern und Versicherern vereinbart worden ist, bedarf es keiner Darlegung der Methodik resp. der Funktionsweise, namentlich wie Alter und Geschlecht der Patienten sowie kantonale Kostenunterschiede berücksichtigt werden (vgl. BGer 9C_558/2018, E. 7.2 unter Hinweis auf Entscheid des BGer vom 8. November 2018, 9C_517/2017, E. 5.4, zum analogen Vorgehen im Rahmen der früher vereinbarten ANOVA-Methode). Ferner sieht die neu entwickelte zweistufige Regressionsanalyse – entgegen der Auffassung des Beklagten (Klageantwort S. 11 f. Ziff. 6; Ergänzung der Klageantwort vom 26. März 2020 S. 7 und S. 9, Schlussbemerkungen vom 25. Mai 2021 S. 3 f. Ziff. 2, Eingabe vom 25. Oktober 2021 S. 2 Ziff. 4 und S. 4 f. lit. c) – nicht vor, bei statistisch auffälligen Ärzten in einem zweiten Schritt systematisch die analytische Methode anzuwenden, welche darin besteht, eine repräsentative Anzahl von Rechnungen in Bezug auf den diagnostischen und therapeutischen Aufwand zu prüfen (vgl. dazu BGer 9C_558/2018, E. 8.3 mit Hinweis). Die Zweistufigkeit bezieht sich allein auf das Vorgehen zur Festlegung des Regressionsindexes (vgl. E. 2.4.2 hiervor; zur Methode im Detail vgl. den Vertrag vom 10. Juli 2018 bzw. 15./23. August 2018 betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG [Version vom 20. März 2018; act. I 10] sowie die von FMH, santésuisse und curafutura bei der Polynomics AG in Auftrag gegebene Studie "Weiterentwicklung der statistischen Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit, Schlussbericht" [act. I 12]). Bei statistisch auffälligen Ärzten systematisch die analytische Methode anzuwenden scheint auch nicht zielführend, wäre dadurch doch die neu erarbeitete Regressionsanalyse bereits wieder in Frage gestellt, deren beiden Schritte in der zweistufigen Analyse jeweils einzeln durchgeführt werden: Zunächst wird in der ersten Stufe gestützt auf die vier Morbiditätskriterien Alter und Geschlecht der Patienten, PCG, Franchisen sowie Spitalaufenthalt (vgl. E. 2.4.2 hiervor) ein Screening durchgeführt (vgl. die zutreffenden Ausführungen in der Klage S. 6 f. Ziff. 14 ff.). Bei resultierender Auffälligkeit werden auf der zweiten Stufe der Standortkanton sowie die Facharztgruppe korrigierend berücksichtigt (vgl. E. 2.4.2 hiervor). Es bleibt damit dabei, dass die Überarztung auch mit der neuen Methode anhand statistischer Auswertung und einem Durchschnittskostenvergleich erfolgt. Liegt der Index über dem Wert von 120 (vgl. E. 6.2 hiernach), so ist eine Überarztung im Rahmen des ersten Prüfschritts von den Klägerinnen grundsätzlich plausibilisiert. Im zweiten Prüfschritt ist danach zu klären, ob Praxisbesonderheiten vorliegen, welche ausserhalb der von der (neuen) Methode erfassten Faktoren liegen und es allenfalls rechtfertigen, den Referenzindex zu erhöhen.
5.3 Was der Beklagte gegen das Vergleichskollektiv vorträgt (Klageantwort 3 ff. lit. B Ziff. 1 - 3), überzeugt nicht.
5.3.1 Der Beklagte besitzt den Facharzttitel Allgemeine Innere Medizin. Damit ist er – entsprechend dem Vorgehen der Klägerinnen – mit den Fachärzten Allgemeine Innere Medizin der ganzen Schweiz zu vergleichen. Dieses umfasst pro 2017 5'497 Fachärzte (act. I 13). Entgegen der Auffassung des Beklagten (Klageantwort S. 7 f. Ziff. 3) besteht kein Anlass, die Vergleichsgruppe aufgrund der von ihm absolvierten privatrechtlichen Weiterbildungstiteln Akupunktur – Chinesische Arzneitherapie – TCM, Sonographie, Praxislabor sowie Röntgenaufnahmen im niedrigen und mittleren Dosisbereich (vgl. www.medregrom.admin.ch) enger zu fassen. Dem Umstand, dass seine Patienten eine andere Morbidität aufweisen als diejenigen eines Arztes ohne bzw. mit anderen ergänzenden Weiterbildungen, wird im Rahmen der neuen Screening-Methode mittels des erweiterten Variablensatzes nun hinreichend Rechnung getragen. Der Index ist bereits um diesen Faktor bereinigt und die Morbidität kann nicht ein zweites Mal berücksichtigt werden (vgl. E. 5.5 hiernach).
Ferner wird die Morbidität des Patientenkollektivs u.a. im Rahmen der PCG abgebildet. Das Ziel der PCG ist es namentlich, Versicherte mit kostenintensiven, chronischen Krankheiten und entsprechend hohem Leistungsbedarf aufgrund ihres Arzneimittelkonsums (Wirkstoff und Menge) zu identifizieren (vgl. die vom Bundesamt für Gesundheit [BAG] bei der Polynomics AG in Auftrag gegebene Studie "Aktualisierung der PCG-Liste für den Schweizer Risikoausgleich" S. 5 Ziff. 1 sowie S. 8 Ziff. 2; Akten der Klägerinnen [act. IF] 3). Damit werden die vom Beklagten geltend gemachten Spezialitäten wie auch die wegen seiner Weiterbildungen resultierenden höheren Kosten mit der Screening-Methode über die PCGs berücksichtigt. Soweit der Beklagte vorbringt, der Regressionsindex sei nicht anhand der aktuellsten PCG-Liste berechnet worden (Ergänzung der Klageantwort vom 26. März 2020 S. 6; Schlussbemerkungen vom 25. Mai 2021 S. 4 f. Ziff. 3), kann ihm nicht gefolgt werden. In der Studie "Weiterentwicklung der statistischen Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit, Schlussbericht" (act. I 12 S. 41 Ziff. 6.2.4) wird die für das Jahr 2017 gültige PCG-Liste abgebildet. Danach waren im Jahr 2017 24 Diagnosen mit entsprechenden Medikamenten (= PCGs) massgebend (vgl. auch die mit Schlussbemerkungen der Klägerinnen vom 10. Mai 2021 eingereichte PCG-Liste des Beklagten; Akten der Klägerinnen [act. ID] 1). Damit gab es – entgegen den Ausführungen des Beklagten (Eingabe vom 25. Oktober 2021 S. 2 Ziff. 3) – für das Jahr 2017 eine offizielle PCG Liste. Die Zahl der PCG 2017 wird vom BAG festgelegt bzw. zur Verfügung gestellt und lässt sich durch die Klägerinnen nicht beeinflussen. Insofern kann ihnen nichts vorgeworfen werden. Sie haben die zu diesem Zeitpunkt verfügbaren PCG herangezogen und korrekt angewendet. Weshalb die Klägerinnen in den hier streitigen Berechnungen nicht auf die Zahlen des Jahres 2017 hätten abstellen sollen, wird vom Beklagten allein dadurch begründet (Ergänzung der Klageantwort vom 26. März 2020 S. 6), dass die Zahlen des Jahres 2018 einen Wert unter der Toleranzgrenze ergäben. Dies trifft zwar zu (Regressions-Index "Medikamente [direkt und veranlasst]": 112; vgl. act. II 18), ist jedoch für das zu beurteilende Jahr 2017 nicht von Bedeutung: Die Identifikation von Versicherten mit hohem Leistungsbedarf anhand der PCG ist nach dem Gesagten gewährleistet, ungeachtet dessen, ob die PCG-Liste 24 oder (ab 2018) 34 PCG umfasst, zumal sich an den Vergleichsgruppen von 2017 und 2018 nichts Wesentliches änderte. Damit ist erstellt, dass die auf der Basis der damals gültigen 24 PCGs errechneten Indizes valide sind.
5.3.2 Auch nach der neuen Screening-Methode gilt, dass die Kosten pro Patient errechnet werden. Das in diesem Zusammenhang vorgebrachte Argument des Beklagten (vgl. Klageantwort S. 4 lit. c; Ergänzung der Klageantwort vom 26. März 2020 S. 3 lit. b), Ärzte die an mehreren Standorten tätig seien, hätten mehr Patienten und verfälschten die Kosten pro Patient, ist nicht zu hören: Jeder Arzt, an welchem Standort er auch tätig ist, verfügt grundsätzlich quantitativ über die gleiche Arbeitszeit. Mithin leuchtet nicht ein, dass ein an mehreren Standorten tätiger Arzt in vergleichbarem zeitlichen Rahmen mehr Patienten behandeln können sollte als andere Ärzte mit einem Praxisstandort. Insofern ändert sich an den Kosten pro Versicherten nichts Wesentliches. Somit spielt das Total der Anzahl Patienten für die daraus errechneten Indizes keine Rolle. Dies hat auch für Ärzte zu gelten, die für eine juristische Person tätig sind. Ferner vermögen auch Ärzte, die nicht ganzjährig praktizieren (etwa Eröffnung oder Schliessung der Praxis), das statistische Gesamtbild der Daten nicht signifikant zu verfälschen (anders die Auffassung des Beklagten; Klageantwort S. 6 lit. f.; Ergänzung der Klageantwort vom 26. März 2020 S. 5 lit. e), zumal mit der neuen zuverlässigeren zweistufigen Methode gewisse Abweichungen infolge der erweiterten Morbiditätskriterien und der insgesamt höheren Genauigkeit ausgeglichen werden (vgl. Eingabe der Klägerinnen vom 18. März 2021 S. 4). Damit kann im Übrigen davon abgesehen werden, die in der prozessleitenden Verfügung vom 24. August 2020 noch verlangte Anpassung des Referenzkollektivs einzuholen.
5.3.3 Soweit der Beklagte verlangt, die im Vergleichskollektiv aufgeführten ZSR-Nummern ohne Namenszuweisung aus der Vergleichsgruppe zu entfernen (Klageantwort S. 6 lit. e; Ergänzung der Klageantwort vom 26. März 2020 S. 4 f. lit. d), kann ihm ebenfalls nicht gefolgt werden, da er es dem Schiedsgericht überliess, die entsprechenden Recherchen (über die Klägerinnen) einzuholen. Zudem beliess er es beim exemplarischen Aufzählen von Ziffern und kam so seiner Mitwirkungspflicht im Verfahren vor dem Schiedsgericht nicht nach (vgl. BGE 133 V 359 E. 6.5 S. 363; Entscheid des BGer vom 12. Juni 2020, 9C_150/2020, E. 4.4; Entscheid des EVG vom 27. November 2001, K 90/01, E. 3a; SVR 2002 KV Nr. 31 S. 111 E. 3a). Nachdem die Klägerinnen dieses Vorbringen des Beklagten bestritten hatten (Eingabe vom 18. März 2021 S. 1 Ziff. 1) und dieser selbst eingestand, dass es sich bei den ZSR-Nummern ohne Namen um solche juristischer Personen handeln dürfte (Klageantwort S. 6 lit. e; Ergänzung der Klageantwort vom 26. März 2020 S. 4 f. lit. d), kommt diesen keine statistische Signifikanz zu und können sie somit im Vergleichskollektiv belassen werden.
5.3.4 Weiter ist die Differenzierung der Vergleichsgruppen nach Ärzten mit und solche ohne Selbstdispensation – entgegen der Auffassung des Beklagten (Klageantwort S. 4 lit. b; Ergänzung der Klageantwort vom 26. März 2020 S. 2 lit. a) – bei der neuen Screening-Methode hinfällig. Denn die Frage der Selbstdispensation und damit die Frage der Medikamentenkosten ist mit der neuen Methode abgebildet. Diese umfasst unter anderen den Morbiditätsindikator Pharmazeutische Kostengruppe (PCG) und ordnet die darin erfassten, durch den Arzt oder die Ärztin sowohl direkt abgegebenen als auch veranlassten Medikamente bzw. die daraus resultierenden Kosten der ZSR-Nummer zu (vgl. die von FMH, santésuisse und curafutura bei der Polynomics AG in Auftrag gegebene Studie "Weiterentwicklung der statistischen Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit, Schlussbericht"; act. I 12 S. 29 f. Ziff. 5.1.1, S. 41 f. Ziff. 6.2.4). Es gilt für jeden Arzt, dass er jedem Patienten nur diejenigen Medikamente abgeben bzw. verschreiben darf, die tatsächlich indiziert sind und damit der Morbidität entsprechen. Insoweit spielt es für die Beurteilung der Frage, ob eine Überarztung vorliegt, keine Rolle, ob die Medikamente vom Arzt selbst oder über Apotheken abgegeben werden. Sie sind in ihrer Gesamtheit in der Auswertung unter Berücksichtigung der Morbidität erfasst. Dabei ist darauf hinzuweisen, dass Selbstdispensation im Kanton Bern bedeutet, dass Ärzte in Gebieten mit unzureichender pharmazeutischer Versorgung durch Apotheken über die Erstversorgung hinaus Medikamente an ihre Patienten abgeben dürfen (vgl. diesbezüglich sinngemäss Art. 32 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesundheitsgesetzes vom 2. Dezember 1984 [GesG, BSG 811.01]). Auch ein selbstdispensierender Arzt führt keine öffentliche Apotheke. Dies wäre ihm verboten. Insoweit ist eine Unterscheidung von selbstdispensierenden und nicht selbstdispensierenden Ärzten nach der neuen Methode, in welcher Ärztinnen und Ärzte der ganzen Schweiz ins Vergleichskollektiv zugezogen werden, untauglich, zumal unter Selbstdispensation nicht alle Kantone das Gleiche verstehen. Daher spielt es auch keine Rolle, dass das Vergleichskollektiv Ärzte enthält, die an einer Adresse zur Selbstdispensation berechtigt sind und an anderer Adresse nicht (vgl. Klageantwort S. 5 lit. d; Ergänzung der Klageantwort vom 26. März 2020 S. 3 f. lit. c).
5.4 Die generellen Einwendungen des Beklagten sind damit nicht geeignet, an den Ergebnissen der Regressionsanalysen und den darauf basierenden Wirtschaftlichkeitsprüfungen Zweifel aufkommen zu lassen. Für das von ihm beantragte Vorgehen nach der analytischen Methode besteht somit keine Veranlassung (vgl. auch Eingabe der Klägerinnen vom 18. März 2021 S. 3 Ziff. 4.1).
5.5 Es bleibt nachfolgend zu prüfen, ob beim vorliegend anwendbaren Durchschnittskostenvergleich Praxisbesonderheiten gegeben sind, die einen Zuschlag zum Toleranzwert rechtfertigen (vgl. E. 2.4.2 hiervor). Dabei ist jedoch darauf hinzuweisen, dass diese bei der hier anzuwenden Screening-Methode grundsätzlich bereits berücksichtigt sind. Damit stellen das Alter und Geschlecht der Patienten, die PCG, Franchisen und Spitalaufenthalt sowie Standortkanton und Facharztgruppe (act. I 10 Ziff. 2) – und folglich insbesondere auch die erwähnte Polymorbidität der Patienten (Klageantwort S. 11 Ziff. 5; Schlussbemerkungen vom 25. Mai 2021 S. 6 Ziff. 5) – von vornherein keine Praxisbesonderheit dar, sondern sind bereits in den Ergebnissen der Regressions-Analyse enthalten. Weiterungen hierzu erübrigen sich damit.
Soweit der Beklagte geltend macht, er habe im Jahr 2017 eine Praxisassistentin unter derselben ZSR-Nummer beschäftigt, was eine Praxisbesonderheit darstelle (Klageantwort S. 8 f. Ziff. 4a), kann ihm nicht gefolgt werden. Diesbezüglich ist hervorzuheben, dass der Beklagte bezüglich der beschäftigten Praxisassistentin widersprüchliche Angaben gemacht hat. Denn nach Aufforderung durch den Instruktionsrichter machte er mit Eingabe vom 30. November 2020 (S. 1 Ziff. 1) nunmehr geltend, dass es sich nicht um eine Praxisassistentin, sondern um Dr. med. D.________ gehandelt habe. Ferner reichte er dessen Leistungszusammenstellung für 2017 ein (vgl. act. II 27; vgl. hierzu aber die Ausführungen der Klägerinnen in der Eingabe vom 18. März 2021, wonach im Jahr 2017 neben den Beklagten keine andere Arztperson unter derselben ZSR-Nummer tätig war [vgl. act. ID 1 S. 1 unten]). Weiterungen zu diesen Unklarheiten resp. Widersprüchlichkeiten erübrigen sich jedoch, zumal die Zahl der unter einer Nummer tätigen Ärzte, auf die es alleine ankommt, an den Durchschnittskosten pro Patient nichts Massgebliches ändert. Denn es gilt der Grundsatz: Je mehr Ärzte behandeln, desto mehr Patienten werden behandelt. Damit resultiert ein grundsätzlich gleicher Schnitt pro Patient (vgl. Eingabe der Klägerinnen vom 18. März 2021 S. 4 oben), so dass das Arzt-Patienten-Verhältnis mit demjenigen anderer Praxen verglichen werden kann resp. die Kosten pro Patient Vergleichsgrössen sind. Zudem hat das Bundesgericht bereits unter der alten Methode erkannt, dass die Anstellung einer Praxisassistenz keine Praxisbesonderheit darstellen kann, welche die höheren durchschnittlichen Umsatzzahlen rechtfertigt (vgl. BGer 9C_150/2020, E. 4.3 f.). Dies trifft nach dem oben Gesagten auch auf einen ausgebildeten Arzt wie Dr. med. D.________ zu. Damit gelingt es dem Beklagten nicht, eine Praxisbesonderheit darzutun.
6.
Genügt die Regressionsanalyse demnach den bundesrechtlichen Anforderungen an die Beweistauglichkeit von Methoden zur Wirtschaftlichkeitskontrolle (Art. 56 Abs. 6 KVG), sind nachfolgend die Rückforderungsbetreffnisse für das Statistikjahr 2017 zu ermitteln.
6.1 Die Klägerinnen legten ihrer Berechnung folgende Formel zu Grund (Klage S. 8 Ziff. 23.3 und Stellungnahme der Klägerinnen vom 13. September 2021 S. 3 Ziff. 4):
Rückforderung = Total direkte Kosten x
Hieraus errechneten sie unter Berücksichtigung eines in Anschlag gebrachten Toleranzwertes von 120 Indexpunkten den folgenden Rückforderungsbetrag:
Fr. 336'368.65 = Fr. 2'018'212.-- x
Da die Klägerinnen in der Berechnungsformel für die Rückforderung jeweils den Regressionsindex "Totale Kosten" (144 Punkte) verwendeten, haben sie damit auch Anteile der veranlassten Kosten miteinbezogen (vgl. Klageantwort S. 13). Bei Überarztung sind die veranlassten Kosten für die Rückforderung als solche jedoch unbeachtlich. Diese sind allein bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung im Rahmen einer Gesamtbetrachtung massgebend (in BGE 141 V 25 nicht publ. E. 5.4 [Entscheid des BGer vom 15. Januar 2015, 9C_535/2014; vgl. hiernach E. 6.2). Somit kann entgegen der Klägerinnen in der Berechnungsformel für die Rückforderung nicht der Regressionsindex für die Gesamtkosten von 144 Punkten eingesetzt werden, sondern ist der Regressionsindex "Arztkosten, Taxpunkte (direkt)" von 179 Punkten in Anschlag zu bringen. Für die übrigen Kostenarten (Medikamenten-, Labor-, MiGEL- und Physiotherapiekosten) sind keine separaten, nur die direkten Kosten erfassenden Regressionsindizes ausgewiesen, weshalb eine Rückforderung insoweit nicht erfolgen kann.
Aus diesen Darlegungen resultiert zusammengefasst die folgende massgebliche Formel:
Rückforderung = Total direkte Arztkosten x
6.2 Der Beklagte weist für das Statistikjahr 2017 Regressionsindizes von 144 Punkten betreffend die totalen Kosten (= Gesamtkosten) und von 179 Punkten im Bereich der direkten Arztkosten auf (act. I 7 S. 1 f.). Letzterer Index ist – wie zuvor dargelegt wurde (vgl. E. 6.1 hiervor) – für die Bestimmung der Rückerstattung massgeblich. Da mit der neuen Screening-Methode die statistische Präzision wesentlich erhöht und Praxisbesonderheiten inkludiert bzw. vorliegend nicht ausgewiesen (vgl. E. 5.5 hiervor) sind, rechtfertigt es sich, den Toleranzwert in Abweichung zur früheren Praxis betreffend RSS und ANOVA (vgl. E. 2.3 hiervor) auf den höchstrichterlich bei 120 Punkten festgelegten Referenzwert, welcher vorliegend in Bezug auf die totalen Kosten (144) wie auch die direkten Arztkosten (179) offensichtlich überschritten wird, festzusetzen. Die Rückerstattung ist somit auf einem Index für direkte Arztkosten von 59 (179 - 120) Punkten zu berechnen. Schliesslich beziffern sich die direkten Arztkosten pro 2017 auf Fr. 810’046.-- (act. I 7 S. 2). Damit resultiert pro Statistikjahr 2017 ein Rückforderungsbetreffnis von Fr. 266'998.40 (Fr. 810’046.-- x [59/179]).
7.
Zusammenfassend ist der Beklagte in Gutheissung der Klage zu verurteilen, den Klägerinnen für das Jahr 2017 den Betrag von Fr. 266'998.40 zurückzubezahlen.
8.
8.1 Verfahrens- und Parteikosten sind nach Massgabe des Unterliegens auf die Parteien zu verlegen (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 109 Abs. 1 VRPG). Hat die obsiegende Partei zuviel gefordert oder den Prozessaufwand durch unnötige Weitläufigkeiten vermehrt, so kann je nach den Umständen auf eine verhältnismässige Teilung der Verfahrens- und Parteikosten erkannt werden (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 109 Abs. 2 VRPG). Für die Auslegung dieser Ausnahmetatbestände kann die Praxis zu Art. 107 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) sinngemäss herangezogen werden (vgl. Ruth Herzog, in Herzog/Daum [Hrsg.], Kommentar zum Gesetz über die Verwaltungsrechtspflege im Kanton Bern, 2. Aufl. 2020, Art. 109 Rz. 8). Insoweit kann eine Verteilung nach Ermessen aufgrund besonderer Umstände im Sinne von Art. 107 Abs. 1 lit. f ZPO etwa dann in Betracht fallen, wenn das Verhalten der obsiegenden Partei zusätzlichen ungerechtfertigten Verfahrensaufwand verursachte (BGE 139 III 33 E. 4.2 S. 35).
Da der Beklagte mit seinen Anträgen (vollumfängliche Abweisung der Klage; Klageantwort S. 2 Ziff. I 1) nicht durchdringt, ist er als unterliegend zu betrachten, womit er grundsätzlich kostenpflichtig wird. Die Klägerinnen vervollständigten jedoch die massgeblichen Entscheidgrundlagen erst nach wiederholter Aufforderung seitens des Gerichts (vgl. E. 5.1 hiervor). Hätten diese von Beginn weg vorgelegen, hätte dies die Verfahrensdauer wesentlich verkürzt resp. den entsprechenden Aufwand für den Beklagten und das Gericht verringert. Es rechtfertigt sich deshalb, den Klägerinnen trotz ihres Obsiegens die Hälfte (50%) der Verfahrenskosten sowie der Parteikosten des Beklagten aufzuerlegen.
8.2 Die Kosten des Klageverfahrens (Art. 47 Abs. 1 EG KUMV) richten sich gemäss Art. 47 Abs. 3 EG KUMV nach Art. 52 des Dekrets vom 24. März 2010 betreffend die Verfahrenskosten und die Verwaltungsgebühren der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft (Verfahrenskostendekret, VKD; BSG 161.12).
Die Verfahrenskosten werden für das vorliegende Klageverfahren auf Fr. 5'000.-- festgesetzt. Sie sind den Parteien jeweils zur Hälfte, ausmachend je Fr. 2’500.--, zur Bezahlung aufzuerlegen (vgl. E. 8.1 hiervor) und werden dem von den Klägerinnen geleisteten Kostenvorschuss in gleicher Höhe entnommen. Der Beklagte hat den Klägerinnen seinen Anteil von Fr. 2’500.-- zu ersetzen.
8.3
8.3.1 Die Parteikosten sind ebenfalls nach Massgabe des Unterliegens auf die Parteien zu verlegen (vgl. E. 8.1 hiervor). Gemäss Art. 104 Abs. 1 VRPG umfassen die Parteikosten den durch die berufsmässige Parteivertretung anfallenden Aufwand. Die Bemessung des Parteikostenersatzes richtet sich nach den Vorschriften der Anwaltsgesetzgebung. Gestützt auf Art. 41 Abs. 1 und 4 des kantonalen Anwaltsgesetzes vom 28. März 2006 (KAG; BSG 168.11) bemisst sich der Parteikostenersatz in sozialversicherungsrechtlichen Klage- und Beschwerdeverfahren ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, wobei der Tarifrahmen von Art. 13 der Verordnung vom 17. Mai 2006 über die Bemessung des Parteikostenersatzes (Parteikostenverordnung, PKV; BSG 168.811) von Fr. 400.-- bis Fr. 11’800.-- pro Instanz zur Anwendung gelangt.
8.3.2 Die durch advocat Dr. iur. B.________ vertretenen Klägerinnen haben Anspruch auf Ersatz der Hälfte ihrer Parteikosten (vgl. E. 8.1 hiervor). Dieser hat die Parteientschädigung in das Ermessen des angerufenen Gerichts gelegt (Schlussbemerkungen vom 10. Mai 2021 S. 3 Ziff. 4). In der Folge wird die Parteientschädigung vom Schiedsgericht ermessensweise auf Fr. 7'500.-- inklusive Auslagen und Mehrwertsteuer (MWST) festgesetzt. Davon hat der Beklagte den Klägerinnen 50%, ausmachend Fr. 3'750.--, zu ersetzen.
Der unterliegende Beklagte hat ebenfalls Anspruch auf den Ersatz der Hälfte der Parteikosten (vgl. E. 8.1 hiervor). Mit Eingabe vom 3. Juni 2021 weist Rechtsanwalt C.________ einen Aufwand von gesamthaft Fr. 53'712.35 aus, welcher Betrag über dem maximal zulässigen Parteikostenersatz gemäss Art. 13 PKV liegt (vgl. E. 8.3.1 hiervor). Dieser ist deshalb auf Fr. 11'800.-- herabzusetzen. Mit Blick auf die erhebliche Komplexität der (höchstrichterlich noch nicht geklärten) Fragen, die sich hier in Zusammenhang mit der Grundlage der Wirtschaftlichkeitsprüfung bildenden Regressionsanalyse stellen, rechtfertigt sich ein Zuschlag (Art. 9 PKV) von 20%, womit der Parteikostenersatz auf Fr. 14'160.-- festzusetzen ist. Davon haben die Klägerinnen dem Beklagten 50%, ausmachend Fr. 7'080.-- zu ersetzen.
Demnach entscheidet das Schiedsgericht:
1. In Gutheissung der Klage wird der Beklagte verurteilt, den Klägerinnen für das Jahr 2017 den Betrag von insgesamt Fr. 266'998.40 zurückzuerstatten.
2. Die Verfahrenskosten, festgesetzt auf Fr. 5'000.--, werden den Parteien zur Hälfte, ausmachend je Fr. 2'500.--, auferlegt und dem von den Klägerinnen geleisteten Kostenvorschuss in gleicher Höhe entnommen. Der Beklagte hat den Klägerinnen seinen Anteil im Umfang von Fr. 2'500.-- zu ersetzen.
3. Der Beklagte hat den Klägerinnen eine Parteientschädigung von Fr. 3'750.-- (inkl. Auslagen und MWST) zu bezahlen.
4. Die Klägerinnen haben dem Beklagten eine Parteientschädigung von Fr. 7'080.-- (inkl. Auslagen und MWST) zu bezahlen.
5. Zu eröffnen (R):
advocat Dr. iur. B.________ z.H. der Klägerinnen
Rechtsanwalt C.________ z.H. des Beklagten
Bundesamt für Gesundheit
Namens des Schiedsgerichts:
Der Vorsitzende:Die Gerichtsschreiberin:
Rechtsmittelbelehrung
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.