Rückforderungsklage betreffend Überarztung pro 2017

200 19 549 SCHG

ACT/SHE/SEE

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern

Urteil vom 12. Dezember 2022

Vorsitzender Verwaltungsrichter Ackermann

Fachrichter Dr. med. Gubler und Fürsprecher Cadotsch

Gerichtsschreiber Schnyder

1. CSS Kranken-Versicherung AG (BAG Nr. 8) Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern

2. SUPRA-1846 SA (BAG Nr. 62) Avenue de la Rasude 8, 1006 Lausanne

3. CONCORDIA Schweiz. Kranken- und Unfallversicherung AG (BAG Nr. 290) Bundesplatz 15, 6002 Luzern

4. Atupri Gesundheitsversicherung (BAG Nr. 312) Zieglerstrasse 29, Postfach, 3001 Bern

5. Avenir Assurance Maladie SA (BAG Nr. 343) Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny

6. KPT Krankenkasse AG (BAG Nr. 376) Wankdorfallee 3, Postfach, 3001 Bern

7. Vivao Sympany AG (BAG Nr. 509) Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel

8. Easy Sana Assurance Maladie SA (BAG Nr. 774) Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny

9. Sanitas Grundversicherungen AG (BAG Nr. 1509) Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich

10. Philos Assurance Maladie SA (BAG Nr. 1535) Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny

11. Assura-Basis SA (BAG Nr. 1542) Avenue Charles-Ferdinand-Ramuz 70, 1009 Pully

12. Visana AG (BAG Nr. 1555) Weltpoststrasse 19, Postfach, 3000 Bern 16

13. Helsana Versicherungen AG (BAG Nr. 1562) in eigener Sache und als Rechtsnachfolgerin der Progrès Versicherungen AG (BAG Nr. 994), der avanex Versicherungen AG (BAG Nr. 1565) und der sansan Versicherungen AG (BAG Nr. 1566) Postfach, 8081 Zürich

14. sana24 AG (BAG Nr. 1568)

Weltpoststrasse 19, Postfach, 3000 Bern 16

15. Arcosana AG (BAG Nr. 1569) Tribschenstrasse 21, 6002 Luzern

alle vertreten durch den Verein santésuisse, Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn und dieser vertreten durch advocat Dr. iur. A.________

Klägerinnen

gegen

B.________, Dr. med. vertreten durch Rechtsanwalt C.________

Beklagter

betreffend Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Praxisführung 2017 und Honorarrückforderung; Klage vom 8. Juli 2019

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 12. Dezember 2022, 200/19/549Seite 1

Sachverhalt:

A.

Mit zwei Urteilen vom 5. März 2017 verpflichtete das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern Dr. med. B.________ (nachfolgend Beklagter), Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, wegen Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots diversen Krankenversicherern für das Jahr 2013 Fr. 72‘750.90 (SCHG/2015/644) und für das Jahr 2014 Fr. 45‘689.-- (SCHG/2016/660) zurückzuerstatten. Diese Urteile bestätigte das Bundesgericht mit Entscheiden vom 1. März 2018 (9C_267/2017 sowie 9C_268/2017).

B.

Die Urteile des Schiedsgerichts vom 25. März 2022 betreffend die Jahre 2015 (SCHG/2021/743; Rückforderungssumme von Fr. 74‘615.40) und 2016 (SCHG/2021/744; Rückforderungssumme von Fr. 66‘391.20) sind vor Bundesgericht angefochten worden und zurzeit dort hängig (9C_236/2022 sowie 9C_237/2022).

C.

Am 8. Juli 2019 reichten 18 Krankenversicherer (nachfolgend Klägerinnen), vertreten durch den Verein santésuisse (nachfolgend santésuisse), dieser vertreten durch advocat Dr. iur. A.________, gegen den Beklagten Klage ein. Sie stellen die folgenden Rechtsbegehren:

1. Der Beklagte sei für das Jahr 2017 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 79‘237.--, eventualiter zu einem Betrag nach richterlichem Ermessen, zahlend an santésuisse zu Handen der Klägerinnen, zu verpflichten.

2. Eventualiter sei der Beklagte pro 2017 gemäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von Fr. 66‘002.--, eventualiter zu einem Betrag nach richterlichem Ermessen, zahlend an santésuisse zu Handen der Klägerinnen, zu verpflichten.

3. Es sei ausdrücklich davon Vormerk zu nehmen, dass sich die Klägerinnen das Recht vorbehalten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweisverfahrens zu erhöhen oder zu reduzieren.

4. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen gemäss Gesetz.

Aufforderungsgemäss (vgl. prozessleitende Verfügungen vom 9. Juli 2019, 18. Juli 2019, 14. November 2019) reichten die Klägerinnen die Daten des Vergleichskollektivs sowie weitere Unterlagen ein (Akten der Klägerinnen [act. I] 12 f., act. IB, act. IC).

Mit als „vorläufige Klageantwort, Fristverlängerung“ bezeichneter Eingabe vom 21. Oktober 2019 resp. Klageantwort vom 9. März 2020 stellte der Be­klagte, vertreten durch Rechtsanwalt C.________, folgende Rechtsbegehren:

1. Die Rückforderungsklage für das Jahr 2017 sei vollumfänglich abzuweisen.

2. Eventualiter sei im vorliegenden Fall zur Überprüfung der Zahlen des Beklagten die systematische Einzelfallprüfung oder repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung anzuwenden.

3. Subeventuell sei der Durchschnittskostenvergleich kombiniert mit der analytischen Methode durchzuführen.

4. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zuzüglich der Mehrwertsteuer von 7.7% zulasten der Klägerinnen.

Mit prozessleitender Verfügung vom 16. Juli 2020 stellte der Instruktionsrichter unter Verweis auf den Entscheid des Bundesgerichts (BGer) vom 29. August 2019, 9C_259/2019, E. 8.3, wonach der Beklagte so zu behandeln sei, wie wenn er über die Bewilligung zur Führung einer Praxisapotheke verfügte, auch wenn dies nicht der Fall sei, fest, dass die Vergleichsgruppe neu diejenige der „Ärzte Allgemeine Innere Medizin mit Bewilligung zur Führung einer Praxisapotheke“ sei. Er forderte die Klägerinnen auf, ihre Auswertungen zu bereinigen und neu einzureichen. Mit Eingabe vom 10. August 2020 machten die Klägerinnen Ausführungen zu den Feststellungen in der prozessleitenden Verfügung vom 16. Juli 2020 und reichten weitere Unterlagen ein (act. ID).

Antragsgemäss (vgl. Eingaben der Klägerinnen vom 25. November 2020 sowie des Beklagten vom 7. Dezember 2020) sistierte der Instruktionsrichter mit prozessleitenden Verfügungen vom 9. Dezember 2020 und 13. Januar 2022 das Verfahren; am 6. April 2022 wurde die Sistierung aufgehoben.

Am 25. August 2022 nahm der Beklagte Stellung zu den Ausführungen der Klägerinnen vom 10. August 2020.

Mit prozessleitender Verfügung vom 5. September 2022 ordnete der Instruktionsrichter weitere Beweismassnahmen an. Die angeforderten Unterlagen reichten die Klägerinnen am 19. September 2022 (act. IE) ein.

Weitere Beweismassnahmen ordnete der Instruktionsrichter mit prozessleitender Verfügung vom 23. September 2022 an. Nachdem die Klägerinnen hierzu am 4. Oktober 2022 Stellung genommen hatten, verzichtete der Instruktionsrichter mit prozessleitender Verfügung vom 17. Oktober 2022 (zumindest vorderhand) auf die angeordneten Beweismassnahmen.

Am 4. November 2022 ging beim Schiedsgericht eine Stellungnahme des Beklagten ein.

Mit prozessleitender Verfügung vom 8. November 2022 schloss der Instruktionsrichter den Schriftenwechsel und das Beweisverfahren. Gleichzeitig gab er den Parteien die Besetzung des Schiedsgerichts im vorliegenden Verfahren bekannt.

D.

In den Verfahren hinsichtlich Rückforderungsklagen betreffend die Jahre 2018 (SCHG/2020/549), 2019 (SCHG/2021/518) sowie 2020 (SCHG/2022/406) ergingen am heutigen Tag ebenfalls Urteile.

Erwägungen:

1.

1.1 Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen (Art. 89 Abs. 4 Satz 3 Halbsatz 1 KVG), was der Kanton Bern getan hat (Art. 40 des kantonalen Gesetzes vom 6. Juni 2000 betreffend die Einführung der Bundesgesetze über die Kranken-, die Unfall- und die Militärversicherung [EG KUMV; BSG 842.11]).

1.2 Im vorliegenden Verfahren ist eine Streitigkeit zwischen Versicherern und einem Leistungserbringer zu beurteilen, weshalb die sachliche Zu­ständigkeit des Schiedsgerichts gegeben ist. Der Beklagte hat seine Praxis im Kanton Bern (…), womit das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern auch örtlich zuständig ist (Art. 89 Abs. 2 KVG).

1.3 Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) fin­den gemäss Art. 1 Abs. 2 lit. e KVG beim Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89 KVG) keine Anwendung. Das KVG schreibt vor, dass das Verfahren einfach und rasch zu sein und das Schiedsgericht die für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwirkung der Parteien festzustellen hat, wobei es die notwendigen Beweise erhebt und in der Beweiswürdigung frei ist (Art. 89 Abs. 5 KVG). Der Kanton regelt das Weitere (Art. 89 Abs. 5 KVG). Das Klageverfahren richtet sich vorbehältlich abweichender Regelungen des EG KUMV (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV) nach dem kantonalen Gesetz vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege (VRPG; BSG 155.21]).

1.4 Die Vertretungsvollmacht von santésuisse für das vorliegende Verfahren ergibt sich für diejenigen Krankenversicherer, die santésuisse-Mit­glieder sind (act. I 2), aus Art. 17 der santésuisse-Statuten (act. I 1). Bezüglich der klagenden Nicht-santésuisse-Mitglieder (act. I 2) wurden entsprechende Prozessvollmachten vorgelegt (act. I 3). Sodann ist der Rechtsvertreter von santésuisse ordnungsgemäss bevollmächtigt (act. I 4; Art. 15 VRPG). Im Übrigen entspricht die Klage den Formvorschriften (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 32 Abs. 2 und 3 VRPG). Auf die Klage ist damit einzutreten.

1.5 Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbegehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 S. 26). Das Gericht würdigt die Vorbringen der Partei­en in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht nach pflichtgemässem Ermessen. Es kann unter Wahrung des rechtlichen Gehörs zu Ungunsten der kla­genden Partei entscheiden oder dieser mehr zusprechen als sie verlangt hat (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 92 Abs. 1 und 3 Satz 2 VRPG). Vorliegend ist streitig und zu prüfen, ob der Beklagte den Klägerinnen für das Jahr 2017 zu Unrecht erhaltene Vergütungen zurückbezahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist (vgl. Klage S. 3 Rechtsbegehren).

1.6 Das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten urteilt in Dreierbesetzung. Es besteht aus einem Mitglied einer Abteilung des Verwaltungsgerichts als neutralem Vorsitzenden und je einer Vertreterin oder einem Vertreter der betroffenen Versicherer und Leistungserbringer. Diese werden von der oder dem neutralen Vorsitzenden bezeichnet (Art. 89 Abs. Abs. 4 KVG i.V.m. Art. 56 Abs. 4 GSOG).

2.

2.1 Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG).

2.2 Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 [in der bis zum 31. März 2021 gültig gewesenen Fassung] KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen. Diese umfassen die Verwarnung (lit. a), die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (lit. b), eine Busse (lit. c) oder im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (lit. d). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag ei­nes Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG).

Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) unter dem Begriff "Sanktionen" (Art. 59 Abs. 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach (namentlich) kein Verschulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4 S. 30).

2.3

2.3.1 Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). Eine Zielsetzung dieser Norm war, zum einen die Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen transparent und namentlich für die Ärzte nachvollziehbar zu machen, zum andern die Morbidität des Patientenkollektivs miteinzubeziehen (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 S. 82).

2.3.2 Zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit kann rechtsprechungsgemäss sowohl die statistische Methode (Durchschnittskostenvergleich) als auch die analytische Methode (Einzelfallprüfung) – oder eine Kombination beider Methoden – zur Anwendung gelangen (BGE 135 V 237 E. 4.6.1 S. 245; SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.2). Voraussetzung für die Anwendbarkeit der statistischen Methode ist, dass sich das Vergleichsmaterial hinreichend ähnlich zusammensetzt und sich der Vergleich über einen genügend langen Zeitraum erstreckt, wodurch bloss zufällige Unterschiede mehr oder weniger ausgeglichen werden. Eine Überarztung liegt vor, wenn eine ins Gewicht fallende Zahl von Rechnungen desselben Arztes an eine Krankenkasse im Vergleich zur Zahl von Rechnungen von Ärzten des gleichen Fachbereichs in geographisch gleichem Tätigkeitsbereich und mit etwa gleichem Krankengut im Durchschnitt erheblich höher ist, ohne dass den Durchschnitt beeinflussende Besonderheiten geltend gemacht werden können. Falls die Wirtschaftlichkeit in Anwendung der statistischen Methode beurteilt wird, darf eine Unwirtschaftlichkeit nicht schon bei Überschreitung des statistischen Mittelwertes (100 Indexpunkte) vermutet werden. Vielmehr ist den Ärzten einerseits ein Toleranzbereich und zudem allenfalls ein Zuschlag zu diesem Toleranzwert (zu dem den Toleranzbereich begrenzenden Indexwert) zuzugestehen, um spezifischen Praxisbesonderheiten Rechnung zu tragen. Nach der Rechtsprechung liegt der Toleranzbereich zwischen 120 und 130 Indexpunkten (BGE 137 V 43 E. 2.2 S. 45; SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.3).

2.3.3 In BGE 130 V 377 hat das Bundesgericht entschieden, dass bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich die Vergütungen sämtlicher verursachten (direkten und veranlassten) Kosten zu berücksichtigen sind, und zwar bei der Bestimmung der Indizes im Rahmen der statistischen Methode ebenso wie bei der Bemessung der Rückerstattungspflicht. In BGE 133 V 37 hat es – in Änderung seiner bisherigen Rechtsprechung – erkannt, dass bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich eine Gesamtbetrachtung Platz zu greifen hat und dementsprechend auf den die Arzt-, die Medikamenten- und – soweit möglich – die veranlassten Kosten berücksichtigenden Gesamtkostenindex abzustellen ist. Schliesslich hat das Bundesgericht in BGE 137 V 43 die Rechtsprechung gemäss BGE 130 V 377 dahingehend geändert, dass von der Rückerstattungspflicht nach Art. 56 Abs. 2 KVG nur die direkten Kosten (einschliesslich der abgegebenen Medikamente), nicht hingegen die vom Arzt veranlassten Kosten erfasst werden. Nach wie vor ist jedoch die Frage, ob das Wirtschaftlichkeitserfordernis er­füllt ist, aufgrund einer Gesamtbetrachtung im Sinne von BGE 133 V 37 zu beantworten, wobei ein überdurchschnittlicher Anteil an selber erbrachten – bei unterdurchschnittlich ausgelagerten – Leistungen zumindest im Sinne einer Praxisbesonderheit zu berücksichtigen ist (Entscheid des BGer vom 5. Juli 2012, 9C_110/2012, E. 2.2). Massgebend ist somit der Gesamtkostenindex. Liegt dieser innerhalb des Toleranzbereichs, ist das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht verletzt. Andernfalls ist – in einem zweiten Schritt – zu prüfen, ob die direkten Kosten den Toleranzwert übertreffen. Trifft das nicht zu, besteht trotz Überarztung keine Rückerstattungspflicht. Es können sich jedoch allenfalls Massnahmen nach Art. 59 Abs. 1 lit. a, c oder d KVG aufdrängen (SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.4).

2.4 Der von den Krankenversicherern gestützt auf die statistische Methode um Rückerstattung angegangene Arzt hat aus Gründen des rechtlichen Gehörs einen Anspruch darauf, in die für den Wirtschaftlichkeitsvergleich herangezogenen Daten Einsicht zu nehmen. Bei Anwendung der statistischen Methode der Wirtschaftlichkeitsprüfung hat der Verband der Krankenversicherer deshalb die Namen der Ärzte, welche die Vergleichsgruppe bilden, sowie – in anonymisierter Form – deren individuelle Daten aus dem "santésuisse-Datenpool" offenzulegen (SVR 2011 KV Nr. 15 S. 59 E. 4.4).

3.

3.1 Die Aktivlegitimation der klagenden Krankenversicherer ergibt sich aus Art. 56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 2 KVG (vgl. E. 2.1 f. hiervor). Als Klägerinnen treten vorliegend Krankenkassen auf, die im Jahr 2017 vom Beklagten ausgestellte Rechnungen vergütet und santésuisse zur Aufnahme in die Rechnungsstellerstatistik (RSS) gemeldet haben. Die in der Klage vom 8. Juli 2019 aufgeführten Klägerinnen bzw. deren BAG-Nummern stimmen teilweise insofern nicht mehr mit den im Rubrum aufgeführten Krankenkassen überein, als seither gewisse Krankenkassen miteinander fusioniert haben (vgl. Rubrum hiervor und www.zefix.ch). Ihre Aktivlegitimation als Frage der materiellen Anspruchsberechtigung in den Verfahren be­treffend Rückerstattung ist auf die neuen Kassen übergegangen. Soweit unterschiedliche Parteibezeichnungen bloss auf einen Wechsel der Firma der klagenden Kassen zurückgehen, liegt darin von vornherein kein rechtlich relevanter Parteiwechsel (Entscheid des BGer vom 10. Dezember 2009, 9C_457/2009, E. 5).

Nach der Rechtsprechung ist eine Kollektivklage aller Versicherer, vertreten durch den Krankenkassenverband, zulässig und eine Spezifikation der auf den einzelnen Versicherer entfallenen Beträge nicht erforderlich (in BGE 133 V 37 nicht publ. E. 3.3 des Entscheids des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG, heute BGer] vom 9. Oktober 2006, K 6/06).

3.2 Die Passivlegitimation des Beklagten ergibt sich aus Art. 56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG. Vorliegend fordern die Klägerinnen vom Beklagten als Leistungserbringer Vergütungen zurück, von denen die Klägerinnen geltend machen, diese seien zu Unrecht bezahlt worden.

4.

Vorweg ist die Frage der Verwirkung der geltend gemachten Rückerstattungsforderung zu prüfen (Entscheid des EVG vom 26. Juni 2003, K 127/01, E. 2).

4.1 Gemäss Art. 25 Abs. 2 ATSG (in der bis zum 31. Dezember 2020 in Kraft gestandenen und hier massgebenden Fassung) erlischt der Rückforderungsanspruch mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ab­lauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. Die gleiche Verwirkungsfrist findet auch Anwendung, soweit der Rückforderungsanspruch statt auf Art. 25 ATSGaufArt. 56 Abs. 2 KVG gestützt wird (BGE 133 V 579 E. 4.1 S. 582). Nach der Rechtsprechung wird die (relative) Ver­wirkungsfrist ein für allemal gewahrt, wenn innerhalb eines Jahres nach Kenntnis der RSS (als Grundlage der behaupteten Überarztung) das Rückforderungsbegehren bei einer vertraglichen Schlichtungsinstanz oder der gesetzlichen Vermittlungsbehörde oder direkt beim Schiedsgericht eingereicht wird (Entscheid des BGer vom 25. März 2008, K 9/07, E. 7.1 und 7.2).

4.2 Die einjährige relative Verwirkungsfrist für die Rückforderung ist – entgegen der Ansicht des Beklagten (vgl. Klageantwort S. 2 f. Ziff. 2) – im vorliegenden Fall eingehalten. Die Datenaufbereitung wurde am 17. Juli 2018 (act. I 6) vorgenommen, während die Klage vom 8. Juli 2019 datiert. Es ist kein Grund ersichtlich und wird in den Eingaben des Beklagten denn auch nicht ansatzweise begründet, dass die Klägerinnen bereits vor dem 17. Juli 2018 Kenntnis der notwendigen Daten gehabt hätten, zumal dem Schreiben der D.________ AG vom 17. Juli 2018 (act. I 8) entnommen werden kann, dass die Datenaufbereitung am selben Tage vorgenommen worden war (vgl. diesbezüglich auch act. I 7). Da die RSS, die bis 2016 massgebende Varianzanalyse ANOVA (ANalysis Of VAriances; nachfolgend ANOVA-Methode; vgl. u.a. Entscheid des BGer vom 8. November 2018, 9C_517/2017, E. 5.3) sowie die Regressionsanalyse auf derselben Datenbasis beruhen (vgl. Vertrag vom 10. Juli 2018 bzw. 15./23. August 2018 be­treffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG [Version vom 20. März 2018; nachfolgend Vertrag betreffend die Screening-Methode {act. I 10} Ziff. 3]), vermag der Beklagte mit dem Hinweis, das Schreiben der D.________ AG vom 17. Juli 2018 beziehe sich auf die RSS (Klageantwort S. 3 oben), nichts zu seinen Gunsten abzuleiten. Da hier Vergütungen für das Jahr 2017 (Klage S. 3 Rechtsbegehren) zurückgefordert werden, ist die Fünfjahresfrist ebenfalls eingehalten.

5.

5.1 Die Klägerinnen stützen sich vorliegend für ihre Wirtschaftlichkeitsprüfung in Bezug auf das Streitgegenstand bildende Statistikjahr 2017 (vgl. E. 1.5 hiervor) auf die statistische Methode bzw. den Durchschnittskostenvergleich, konkret auf die sogenannte zweistufige Regressionsanalyse, eventualiter auf die ANOVA-Methode. Bei der zweistufigen Regressionsanalyse (nachfolgend Regressionsanalyse) handelt es sich um eine neue Methode der Wirtschaftlichkeitsprüfung (vgl. etwa Klage S. 5 f. Ziff. 13 f.).

5.2 Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite hatten sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag zwecks Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit auf die ANOVA-Methode als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Die Vertragsparteien vereinbarten damals, dass das Varianzanalysemodell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden sollte (BGE 144 V 79 E. 5.1 S. 81). Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der zweistufigen Regressionsanalyse (Regressionsanalyse) verwirklicht (Vertrag betreffend die Screening-Methode; act. I 10): Auf der ersten Stufe werden die Morbiditätsfaktoren Alter und Geschlecht der Patienten, Pharmaceutical Cost Groups (PCG), Franchisen der Patienten und Spitalaufenthalt im Vorjahr der Patienten berücksichtigt. Auf der zweiten Stufe berücksichtigt das Modell die Faktoren Standortkanton des Leistungserbringers sowie Facharztgruppe. Weist ein Arzt auffällige Kosten auf, so heisst das nicht per se, dass er unwirtschaftlich arbeitet. Um näher abzuklären, ob ein im Sinne der angewendeten Methode auffälliger Arzt unwirtschaftlich arbeitet oder nicht, erfolgt eine Einzelfallanalyse durch santésuisse (Vertrag betreffend die Screening-Methode Ziff. 2; act. I 10).

Die Vertragsparteien einigten sich auf die Anwendung der Methode in sämtlichen Verfahren ab dem Statistikjahr 2017 (Vertrag betreffend die Screening-Methode Ziff. 2; act. I 10). Die Berechnungen erfolgen auf Basis des Daten- und Tarifpools der D.________ AG (Vertrag betreffend die Screening-Methode Ziff. 3 [act. I 10]; vgl. zum ganzen auch Kessler/Brunner/Trittin, Neue Screening-Methode im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle, Schweizerische Ärztezeitung [SÄZ], 2018, S. 1390 f.; act. I 11).

5.3 Soweit die Klägerinnen sich eventualiter auf die ANOVA-Methode stützen (vgl. Klage S. 3 Rechtsbegehren 2 sowie S. 9 Ziff. 24 f.), kann ihnen aufgrund des unter E. 5.2 hiervor Dargelegten von vornherein nicht gefolgt werden. Diese Methode wurde ab dem hier Streitgegenstand bildenden Statistikjahr 2017 durch die zweistufige Regressionsanalyse ersetzt, womit hier für die weitere Anwendung der ANOVA-Methode kein Raum bleibt. Das kantonale Schiedsgericht hat denn auch in der Zwischenzeit in insgesamt sechs Urteilen vom 18. Januar 2022 (SCHG/2019/547, SCHG/2019/551, SCHG/2020/869, SCHG/2020/870), 17. Februar 2022 (SCHG/2019/553) und 9. März 2022 (SCHG/2021/519) gestützt auf die Regressionsanalyse geurteilt.

5.4 Da die neue Methode von den Leistungserbringern und Versicherern vereinbart worden ist, bedarf es keiner Darlegung der Methodik resp. der Funktionsweise (vgl. Klageantwort S. 9 f. Ziff. 5 lit. a und S. 11 ff. Ziff. 5 lit. b und c; vgl. Entscheid des BGer vom 12. April 2019, 9C_558/2018, E. 7.2, zum analogen Vorgehen im Rahmen der früher vereinbarten ANOVA-Methode). Dies umso weniger, als die FMH als Vertreterin der Ärzteschaft in ihrem Positionspapier (Stand: 12. Dezember 2019) "Die neue statistische WZW-Screening-Methode der Krankenversicherer – kurz erklärt." (nachfolgend Positionspapier der FMH; vgl. www.fmh.ch -> TARMED -> Wirtschaftlichkeitsprüfung) zum Schluss kommt, die neue Screening-Methode stelle trotz Potential zur Weiterentwicklung (im Vergleich zur bisherigen ANOVA-Methode) eine deutliche Verbesserung dar, sei wissenschaftlich fundiert hergeleitet und transparent; die verwendeten Morbiditätsvariablen erfüllten im Rahmen des heute Machbaren die Forderungen der FMH (S. 4). Für die verwendeten Parameter resp. die in der Klageantwort (S. 9 f. Ziff. 5 lit. a) aufgeworfenen Fragen wird auf das Papier „santésuisse Wirtschaftlichkeitsprüfung: Dokumentation der Umsetzung des Regressionsmodells“ (nachfolgend santésuisse Wirtschaftlichkeitsprüfung; abrufbar unter: https://tarifsuisse.ch/assets/Downloads/Dokumentation\_Umsetzung_ Regressionsmodell_2020-08-19.pdf) verwiesen. Entgegen der Auffassung des Beklagten (vgl. Klageantwort S. 11 Ziff. 5 lit. a, Stellungnahme vom 25. August 2022 S. 2 sowie S. 3 ff. Ziff. 3 f.) sieht die neu entwickelte zweistufige Regressionsanalyse nicht vor, in einem zweiten Schritt die analytische Methode anzuwenden. Zwar trifft es zu, dass im Ingress des Vertrages be­treffend die Screening-Methode (act. I 10) als "erster Schritt" der Wirtschaftlichkeitskontrolle bezeichnet und in Ziff. 2 festgehalten wird, dass auf­fällige Kosten noch nicht "per se" auf eine unwirtschaftliche Arbeitsweise des betreffenden Arztes schliessen lasse und dass es zwecks Abklärung der Frage, ob ein im Sinne der angewendeten Methode auffälliger Arzt unwirtschaftlich arbeite, eine "Einzelfallanalyse" durch die santésuisse zu erfolgen habe. Dies ändert jedoch nichts daran, dass die von der Beklagten ins Feld geführte Zweistufigkeit das Rechenverfahren betrifft, was sowohl klar aus dem Vertrag selber (1. Stufe Berücksichtigung der vier definierten Morbiditätsfaktoren; 2. Stufe Berücksichtigung von zwei zusätzlichen Faktoren [act. I 10 Ziff. 2]) als auch aus dem Schlussbericht der Polynomics vom September 2017 zur im Auftrag von FMH, santésuisse und curafutura in Auftrag gegebenen Studie "Weiterentwicklung der statistischen Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit" (act. I 12 S. 19 ff.; vgl. auch santésuisse Wirtschaftlichkeitsprüfung S. 4 ff.) hervorgeht. Demgegenüber ist die im Vertrag nicht näher umschriebene "Einzelfallanalyse" eine individuelle Beurteilung des statistisch auffälligen Arztes, in deren Rahmen dieser Gelegenheit hat, sein Kostenbild zu begründen. Dabei ist die Einzelfallprüfung insbesondere nicht zu verwechseln mit der sogenannten analytischen Methode; es werden auch keine Patientendossiers eingesehen (vgl. santésuisse Wirtschaftlichkeitsprüfung S. 3). Diese – dem Dargelegten zufolge auch auf der Internetseite der FMH publizierte – Kommentierung deckt sich ohne weiteres mit dem Wortlaut im Vertrag betreffend die Screening-Methode und dessen Sinn. Einzelfallanalyse meint demnach nicht eine Analyse aller Daten der einzelnen Patienten (also nicht die Anwendung der analytischen Methode), sondern den Einzelfall des betroffenen Leistungserbringers. Im Ergebnis kann diese Regelung vor dem Hintergrund, dass mittels des der Regressionsanalyse zugrundeliegenden erweiterten Variablensatzes anerkanntermassen eine im Vergleich zur ANOVA-Methode verbesserte Screening-Genauigkeit erzielt werden kann, vernünftigerweise nur dahingehend verstanden werden, dass mit der Einzelfallanalyse einzig die Prüfung allfälliger Praxisbesonderheiten – soweit diese nicht bereits durch die (zusätzlichen) Variablen bei der Regressionsanalyse abgebildet werden – gemeint ist (vgl. auch Positionspapier der FMH S. 5 Ziff. 4.3 lit. a). Das Erfordernis einer darüberhinausgehenden Einzelfallanalyse lässt sich demgegenüber weder dem Vertrag betreffend die Screening-Methode noch der zu den bisherigen Prüfungsmethoden ergangenen Rechtsprechung entnehmen und ist auch sonst nicht ersichtlich. Insbesondere äussert sich die höchstrichterliche Rechtsprechung nicht ansatzweise dahingehend, wonach einer statistischen Auswertung "zwingend" eine Einzelfallanalyse zu folgen habe. Im Gegenteil wird im Entscheid vom 6. Juni 2016, 9C_570/2015, E. 3.3, an der konstanten Praxis festgehalten, wonach der statistischen Methode wenn immer möglich der Vorzug vor der analytischen zu gewähren sei. Dies muss hier erst recht gelten.

5.5 Aufgrund des Dargelegten bleibt es damit dabei, dass die Überarztung auch mit der neuen Methode anhand statistischer Auswertung und ei­nem Durchschnittskostenvergleich erfolgt. Die Regressionsanalyse erfasst grundsätzlich alle relevanten Faktoren für einen rechtsgleichen Kostenvergleich. Dass darüber hinaus zu berücksichtigende Praxisbesonderheiten vorliegen, ist im Einzelfall zu prüfen. Solche von der Methode nicht erfasste Besonderheiten liegen – wie nachfolgend dargelegt (vgl. E. 5.8) – im vorliegenden Fall jedoch nicht vor.

5.6 Der betreffend das Statistikjahr 2017 geltend gemachten Rückforderung ist die Regressionsanalyse zugrunde zu legen. Der Beklagte hat mehr als 50 Patienten und totale Kosten über Fr. 100‘000.-- (act. I 7 S. 2), weshalb er im Rahmen der Regressionsanalyse erfasst wird (Schlussbericht der Polynomics vom September 2017 zur im Auftrag von FMH, santésuisse und curafutura in Auftrag gegebenen Studie "Weiterentwicklung der statistischen Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit" [act. I 12] S. 74) und mit den Ärzten seiner Vergleichsgruppe verglichen werden kann; diese beiden Kriterien sind kumulativ anzuwenden. Die in der Stellungnahme des Beklagten vom 3. November 2022 erwähnten Bedenken (S. 2 ff.) sind von den Parteien des Screening-Vertrages nicht berücksichtigt worden und damit nicht massgebend (vgl. Eingabe der Klägerinnen vom 4. Oktober 2022 S. 1 f.). Wie im Folgenden dargelegt wird, kann aufgrund dieses Modells entschieden werden; für eine Einzelfallprüfung im Sinne der analytischen Methode (vgl. E. 2.3.2. hiervor sowie Klageantwort S. 2 Rechtsbegehren 2 und S. 11 Ziff. 5 lit. a sowie Eingabe vom 25. August 2022 S. 2) besteht kein Anlass.

5.7. Festzulegen ist in einem nächsten Schritt die Vergleichsgruppe. Massgebend ist die Facharztgruppe „Allgemeine Innere Medizin“.

5.7.1 Eine Eingrenzung auf eine Gruppe mit der Berechtigung zur Selbstdispensation – über welche der Beklagte nicht verfügt, was aber gemäss Bundesgericht (BGer 9C_259/2019, E. 8.3) zu berücksichtigen sei – ist ent­gegen der Auffassung des Beklagten (vgl. Klageantwort S. 3 f. Ziff. 2 und 3 lit. a sowie Eingabe vom 25. August 2022 S. 1 ff.) nicht vorzunehmen. Denn die Frage der Selbstdispensation und damit die Frage der Medi­ka­mentenkosten ist in der neuen Methode abgebildet, so dass dieses Kriteri­um ab 2017 weder im Rahmen der Gruppenbildung noch als Praxisbesonderheit zu berücksichtigen ist. Diese umfasst unter anderen den Morbiditätsindikator Pharmazeutische Kostengruppe (PCG) und ordnet die darin erfassten, durch den Arzt sowohl direkt abgegebenen als auch veranlassten Medikamente bzw. die daraus resultierenden Kosten der ZSR-Nummer zu (vgl. Schlussbericht der Polynomics vom September 2017 zur im Auftrag von FMH, santésuisse und curafutura in Auftrag gegebenen Studie "Weiter­entwicklung der statistischen Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit"; act. I 12 S. 29 f. Ziff. 5.1.1, S. 41 f. Ziff. 6.2.4; vgl. auch Eingabe der Klägerinnen vom 10. August 2020 S. 1 ff. Ziff. 1). Es gilt zudem für jeden Arzt, dass er jedem Patienten nur diejenigen Medikamente abgeben bzw. verschreiben darf, die tatsächlich indiziert sind und damit der Morbidität entsprechen. Insoweit spielt es für die Beurteilung der Frage, ob eine Überarztung vorliegt, keine Rolle, ob die Medikamente vom Arzt selbst oder über Apotheken abgegeben werden. Sie sind in ihrer Gesamtheit in der Auswertung unter Berücksichtigung der Morbidität erfasst. Dabei ist darauf hinzuweisen, dass Selbstdispensation im Kanton Bern bedeutet, dass Ärzte in Gebieten mit unzureichender pharmazeutischer Versorgung durch Apotheken über die Erstversorgung hinaus Medikamente an ihre Patienten abgeben dürfen (vgl. diesbezüglich sinngemäss Art. 32 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesundheitsgesetzes vom 2. Dezember 1984 [GesG, BSG 811.01]). Auch ein selbstdispensierender Arzt führt keine öffentliche Apotheke. Dies wäre ihm verboten. Insoweit ist eine Unterscheidung von selbstdispensierenden und nicht selbstdispensierenden Ärzten nach der neuen Methode, in welcher Ärzte der ganzen Schweiz ins Vergleichskollektiv zugezogen werden, untauglich, zumal unter Selbstdispensation nicht alle Kantone das Gleiche verstehen. Daher spielt es auch keine Rolle, dass das Vergleichskollektiv Ärzte enthält, die an einer Adresse zur Selbstdispensation berechtigt sind und an anderer Adresse nicht (vgl. Klageantwort S. 5 f. Ziff. 3 lit. d).

5.7.2 Entgegen der Ansicht des Klägers (vgl. Klageantwort S. 5 Ziff. 3 lit. c) ist der Umstand, dass gewisse Ärzte mehrere Standorte haben, nicht massgebend, da ein Arzt an mehreren Standorten nicht mehr Patienten be­treuen kann als an einem Standort. Entscheidend für Behandlungen ist die zur Verfügung stehende Zeit, welche bei beiden Ärztegruppen identisch ist (vgl. prozessleitende Verfügung vom 16. Juli 2020 Ziff. 2 lit. b).

5.7.3 Anders als vom Beklagten vorgebracht (vgl. Klageantwort S. 7 Ziff. 3 lit. f), ist es nicht entscheidend, dass im Vergleichskollektiv Ärzte enthalten sind, die nicht das gesamte Jahr 2017 über tätig waren. Da die Durchschnittskosten pro Patient massgebend sind, spielt es keine Rolle, ob Ärzte unterjährig oder ganzjährig tätig sind (vgl. diesbezüglich auch Eingabe der Klägerinnen vom 10. August 2020 S. 4 Ziff. 3).

5.7.4 Der Einwand des Beklagten, das Vergleichskollektiv dürfe nur solche Ärzte enthalten, die in der Prüfperiode mehr als 50 Patienten und einen Umsatz von mehr als Fr. 100‘000.-- abgerechnet haben (vgl. Klageantwort S. 7 f. lit. g), beruht auf einem Missverständnis. Gemäss Verweis der Klägerinnen (Eingabe vom 4. Oktober 2022) auf den Schlussbericht der Polynomics vom September 2017 zur im Auftrag von FMH, santésuisse und curafutura in Auftrag gegebenen Studie "Weiterentwicklung der statistischen Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit" (act. I 12 S. 74) fliessen Arztpraxen mit weniger als 50 Patienten und jährlichen Bruttokosten unter Fr. 100‘000.-- – was kumulativ gegeben sein muss – nicht in die Regressions-Analyse ein, d.h. eines der beiden Kriterien genügt für sich allein nicht, um als Arzt aus der Vergleichsgruppe auszuscheiden wie der Beklagte letztlich geltend macht. Daran vermögen die Ausführungen des Beklagten in der Eingabe vom 3. November 2022 (S. 2 ff. Ziff. 3 ff.) nichts zu ändern (vgl. E. 5.6 hiervor). Die bundesgerichtliche Rechtsprechung verlangt zudem kein Erfordernis eines Mindestumsatzes oder einer Mindestpatientenzahl. Dem diesbezüglich vom Beklagten erwähnten höchstrichterliche Entscheid vom 19. Dezember 2008, 9C_205/2008, E. 4.2.2, lässt sich nicht entnehmen, dass allein Ärzte mit über 50 Patienten und einem Umsatz von mehr als Fr. 100‘000.-- in die Vergleichsgruppe aufgenommen werden dürfen (vgl. diesbezüglich auch prozessleitende Verfügung vom 16. Juli 2020 S. 2 Ziff. f).

5.7.5 Schliesslich ist entgegen der Ansicht des Beklagten (vgl. „vorläufige Klageantwort“ S. 2 f. Ziff. 2 f. sowie Klageantwort S. 6 f. lit. e) die Tatsache, dass im Vergleichskollektiv auch Gruppen- und Gemeinschaftspraxen enthalten sind, nicht relevant, denn die massgebenden Durchschnittskosten sind nicht pro Arzt, sondern pro Patient (bzw. pro Behandlungsfall) massgebend, was auch bei Gruppen- und Gemeinschaftspraxen der Fall ist. Zu­dem werden im Vergleichskollektiv nur Hausarztpraxen berücksichtigt (vgl. Stellungnahme der Klägerinnen vom 10. August 2020 S. 4 Ziff. 2).

5.8 Es bleibt somit zu prüfen, ob beim vorliegend anwendbaren Durchschnittskostenvergleich Praxisbesonderheiten gegeben sind. Diejenigen Kriterien, die bereits in der Methode enthalten sind, d.h. Alter (vgl. Klageantwort S. 14) und Geschlecht der Patienten, PCG (act. IE 1), Franchisen (act. IE 2) sowie Spitalaufenthalt, Standortkanton sowie Facharztgruppe (Vertrag betreffend die Screening-Methode Ziff. 2; act. I 10), stellen von vornherein keine Praxisbesonderheit dar, sondern sind bereits in der Auswertung enthalten. Die Selbstdispensation stellt ebenfalls keine Praxisbesonderheit dar (vgl. E. 5.7.1 hiervor). Weitere Praxisbesonderheiten sind nicht ersichtlich und werden auch nicht geltend gemacht. Der geltend gemachten Multimorbidität der Patienten (vgl. Klageantwort S. 13 f. Ziff. 5 lit. b) wird durch die in der Methode berücksichtigten Kriterien – vgl. u.a. E. 5.2 und 5.4 hiervor – Rechnung getragen.

6.

6.1 Die konkreten (statistischen) Zahlen, die mit den Indizes verglichen werden, sind nach ständiger Rechtsprechung aufgrund der RSS festzulegen (vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Sozi­ale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 677 N. 881). Der Vertrag von 2018 sieht denn auch vor, dass die Screening-Methode auf Basis des Daten- und Tarifpools der D.________ AG erfolgt (act. I 10 S. 2 Ziff. 3). Diese Daten wurden dem Beklagten mitgeteilt; von einer Verletzung des rechtlichen Gehörs kann damit keine Rede sein (vgl. Klageantwort S. 9).

6.2 Der Beklagte weist Regressionsindizes von 176 Punkten betreffend die totalen Kosten und von 255 Punkten im Bereich der direkten Arztkosten auf (act. I 7). Eine Überarztung ist nicht bereits bei einer Überschreitung des Mittelwerts von 100 Indexpunkten erstellt; es ist ein Toleranzbereich zu berücksichtigen. Die Regressionsanalyse bezieht im Vergleich zur ANOVA-Methode zusätzliche Faktoren mit ein, so dass sich die Aussagekraft des Modells und dadurch die Güte des Verfahrens hinsichtlich der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Ärzte wesentlich verbessert. Dieser Einschätzung folgt ausdrücklich auch die FMH (vgl. E. 5.4 hiervor). Seitens der Rechtsprechung wurde stets ein Toleranzbereich von 120 bis 130 Indexpunkten anerkannt (vgl. E. 2.3.2 vorne; BGE 137 V 43 E. 2.2 S. 45; Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 19 zu Art. 56 KVG), so dass die Absenkung des Toleranzwertes auf 120 Punkte auch vor der geltenden höchstrichterlichen Praxis standhält. Zwar vertritt die FMH insoweit eine andere Position, als sie weiterhin einen Toleranzwert von 130 Indexpunkten als massgeblich erachtet (vgl. Positionspapier der FMH, S. 4, Ziff. 3.2). Indessen ist eine vertragliche Regelung des Toleranzwertes bei der Festlegung der Regressionsanalyse als massgebliche Screeningmethode nicht erfolgt. Der Beklagte legt keine Dokumente ins Recht und auch anderweitig bestehen keine Anhaltspunkte in den Akten, wonach die Parteien anderweitig einen spezifischen Toleranzwert festgelegt hätten oder hätten festlegen wollen. In Würdigung dieser Umstände ist der Toleranzwert deshalb auf 120 Indexpunkte festzusetzen.

Im Rahmen der Überarztung sind die veranlassten Kosten für die Rückforderung als solche unbeachtlich, aber für die Frage relevant, ob das Wirtschaftlichkeitserfordernis erfüllt ist (vgl. E. 2.3.3 hiervor). Bei einem Regressionsindex totale Kosten von 176 (act. I 7) überschreitet der Beklagte den Toleranzwert deutlich.

6.3 Zu prüfen ist zunächst die Rückerstattung der Arztkosten. Für die Rückforderung massgebend sind allein die direkten Kosten (vgl. E. 2.3.3 hiervor). Die direkten Arztkosten betragen gesamthaft Fr. 86‘915.-- (act. I 7). In der Klageantwort (S. 14) wird verkannt, dass mit diesem Wert veranlasste Kosten nicht berücksichtigt werden.

Bei einem maximal zulässigen Index von 120 Punkten werden die zulässigen Kosten nach der folgenden Formel berechnet:

tatsächliche Kosten x 120

tatsächlicher Index

Der Beklagte hätte also den folgenden Betrag bei den direkten Kosten nicht überschreiten dürfen: Fr. 86‘915.-- x 120 / 255 = Fr. 40‘901.15. Massgebend ist der Regressions-Index „Arztkosten, Taxpunkte (direkt)“, hier 255 (act. I 7), da nach der Rechtsprechung (vgl. E. 2.3.3 hiervor) bei der Rückforderung die veranlassten Kosten nicht berücksichtigt werden dürfen, was beim – tieferen – Index der totalen Kosten jedoch der Fall wäre.

Es ergibt sich damit der folgende Rückerstattungsbetrag: Fr. 86‘915.-- ./. Fr. 40‘901.15 = Fr. 46‘013.85.

6.4 Die Rückforderung der Kosten für Medikamente, Labor, MiGeL und Physiotherapie bleibt dagegen unbewiesen. Denn die Regressions-Indizes dieser Bereiche umfassen nicht nur die direkten, sondern auch die veranlassten Kosten (act. I 7), so dass der Rückforderungsbetrag nicht berechnet werden kann, weil unter Verwendung der allein vorhandenen Indizes die veranlassten Kosten in die Rückforderung einfliessen würden. Indizes, welche in den hier zur Debatte stehenden Bereichen einzig die direkten Kosten berücksichtigen, existieren nicht, da die Klägerinnen andernfalls die entsprechenden Zahlen eingereicht hätten.

7.

Zusammenfassend ist der Beklagte in teilweiser Gutheissung der Klage zu verurteilen, den Klägerinnen für das Jahr 2017 den Betrag von Fr. 46‘013.85 zurückzubezahlen. Im Übrigen ist die Klage abzuweisen.

8.

Das vorliegende Urteil wird dem Kantonsarztamt als zuständiger Stelle der Gesundheits-, Sozial- und Integrationsdirektion des Kantons Bern zur allfälligen Ahndung der unzulässigen Selbstdispensation zur Kenntnis zugestellt.

9.

9.1 Für das Klageverfahren werden Kosten erhoben. Die Kosten richten sich gemäss Art. 47 Abs. 3 EG KUMV nach dem Dekret vom 24. März 2010 betreffend die Verfahrenskosten und die Verwaltungsgebühren der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft (Verfahrenskostendekret, VKD; BSG 161.12). Die Verfahrenskosten werden insgesamt auf Fr. 5'000.-- festgesetzt (Art. 52 VKD) und sind nach Massgabe des Unterliegens auf die Parteien zu verlegen (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 109 Abs. 1 VRPG).

Bei einem eingeklagten Betrag von Fr. 79'237.-- und einem zugesprochenen Betrag von Fr. 46‘013.85 unterliegen die Klägerinnen wie auch der Beklagte etwa zu je der Hälfte, so dass die Klägerinnen wie auch der Beklagte die Verfahrenskosten je zu Fr. 2'500.-- zu tragen haben. Sie werden dem entsprechenden Kostenvorschuss der Klägerinnen entnommen. Der Beklagte hat den Klägerinnen den Betrag von Fr. 2'500.-- zu ersetzen.

9.2

9.2.1 Die Parteikosten sind ebenfalls nach Massgabe des Unterliegens auf die Parteien zu verlegen (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 109 Abs. 1 VRPG). Gemäss Art. 104 Abs.1 VRPG umfassen die Parteikosten den durch die berufsmässige Parteivertretung anfallenden Aufwand. Die Bemessung des Parteikostenersatzes richtet sich nach den Vorschriften der Anwaltsgesetzgebung. Gestützt auf Art. 41 Abs. 1 und 4 des kantonalen Anwaltsgesetzes vom 28. März 2006 (KAG; BSG 168.11) bemisst sich der Parteikostenersatz in sozialversicherungsrechtlichen Klage- und Beschwer-deverfahren ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, wobei der Tarifrah-men von Art. 13 der Verordnung vom 17. Mai 2006 über die Bemessung des Parteikostenersatzes (Parteikostenverordnung, PKV; BSG 168.811) von Fr. 400.-- bis Fr. 11‘800.-- pro Instanz zur Anwendung gelangt.

9.2.2 Die durch advocat Dr. iur. A.________ vertretenen Klägerinnen haben im Umfang ihres hälftigen Obsiegens (vgl. E. 9.1 hiervor) Anspruch auf Ersatz ihrer Parteikosten (vgl. E. 9.2.1 hiervor). Mit Kostennote vom 15. November 2022 macht advocat Dr. iur. A.________ einen geleisteten Gesamtaufwand im Umfang von total 23.5 Stunden geltend, was nicht zu beanstanden ist. Bei einem Stundenansatz von Fr. 250.-- ergibt dies ein Honorar von Fr. 5’875.--. Ferner werden mit den Parteikosten auch die notwendigen Auslagen vergütet (Art. 2 PKV). Es können grundsätzlich nur die im konkreten Fall entstandenen Auslagen ersetzt wer­den, was bedeutet, dass nicht ein im Voraus pauschal festgelegter Prozent­satz des Honorars zu erstatten ist (vgl. in BVR 2015 S. 15 nicht publ. E. 6.2.3 des Urteils des Verwaltungsgerichts vom 10. Februar 2014, VGE 2012/422). Vorliegend decken sich aber die als Pauschale geltend gemachten Auslagen von Fr. 176.25 (3% von Fr. 5'875.--) in etwa mit den erbachten Auslagen. Zuzüglich der Mehrwertsteuer von Fr. 465.95 (7.7% von Fr. 6'051.25) ergibt sich ein Honorar von Fr. 6'517.20. Unter Berücksichtigung des hälftigen Obsiegens hat der Beklagte den Klägerinnen eine Parteientschädigung von Fr. 3'258.60 (Fr. 6'517.20 / 2) zu bezahlen.

9.2.3 Der durch Rechtsanwalt C.________ vertretene Beklagte hat im Umfang seines hälftigen Obsiegens (vgl. E. 9.1 hiervor) Anspruch auf Ersatz seiner Parteikosten. Mit Kostennote vom 30. November 2022 macht Rechtsanwalt C.________ einen geleisteten Gesamtaufwand im Umfang von total 57.53 Stunden geltend, was zu hoch erscheint. Der Parteikostenersatz bemisst sich ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses (E. 9.2.1 hiervor), was vorliegend die Ausschöpfung des Tarifrahmens gemäss Art. 13 PKV bis zum Betrag von Fr. 11'800.-- rechtfertigt. Ferner werden mit den Parteikosten auch die notwendigen Auslagen vergütet (Art. 2 PKV). Es können grundsätzlich nur die im konkreten Fall entstandenen Auslagen ersetzt werden, was bedeutet, dass nicht ein im Voraus pauschal festgelegter Prozentsatz des Honorars zu erstatten ist (vgl. in BVR 2015 S. 15 nicht publ. E. 6.2.3 des Urteils des Verwaltungsgerichts vom 10. Februar 2014, VGE 2012/422). Die geltend gemachten Auslagen von Fr. 354.-- (3% von Fr. 11’800.--) erscheinen zudem mit Hinblick auf die geringe Anzahl Beweismittel als zu hoch. Für Barauslagen wird insgesamt ein Pauschalbetrag von Fr. 50.-- anerkannt. Zuzüglich der Mehrwertsteuer von Fr. 912.45 (7.7% von Fr. 11'850.--) ergibt sich ein Honorar von Fr. 12'762.45. Unter Berücksichtigung des hälftigen Obsiegens haben die Klägerinnen dem Beklagten eine Parteientschädigung von Fr. 6'381.25 (Fr. 12'762.45 / 2) zu bezahlen.

Demnach entscheidet das Schiedsgericht:

1. In teilweiser Gutheissung der Klage wird der Beklagte verurteilt, den Klägerinnen für das Jahr 2017 Fr. 46‘013.85 zurückzubezahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

2. Die Verfahrenskosten des vorliegenden Verfahrens, festgelegt auf Fr. 5‘000.--, werden im Umfang von Fr. 2‘500.-- dem Beklagten und im Umfang von Fr. 2'500.-- den Klägerinnen auferlegt. Sie werden dem von den Klägerinnen geleisteten Kostenvorschuss von Fr. 5'000.-- entnommen. Der Beklagte wird verurteilt, den Klägerinnen Verfahrenskosten von Fr. 2'500.-- zu erstatten.

3. Der Beklagte hat den Klägerinnen eine Parteientschädigung von Fr. 3'258.60 (inkl. Auslagen und MWSt.) zu bezahlen.

4. Die Klägerinnen haben dem Beklagten eine Parteientschädigung von Fr. 6'381.25 (inkl. Auslagen und MWSt.) zu bezahlen.

5. Zu eröffnen (R):

advocat Dr. iur. A.________ z.H. der Klägerinnen (samt Kopie Honorarnote der Gegenpartei)

Rechtsanwalt C.________ z.H. des Beklagten (samt Kopie Honorarnote der Gegenpartei)

Bundesamt für Gesundheit

Meldung an:

• Kantonsarztamt, Rathausgasse 1, 3011 Bern (E. 8)

Namens des Schiedsgerichts:

Der Vorsitzende:Der Gerichtsschreiber:

Rechtsmittelbelehrung

Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.