Einspracheentscheid vom 19. Februar 2019

200 19 307 KV

FUE/COC/ARJ

Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung

Urteil des Einzelrichters vom 24. Juni 2019

Verwaltungsrichter Furrer

Gerichtsschreiberin Collatz

A.________

Beschwerdeführer

gegen

Mutuel Krankenversicherung AG Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny

Beschwerdegegnerin

betreffend Einspracheentscheid vom 19. Februar 2019

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 24. Juni 2019, KV/19/307, Seite 1

Sachverhalt:

A.

Der 1998 geborene A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) war im Jahr 2017 bei der Mutuel Krankenversicherung AG (Mutuel bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert (Akten der Mutuel im Verfahren KV/2018/887 [act. II] 2 – 4). Nach diverser Korrespondenz teilte die Mutuel dem Versicherten mit Schreiben vom 28. Februar 2018 (act. II 22) mit, dass seine Kündigung per 31. Dezember 2017 (act. II 13) aufgrund von Zahlungsausständen nicht akzeptiert werden könne. Nachdem der Versicherte an einer Auflösung des Versicherungsverhältnisses festgehalten hatte (act. II 25, 27, 29), lehnte die Mutuel mit Verfügung vom 25. September 2018 (zugestellt am 2. Oktober 2018 [act. II 30]) eine Kündigung per 31. Dezember 2017 ab. Ferner hob sie mit Verfügung vom 25. Oktober 2018 (act. II 36]) den Rechtsvorschlag des Versicherten gegen den Zahlungsbefehl Nr. ... des Betreibungsamtes ... (vgl. act. II 35), betreffend die Prämien April bis Juni 2017 (inkl. Aufforderungs- und Dossiereröffnungs­kosten) in der Höhe von Fr. 203.05 (zuzüglich Verzugszinsen) auf. Gegen diese Verfügungen erhob der Versicherte am 13. (Postaufgabe: 14.) bzw. 21. November 2018 Einsprache (act. II 37 und 38). Mit Entscheid vom 19. Februar 2019 (act. II 39) trat die Mutuel auf die Einsprache vom 13. November 2018 mangels Einhaltens der Einsprachefrist nicht ein. Gleichzeitig wies sie die Einsprache vom 21. November 2018 ab und bestätigte die Aufhebung des Rechtsvorschlags gegen den Zahlungsbefehl Nr. .... Daraufhin schrieb das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Urteil vom 25. April 2019, KV/2018/887, eine zuvor am 26. November 2018 gegen die Mutuel erhobene Rechtsverzögerungs- und Verweigerungsbeschwerde des Versicherten als gegenstandslos geworden ab, soweit es auf die Beschwerde eintrat.

B.

Nachdem sich der Versicherte im Beschwerdeverfahren KV/2018/887 mit Replik vom 11. März 2019 insbesondere mit dem während des Beschwerdeverfahrens erlassenen Einspracheentscheid vom 19. Februar 2019 nicht einverstanden erklärt hatte, nahm der Instruktionsrichter diese – nach entsprechender Nachfrage – mit prozessleitender Verfügung vom 25. April 2019 (auch) als Beschwerde gegen den besagten Einspracheentscheid entgegen (Verfahren KV/2019/307). Gleichzeitig zog er die Akten des Verfahrens KV/2018/887 bei und stellte fest, dass sich sowohl der Beschwerdeführer als auch die Beschwerdegegnerin bereits materiell zur Sache geäussert haben.

Erwägungen:

1.

1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Der Beschwerdeführer ist im vor­instanzlichen Verfahren mit seinen Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

1.2 Anfechtungsgegenstand bildet der Einspracheentscheid vom 19. Februar 2019 (act. II 39). Streitig und zu prüfen ist einerseits die Rechtzeitigkeit der Einsprache vom 13. November 2018 (act. II 37) gegen die Verfügung vom 25. September 2018 (act. II 30) und andererseits der Bestand der geltend gemachten Forderung für die Prämien April bis Juni 2017 (inkl. Aufforderungs- und Dossiereröffnungskosten) über Fr. 203.05 (zuzüglich Verzugszinsen von 5% seit 5. Februar 2018) sowie ob die Voraussetzungen für die Aufhebung des Rechtsvorschlages in der Betreibung Nr. ... des Betreibungsamtes ..., erfüllt sind.

1.3 Die Mitglieder des Verwaltungsgerichts behandeln als Einzelrichterin oder Einzelrichter Beschwerden gegen Nichteintretensverfügungen oder -entscheide (Art. 57 Abs. 2 lit. c GSOG). Zudem liegt der Streitwert unter Fr. 20'000.-- (vgl. E. 1.2 hiervor), weshalb die Beurteilung der Beschwerde auch aus diesem Grund in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).

1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).

2.

2.1 Gegen Verfügungen kann innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden; davon ausgenommen sind prozess- und verfahrensleitende Verfügungen (Art. 52 Abs. 1 ATSG).

2.2 Berechnet sich eine Frist nach Tagen oder Monaten und bedarf sie der Mitteilung an die Parteien, so beginnt sie am Tag nach ihrer Mitteilung zu laufen (Art. 38 Abs. 1 ATSG).

2.3 Schriftliche Eingaben müssen spätestens am letzten Tag der Frist dem Versicherungsträger eingereicht oder zu dessen Handen der Schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben werden (Art. 39 Abs. 1 ATSG).

2.4 Ist die gesuchstellende Person oder ihre Vertretung unverschuldeterweise abgehalten worden, binnen Frist zu handeln, so wird diese wiederhergestellt, sofern sie unter Angabe des Grundes innert 30 Tagen nach Wegfall des Hindernisses darum ersucht und die versäumte Rechtshandlung nachholt (Art. 41 ATSG).

Nach der Rechtsprechung ist die Wiederherstellung nur bei klarer Schuldlosigkeit der betroffenen Prozesspartei und ihrer Vertretung zu gewähren, es darf also auch keine bloss leichte Fahrlässigkeit vorliegen. In Frage kommt objektive Unmöglichkeit zeitgerechten Handelns wie beispielsweise bei Naturkatastrophen, Militärdienst oder schwerwiegender Erkrankung, oder subjektive Unmöglichkeit, wenn zwar die Vornahme einer Handlung, objektiv betrachtet, möglich gewesen wäre, die betroffene Person aber durch besondere Umstände, die sie nicht zu vertreten hat, am Handeln gehindert worden ist. In Betracht kommen insbesondere unverschuldete Irrtumsfälle. Es ist indes ein strenger Massstab anzuwenden. Insbesondere stellt ein auf Unachtsamkeit zurückzuführendes Versehen kein unverschuldetes Hindernis dar (SVR 2017 IV Nr. 24 S. 68 E. 2.2).

2.5 Das Einspracheverfahren wird mit einem Nichteintretensentscheid abgeschlossen, wenn die Eintretensvoraussetzungen nicht erfüllt sind (BGE 142 V 152 E. 2.2 S. 155).

3.

Die Verfügung vom 25. September 2018 (act. II 30), mit welcher die Beschwerdegegnerin der Kündigung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung per 31. Dezember 2017 aufgrund von Zahlungsausständen nicht zugestimmt hatte, wurde dem Beschwerdeführer am 2. Oktober 2018 zugestellt (vgl. Track & Trace-Auszug der Schweizerischen Post; act. II 30). Folglich begann die 30-tägige Einsprachefrist am 3. Oktober 2018 zu laufen und endete am 1. November 2018 (vgl. E. 2.1 f. hiervor). Mit der am 14. November 2018 der Post übergebenen Einsprache vom 13. November 2018 (act. II 37) wurde die Einsprachefrist somit offensichtlich nicht gewahrt (vgl. E. 2.3 hiervor). Gründe, welche zur Wiederherstellung der Frist führen könnten (vgl. E. 2.4 hiervor), sind nicht ersichtlich und werden auch nicht geltend gemacht.

Damit ist die Beschwerdegegnerin mit Entscheid vom 19. Februar 2019 (act. II 39) zu Recht auf die verspätet eingereichte Einsprache vom 13. November 2018 nicht eingetreten. Diesbezüglich ist die Beschwerde abzuweisen.

4.

4.1 Jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz muss sich innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen Vertreterin versichern lassen (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]).

4.2 Der Versicherer legt die Prämien für seine Versicherten fest (Art. 61 Abs. 1 Satz 1 KVG). Die Prämien sind im Voraus und in der Regel monatlich zu bezahlen (Art. 90 der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 [KVV; SR 832.102]). Gestützt auf Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 26 Abs. 1 ATSG sind für fällige Prämien Verzugszinsen zu leisten. Der Satz beträgt 5% im Jahr (Art. 105a KVV). Verschuldet die versicherte Person Aufwendungen, die bei rechtzeitiger Zahlung nicht entstanden wären, so kann der Versicherer angemessene Bearbeitungsgebühren erheben, sofern er in seinen allgemeinen Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherten eine entsprechende Regelung vorsieht (Art. 105b Abs. 2 KVV; vgl. BGE 125 V 276).

4.3 Bezahlt die versicherte Person fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht, so hat der Versicherer ihr, nach mindestens einer schriftlichen Mahnung, eine Zahlungsaufforderung zuzustellen, ihr eine Nachfrist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzuges hinzuweisen (Art. 64a Abs. 1 KVG). Der Versicherer muss die Zahlungsaufforderung bei Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen spätestens drei Monate ab deren Fälligkeit zustellen. Er muss sie getrennt von allfälligen anderen Zahlungsausständen zustellen (Art. 105b Abs. 1 KVV). Bezahlt die versicherte Person trotz Zahlungsaufforderung die Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinse nicht innert der gesetzten Frist, so muss der Versicherer die Betreibung anheben (Art. 64a Abs. 2 Satz 1 KVG).

4.4 Nach der Rechtsprechung sind die Versicherer befugt, den gegen eine (noch nicht rechtskräftig festgesetzte) Prämienforderung im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erhobenen Rechtsvorschlag im Rahmen des Verwaltungsverfahrens mittels Verfügung oder Einspracheentscheid aufzuheben (vgl. Art. 79 des Bundesgesetzes vom 11. April 1889 über Schuldbetreibung und Konkurs [SchKG; SR 281.1]). Dabei muss ausdrücklich auf die Betreibung Bezug genommen und der Rechtsvorschlag als aufgehoben erklärt werden. Die Verwaltungsbehörde fällt in dieser Konstellation nicht nur einen Sachentscheid, sondern handelt gleichzeitig auch als Rechtsöffnungsinstanz. Gleiches gilt im Beschwerdefall für die Gerichte (BGE 121 V 109 E. 2 S. 110, 119 V 329 E. 2b S. 331; SVR 2010 KV Nr. 6 S. 28 E. 2.1).

5.

5.1 Aufgrund der Akten steht fest und ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer im Rahmen des bei der Beschwerdegegnerin bestehenden Versicherungsverhältnisses für die obligatorische Krankenpflegeversicherung grundsätzlich (ohne Prämienverbilligung) monatliche Prämien von Fr. 335.30 ab 1. Januar 2017 resp. von Fr. 404.50 ab 1. November 2017 (Prämienerhöhung infolge Umzugs des Beschwerdeführers) zu leisten hatte (act. II 3).

5.2 Am 9. August 2017 liess die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer einen detaillierten Kontoauszug für den Zeitraum 1. Januar bis 31. August 2017 zukommen, der einen Fehlbetrag von Fr. 1'529.35 auswies. Beigefügt war ein Einzahlungsschein (über nämlichen Betrag) mit der Referenznummer ... (act. II 9). Damit zeigte sich der Beschwerdeführer nicht einverstanden und stellte der Beschwerdegegnerin mit E-Mail vom 10. August 2017 (act. II 10) den eigenhändig „korrigierten“ Kontoauszug zu. Darin hielt er fest, von Januar bis Juli 2017 resultierten Prämien von Fr. 983.15. Abzüglich einer Gutschrift von Fr. 5.70 ergäbe dies ein Total von Fr. 977.45. Der Selbstbezahlt bzw. die Franchise seien in diesem Betrag nicht enthalten. In der Folge gingen bei der Beschwerdegegnerin am 16. und 28. August 2017 (unbestrittenermassen) je eine Zahlung des Beschwerdeführers über Fr. 177.45 und Fr. 800.-- ein (vgl. u.a. act. II 11 und 39 S. 2; vgl. auch die unpaginierten Akten des Beschwerdeführers [act. IA]). Da die Beschwerdegegnerin diese Zahlungen gemäss eigenen Angaben keiner Rechnung zuordnen konnte, rechnete sie diese der am frühsten verfallenen Kostenbeteiligungen Nr. ... in der Höhe von Fr. 253.50 an. Die restlichen Fr. 723.95 wurden den Prämienrechnungen Januar bis Juni 2017 angerechnet, wobei ein Restbetrag von Fr. 113.05 offen blieb (act. II 39 S. 2). Diesen (Rest-)Betrag (zuzüglich Aufforderungs- und Dossiereröffnungskosten sowie fällige Zinsen) hat die Beschwerdegegnerin in weiteren Verlauf in Betreibung gesetzt (Zahlungsbefehl Nr. ...), womit sich der Beschwerdeführer nicht einverstanden zeigte und Rechtsvorschlag erhob (act. II 35).

5.3 Entgegen der Darlegung der Beschwerdegegnerin (act. II 39 S. 2; vgl. auch die Beschwerdeantwort im Verfahren KV/2018/887 S. 12 Ziff. 28 ff.) können die Teilzahlungen des Beschwerdeführers vom 15. und 25. August 2017 über Fr. 177.45 und Fr. 800.-- ohne weiteres einer Rechnung zugeordnet werden. Denn die entsprechenden Einzahlungen wurden vom Beschwerdeführer in der Mitteilungszeile mit der Referenznummer ... versehen, entsprechend dem Einzahlungsschein, der dem Schreiben vom 9. August 2017 (act. II 9) beigelegt wurde (vgl. die beiden Kontoauszüge der B.________ AG vom 28. August 2017 unter act. IA). Zudem entspricht der Totalbetrag der Zahlung von Fr. 977.45 (Fr. 177.45 + Fr. 800.--) dem vom Beschwerdeführer in der E-Mail vom 10. August 2017 (act. II 10) berechneten Total der Prämien für Januar bis Juli 2017. Damit ist offensichtlich, dass der Beschwerdeführer mit den besagten Zahlungen (ausschliesslich) die ausstehenden Prämien von Januar bis Juli 2017 begleichen wollte und nicht etwa (früher verfallende) Kostenbeteiligungen. Dass die Angabe in der Mitteilungszeile als Ausdruck dafür, welche Schuld zu tilgen sei (Art. 86 Abs. 1 des Schweizerischen Obligationenrechts [OR; SR 220]), ausreicht, hat das Bundesgericht im Übrigen mit Entscheid vom 5. April 2019, 9C_329/2018, E. 2.2, klargestellt. Da folglich bei beiden Zahlungen eine klare Zuordnung vorlag, hat die Beschwerdegegnerin diese zu Unrecht zur Tilgung der Kostenbeteiligung Nr. ... verwendet. Werden die Zahlungen gemäss Zuordnung des Beschwerdeführers verwendet, resultiert kein Prämienausstand von April bis Juni 2017. Damit ist die in Betreibung gesetzte Forderung (betreffend die Prämien April bis Juni 2017) unbegründet, womit es auch nicht zulässig war, den vom Beschwerdeführer gegen den Zahlungsbefehl Nr. ... (act. II 35) erhobenen Rechtsvorschlag zu beseitigen.

An der Unzulässigkeit der Rechtsöffnung ändert schliesslich – entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin (Beschwerdeantwort im Verfahren KV/2018/887 S. 12 Ziff. 33) – der Umstand nichts, dass der Beschwerdeführer gegenüber der Beschwerdegegnerin allenfalls – bedingt durch die Verwendung des Betrags von Fr. 977.45 zur Begleichung der Prämienausstände – nunmehr Ausstände im Zusammenhang mit der Kostenbeteiligung Nr. ... hat. Denn die im Rechtsöffnungsverfahren geltend gemachte Forderung muss identisch sein mit derjenigen, die in Betreibung gesetzt wurde (vgl. Daniel Staehelin, in Basler Kommentar SchKG I, 2. Aufl. 2010, Art. 79 SchKG N. 10a). Die im Zahlungsbefehl Nr. ... (act. II 35) geltend gemachte Forderung bezog sich ausdrücklich auf die Prämien für die Monate April bis Juni 2017 und war somit sachlich, betraglich und zeitlich definiert, weshalb diese nicht im Nachhinein bzw. im Rechtsöffnungsverfahren als „Teilforderung“ betreffend die Kostenbeteiligung Nr. ... betrachtet werden kann.

Ob – entsprechend der Auffassung der Beschwerdegegnerin – ein solcher Ausstand betreffend die Kostenbeteiligung Nr. ... besteht, ist im vorliegenden Verfahren mit Blick auf den massgebenden Streitgegenstand nicht zu prüfen.

5.4 Nachdem Dargelegten ist die Beschwerde teilweise gutzuheissen und die Dispositiv-Ziffern 2 und 3 des Einspracheentscheids vom 19. Februar 2019 sind aufzuheben. Im Übrigen ist die Beschwerde abzuweisen.

6.

6.1 In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind keine Verfahrenskosten zu erheben.

6.2 Trotz seines teilweise Obsiegens hat der nicht (anwaltlich) vertretene Beschwerdeführer nach konstanter Praxis keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung, da der Aufwand zur Wahrung seiner Interessen den Rahmen dessen nicht überschritten hat, was der Einzelne üblicher- und zumutbarerweise nebenbei zur Besorgung seiner persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat (BGE 127 V 205 E. 4b S. 207).

Demnach entscheidet der Einzelrichter:

1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde werden die Dispositiv-Ziffern 2 und 3 des angefochtenen Einspracheentscheids der Mutuel Krankenversicherung AG vom 19. Februar 2019 aufgehoben. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch wird eine Parteientschädigung zugesprochen.

3. Zu eröffnen (R):

-A.________

-Mutuel Krankenversicherung AG

-Bundesamt für Gesundheit

Der Einzelrichter:Die Gerichtsschreiberin:

Rechtsmittelbelehrung

Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.