KVG costs sharing and direct billing under Tiers payantKI-generiert

200 18 235 KV

ACT/SCC/LAB

Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung

Urteil des Einzelrichters vom 12. Juni 2018

Verwaltungsrichter Ackermann

Gerichtsschreiberin Schertenleib Gamero

A.________

Beschwerdeführer

gegen

Atupri Gesundheitsversicherung Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65

Beschwerdegegnerin

betreffend Einspracheentscheid vom 21. Februar 2018

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 12. Juni 2018, KV/18/235, Seite 1

Sachverhalt:

A.

Der 1955 geborene A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) war zwischen dem 1. September und dem 31. Dezember 2017 bei der Atupri Gesundheitsversicherung (Atupri bzw. Beschwerdegegnerin) – mit einer Franchise von Fr. 2‘500.-- – obligatorisch krankenversichert (Versicherungspolice KVG [Dossier der Atupri, Antwortbeilage {AB} 1.1]; Kündigung [AB 1.4]). Die Atupri zahlte im System des Tiers payant verschiedenen Leistungserbringern Rechnungen für den Versicherten (AB 1.2, 1.2b, 1.2d, 1.2f) und stellte ihm in der Folge Leistungsabrechnungen zu (AB 1.2a, 1.2c, 1.2e, 1.2g). Per E-Mail beanstandete der Versicherte das Vorgehen der Leistungserbringer und der Atupri (AB 1.3b, 1.3d) und bat um Erlass einer Verfügung (AB 1.3, 1.3a). Mit Verfügung vom 19. Januar 2018 forderte die Atupri sinngemäss Kostenbeteiligungen ein mit der Begründung, gestützt auf die geltenden Vereinbarungen mit den Leistungserbringern habe sie elektronische Rechnungen für den Versicherten entgegengenommen. Gemäss den gesetzlichen Bestimmungen schulde sie den Leistungserbringern diese Vergütung. Sie habe die Leistungen zulasten der OKP-Deckung des Versicherten abgerechnet, dementsprechend seien die gesetzlichen Kostenbeteiligungen geschuldet (AB 1.5). Die hiergegen erhobene Einsprache (AB 1.6) wies die Atupri mit Entscheid vom 21. Februar 2018 ab (AB 1).

B.

Am 22. März 2018 erhob der Versicherte Beschwerde. Er beantragt das Folgende:

„ (1) Die Atupri hat mitzuteilen, ob sie meine Versicherungsdaten einer Organisation / Behörde etc. übermittelt hat, welche diese in einer durch Ärzte, Labors oder andere Krankenkassen durchsuchbaren Datenbank eingespeist hat.

(2) Die Atupri hat mitzuteilen, welche Daten im einzelnen übermittelt wurden.

(3) Der Verantwortliche für die Datenübermittlung nach Rechtsbegehren (1) ist zu benennen.

(4) Die Rechtsgrundlage für Rechtsbegehren (1) ist zu nennen.

(5) Da das Einspeisen meiner Daten durch die Atupri in eine Datenbank, der Ärzte, Labors etc. die Information entnehmen konnten, dass ich bei der Atupri versichert sei, illegal war, sind alle Folgehandlungen und -ereignisse nichtig – insbesondere also die Rechnu[n]gsstellung an die Atupri anstatt an mich.

(6) Sämtliche Rechnungen sind zu annullieren.

(7) Die Atupri hat dabei mitzuwirken, dass die von Ärzten / Labors etc. fälschlicherweise an die Atupri versandten Rechnungen an mich direkt gestellt werden.

(8) Das Mahnwesen hat weiterhin für alle angeblich offenen Rechnungen ausgesetzt zu bleiben.

(9) Atupri schickt ständig alte und neue Rechnungen, die ich zu begleichen hätte. Hier ist nun Ruhe und Augenmass vonnöten: Die Atupri ist neben der im Begehren 7 erwähnten gebotenen Mitwirkung anzuweisen, ausreichende Fristen ohne Mahngebühren und dgl. einzuräumen, damit ich, die Ärzte, Spitäler etc. genügend Zeit haben, um die Sache zu regeln.

(10) Insbesondere ist die Rechnung vom 14.11.17 der C._____ … 40.50 Franken zu stornieren und ich darf nicht weiter mit Mahngebühren etc. belästigt werden.

(11) Die Atupri hat endlich anzuerkennen, dass ich die Rechnung des Zentrums B.________ vom 07.11.17 … 245 längst bezahlt habe und dass das Zentrum B.________ die Atupri auch längst angewiesen hat, diese zu stornieren.

(12) Bei sämtlichen von Atupri mit «A-Post Plus» versandten Briefen ist der Status, dass ich diese erhalten hätte, nicht anzuerkennen.

(13) Die Atupri hat zu erklären, warum sie meiner Aufforderung, dass meine Einsprache vom 18. Februar zunächst dem Vertrauensatzt vorzulegen ist, missachtet hat. Das Gericht wird gebeten zu prüfen, welche Massnahmen wegen der Verletzung meiner Privatsphäre hier getroffen werden können.

(14) Das Gericht möge erwägen, welche Konsequenzen sich aus oben in Punkt 8 aufgeworfener Thematik bzgl. der Frage, ob mit «A-Post Plus» aufgegebene Post überhaupt als fristauslösend rechtmässig zugestellt gilt, zu ziehen sind, und zwar bzgl. Entscheiden und Mahnungen etc.“

Am 23. März 2018 ersuchte der Beschwerdeführer um Erlass superprovisorischer Massnahmen (Anweisung der Atupri, das Mahnwesen und die Zusendung bereits zugesendeter Rechnungen für die Dauer des Verfahrens einzustellen), was der Instruktionsrichter mit Verfügung vom 26. März 2018 abwies.

Mit Beschwerdeantwort vom 16. April 2018 beantragt die Atupri die Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei.

Am 12. Juni 2018 ging eine Eingabe des Beschwerdeführers ein, mit welcher er um Revision der prozessleitenden Verfügung vom 26. März 2018 ersucht.

Erwägungen:

1.

1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Der Beschwerdeführer ist im vor­instanzlichen Verfahren mit seinen Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) – auf die Ausführungen betreffend Fristauslösung durch eine A-Post Plus-Sendung ist deshalb nicht weiter einzugehen (vgl. Beschwerde, S. 2 f.) – sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde grundsätzlich einzutreten. Nicht zu befinden ist über allfällige Mahngebühren (Beschwerde, S. 2 Ziff. 5), da die Beschwerdegegnerin darüber nicht verfügt hat (vgl. AB 1, S. 2). Insoweit ist auf die Beschwerde nicht einzutreten.

1.2 Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid der Atupri vom 21. Februar 2018 (AB 1). Streitig ist, ob die Beschwerdegegnerin 2017 zu Recht zwei Rechnungen von Leistungserbringern beglichen (total Fr. 285.50 [AB 1.2, 1.2a, 1.2b, 1.2c]; vgl. Beschwerdeantwort, S. 2 oben) und anschliessend Beträge im Rahmen der gesetzlichen Kostenbeteiligung (Franchise, Selbstbehalt) vom Beschwerdeführer zurückgefordert hat.

1.3 Der Streitwert liegt unter Fr. 20'000.-- (E. 1.2 hiervor), weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).

1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).

2.

2.1 Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des Tiers garant). In Abweichung von Art. 22 Abs. 1 ATSG kann dieser Anspruch dem Leistungserbringer abgetreten werden (Art. 42 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]).

Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des Tiers payant). Im Falle der stationären Behandlung schuldet der Versicherer, in Abweichung von Abs. 1, den auf ihn entfallenden Anteil an der Vergütung (Art. 42 Abs. 2 KVG).

2.2 Kostenbeteiligungen dürfen weder bei einer Krankenkasse noch bei einer privaten Versicherungseinrichtung versichert werden. Ebenso ist es Vereinen, Stiftungen oder anderen Institutionen verboten, die Übernahme dieser Kosten vorzusehen. Von diesem Verbot ausgenommen ist die Übernahme von Kostenbeteiligungen auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften des Bundes oder der Kantone (Art. 64 Abs. 8 KVG).

3.

3.1 Vorab rügt der Beschwerdeführer, die Atupri habe gegen seine Weisung verstossen, die Einsprache zunächst dem Vertrauensarzt zuzustellen, welcher anschliessend gewisse Stellen zu anonymisieren habe (Beschwerde, S. 5 Ziff. 21). Diese Rüge ist nicht zu hören, da die Einsprache ein gesetzlich vorgesehenes Rechtsmittel ist (vgl. Art. 52 ATSG) und selbstverständlich volle Kenntnis der Akten der für den Entscheid zuständigen Behörde voraussetzt. Im Übrigen unterliegen Personen, die an der Durchführung der Sozialversicherungsgesetze beteiligt sind, der Schweigepflicht gegenüber Dritten (Art. 33 ATSG).

3.2 Es ist erstellt und denn auch nicht bestritten, dass der Beschwerdeführer bei der Beschwerdegegnerin ab Herbst 2017 versichert gewesen ist (AB 1.1) und die beiden Leistungserbringer Leistungen erbracht haben (Arzt-Rechnung des Zentrums B.________ vom 31. Oktober 2017 über Fr. 245.-- [AB 1.2] und Labortechnik-Rechnung der C.________ vom 7 November 2017 über Fr. 40.50 [AB 1.2b]).

Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des Tiers payant; Art. 42 Abs. 2 Satz 1 KVG), was die genannten Leistungserbringer und die Beschwerdegegnerin hier denn auch vorgenommen haben; dieses Vorgehen ist im Gesetz vorgesehen und hängt – entgegen der Auffassung in der Eingabe vom 10. Juni 2018, S. 2, 3 und 4 – nicht vom Einverständnis des Beschwerdeführers ab. Damit haben die Leistungserbringer – entgegen der Auffassung in der Beschwerde (S. 3 Ziff. 9) sowie der Eingabe vom 10. Juni 2018 (S. 2 f.) – ihre Rechnungen zu Recht direkt an die Beschwerdegegnerin gesandt und diese war in der Folge verpflichtet, die Rechnungen zu begleichen und bei der Abrechnung mit dem Beschwerdeführer allfällige Kostenbeteiligungen zu beachten. Eine Doppelzahlung liegt nicht vor, denn die Leistung ist allein einmal – durch die Beschwerdegegnerin – bezahlt worden (vgl. Beschwerde, S. 5 Ziff. 18). Wenn die Leistungserbringer mit ihrem Vorgehen das privatrechtliche Auftragsverhältnis, das sie mit dem Beschwerdeführer eingegangen sind, verletzt haben sollten, z.B. durch Missachtung von Weisungen (vgl. Beschwerde, S. 2 Ziff. 5a f., S. 3 Ziff. 11, S. 4 Ziff. 12 sowie Eingabe vom 10. Juni 2018, S. 3), ist dies nicht durch das Verwaltungsgericht zu beurteilen und für die krankenversicherungsrechtliche Seite – das Verhältnis zwischen Beschwerdeführer und Krankenversicherer – nicht massgebend. Dies gilt auch für die Frage, ob die Leistungserbringer allenfalls eine „Datenbank" führen, in welcher sie die Krankenkassen der Versicherten aufführen, denn der Beschwerdeführer hat seine Mitgliedschaft bei der Beschwerdegegnerin ja selber den hier in Frage stehenden Leistungserbringern des Zentrums B.________ sowie die von dieser beigezogenen C.________ angegeben, was denn auch nicht bestritten ist (Beschwerde, S. 3 Ziff. 11); weitere Abklärungen in dieser Hinsicht sind nicht nötig.

Es ist – aufgrund der Vereinbarung mit dem Leistungserbringer gemäss Art. 42 Abs. 2 KVG – der Beschwerdegegnerin sogar verboten, wie vom Beschwerdeführer gewünscht (vgl. insbesondere Beschwerde, S. 5 Ziff. 17) zu handeln. Würde die Atupri ein derartiges Vorgehen unterstützen, verstiesse sie zudem gegen Art. 64 Abs. 8 KVG, da es gemäss besagter Norm untersagt ist, Kostenbeteiligungen zu versichern, respektive es Vereinen, Stiftungen oder anderen Institutionen verboten ist, die Übernahme dieser Kosten vorzusehen. Mit dem Verbot der Kostenbeteiligung soll verhindert werden, dass die im Prinzip vom Versicherten geschuldete Kostenbeteiligung zu einem vergleichsweise geringen Betrag versichert werden kann, was die Gefahr einer Entsolidarisierung in sich trägt (Gebhard Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung, 2010, Rz. 8 zu Art. 64). Denn die Rechnungen der Leistungserbringer sollen hier deshalb nicht an die Beschwerdegegnerin, sondern direkt an den Beschwerdeführer gesandt werden, damit Letzterer keine Kostenbeteiligungen bezahlen muss (Beschwerde, S. 1), weil er bei einer … Einrichtung versichert ist, welche dies nicht vorsieht (Beschwerde, S. 1, AB 1.3b, AB 1.3d, AB 1.6, S. 1 Ziff. 3, AB 1.6a). Dies kommt einer verbotenen Versicherung der Kostenbeteiligung gleich, was in der Eingabe des Beschwerdeführers vom 10. Juni 2018, S. 3, verkannt wird. Würde die Beschwerdegegnerin wie vom Beschwerdeführer gewünscht handeln, würde sie denn auch dessen Rechtsmissbrauch unterstützen.

3.3 Die konkrete Höhe der Leistungen und Kostenbeteiligungen ist nicht gerügt worden und es bestehen auch keine Hinweise, dass diese nicht korrekt sein sollten. Dass keine Leistungen der Grundversicherung vorliegen würden (Beschwerde, S. 5 Ziff. 20), wird vom Beschwerdeführer allein behauptet, aber nicht im Mindesten belegt, obwohl nur er dies kann; aus den Rechnungen allein kann jedenfalls nicht auf Nichtpflichtleistungen geschlossen werden (AB 1.2 und 1.2b).

3.4 Damit erweist sich der Einspracheentscheid der Atupri vom 21. Februar 2018 (AB 1) als korrekt und die Beschwerde ist abzuweisen.

3.5 Das Gesuch um Revision der prozessleitenden Verfügung vom 26. März 2018 wird mit dem heutigen Urteil gegenstandslos.

4.

4.1 Es werden keine Verfahrenskosten erhoben (Art. 61 lit. a ATSG).

4.2 Bei diesem Ausgang des Verfahrens besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG [Umkehrschluss]).

Demnach entscheidet der Einzelrichter:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.

2. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch wird eine Parteientschädigung zugesprochen.

3. Zu eröffnen (R):

-A.________

-Atupri Gesundheitsversicherung (samt Kopie der Eingabe des Beschwerdeführers vom 10. Juni 2018)

-Bundesamt für Gesundheit

Der Einzelrichter:Die Gerichtsschreiberin:

Rechtsmittelbelehrung

Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.