Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Praxisführung 2015 und Honorarrückforderung; Klage vom 13. Juli 2017

200 17 661 SCHG

ACT/SHE/STA

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern

Urteil vom 19. Februar 2019

Vorsitzender Verwaltungsrichter Ackermann

Fachrichter Dr. med. Gubler und Fürsprecher Cadotsch

Gerichtsschreiber Schnyder

1. CSS Kranken-Versicherung AG (BAG Nr. 8)

Tribschenstrasse 21, 6002 Luzern

2. SUPRA-1846 SA (BAG-Nr. 62)

Avenue de la Rasude 8, 1006 Lausanne

3. CONCORDIA

Schweiz. Kranken- und Unfallversicherung AG (BAG Nr. 290)

Bundesplatz 15, 6002 Luzern

4. Atupri Gesundheitsversicherung (BAG-Nr. 312), vormals Atupri Krankenkasse

Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65

5. Avenir Assurance Maladie SA (BAG Nr. 343)

Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny

6. KPT Krankenkasse AG (BAG Nr. 376)

Wankdorfallee 3, 3001 Bern

7. Vivao Sympany AG (BAG-Nr. 509)

Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel

8. Easy Sana Assurance Maladie SA (BAG Nr. 774)

Rue des Cèdres 5, 1929 Martigny

9. Mutuel Assurance Maladie SA (BAG Nr. 1479)

Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny

10. Sanitas Grundversicherungen AG (BAG Nr. 1509) in eigener Sache und als Rechtsnachfolgerin der Wincare Versicherungen AG (BAG Nr. 1060)

Jägergasse 3, 8021 Zürich

11. Philos Assurance Maladie SA (BAG Nr. 1535)

Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny

12. Assura Basis SA (BAG Nr. 1542)

Avenue Charles-Ferdinand-Ramuz 70, 1009 Pully

13. Visana AG (BAG Nr. 1555)

Weltpoststrasse 19/21, 3000 Bern 15

14. Helsana Versicherungen AG (BAG Nr. 1562) in eigener Sache und als Rechtsnachfolgerin der avanex Versicherungen AG (BAG Nr. 1565)

Postfach, 8600 Dübendorf

15. Arcosana AG (BAG Nr. 1569)

Tribschenstrasse 21, 6002 Luzern

16. Progrès Versicherungen AG (BAG Nr. 994) in eigener Sache und als Rechtsnachfolgerin der sansan Versicherungen AG (BAG Nr. 1566)

Postfach, 8081 Zürich

alle vertreten durch den Verein santésuisse, Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn und dieser vertreten durch advocat Dr. iur. A.________

Klägerinnen

gegen

B.________, Dr. med. vertreten durch Rechtsanwalt C.________

Beklagter

betreffend Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Praxisführung 2015 und Honorarrückforderung; Klage vom 13. Juli 2017

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 19. Feb. 2019, SCHG/17/661Seite 1

Sachverhalt:

A.

Mit zwei Urteilen vom 5. März 2017 verpflichtete das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern Dr. med. B.________ (nachfolgend Beklagter), Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, wegen Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots diversen Krankenversicherern für das Jahr 2013 Fr. 72‘750.90 (SCHG/2015/644) und für das Jahr 2014 Fr. 45‘689.-- (SCHG/2016/660) zurückzuerstatten.

B.

Am 13. Juli 2017 (Verfahren SCHG/2017/661) reichten 16 Krankenversicherer (nachfolgend Klägerinnen), vertreten durch den Verein santésuisse (nachfolgend santésuisse), dieser vertreten durch advocat Dr. iur. A.________, gegen den Beklagten Klage ein. Sie stellen die folgenden Rechtsbegehren:

1. Der Beklagte sei durch das Schiedsgericht zu verpflichten, jene Beträge den Klägerinnen zurückzuerstatten, die er für das Rechnungssteller-Statistikjahr 2015 wegen unwirtschaftlicher bzw. gegebenenfalls nicht gesetzlicher Behandlungsweise den Klägerinnen gegenüber zu Unrecht vereinnahmt hat.

Gegebenenfalls seien weitere Sanktionsmassnahmen nach Ermessen des Schiedsgerichtes zu treffen.

Die Konkretisierung des Forderungsbetrages bleibt ausdrücklich vorbehalten.

2. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten des Beklagten.

Mit parzieller Klageantwort vom 25. September 2017 stellte der Beklagte, vertreten durch Rechtsanwalt C.________, folgende Rechtsbegehren:

1. Das vorliegend instanziierte Verfahren betreffend Rückforderungen für das Statistikjahr 2015 sei bis zum Vorliegen der Bundesgerichtsentscheide 9C_267/2017 und 9C_268/2017 zu sistieren.

2. Nach Vorliegen der genannten Entscheide des Bundesgerichts sei dem Beklagten zur Einreichung einer Klageantwort eine neue Frist zu setzen.

3. Die Rückforderungsklage sei vollumfänglich abzuweisen, sofern überhaupt darauf eingetreten werden kann.

4. Im vorliegenden Fall sei zur Überprüfung der Zahlen des Beklagten die analytische Methode, systematische Einzelfallprüfung oder repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung anzuwenden.

5. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Kläger.

Am 9. Oktober 2017 verfügte der Instruktionsrichter die Sistierung des Verfahrens bis zum Vorliegen der Bundesgerichtsentscheide in den Verfahren SCHG/2015/644 und SCHG/2016/660. Nachdem das Bundesgericht am 1. März 2018 die Urteile des Schiedsgerichtes vom 5. März 2017 bestätigt hatte (Urteil 9C_267/2017 und 9C_268/2017), hob der Instruktionsrichter mit prozessleitender Verfügung vom 13. März 2018 die Sistierung des Verfahrens auf.

Am 12. Juli 2018 ergänzte der Beschwerdeführer seine Klageantwort. Insbesondere beantragte er, zur Überprüfung der Zahlen des Beklagten seien im Vorfeld die Kriterien Alter und Geschlecht, PCG, Franchisen, Spitalauf-enthalt im Vorjahr und insbesondere die Vergleichsgruppe genauer zu überprüfen.

Mit prozessleitender Verfügung vom 15. August 2018 verlangte der Instruktionsrichter von den Klägerinnen das Jahr 2015 betreffend je eine Rechnungsstellerstatistik (RSS): Ärzte Allgemeine Innere Medizin, Kanton Bern, eine darauf Bezug nehmende Einzelauswertung des Beklagten und eine dazugehörige ANOVA-Auswertung mit folgenden Parametern: (a) Alle Ärzte ohne Ärzte mit 10 oder weniger Patienten, (b) alle Ärzte mit einem Durchschnittsalter der Erkrankten von 55 Jahren oder mehr ohne Ärzte mit 10 oder weniger Patienten, (c) alle Ärzte mit einem Durchschnittsalter der Erkrankten von 60 Jahren oder mehr ohne Ärzte mit 10 oder weniger Patienten. Weiter waren dem Gericht einzureichen die Auflistungen der Ärzte, deren Daten Eingang in die jeweiligen Auswertungen lit. a bis c gefunden haben und in anonymisierter Form deren individuelle Daten aus dem SASIS-Datenpool.

Am 14. September 2018 ging beim Schiedsgericht eine Stellungnahme von santésuisse inkl. Unterlagen ein, wozu der Beklagte am 16. Oktober 2018 Stellung nahm.

Am 19. Februar 2019 fand eine nichtöffentliche Urteilsberatung gemäss Art. 46 Abs. 2 des kantonalen Gesetzes vom 6. Juni 2000 betreffend die Einführung der Bundesgesetze über die Kranken-, die Unfall- und die Militärversicherung (EG KUMV; BSG 842.11) i.V.m. Art. 56 Abs. 4 f. des kantonalen Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) i.V.m. Art. 37 Abs. 1 lit. c des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege (VRPG; BSG 155.21) statt.

Erwägungen:

1.

1.1 Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen (Art. 89 Abs. 4 Satz 3 Halbsatz 1 KVG), was der Kanton Bern getan hat (Art. 40 EG KUMV).

1.2 Im vorliegenden Verfahren ist eine Streitigkeit zwischen Versicherern und einem Leistungserbringer zu beurteilen, weshalb die sachliche Zu-ständigkeit des Schiedsgerichts gegeben ist. Der Beklagte hat seine Praxis im Kanton Bern (…), womit das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern auch örtlich zuständig ist (Art. 89 Abs. 2 KVG).

Die Vertretungsvollmacht von santésuisse für das vorliegende Verfahren ergibt sich für diejenigen Krankenversicherer, die santésuisse-Mitglieder sind, aus Art. 17 der santésuisse-Statuten (Akten der Klägerinnen [act. I] 1). Bezüglich der klagenden Nicht-santésuisse-Mitglieder wurden entsprechende Prozessvollmachten vorgelegt (act. I 2). Sodann ist der Rechtsvertreter von santésuisse ordnungsgemäss bevollmächtigt (act. I 3; Art. 15 VRPG). Im Übrigen entspricht die Klage den Formvorschriften (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 32 Abs. 2 und 3 VRPG).

Soweit der Beklagte vorbringen lässt, im Rechtsbegehren der Klägerinnen werde die Rückforderungssumme nicht beziffert (ergänzende Klageantwort, S. 5, Ziff. 4), kann er nichts zu seinen Gunsten ableiten. Zu seinem Vorbringen hat sich das Schiedsgericht bereits in SCHGE SCHG/2015/644 und SCHG/2016/660, jeweils E. 1.3, geäussert und ist dabei zum Schluss gekommen, die Rechtsbegehren seien hinreichend bestimmt bzw. beziffert, weshalb auf die Klagen einzutreten sei. Daran hat sich nichts geändert und es ist mit Blick auf die betragliche Festlegung in der Begründung – die Klägerinnen verlangen für das Jahr 2015 Fr. 106‘346.-- (Klage, S. 6) – auf die Klage soweit die Rückforderung betreffend einzutreten. Nicht eingetreten werden kann dagegen auf den Antrag, weitere Sanktionen nach Art. 59 KVG anzuordnen (Klage, S. 3). In dieser Hinsicht ist weder der Antrag konkret noch erfolgt in der Begründung eine hinreichende Spezifizierung.

1.3 Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbegehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 S. 26). Das Gericht würdigt die Vorbringen der Partei-en in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht nach pflichtgemässem Ermessen. Es kann unter Wahrung des rechtlichen Gehörs zu Ungunsten der kla-genden Partei entscheiden oder dieser mehr zusprechen als sie verlangt hat (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 92 Abs. 1 und 3 Satz 2 VRPG). Vorliegend ist streitig und zu prüfen, ob der Beklagte den Klägerinnen für das Jahr 2015 erhaltene Vergütungen zurückbezahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist.

1.4 Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) fin-den gemäss Art. 1 Abs. 2 lit. e KVG beim Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89 KVG) keine Anwendung. Das KVG schreibt vor, dass das Verfahren einfach und rasch zu sein und das Schiedsgericht die für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwirkung der Parteien festzustellen hat, wobei es die notwendigen Beweise erhebt und in der Beweiswürdigung frei ist (Art. 89 Abs. 5 KVG). Der Kanton regelt das Weitere (Art. 89 Abs. 5 Halbsatz 1 KVG). Das Klageverfahren richtet sich vorbehältlich abweichender Regelungen des EG KUMV (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV) nach dem VRPG.

1.5 Das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten urteilt in Dreierbesetzung. Es besteht aus einem Mitglied einer Abteilung des Verwaltungsgerichts als neutralem Vorsitzenden und je einer Vertreterin oder einem Vertreter der betroffenen Versicherer und Leistungserbringer. Diese werden von der oder dem neutralen Vorsitzenden bezeichnet (Art. 56 Abs. 4 GSOG; vgl. auch Art. 89 Abs. 4 Sätze 2 und 3 KVG).

1.6 Gemäss Art. 45 Abs. 1 EG KUMV kann durch die neutrale Vorsitzende oder den neutralen Vorsitzenden des Schiedsgerichts ein Vermittlungsverfahren durchgeführt werden, wenn nicht schon eine vertraglich ein-gesetzte Vermittlungsinstanz geamtet hat. Vorliegend ist kein Vermittlungsverfahren durchzuführen, da eine Einigung offensichtlich nicht erzielt werden kann (vgl. die Fristerstreckungsgesuche des Beklagten wegen laufender, aber letztlich ergebnislos gebliebener Vergleichsverhandlungen [in den Gerichtsakten]). So hat denn auch der Beklagte auf die entsprechende Anfrage der Klägerinnen vom 12. Juli 2017 (act. I 9) resp. den Hinweis in der Klage, S. 4, Ziff. 7, nicht reagiert.

2.

2.1

2.1.1 Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG).

2.1.2 Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen. Diese umfassen die Verwarnung (lit. a), die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (lit. b), eine Busse (lit. c) oder im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (lit. d). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versi-cherer (Art. 59 Abs. 2 KVG).

Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu unter dem Begriff "Sanktionen" (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach (namentlich) kein Verschulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4 S. 30).

2.2 Zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit kann rechtsprechungsgemäss sowohl die statistische Methode (Durchschnittskostenvergleich) als auch die analytische Methode (Einzelfallprüfung) – oder eine Kombination beider Methoden – zur Anwendung gelangen (BGE 135 V 237 E. 4.6.1 S. 245; SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.2). Voraussetzung für die Anwendbarkeit der statistischen Methode ist, dass sich das Vergleichsmaterial hinreichend ähnlich zusammensetzt und sich der Vergleich über einen genügend langen Zeitraum erstreckt, wodurch bloss zufällige Unterschiede mehr oder weniger ausgeglichen werden. Eine Überarztung liegt vor, wenn eine ins Gewicht fallende Zahl von Rechnungen desselben Arztes oder derselben Ärztin an eine Krankenkasse im Vergleich zur Zahl von Rechnungen von Ärzten des gleichen Fachbereichs in geographisch gleichem Tätigkeitsbe-reich und mit etwa gleichem Krankengut im Durchschnitt erheblich höher ist, ohne dass den Durchschnitt beeinflussende Besonderheiten geltend gemacht werden können. Falls die Wirtschaftlichkeit in Anwendung der sta-tistischen Methode beurteilt wird, darf eine Unwirtschaftlichkeit nicht schon bei Überschreitung des statistischen Mittelwertes (100 Indexpunkte) vermutet werden. Vielmehr ist den Ärzten und Ärztinnen einerseits ein Toleranzbereich und zudem allenfalls ein Zuschlag zu diesem Toleranzwert (zu dem den Toleranzbereich begrenzenden Indexwert) zuzugestehen, um spezifischen Praxisbesonderheiten Rechnung zu tragen. Nach der Rechtsprechung liegt der Toleranzbereich zwischen 120 und 130 Indexpunkten (BGE 137 V 43 E. 2.2 S. 45; SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.3).

2.3 In BGE 130 V 377 hat das Bundesgericht entschieden, dass bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich die Vergütungen sämtlicher verursachten (direkten und veranlassten) Kosten zu berücksichtigen sind, und zwar bei der Bestimmung der Indizes im Rahmen der statistischen Methode ebenso wie bei der Bemessung der Rückerstattungspflicht. In BGE 133 V 37 hat es – in Änderung seiner bisherigen Rechtsprechung – erkannt, dass bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich eine Gesamtbetrachtung Platz zu greifen hat und dementsprechend auf den die Arzt-, die Medikamenten- und – soweit möglich – die veranlassten Kosten berücksichtigenden Gesamtkostenindex abzustellen ist. Schliesslich hat das Bundesgericht in BGE 137 V 43 die Rechtsprechung gemäss BGE 130 V 377 dahingehend geändert, dass von der Rückerstattungspflicht nach Art. 56 Abs. 2 KVG nur die direkten Kosten (einschliesslich der abgegebenen Medikamente), nicht hingegen die vom Arzt veranlassten Kosten erfasst werden. Nach wie vor ist jedoch die Frage, ob das Wirtschaftlichkeitserfordernis er-füllt ist, aufgrund einer Gesamtbetrachtung im Sinne von BGE 133 V 37 zu beantworten, wobei ein überdurchschnittlicher Anteil an selber erbrachten – bei unterdurchschnittlich ausgelagerten – Leistungen zumindest im Sinne einer Praxisbesonderheit zu berücksichtigen ist (Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 5. Juli 2012, 9C_110/2012, E. 2.2). Massgebend ist somit der Gesamtkostenindex. Liegt dieser innerhalb des Toleranzbereichs, ist das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht verletzt. Andernfalls ist – in einem zweiten Schritt – zu prüfen, ob die direkten Kosten den Toleranzwert übertreffen. Trifft das nicht zu, besteht trotz Überarztung keine Rückerstattungspflicht. Es können sich jedoch allenfalls Massnahmen nach Art. 59 Abs. 1 lit. a, c oder d KVG aufdrängen (SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.4).

2.4 Der von den Krankenversicherern gestützt auf die statistische Methode um Rückerstattung angegangene Arzt hat aus Gründen des rechtlichen Gehörs einen Anspruch darauf, in die für den Wirtschaftlichkeitsvergleich herangezogenen Daten Einsicht zu nehmen. Bei Anwendung der statistischen Methode der Wirtschaftlichkeitsprüfung hat der Verband der Krankenversicherer deshalb die Namen der Ärzte, welche die Vergleichsgruppe bilden, sowie – in anonymisierter Form – deren individuelle Daten aus dem "santésuisse-Datenpool" offenzulegen (SVR 2011 KV Nr. 15 S. 59 E. 4.4).

3.

Vorweg ist die Frage der Verwirkung der geltend gemachten Rückerstattungsforderung von Amtes wegen zu prüfen (Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG, heute BGer] vom 26. Juni 2003, K 127/01, E. 2).

3.1 Gemäss Art. 25 Abs. 2 ATSG erlischt der Rückforderungsanspruch mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. Die gleiche Verwirkungsfrist findet auch Anwendung, soweit der Rückforderungsanspruch statt auf Art. 25 ATSG auf Art. 56 Abs. 2 KVG gestützt wird (BGE 133 V 579 E. 4.1 S. 582). Nach der Rechtsprechung wird die (relative) Verwirkungsfrist ein für allemal gewahrt, wenn innerhalb eines Jahres nach Kenntnis der RSS (als Grundlage der behaupteten Überarztung) das Rückforderungsbegehren bei einer vertraglichen Schlichtungsinstanz oder der gesetzlichen Vermittlungs-behörde oder direkt beim Schiedsgericht eingereicht wird (Entscheid des BGer vom 25. März 2008, K 9/07, E. 7.1 und 7.2).

3.2 Die einjährige relative Verwirkungsfrist für die Rückforderung ist im vorliegenden Fall eingehalten. Die Datenaufbereitung wurde am 15. Juli 2016 vorgenommen (act. I 7 f., vgl. auch Klage, S. 4, Ziff. 8), während die Klage vom 13. Juli 2017 datiert. Es ist kein Grund ersichtlich und wird denn auch vom Beklagten nicht behauptet, weshalb die Klägerinnen bereits vor dem 15. Juli 2016 Kenntnis der notwendigen Daten gehabt hätten, bzw. hätten haben müssen. Da hier Vergütungen für das Jahr 2015 zurückgefordert werden, ist die Fünfjahresfrist ebenfalls eingehalten.

4.

Die Aktivlegitimation der klagenden Krankenversicherer ergibt sich aus Art. 56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 2 KVG (vgl. E. 2.1.1 und 2.1.2 hiervor). Als Klä-gerinnen treten vorliegend Krankenkassen auf, die im Jahr 2015 vom Beklagten ausgestellte Rechnungen vergütet und santésuisse zur Aufnahme in die RSS gemeldet haben. Die in der Klage vom 13. Juli 2017 aufgeführ-ten Klägerinnen bzw. BAG-Nummern stimmen teilweise insofern nicht mehr mit den im Rubrum aufgeführten Krankenkassen überein, als seither gewis-se Krankenkassen miteinander fusioniert haben (vgl. Rubrum hiervor und www.zefix.ch). Ihre Aktivlegitimation als Frage der materiellen Anspruchsberechtigung in den Verfahren betreffend Rückerstattung ist auf die neuen Kassen übergegangen. Soweit unterschiedliche Parteibezeichnungen bloss auf einen Wechsel der Firma der klagenden Kassen zurückgehen, liegt da-rin von vornherein kein rechtlich relevanter Parteiwechsel (Entscheid des BGer vom 10. Dezember 2009, 9C_457/2009, E. 5).

Nach der Rechtsprechung ist eine Kollektivklage aller Versicherer, vertreten durch den Krankenkassenverband, zulässig und eine Spezifikation der auf den einzelnen Versicherer entfallenen Beträge nicht erforderlich (in BGE 133 V 37 nicht publ. E. 3.3 [Entscheid des EVG vom 9. Oktober 2006, K 6/06]; vgl. auch SCHGE SCHG/2015/644 und SCHG/2016/666, jeweils E. 3.2).

5.

Wie im Folgenden dargelegt, kann vorliegend aufgrund der statistischen Methode bzw. des Durchschnittskostenvergleichs entschieden werden. Die Auswertung ist anhand der RSS 2015 sowie des ANOVA-Index vorzunehmen. Für eine Einzelfallprüfung oder die Anwendung der analytischen Methode (vgl. parzielle Klageantwort, S. 2, lit. B/2, ergänzende Klageantwort, S. 3, Rechtsbegehren 2 sowie S. 7) besteht kein Anlass. Damit ist auch nicht weiter auf die eingereichten konkreten Fallbeispiele (vgl. ergänzende Klageantwort, S. 6 ff.) einzugehen, da diese letztlich mit der vorliegend nicht massgebenden analytischen Methode bzw. Einzelfallprüfung im Zusammenhang stehen. Zunächst ist nachfolgend zu entscheiden, welche Datensätze im Grundsatz massgebend sind.

5.1 Die Klägerinnen haben vorliegend für die Wirtschaftlichkeitsprüfung die statistische Methode bzw. den Durchschnittskostenvergleich herangezogen, wobei sie Auswertungen anhand der RSS und der ANOVA-Methode vorgenommen haben. Wie in BGE 136 V 415 E. 6.3.3 S. 418 f. gefordert, wurde dem Beklagten mit prozessleitenden Verfügungen vom 14. Juli 2017 und 17. September 2018 ein umfassender Zugang zu den Daten, welche dem Vergleichswert zugrunde liegen, gewährleistet, d.h. zu den Namen der Ärzte der Vergleichsgruppe, sowie zur Kostenverteilung jedes einzelnen Arztes der Vergleichsgruppe in anonymisierter Form.

5.2 Wie das Bundesgericht in BGE 144 V 79 erkannt und mit Entscheiden vom 8. November 2018, 9C_517/2017, E. 5.2, und vom 20. Dezember 2018, 9C_67/2018, E. 10, bestätigt hat, sind die Indizes grundsätzlich aufgrund der ANOVA-Methode festzulegen. Die ANOVA-Methode, so das Bundesgericht, ist weder als mathematisches Modell noch in Bezug auf die (RSS-)Datenbasis in Frage zu stellen (BGer 9C_517/2017, E. 5.4). Diese Methode wurde durch die FMH und die Verbände der Krankenversicherer vertraglich vereinbart und ist damit – entgegen der Auffassung in der Eingabe vom 16. Oktober 2018, S. 3 f. – verbindlich. Anders als in der ergänzenden Klageantwort, S. 3, II/A, Ziff. 2, erwähnt, hat das Bundesgericht keine Einschränkungen hinsichtlich Anwendung dieser Methode erwähnt oder gar vorgeschrieben. Entgegen der Auffassung des Beklagten in der ergänzenden Klageantwort, S. 4, und der Eingabe vom 16. Oktober 2018, S. 5, ändert daran nichts, dass die FMH und die Verbände der Krankenversicherer einen „Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG“ (act. IIA 1) abgeschlossen haben resp. abschliessen wollen. Denn vorliegend ist das Jahr 2015 zu prüfen, in dem der besagte Vertrag nicht galt. Ziff. 2 des Vertrags legt denn auch fest, dass die neue Methode (erst) ab dem Statistikjahr 2017 angewendet werden soll (vgl. auch BGer 9C_517/2017, E. 1, und 9C_67/2018, E. 10). Aus diesem Grund sind die Daten für das Jahr 2017 von vornherein nicht massgebend, weshalb dem entsprechenden Editionsantrag in der Eingabe vom 16. Oktober 2018, S. 5, nicht stattzugeben ist.

5.3 Wegen der Anwendbarkeit des ANOVA-Index hat eine Kürzung wegen des Patientenalters zu unterbleiben, wird – entgegen der Auffassung in der parziellen Klageantwort, S. 4, Ziff. 2, – das Alter doch bereits im Index selber berücksichtigt. So hielt das Schiedsgericht in SCHGE SCHG/2015/644 und SCHG/2016/660, jeweils E. 4.5.2, und bestätigt durch BGer 9C_267/2017, E. 6.3, fest, dass die ANOVA-Methode die Kostenstruktur des Arztes nach Alter und Geschlecht der gesamtschweizerischen Facharztgruppe vergleicht, wobei zusätzlich auch kantonale Kostenunterschiede berücksichtigt werden, wohingegen die RSS noch keine Bereinigung nach allfälligen Praxisbesonderheiten enthält.

5.4 Die konkreten (statistischen) Zahlen, die mit den Indizes verglichen werden, sind nach ständiger Rechtsprechung aufgrund der RSS festzulegen (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 677 N. 881).

5.4.1 Der Beklagte ist auch weiterhin mit der Vergleichsgruppe „Allgemeine Innere Medizin“ des Kantons Bern zu vergleichen (vgl. act. I 5). Die Ausführungen in der ergänzenden Klageantwort, S. 8 ff., betreffen die Patientenstruktur resp. das Alter der Patienten (dazu vgl. E. 5.4.2 f. hiernach). Das Bundesgericht hat in BGer 9C_67/2018, E. 12.2.3, in Bestätigung des Entscheids vom 6. Juni 2016, 9C_570/2015, entschieden, dass die kantonale Bewilligung zur Führung einer Apotheke ein Praxismerkmal darstellt, welches bei der Bildung der Vergleichsgruppe zu berücksichtigen ist, indem Ärzte ohne diese Möglichkeit (Befähigung) nicht dazu gehören können. Diese Rechtsprechung ist vorliegend nicht zu berücksichtigen. Denn das Bundesgericht hat die den Beklagten betreffenden Urteile des Schiedsgerichts vom 5. März 2017, SCHG/2015/644 und SCHG/2016/660, mit BGer 9C_267/2017 und 9C_268/2017 bestätigt, obwohl darin keine Unterteilung der Vergleichsgruppen in Ärzte mit Berechtigung zur Selbstdispensation und Ärzte ohne Berechtigung zur Selbstdispensation vorgenommen wurde und das in BGer 9C_67/2018, E. 12.2.3, erwähnte Urteil bereits vorher ergangen war. Im Übrigen würde eine entsprechende Unterteilung hier klar zu Lasten des Beklagten ausfallen: Selbstdispensierende Ärzte geben nämlich naturgemäss mehr Medikamente direkt ab als nicht selbstdispensierende Mediziner; würde hier das Vergleichskollektiv auf nicht selbstdispensierende Ärzte beschränkt, wären die direkten Medikamentenkosten des Beklagten im Vergleich zur Vergleichsgruppe viel höher, was wiederum einen (viel) höheren Index zur Folge hätte.

5.4.2 Was die Praxisbesonderheit betrifft, konnten die Klägerinnen – im Gegensatz zu den Verfahren SCHG/2015/644 und SCHG/2016/666 (vgl. Urteile vom 5. März 2017, jeweils E. 4.4, 4.5.1 sowie 4.6.1) – keine ANOVA-Auswertung mit folgenden Parametern liefern (vgl. Eingabe der Klägerinnen vom 14. September 2018):

a)Alle Ärzte ohne Ärzte mit 10 oder weniger Patienten.

b) Alle Ärzte mit einem Durchschnittsalter der Erkrankten von 55 Jahren oder mehr ohne Ärzte mit 10 oder weniger Patienten.

c) Alle Ärzte mit einem Durchschnittsalter der Erkrankten von 60 Jahren oder mehr ohne Ärzte mit 10 oder weniger Patienten.

Entgegen der Auffassung des Beklagten in der Eingabe vom 16. Oktober 2018, S. 2 ff., führt dieser Umstand jedoch nicht dazu, dass die gesamten Auswertungen oder gar die ANOVA-Methode als solche nicht beweistauglich ist, sondern dies gilt allein für die Zahlen in der Eingabe der Klägerinnen vom 14. September 2018. Denn bereits in den Urteilen SCHGE SCHG/2015/644 und SCHG/2016/660, jeweils E. 4.6.1, wurde festgehalten, diese speziellen Auswertungen hätten gezeigt, dass das festgelegte Zielband bei weitem überschritten und damit der Beweis der Überarztung auch so geführt worden sei. Dies muss – auch wenn die entsprechenden Zahlen nicht mehr nachweisbar sind – auch heute gelten, denn in der parziellen Klageantwort, S. 3, Ziff. 3, wurde explizit festgehalten, dass die Praxisstruktur im Vergleich zu den Vorjahren 2013 und 2014 unverändert sei. Anders als in der ergänzenden Klageantwort, S. 3, Ziff. 2, ausgeführt, sind die Daten gemäss ANOVA-Index vom Bundesgericht nicht allein wegen zusätzlich eingeholter Statistiken anwendbar; die damals eingeholten zusätzlichen Statistiken mit nach Alter und Anzahl Patienten modifizierten Vergleichsgruppen wollten nur das sich aus der Anwendung des Durchschnittskostenvergleichs und der ANOVA-Methode gewonnene Ergebnis plausibilisieren (vgl. BGer 9C_267/2017, E. 6.3).

5.4.3 Der Morbiditätsstruktur (vgl. insb. ergänzende Klageantwort, S. 12 oben) wird mit dem (maximal möglichen) Toleranzbereich von 130 Punkten Rechnung getragen. Wenn in der ergänzenden Klageantwort, S. 6 f., ausgeführt wird, ältere Patienten seien multimorbid und insoweit bestehe eine Praxisbesonderheit, ist dem nicht zu folgen. Denn die früheren Verfahren gegen den Beklagten haben ergeben, dass auch die Berücksichtigung eines im Durchschnitt älteren Patientenkollektivs zu einer Überarztung führt (SCHGE SCHG/2015/644 und SCHG/2016/660 jeweils E. 4.5.1 und 4.6.1). Änderungen seit 2013 sind weder behauptet noch erstellt (E. 5.4.2 hiervor).

5.4.4 Anders als in der ergänzenden Klageantwort, S. 4, aktenwidrig behauptet, hat der Beklagte selber – sogar in der gleichen Rechtsschrift (S. 10, Ziff. 3) – angegeben, er nehme sich mehr Zeit für seine Patienten. Das Bundesgericht hat die Ansicht des Schiedsgerichts geschützt, dass eine Überarztung vorliege, wenn der Beklagte diese Mehrzeit zu Lasten eines Dritten – der Krankenkassen – abrechnet (BGer 9C_267/2017, E. 6.3).

5.4.5 In der Folge ist auf den ANOVA-Index abzustellen. Betreffend ANOVA-Index ist zu beachten, dass sich der Totalwert (hier 162 [act. I 7, S. 3]) zusammensetzt aus „direkte Kosten (ohne Medikamente)“ und den „Me-dikamentenkosten (direkt und veranlasst)“. Im Rahmen der Überarztung sind jedoch die veranlassten Kosten für die Rückforderung als solche unbe-achtlich. Massgebend sind sie allein für die Frage, ob das Wirtschaftlichkeitserfordernis erfüllt ist (Entscheid des BGer vom 15. Januar 2015, 9C_535/2014, E. 5.4 [in BGE 141 V 25 nicht publiziert]). Bei einem Gesamtkostenindex von 162 (act. I 7, S. 3) ist die Überarztung ohne Weiteres erstellt. Dasselbe gilt – bei einem Index von 229 (a.a.O.) – auch für die direkten Kosten. Damit hat eine Rückerstattung zu erfolgen.

5.5 Der Rückforderungsbetrag ist aufgrund der Zahlen der RSS sowie des ANOVA-Index zu bestimmen.

5.5.1 Nicht einzubeziehen sind die veranlassten Medikamentenkosten; es wird insoweit auf die direkten Kosten gemäss RSS 2015 (Fr. 114‘987.--; act. I 7, S. 1) abgestellt. Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass der Beklagte unterdurchschnittlich veranlasste Medikamentenkosten aufweist (Index 46; act. I 7, S. 2); dies weil er weiterhin (vgl. SCHGE SCHG/2015/644 und SCHG/2016/660, jeweils E. 5.1.1) sehr viele Medikamente abgibt (Index 325; act. I 7, S. 1), obwohl damit eine unzulässige Selbstdispensation vorliegt, was jedoch nicht vom Schiedsgericht zu beurteilen ist, aber zu einer Meldung an die zuständige Stelle führt (vgl. SCHGE SCHG/2015/644 und SCHG/2016/660, jeweils E. 5.1.2 und 5.1.4). Damit der Beklagte gegenüber Ärzten, die mehr Medikamentenkosten veranlassen, nicht schlechter gestellt wird, ist die Differenz zwischen den effektiv veranlassten Kosten und den durchschnittlich zulässigen Kosten vom zurückzufordernden Betrag abzuziehen (vgl. SCHGE SCHG/2015/644 und SCHG/2016/660, jeweils E. 5.1.3). Die durchschnittlich veranlassten Medikamentenkosten des Beklagten belaufen sich auf Fr. 113.67 (act. I 7, S. 2), beim Vergleichskollektiv dagegen auf Fr. 248.70 (act. I 8, S. 2). Die Differenz beträgt damit Fr. 135.03 pro Erkranktem resp. – bei 93 Patienten des Beklagten (act. I 7, S. 1) – Fr. 12‘557.80. In diesem Umfang war der Beklagte „billiger“ als die Vergleichsgruppe, so dass dieser Betrag von den Kosten der abgegebenen Medikamente in Höhe von Fr. 72‘682.-- (act. I 7, S. 1) abzuziehen ist, was zum Wert von Fr. 60‘124.20 führt.

5.5.2 Massgebend sind damit die direkten Kosten in der Höhe von Fr. 114‘987.-- (act. I 7, S. 1) sowie die Kosten der direkt abgegebenen Medikamente von Fr. 60‘124.20 (vgl. E. 5.5.1 hiervor), d.h. total Fr. 175‘111.20.

5.5.3 Bei einem (zu Gunsten des Beklagten) maximal zulässigen Index von 130 Punkten werden die zulässigen Kosten nach der folgenden Formel berechnet:

tatsächliche Kosten x 130 tatsächlicher Index.

Der Beklagte hätte also den folgenden Betrag bei den direkten Kosten nicht überschreiten dürfen: Fr. 175‘111.20 x 130 / 229 = Fr. 99‘408.10. Massgebend ist der ANOVA-Index der direkten Kosten (ohne Medikamente; hier 229; act. I 7, S. 3), da nach der Rechtsprechung bei der Rückforderung die veranlassten Kosten nicht berücksichtigt werden dürfen (E. 2.3 hiervor), was beim – tieferen – Index der totalen Kosten jedoch der Fall wäre.

5.5.4 Es ergibt sich damit der folgende Rückerstattungsbetrag: Fr. 175‘111.20 ./. Fr. 99‘408.10 = Fr. 75‘703.10.

5.5.5 Wenn der Beklagte den Klägerinnen unethisches Verhalten vorwirft, indem sie hohe Rückerstattungsforderungen stellten (ergänzende Klageantwort, S. 5, Ziff. 3), ist darauf hinzuweisen, dass die Klägerinnen allein ihre gesetzlichen Aufgaben wahrnehmen, damit Leistungserbringer nicht zu Lasten des Versichertenkollektivs – d.h. der Prämienzahler – unwirt-schaftliche Leistungen erbringen und abrechnen.

5.6 Zusammenfassend ist der Beklagte in teilweiser Gutheissung der Klage zu verurteilen, den Klägerinnen für das Jahr 2015 den Betrag von Fr. 75‘703.10 zurückzubezahlen. Im Übrigen ist die Klage abzuweisen soweit darauf einzutreten ist.

6.

6.1 Für das Klageverfahren werden Kosten erhoben. Die Kosten richten sich gemäss Art. 47 Abs. 3 EG KUMV nach dem Dekret vom 24. März 2010 betreffend die Verfahrenskosten und die Verwaltungsgebühren der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft (Verfahrenskostendekret, VKD; BSG 161.12). Die Verfahrenskosten werden insgesamt auf Fr. 3'000.-- festgesetzt (Art. 52 VKD) und sind nach Massgabe des Unterliegens auf die Parteien zu verlegen (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 109 Abs. 1 VRPG).

Bei einem eingeklagten Betrag von Fr. 106‘346.-- und einem zugesprochenen Betrag von Fr. 75‘703.10 unterliegen die Klägerinnen zu etwa einem Viertel und der Beklagte zu ungefähr drei Vierteln, so dass die Klägerinnen Verfahrenskosten im Betrag von Fr. 750.-- und der Beklagte im Umfang von Fr. 2‘250.-- zu tragen haben. Die Verfahrenskosten von Fr. 3‘000.-- werden dem von den Klägerinnen geleisteten Kostenvorschuss gleicher Höhe entnommen; der Beklagte hat den Klägerinnen einen Betrag von Fr. 2‘250.-- zu ersetzen.

6.2

6.2.1 Die Parteikosten sind ebenfalls nach Massgabe des Unterliegens auf die Parteien zu verlegen (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 109 Abs. 1 VRPG). Gemäss Art. 104 Abs. 1 VRPG umfassen die Parteikosten den durch die berufsmässige Parteivertretung anfallenden Aufwand. Die Bemessung des Parteikostenersatzes richtet sich nach den Vorschriften der Anwaltsgesetzgebung. Gestützt auf Art. 41 Abs. 1 und 4 des kantonalen Anwaltsgesetzes vom 28. März 2006 (KAG; BSG 168.11) bemisst sich der Parteikostenersatz in sozialversicherungsrechtlichen Klage- und Beschwer-deverfahren ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, wobei der Tarifrah-men von Art. 13 der Verordnung vom 17. Mai 2006 über die Bemessung des Parteikostenersatzes (Parteikostenverordnung, PKV; BSG 168.811) von Fr. 400.-- bis Fr. 11‘800.-- pro Instanz zur Anwendung gelangt.

6.2.2 Die durch advocat Dr. iur. A.________ vertretenen Klägerinnen haben im Umfang ihres Obsiegens von drei Vierteln (vgl. E. 6.1 hiervor) An-spruch auf Ersatz ihrer Parteikosten (BGE 119 V 448 E. 6b S. 456). Mit Kostennote vom 23. Oktober 2018 macht advocat A.________ einen geleisteten Gesamtaufwand im Umfang von total 22.5 Stunden geltend. Bei einem Stundenansatz von Fr. 250.-- ergibt dies ein Honorar von Fr. 5‘625.-- zuzüglich 3% Barauslagen von Fr. 168.75 sowie Mehrwertsteuer von 7.7% (auf Fr. 5‘793.75) von Fr. 446.10, total Fr. 6‘239.85. Somit hat der Beklagte den Klägerinnen in diesem Verfahren den Betrag von Fr. 4‘679.90 (Fr. 6‘239.85 / 4 x 3) zu ersetzen.

6.2.3 Der durch Rechtsanwalt C.________ vertretene Beklagte hat im Umfang seines Obsiegens von einem Viertel (vgl. E. 6.1 hiervor) Anspruch auf Ersatz seiner Parteikosten. Mit Kostennote vom 1. November 2018 macht Rechtsanwalt C.________ einen geleisteten Gesamtaufwand im Umfang von total 25.75 Stunden geltend. Bei einem Stundenansatz von Fr. 250.-- ergibt dies ein Honorar von Fr. 6‘437.50 zuzüglich 3% Barauslagen von Fr. 193.15 sowie Mehrwertsteuer von 8% (auf Fr. 515.--) von Fr. 41.20 und von 7.7% (auf Fr. 6‘415.65) von Fr. 494.--, total Fr. 7‘465.85. Somit haben die Klägerinnen dem Beklagten in diesem Verfahren den Betrag von Fr. 1‘866.45 (Fr. 7‘465.85 / 4 x 1) zu ersetzen.

Demnach entscheidet das Schiedsgericht:

1. In teilweiser Gutheissung der Klage wird der Beklagte verurteilt, den Klägerinnen für das Jahr 2015 Fr. 75‘703.10 zurückzubezahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.

2. Die Verfahrenskosten von Fr. 3‘000.-- werden den Klägerinnen im Umfang von Fr. 750.-- und dem Beklagten im Umfang von Fr. 2‘250.-- zur Bezahlung auferlegt. Sie werden vollumfänglich dem von den Klägerinnen geleisteten Kostenvorschuss gleicher Höhe entnommen. Der Beklagte wird verurteilt, den Klägerinnen einen Betrag von Fr. 2‘250.-- zu ersetzen.

3. Die Klägerinnen haben dem Beklagten eine Parteientschädigung von Fr. 1‘866.45 (inkl. Auslagen und MWSt.) zu bezahlen.

4. Der Beklagte hat den Klägerinnen eine Parteientschädigung von Fr. 4‘679.90 (inkl. Auslagen und MWSt.) zu bezahlen.

5. Zu eröffnen (R):

advocat Dr. iur. A.________ z.H. der Klägerinnen

Rechtsanwalt C.________ z.H. des Beklagten

Bundesamt für Gesundheit

Mitteilung an:

Kantonsarztamt, Rathausgasse 1, 3011 Bern

Namens des Schiedsgerichts:

Der Vorsitzende:Der Gerichtsschreiber:

Rechtsmittelbelehrung

Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.