Einspracheentscheid vom 24. August 2015

200 15 852 EL

FUR/JAP/ARJ

Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung

Urteil der Einzelrichterin vom 16. Oktober 2015

Verwaltungsrichterin Fuhrer

Gerichtsschreiber Jakob

A.________

vertreten durch Rechtsanwalt B.________

Beschwerdeführerin

gegen

Ausgleichskasse des Kantons Bern Abteilung Leistungen, Chutzenstrasse 10, 3007 Bern

Beschwerdegegnerin

betreffend Einspracheentscheid vom 24. August 2015

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 16. Okt. 2015, EL/15/852, Seite 1

Sachverhalt:

A.

A.________ (Versicherte bzw. Beschwerdeführerin) bezieht Ergänzungsleistungen (EL) zur Invalidenrente (Akten der Ausgleichskasse des Kanton Bern [AKB bzw. Beschwerdegegnerin], Antwortbeilagen [AB] 1 ff.). Nachdem sie der AKB eine Rechnung vom 24. Juli 2013 (AB 23) für in der Zeit zwischen 6. Juni und 8. Juli 2013 in Anspruch genommene zahnärztliche Behandlungen in der Höhe von Fr. 1‘854.85 zur Vergütung unterbreitet hatte, veranlasste diese eine Abklärung in der Klinik C.________. Gestützt auf den entsprechenden Bericht vom 20. Dezember 2013 (AB 27) lehnte die AKB ihre Leistungspflicht mangels Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit der Behandlung am 27. Februar 2014 formlos ab und vergütete stattdessen den Gegenwert für die ihres Erachtens EL-konforme Lösung im Betrag von Fr. 173.60 (AB 28).

Hiermit zeigte sich die Versicherte mit Schreiben vom 6. März 2014 (AB 31) nicht einverstanden und verlangte zunächst den Erlass einer einsprachefähigen Verfügung. In der Folge verzichtete sie auf eine Verfügung und stellte der AKB am 1. Juli 2014 ein als «Einsprache» bezeichnetes Schreiben zu (AB 36), worauf diese mit Entscheid vom 27. August 2014 (AB 38) an ihrer Leistungsablehnung in Bezug auf die Rechnungsdifferenz festhielt. Auf Beschwerde hin (AB 40) hob das Verwaltungsgericht den Einspracheentscheid mit Urteil vom 13. Januar 2015, EL/2014/900 (AB 44), auf und wies die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen im Sinne der Erwägungen an die AKB zurück.

B.

Basierend auf einer ergänzenden Stellungnahme der Klinik C.________ vom 24. März 2015 (AB 57) verneinte die AKB mit Verfügung vom 24. April 2015 (AB 60) eine über den vergüteten Betrag hinausgehende Leistungspflicht für die betreffenden zahnärztlichen Behandlungen erneut. Eine hiergegen erhobene Einsprache (AB 63, 69) wies sie mit Entscheid vom 24. August 2015 (AB 72) ab.

C.

Mit Eingabe vom 22. September 2015 erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt B.________, Beschwerde und beantragte, der Einspracheentscheid sei kostenfällig aufzuheben und die Kosten der zahnärztlichen Behandlung im Betrag von Fr. 1‘854.85 seien ihr vollumfänglich zu vergüten; eventualiter sei die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

In ihrer Beschwerdeantwort vom 9. Oktober 2015 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde.

Erwägungen:

1.

1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Die Beschwerdeführerin ist im vor­instanzlichen Verfahren mit ihren Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

1.2 Anfechtungsgegenstand bildet der Einspracheentscheid vom 24. August 2015 (AB 72). Streitig und zu prüfen ist der Anspruch auf Vergütung der Krankheitskosten im Zusammenhang mit den zahnärztlichen Behandlungen in der Zeit zwischen 6. Juni und 8. Juli 2013.

1.3 Der Streitwert liegt mit Fr. 1‘681.25 (Fr. 1‘854.85 ./. Fr. 173.60) unter Fr. 20‘000.--, weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).

1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).

2.

2.1 Gemäss Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2006 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG; SR 831.30) haben Personen mit Wohnsitz und gewöhnlichem Aufenthalt in der Schweiz Anspruch auf Ergänzungsleistungen, wenn sie eine Rente der AHV oder IV beziehen oder nach lit. b oder d der genannten Bestimmung Anspruch auf eine solche Rente hätten. Die Ergänzungsleistungen bestehen aus der jährlichen Ergänzungsleistung sowie der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten (Art. 3 Abs. 1 ELG).

2.2 Nach Art. 14 Abs. 1 lit. a ELG vergüten die Kantone den Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten für zahnärztliche Behandlung. Gemäss Abs. 2 bezeichnen die Kantone die Kosten, die nach Abs. 1 vergütet werden können. Sie können die Vergütung auf im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung erforderlichen Ausgaben beschränken.

2.3 Nach Art. 6 Abs. 1 des kantonalen Einführungsgesetzes vom 27. November 2008 zum Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (EG ELG; BSG 841.31) werden anspruchsberechtigten Personen die in Art. 14 Abs. 1 ELG aufgeführten Kostenarten vergütet. Die Vergütung dieser Kosten beschränkt sich auf die im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung erforderlichen Ausgaben (Abs. 2). Gemäss Abs. 3 regelt der Regierungsrat die Einzelheiten der Anspruchsvoraussetzungen, den Umfang der Vergütungen und den Vollzug durch Verordnung.

2.4 Art. 14 der kantonalen Einführungsverordnung vom 16. September 2009 zum Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (EV ELG; BSG 841.311) regelt die Vergütung von zahnärztlichen Behandlungen. Darin wird unter anderem bestimmt, dass ein Kostenvoranschlag einzureichen ist, sofern die Kosten der Zahnbehandlung voraussichtlich höher als Fr. 1‘500.-- sind (Art. 14 Abs. 3 EV ELG). Die AKB kann im Einzelfall die Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit von Leistungen durch Fachstellen abklären lassen (Art. 13 EV ELG; vgl. auch Rz. 2100 der vom Bundesamt für Sozialversicherungen [BSV] herausgegebenen und ab 1. April 2011 gültigen Wegleitung über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV [WEL]; Handbuch der Abteilung Leistungen [ALE] der AKB, Kapitel 5, S. 9 [Stand: 1.1.2002], Rz. 5037 ff.).

3.

3.1 In zahnmedizinischer Hinsicht lassen sich den Akten im Wesentlichen die folgenden Angaben entnehmen:

3.1.1 Die Beschwerdeführerin stand im Zeitraum vom 6. Juni bis 8. Juli 2013 bei Dr. med. dent. D.________ in Behandlung. Dieser nahm am Zahn 47 (vgl. zum Gebissschema: Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 266. Auflage 2014, S. 751) eine Wurzelkanalbehandlung vor und überkronte den Zahn (AB 23).

3.1.2 Gestützt auf eine Untersuchung vom 19. Dezember 2013 erklärte Prof. Dr. med. dent. E.________, Zahnarzt SSO, im Bericht der Klinik C.________ vom 20. Dezember 2013 (AB 25), die Behandlung des Zahnes 47 mit Wurzelkanalbehandlung und CEREC-Krone (Chairside Economical Restoration of Esthetic Ceramics) entspreche dem EL-Kriterium «einfach» nicht. Die Extraktion wäre einfach, wirtschaftlich und zweckmässig gewesen; die gewünschte und schon durchgeführte Behandlung müsse durch die Beschwerdeführerin selbst finanziert werden. In den Unterlagen werde der gesammelte Aufwand auch für die Zähne 26, 46, 27 und 37 in gleicher Ausführung ersichtlich. Auch hier sei festzustellen, dass der Aufwand für die Zähne 27 und 37 nicht «einfach» gewesen sei.

3.1.3 In seiner Stellungnahme vom 5. März 2014 (AB 33) erachtete Dr. med. dent. D.________ den Erhalt des eigenen Zahnes auch ausgehend von den Kriterien der EL als oberstes Ziel, solange es wirtschaftlich und erfolgversprechend sei. Da die Beschwerdeführerin sowohl im Ober- als auch im Unterkiefer geschlossene Zahnreihen aufweise und die Zähne 26, 27, 46 sowie 37 schon wesentlich länger erfolgreich behandelt worden seien – um Zahnlücken und deren gravierende Folgen abzuwenden –, sei es sogar zwingend indiziert, den Zahn 47 (auch nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten) analog zu restaurieren. Wären die Zähne 26, 27 und 46 extrahiert und danach eine EL-konforme Teilprothese erstellt worden, hätte dies zu Kosten zwischen Fr. 5‘500.-- und Fr. 6‘000.-- geführt.

3.1.4 Im Nachgang zum VGE EL/2014/900 (AB 44) hielt Prof. Dr. med. dent. E.________ in Kenntnis der Stellungnahme des behandelnden Zahnarztes im Bericht vom 24. März 2015 (AB 57) an seiner Einschätzung fest. Er gab hauptsächlich an, seine Beurteilungen basierten auf den Empfehlungen der Kantonszahnärzte. Sogar eine Prämolarenokklusion sei zumutbar. Der Verlust der zweiten Molaren führe nicht zur Indikation für eine Teilprothese. Genauso müsse auch nicht jede Lücke im Seitenzahnbereich zwingend geschlossen werden.

3.2 Das Prinzip inhaltlich einwandfreier Beweiswürdigung besagt, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel objektiv zu prüfen hat, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf das Gericht bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (SVR 2010 IV Nr. 58 S. 178 E. 3.1; AHI 2001 S. 113 E. 3a).

Der Beweiswert eines ärztlichen Berichts hängt davon ab, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt (BGE 137 V 210 E. 6.2.2 S. 269, 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 125 V 351 E. 3a S. 352).

3.3

3.3.1 Wie bereits im früheren Rückweisungsurteil festgehalten (VGE EL/2014/900, E. 3.2 [AB 44]), ist das Vorgehen der Beschwerdeführerin in formeller Hinsicht nicht zu beanstanden, zumal die Beschwerdeführerin es unbestrittenermassen (Beschwerde S. 4 Ziff. III Ziff. 3.1) versäumte, vor der Behandlung einen Kostenvoranschlag einzureichen (vgl. E. 2.4 hievor). Die gestützt auf Art. 13 EV ELG veranlassten Beurteilungen der Klinik C.________ durch Prof. Dr. med. dent. E.________ vom 20. Dezember 2013 (AB 25) und 24. März 2015 (AB 57) sind rechtstechnisch jedoch nicht als Gutachten im Sinne von Art. 44 ATSG zu qualifizieren, da die Kautelen dieser Bestimmung nicht eingehalten wurden. Die Auftragsvergabe erfolgte ohne Wahrung der Partizipationsrechte der Beschwerdeführerin (AB 24, 45), weshalb die Berichte nicht vom erhöhten Beweiswert einer verwaltungsunabhängigen Administrativexpertise (vgl. BGE 125 V 351 E. 3b bb S. 353; SVR 2009 IV Nr. 50 S. 154 E. 4.3) profitieren. Prof. Dr. med. dent. E.________ fungierte als beratender Zahnarzt, wie dies im Übrigen auch in der Einleitung zu den Planungs- und Behandlungsempfehlungen der Vereinigung der Kantonszahnärzte und Kantonszahnärztinnen der Schweiz (VKZS) im Bereich Ergänzungsleistungen, Sozialhilfe und Asylwesen vom April 2014 vorgesehen ist.

3.3.2 Wenngleich die beiden Berichte vom 20. Dezember 2013 (AB 25) und 24. März 2015 (AB 57) nicht als Gutachten zu werten sind, erfüllen sie zusammen dennoch die höchstrichterlichen Beweisanforderungen (vgl. E. 3.2 hievor) und erbringen damit vollen Beweis. Prof. Dr. med. dent. E.________ hatte vollständige Kenntnis der zahnmedizinischen Aktenlage und stützte seine Beurteilung insbesondere auf eine klinische Exploration der Beschwerdeführerin vom 19. Dezember 2013 (AB 25) sowie die bildgebenden Befunde (AB 47). Seine Schlussfolgerung ist nachvollziehbar und überzeugend. Wohl figurieren CEREC-Kronen seit 1. Januar 2007 im gemäss Art. 14 Abs. 2 EV ELG massgebenden Unfall-, Militär- und Invalidenversicherungs-Tarif (zu beziehen bei der Medizinaltarif-Kommission UVG [MTK]; vgl. Schweizerische Monatsschrift für Zahnmedizin, 3/2007, S. 346). Eine Krone ist nach der VKZS Empfehlung G (Stand: Januar 2010; abrufbar unter <www.kantonszahnaerzte.ch>) auch wirksam, eventuell sogar zweckmässig, aber nicht als wirtschaftliche Lösung zu beurteilen. Dass es sich im konkreten Fall bei den Wurzelkanalbehandlungen und der Keramikkrone nicht um eine «einfache» (AB 25) – mithin wirtschaftliche – Behandlung im Sinne von Art. 6 Abs. 2 EG ELG handelte, ist einleuchtend. Durch die alternative Zahnextraktion wäre die orale Ästhetik nicht massgeblich beeinträchtigt worden, da lediglich der 2. Mahlzahn (Molar) im rechten Unterkiefer betroffen war. Dasselbe gilt für die Kaufähigkeit, denn bei einer Einzelzahnlücke würde keine funktionelle Indikation zur prothetischen Versorgung bestehen, wenn noch zehn oder mehr funktionierende Antagonistenpaare bestehen (vgl. VKZS Empfehlung G).

3.3.3 Die seitens des behandelnden Zahnarztes an der Einschätzung der Klinik C.________ vorgebrachte Kritik verfängt nicht. So blendete Dr. med. dent. D.________ aus, dass einzig und allein die Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit der Behandlungen des Zahnes 47 zu beurteilen waren, obwohl sich Prof. Dr. med. dent. E.________ auch zu den früheren Behandlungen der Zähne 26, 27, 46 und 37 äusserte. Im Zeitraum der hier massgebenden Behandlungen zwischen 6. Juni und 8. Juli 2013 bestanden im sanierten Gebiss geschlossene Zahnreihen, womit durch die Extraktion des Zahnes 47 keine Teilprothesen erforderlich geworden und damit auch die in der Stellungnahme vom 5. März 2014 (AB 33; vgl. auch die handschriftlichen Notizen in AB 53) prognostizierten Kosten nicht angefallen wären. Dass die Beschwerdeführerin mit der Stellungnahme von Dr. med. dent. D.________ «den fachärztlichen Nachweis erbracht [hat], dass die durchgeführte Behandlung tatsächlich wirtschaftlich und zweckmässig war» (Beschwerde S. 5 Ziff. III Ziff. 3.4), trifft vor diesem Hintergrund gerade nicht zu.

3.4 Die Beurteilungen von Prof. Dr. med. dent. E.________ (AB 25, 57) sind nach dem vorstehend Gesagten beweiskräftig, womit sich das im Sinne eines Eventualbeweisantrags anbegehrte zahnärztliche «Obergutachten» (Beschwerde S. 6 Ziff. III Ziff. 3.5) erübrigt (sog. antizipierte Beweiswürdigung [BGE 122 V 157 E. 1d S. 162]). Die Beschwerdegegnerin vergütete zu Recht die Kosten für die Befund- bzw. Zahnröntgenaufnahme sowie den Gegenwert für eine hypothetische Extraktion des Zahns 47 und verweigert zulässigerweise die Übernahme der darüber hinaus geltend gemachten Kosten. Die Beschwerde erweist sich folglich als unbegründet und ist abzuweisen.

4.

4.1 Es sind keine Verfahrenskosten zu erheben (Art. 1 Abs. 1 ELG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG).

4.2 Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 1 Abs. 1 ELG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG).

Demnach entscheidet die Einzelrichterin:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschädigung zugesprochen.

3. Zu eröffnen (R):

-Rechtsanwalt B.________ z.H. der Beschwerdeführerin

-Ausgleichskasse des Kantons Bern, Abteilung Leistungen

-Bundesamt für Sozialversicherungen

Die Einzelrichterin:Der Gerichtsschreiber:

Rechtsmittelbelehrung

Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.