OKP coverage for compounded Minoxidil capsulesKI-generiert

200 15 749 KV

ACT/SAW/SEE

Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung

Urteil des Einzelrichters vom 16. November 2015

Verwaltungsrichter Ackermann

Gerichtsschreiberin Winiger

A.________

Beschwerdeführer

gegen

Atupri Krankenkasse Leistungsmanagement, Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65

Beschwerdegegnerin

betreffend Einspracheentscheid vom 1. Juli 2015

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 16. Nov. 2015, KV/15/749, Seite 1

Sachverhalt:

A.

Der 1960 geborene A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) ist bei der Atupri Krankenkasse (Atupri bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert. Vor knapp 15 Jahren hat er ein Nierentransplantat erhalten, weshalb er seither auf eine umfangreiche Medikation angewiesen ist (Beschwerde S. 2 Sachverhalt). Ab dem Jahre 2011 nahm er u.a. Kapseln mit dem Wirkstoff Minoxidil ein, die eigens für ihn von der Apotheke B.________ hergestellt wurden (Akten der Atupri [act. II] 1.4).

Am 10. März 2015 stellte die Atupri dem Versicherten einen Betrag von Fr. 460.10 in Rechnung (act. II 1.2) und legte im darauffolgenden Mailverkehr gestützt auf die Abrechnung der Apotheke B.________ vom 3. März 2015 (act. II 1.1) dar, dabei handle es sich um die Kosten der Minoxidil Kapseln. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) über­nehme nur Medikamente, die in der Spezialitätenliste oder der Arzneimittelliste mit Tarif aufgeführt seien. Da das Medikament Minoxidil diese Voraussetzung nicht erfülle, könne sie die diesbezüglichen Kosten nicht mehr vergüten (act. II 1.3). Damit zeigte sich der Versicherte nicht einverstanden und verlangte den Erlass einer anfechtbaren Verfügung (act. II 1.5).

Am 20. Mai 2015 (act. II 1.6) verfügte die Atupri, sie lehne die Kostenübernahme für Minoxidil im Rahmen der OKP ab und werde die Bezüge in der Apotheke B.________ vom 30. und 31. Dezember 2014 im Umfang von insgesamt Fr. 460.10 nicht vergüten. Die dagegen erhobene Einsprache (act. II 1.7) wies sie mit Entscheid vom 1. Juli 2015 (act. II 1) ab.

B.

Hiergegen erhob der Versicherte am 28. August 2015 Beschwerde. Er beantragt, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und die Kosten für die Minoxidil Kapseln seien weiterhin von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen. Zudem sei die Rechnung vom 10. März 2015 im Umfang von Fr. 460.10 zu stornieren und das Mahnwesen einzustellen. Der Beschwerdegegnerin sei ferner Gelegenheit zu geben, den Entscheid in Wiedererwägung zu ziehen. Eventualiter seien mindestens die Kosten für die bereits bezogenen Kapseln zu übernehmen.

Mit Beschwerdeantwort vom 16. September 2015 schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde.

Erwägungen:

1.

1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

1.2 Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 1. Juli 2015 (act. II 1). Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten der Minoxidil Kapseln gemäss Rechnung der Apotheke B.________ vom 3. März 2015 (act. II 1.1) im Umfang von Fr. 460.10 übernehmen muss.

Der Streitwert liegt damit unter Fr. 20'000.--, weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).

1.3 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).

2.

2.1 Die OKP übernimmt gemäss Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Die Leistungen nach den Art. 25 bis 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG).

Nach Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 KVG erlässt das Eidgenössische Departement des Innern u.a. eine Liste der in der Rezeptur verwendeten Präparate (Arzneimittelliste), während das Bundesamt für Gesundheit nach Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel erstellt (Spezialitätenliste; Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute Bundesgericht] vom 8. August 2001, K 123/00 E. 1).

2.2 Im Rahmen der OKP dürfen die Versicherer keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25 bis 33 KVG übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG). Die Spezialitäten- und Arzneimittelliste stellen daher abschliessende Aufzählungen der kassenpflichtigen Leistungen dar (Gebhard Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], 2010, Art. 34 N. 1, 52 N. 1).

3.

3.1 Erstellt und unbestritten ist, dass es sich bei den Minoxidil Kapseln nicht um ein verwendungsfertiges und in der Spezialitätenliste aufgeführtes Arzneimittel handelt, sondern diese von der Apotheke B.________ eigens für den Beschwerdeführer hergestellt wurden (act. II 1.4). Weiter steht fest, dass der Wirkstoff Minoxidil auch nicht auf der Arzneimittelliste mit Tarif (abrufbar unter: www.bag.admin.ch) aufgeführt ist. Gestützt auf die gesetzliche Konzeption enthalten die Spezialitäten- und Arzneimittelliste – entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (vgl. Beschwerde S. 3) – eine abschliessende Aufzählung der kassenpflichtigen Leistungen, sodass die Leistungspflicht der Krankenversicherer ausgeschlossen ist, wenn ein Präparat in den Listen nicht aufgeführt ist (vgl. E. 2.2 hiervor). Daran ändert die vom Beschwerdeführer implizit angerufene Austauschbefugnis (vgl. Beschwerde S. 3 f.) nichts, darf eine solche nach der Rechtsprechung doch nicht dazu führen, dass Pflichtleistungen durch Nichtpflichtleistungen ersetzt werden (vgl. EVG K 123/00 E. 2d). Dies umso mehr, als es der Beschwerdegegnerin gestützt auf Art. 34 Abs. 1 KVG verwehrt ist, nicht aufgelistete Wirkstoffe zu bezahlen, auch wenn diese günstiger wären. Kulanzleistungen wie auch Ermessensleistungen sind diesbezüglich im Rahmen der OKP explizit untersagt (Gebhard Eugster, a.a.O., Art. 34 N. 1). Nicht weiter zu prüfen sind daher denn auch – entgegen den ausführlichen Darlegungen des Beschwerdeführers (vgl. Beschwerde S. 3 f.) – die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit sowie die Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG (EVG K 123/00 E. 2c).

Soweit der Beschwerdeführer auf die allgemeinen Bestimmungen der Arzneimittelliste verweist und gestützt auf diese geltend macht, die Arzneimittelliste sei nicht abschliessend, kann ihm nicht gefolgt werden. Nach § 1 Absatz 2 dieser Bestimmungen dürfen Magistralrezepturen in der Regel nur Wirkstoffe enthalten, welche in der Liste aufgeführt sind. Dabei verkennt der Beschwerdeführer, dass es sich hierbei um eine Bestimmung zuhanden der Apotheker resp. der Ärzte handelt, die die Zusammensetzung der Magistralrezepturen festlegt und nicht um eine Regelung, die zusätzliche Wirkstoffe als ersatzpflichtig bezeichnet.

Aus dem Dargelegten folgt, dass die von der Apotheke B.________ hergestellten Minoxidil Kapseln keine kassenpflichtige Leistung darstellen. Eine Kostenübernahme zulasten der OKP ist deshalb grundsätzlich ausgeschlossen.

3.2 Zu prüfen bleibt, ob der Versicherte gestützt auf den Grundsatz von Treu und Glauben (Art. 9 der Bundesverfassung [BV; SR 101]) Anspruch auf Übernahme der hier streitigen Kosten hat.

3.2.1 Abgeleitet aus dem Grundsatz von Treu und Glauben, welcher die Bürgerin und den Bürger in ihrem berechtigten Vertrauen auf behördliches Verhalten schützt, können falsche Auskünfte von Verwaltungsbehörden unter bestimmten Voraussetzungen eine vom materiellen Recht abweichende Behandlung der rechtsuchenden Person gebieten. Gemäss Lehre und Rechtsprechung (BGE 131 V 472 E. 5 S. 480; SVR 2012 ALV Nr. 3 S. 7 E. 5.2) ist dies der Fall,

1. wenn die Behörde in einer konkreten Situation mit Bezug auf bestimmte Personen gehandelt hat;

2. wenn sie für die Erteilung der betreffenden Auskunft zuständig war oder wenn die rechtsuchende Person die Behörde aus zureichenden Gründen als zuständig betrachten durfte;

3. wenn die Person die Unrichtigkeit der Auskunft nicht ohne weiteres erkennen konnte;

4. wenn sie im Vertrauen auf die Richtigkeit der Auskunft Dispositionen getroffen hat, die nicht ohne Nachteil rückgängig gemacht werden können, und

5. wenn die gesetzliche Ordnung seit der Auskunftserteilung keine Änderung erfahren hat.

3.2.2 Erstellt ist, dass die Beschwerdegegnerin im Zeitraum von Mai 2011 bis Juni 2014 acht Rechnungen der Apotheke B.________ ohne Beanstandung vergütet und damit während vier Jahren die Kosten für den Wirkstoff Minoxidil übernommen hat (act. II 1.4). Dieses Handeln kommt – auch wenn es irrtümlicherweise geschah (vgl. Beschwerdeantwort S. 3) – einer falschen Auskunft gleich, weshalb zu prüfen ist, ob sich im vorliegenden Fall eine vom materiellen Recht abweichende Behandlung des Beschwerdeführers gebietet.

Die Beschwerdegegnerin hat die Kosten der Minoxidil Kapseln, die eigens für den Beschwerdeführer hergestellt wurden, in den letzten Jahren übernommen und damit in einer konkreten Situation mit Bezug auf eine bestimmte Person gehandelt. Zudem war sie für den Entscheid, ob die Leistungen zulasten der OKP abgerechnet werden oder nicht, zuständig. Da die Apotheke als Leistungserbringerin den Wirkstoff Minoxidil in Form der hergestellten Kapseln verkaufte, ohne den Beschwerdeführer auf den Nichtpflichtleistungscharakter hinzuweisen, und die Beschwerdegegnerin die entsprechenden Kosten während vier Jahren ohne Beanstandung übernahm, konnte der Beschwerdeführer die Unrichtigkeit der Kostenübernahme nicht ohne weiteres erkennen. Ferner hat er im Vertrauen auf die unveränderte Sachlage Dispositionen getroffen, die nicht ohne Nachteil rückgängig gemacht werden können. Denn er hat die Minoxidil Kapseln bereits gekauft und verbraucht (vgl. E-Mail des Beschwerdeführers vom 24. März 2015, act. II 1.3). Schliesslich gilt festzustellen, dass die gesetzliche Ordnung seit der ersten Kostenübernahme im Mai 2011 keine Änderung erfahren hat. Damit sind die Voraussetzungen des Vertrauensschutzes klarerweise erfüllt, weshalb die Beschwerdegegnerin die Bezüge der Minoxidil Kapseln vom 30. und 31. Dezember 2014 (act. II 1.1) gestützt auf den Grundsatz von Treu und Glauben zu vergüten hat.

3.3 Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde insoweit teilweise gutzuheissen, als die Beschwerdegegnerin die Kosten für den Wirkstoff Minoxidil gemäss der Rechnung der Apotheke B.________ vom 3. März 2015 (act. II 1.1) in der Höhe von Fr. 460.10 zu übernehmen hat. Soweit weitergehend ist die Beschwerde abzuweisen.

Ob die Beschwerdegegnerin den Aufwand für die Minoxidil Kapseln von der Apotheke zurückfordern kann (vgl. Schreiben vom 17. April 2015, act. II 1.4), ist im vorliegenden Verfahren nicht Streitgegenstand und daher nicht zu entscheiden.

4.

4.1 In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind keine Verfahrenskosten zu erheben.

4.2 Trotz seines teilweisen Obsiegens hat der nicht vertretene Beschwerdeführer nach konstanter Praxis keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung, da der Aufwand zur Wahrung seiner Interessen den Rahmen dessen nicht überschritten hat, was der Einzelne üblicher- und zumut­barerweise zur Besorgung seiner persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat (vgl. BGE 127 V 205 E. 4b S. 207).

Demnach entscheidet der Einzelrichter:

1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid der Atupri Krankenkasse vom 1. Juli 2015 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin verpflichtet, die Kosten für den Wirkstoff Minoxidil gemäss Rechnung der Apotheke B.________ vom 3. März 2015 im Umfang von Fr. 460.10 zu übernehmen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch wird eine Parteientschädigung zugesprochen.

3. Zu eröffnen (R):

-A.________

-Atupri Krankenkasse, Leistungsmanagement

-Bundesamt für Gesundheit

Der Einzelrichter:Die Gerichtsschreiberin:

Rechtsmittelbelehrung

Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.