Einspracheentscheid vom 20. Mai 2015 (9940/0019.55790.14.2)

200 15 555 UV

FUR/SHE/KRK

Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung

Urteil der Einzelrichterin vom 11. August 2015

Verwaltungsrichterin Fuhrer

Gerichtsschreiber Schnyder

A.________

vertreten durch Rechtsanwalt B.________

Beschwerdeführer

gegen

SWICA Versicherungen AG Rechtsdienst UVG, Römerstrasse 37, 8401 Winterthur

Beschwerdegegnerin

betreffend Einspracheentscheid vom 20. Mai 2015

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. Aug. 2015, UV/15/555, Seite 1

Sachverhalt:

A.

Der 1970 geborene A.________ (nachfolgend Versicherter bzw. Beschwerdeführer) war am 28. Oktober 2013 bei der SWICA Versicherungen AG (nachfolgend SWICA oder Beschwerdegegnerin) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten versichert, als er gemäss Unfallmeldung UVG vom 11. September 2014 (Akten der SWICA, Antwortbeilage [AB] 1) anlässlich eines Unihockeytrainings einen Ellbogenschlag ins Gesicht erhielt, wobei er sich eine Zahnverletzung zugezogen habe. Die SWICA lehnte nach getätigten Abklärungen (AB 4, 6 und 7) am 3. November 2014 (AB 8) formlos ihre Leistungspflicht für die zahnärztlichen Behandlungen ab. Nach Intervention des Versicherten (AB 9) und Einholung der Stellungnahme bei Dr. med. dent. C.________ vom 15. Januar 2015 (AB 13) hielt sie mit Verfügung vom 3. März 2015 (AB 16) an ihrer Leistungsablehnung fest. Die dagegen erhobene Einsprache (AB 23) wies die SWICA mit Entscheid vom 20. Mai 2015 (AB 25) ab.

B.

Mit Eingabe vom 16. Juni 2015 liess der Versicherte hiergegen Beschwerde erheben mit folgenden Rechtsbegehren:

1. Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 20. Mai 2015 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, dem Beschwerdeführer im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 28. Oktober 2013 die gesetzlichen Versicherungsleistungen zu erbringen.

2. Eventualiter: Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 20. Mai 2015 sei aufzuheben und die Sache zwecks Erstellung eines zahnmedizinischen Gutachtens an die Vorinstanz zurückzuweisen.

Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen

Die Beschwerdegegnerin schloss mit Eingabe vom 29. Juli 2015 auf Abweisung der Beschwerde.

Erwägungen:

1.

1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

1.2 Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 20. Mai 2015 (AB 25). Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Kosten der Zahnbehandlung im Umfang von Fr. 3‘001.-- (vgl. AB 6) zu Recht verweigerte. Der Streitwert liegt daher unter Fr. 20'000.--, weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).

1.3 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).

2.

2.1 Die Zusprechung von Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung setzt grundsätzlich das Vorliegen eines Berufsunfalles, eines Nichtberufsunfalles oder einer Berufskrankheit voraus (Art. 6 Abs. 1 UVG). Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG).

2.2 Der Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung setzt nebst anderem einen natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden voraus (BGE 129 V 177 E. 3.1 und 3.2 S. 181; SVR 2012 UV Nr. 2 S. 6 E. 3.1).

2.2.1 Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne die der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht als zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele ("conditio sine qua non"; BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 119 V 335 E. 1 S. 337; SVR 2010 UV Nr. 30 S. 121 E. 5.1).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhanges genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181; SVR 2010 UV Nr. 30 S. 121 E. 5.1).

2.2.2 Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2 S. 181, 125 V 456 E. 5a S. 461; SVR 2010 UV Nr. 30 S. 122 E. 5.2).

2.2.3 Zur Klärung der Leistungspflicht des Unfallversicherers, insbesondere der Frage der natürlichen Kausalität, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die Ärzte und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die Versicherten arbeitsunfähig sind (BGE 132 V 93 E. 4 S. 99).

3.

3.1 Gestützt auf die Akten ist erstellt, dass das Ereignis vom 28. Oktober 2013 (Ellbogenschlag ins Gesicht) die Unfallbegriffsmerkmale (vgl. E. 2.1 hiervor) erfüllt. Weiter ergibt sich aus den Akten, dass der Beschwerdeführer wegen des Unfalls keinen Arzt (AB 9 S. 1) und vorerst keinen Zahnarzt (Beschwerde S. 3 III Art. 1) aufsuchte. Nicht einig sind sich dagegen die Parteien, ob die geltend gemachte Zahnverletzung an Zahn 11 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das besagte Unfallereignis zurückzuführen ist. Diesbezüglich ergibt sich aus den Akten, dass die Zahnverletzung am 10. September 2014 rund zehneinhalb Monate nach dem Unfall anlässlich der zahnärztlichen Jahreskontrolle festgestellt wurde. Aus medizinischer Sicht kann den Akten weiter Folgendes entnommen werden:

3.1.1 Dr. med. dent. D.________ erhob im Bericht vom 10. Oktober 2014 (AB 4) als Befund eine Kronenfraktur mit Pulpabeteiligung (S. 1 Ziff. 3.6).

3.1.2 Gemäss dem Bericht von Dr. med. dent. C.________ vom 24. Oktober 2014 (AB 6) sei ein Kausalzusammenhang zwischen der geltend gemachten Zahnschädigung und dem Unfallereignis vom 28. Oktober 2013 möglich.

3.1.3 Wie Dr. med. dent. C.________ der Beschwerdegegnerin am 31. Oktober 2014 (AB 7) mitteilte, könne es gut sein, dass, da die Zähne schon mit Füllungen vorbehandelt seien, der Nerv deswegen abgestorben sei. Es sei aber auch möglich, dass der Nerv vom Schlag vom Ellbogen abgestorben sei. Hier sei aber der lange Zeitraum vom Ereignis bis zur Zahnbehandlung fraglich für das Absterben der Zahnwurzel. Wenn ein Schlag stattgefunden habe, welcher die Zahnwurzel absterben lasse, würden die Schmerzen meistens ein bis zwei Monate später auftreten. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit könne nicht gesagt werden, dass das Ereignis vom 28. Oktober 2013 ursächlich für die Zahnschädigung sei. Es sei möglich, aber eher nicht.

3.1.4 Dr. med. dent. C.________ schilderte in seinem Bericht vom 15. Januar 2015 (AB 13), er habe am 13. Januar 2015 den Schadenfall mit Dr. med. dent. D.________ telefonisch diskutiert. Dabei habe Dr. med. dent. C.________ festgehalten, dass entgegen der Behauptung des Beschwerdeführers der „Unfallzahn 11“ nicht vollständig gesund gewesen sei. Der Zahn weise zwei sehr tiefe Kunststofffüllungen auf, was durchaus den Verlust der Vitalität von Zahn 11 erklären könne. Zusätzlich sei die Zeitspanne zwischen dem Unfallereignis und dem Auftreten der Symptome mit elf Monaten unüblich lang. Erfahrungsgemäss würden unfallbedingte Symptome wie Verlust der Vitalität nach drei bis sechs Monaten auftreten. Er habe Dr. med. dent. D.________ darauf hingewiesen, dass ein kausaler Zusammenhang des vorliegenden Schadens mit dem geschilderten Unfallereignis sehr unwahrscheinlich sei.

3.2 Das Prinzip inhaltlich einwandfreier Beweiswürdigung besagt, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel objektiv zu prüfen hat, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf das Gericht bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (SVR 2010 IV Nr. 58 S. 178 E. 3.1; AHI 2001 S. 113 E. 3a).

Der Beweiswert eines ärztlichen Berichts hängt davon ab, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt (BGE 137 V 210 E. 6.2.2 S. 269, 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 125 V 351 E. 3a S. 352).

3.3 Vorliegend erfüllt der Bericht von Dr. med. dent. C.________ vom 15. Januar 2015 (AB 13) die von der höchstrichterlichen Rechtsprechung an den Beweiswert eines medizinischen Berichts gestellten Anforderungen (vgl. E. 3.2 hiervor). Dem Mediziner lagen hierfür sämtliche medizinischen Unterlagen zur Verfügung und er führte einleuchtend und nachvollziehbar aus, dass zwischen dem Zahnschaden und dem Ereignis vom 28. Oktober 2013 kein Kausalzusammenhang besteht. Darauf ist abzustellen, zumal keine medizinischen Berichte vorliegen, die diesen Schlussfolgerungen entgegenstehen. Da zudem von weiteren Abklärungen - insbesondere von dem vom Beschwerdeführer geforderten zahnmedizinischen Gutachten (Beschwerde S. 7) - keine neuen Erkenntnisse zu erwarten sind, kann hiervon abgesehen werden bzw. war die die Beschwerdegegnerin nicht gehalten, weitere Abklärungen zu tätigen.

Was der Beschwerdeführer hiergegen vorbringen lässt, führt zu keinem anderen Schluss und vermag nicht zu überzeugen. Dass der Bericht vom 15. Januar 2015 (AB 13) nicht auf einem Briefpapier versandt wurde, welches Rückschlüsse auf die Tätigkeit des Mediziners zulässt, mag zwar stimmen, vermag jedoch den Beweiswert des Berichts nicht zu schmählern. Dr. med. dent. C.________ war ab 1973 in der Schweiz für die Tätigkeit als Zahnarzt zugelassen und ist offensichtlich seit 2013 pensioniert (vgl. Medizinalberuferegister [MedReg] des Eidgenössischen Departements des Innern, abrufbar unter www.medreg.admin.ch). Somit ist erstellt, dass er das nötige fachliche Wissen hat, um die Unfallkausalität der vorliegend geltend gemachten Zahnverletzung fachmännisch zu beurteilen. Der Umstand, dass er seit 2013 pensioniert ist, hat zudem nicht zur Folge, dass seine Stellungnahme vom 15. Januar 2015 aus beweisrechtlicher Sicht als minderwertig einzustufen wäre, zumal es üblich ist, dass auch sich im Ruhestand befindende Mediziner für Versicherungsgesellschaften in beratender oder auftragsrechtlicher Funktion Stellungnahmen und Gutachten erstellen.

4.

Nach dem Dargelegten ist der Einspracheentscheid vom 20. Mai 2015 (AB 25) nicht zu beanstanden und die dagegen erhobene Beschwerde ist als unbegründet abzuweisen.

5.

5.1 In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 UVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind keine Verfahrenskosten zu erheben.

5.2 Bei diesem Ausgang des Verfahrens ist dem Beschwerdeführer keine Parteientschädigung zuzusprechen (Art. 1 Abs. 1 UVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG [Umkehrschluss]).

Demnach entscheidet die Einzelrichterin:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschädigung zugesprochen.

3. Zu eröffnen (R):

-Rechtsanwalt B.________ z.H. des Beschwerdeführers

-SWICA Versicherungen AG

-Bundesamt für Gesundheit

Die Einzelrichterin:Der Gerichtsschreiber:

Rechtsmittelbelehrung

Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.