200 15 1058 KV
MAW/SHE/LIA/LAB
Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 26. Januar 2016
Verwaltungsrichter Matti
Gerichtsschreiber Schnyder
A.________
Beschwerdeführer
gegen
Philos Krankenversicherung AG Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny
Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 16. November 2015
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. Jan 2016, KV/15/1058, Seite 1
Sachverhalt:
A.
Der 1946 geborene A.________ (nachfolgend Versicherter bzw. Beschwerdeführer) ist bei der Philos Krankenversicherung AG (nachfolgend Philos bzw. Beschwerdegegnerin) mit Einschluss der Unfalldeckung obligatorisch krankenpflegeversichert (Akten der Philos, Antwortbeilage [AB] 2). Gemäss Unfallmeldung vom 4. August 2015 (AB 3) brach dem Versicherten, als er am 20. Juli 2015 beim Verzehr eines Stück Müeslibrotes auf etwas Hartes biss, ein Stück eines Zahnes ab. Nach weiteren Abklärungen (vgl. AB 4) lehnte die Philos mit Verfügung vom 2. September 2015 (AB 6) die Kostenübernahme für die zahnärztliche Behandlung (vgl. AB 5) ab. Zur Begründung führte sie aus, der Unfallbegriff sei vorliegend nicht erfüllt. Mit Entscheid vom 16. November 2015 (AB 10) wies die Philos die dagegen erhobene Einsprache (AB 7) ab.
B.
Mit Eingabe vom 30. November 2015 erhob der Versicherte Beschwerde. Er beantragt sinngemäss die Aufhebung des angefochtenen Entscheids.
Mit Beschwerdeantwort vom 10. Dezember 2015 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde.
Erwägungen:
1.
1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.
1.2 Angefochten ist der Einspracheentscheid vom 16. November 2015 (AB 10). Streitig und zu prüfen ist die Kostenübernahme für die Behandlung der anlässlich des Ereignisses vom 20. Juli 2015 erlittenen Zahnschädigung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
1.3 Beantragt wird die Übernahme der Behandlungskosten in der Höhe von Fr. 500.-- (vgl. Kostenschätzung von Dr. med. dent. B.________ vom 18. August 2015; AB 5). Der Streitwert liegt damit unter Fr. 20'000.--, womit die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).
1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
2.1 Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Unfall (Art. 4 ATSG), soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt.
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Art. 1 Abs. 2 lit. b KVG verursacht worden sind (Art. 31 Abs. 2 KVG).
2.2 Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG).
Der äussere Faktor ist ungewöhnlich, wenn er – nach einem objektiven Massstab – nicht mehr im Rahmen dessen liegt, was für den jeweiligen Lebensbereich alltäglich und üblich ist. Das Merkmal des Ungewöhnlichen macht den alltäglichen Vorgang zum einmaligen Vorfall. Einwirkungen, die aus alltäglichen Vorgängen resultieren, taugen in aller Regel nicht als Ursache einer Gesundheitsschädigung. Liegt der Grund somit allein im Innern des Körpers, ist Krankheit gegeben. Daran ändert die blosse Auslösung des Gesundheitsschadens durch einen äusseren Faktor nichts; Unfall setzt vielmehr begrifflich voraus, dass das exogene Element so ungewöhnlich ist, dass eine endogene Verursachung ausser Betracht fällt (BGE 134 V 72 E. 4.1 S. 76 und E. 4.1.1 S. 77). Das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit bezieht sich nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selber. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist insoweit, dass der äussere Faktor allenfalls schwerwiegende, unerwartete Folgen nach sich zog. Ausschlaggebend ist also, dass sich der äussere Faktor vom Normalmass an Umwelteinwirkungen auf den menschlichen Körper abhebt. Ungewöhnliche Auswirkungen allein begründen keine Ungewöhnlichkeit (BGE 134 V 72 E. 4.3.1 S. 79).
3.
Streitig ist, ob es sich beim Ereignis vom 20. Juli 2015 um einen Unfall im Rechtsinne handelt bzw. ein ungewöhnlicher äusserer Faktor rechtsgenüglich nachgewiesen ist.
3.1 Betreffend Zahnschäden, die bei der Nahrungseinnahme entstanden sind, hat das Bundesgericht bereits in verschiedenen Fällen beurteilt, ob das Merkmal der Ungewöhnlichkeit jeweils erfüllt worden ist oder nicht. Dabei hat es bei einer Nussschale im Nussbrot (BGE 114 V 169 E. 2 S. 170), bei einem Knochensplitter in einer Wurst (BGE 112 V 201 E. 3b S. 205) sowie bei einem Steinchen im Reisgericht (RKUV 1999 U 349 S. 478 E. 3a) die Ungewöhnlichkeit bejaht. Verneint wurde sie hingegen bei Dekorationsperlen auf oder in einem Kuchen (RKUV 1985 K 614 S. 26 ff. E. 3), bei der Figur im Dreikönigskuchen (BGE 112 V 201 E. 3b S. 205) oder bei einer nicht entsteinten grünen Olive im grünen Salat (Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 27. Januar 2015, 8C_893/2014, E. 3.3; vgl. zum Ganzen auch Alexandra Rumo-Jungo/André Pierre Holzer, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Aufl. 2012, S. 37 f.).
Die Beschwerdegegnerin macht gestützt auf die Rechtsprechung geltend, dass der Beschwerdeführer lediglich die Hypothese bzw. die blosse Vermutung aufgestellt habe, auf ein „Kernenstück", sei es von einer Haselnuss, Kirsche oder Aprikose, gebissen zu haben (Beschwerdeantwort S. 4 Ziff. 9). Dieses blosse Vorbringen genüge indessen für den Nachweis eines ungewöhnlichen Faktors nicht. Zudem enthalte das Bio Müeslibrot nun mal Zutaten, welche an sich schon etwas härter seien (S. 5 Ziff. 10). Somit sei der ungewöhnliche äussere Faktor nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt und es liege hinsichtlich des Vorliegens eines Unfallereignisses Beweislosigkeit vor, deren Folgen der Beschwerdeführer zu tragen habe (Ziff. 11).
3.2
3.2.1 Das Bundesgericht hat in ständiger Rechtsprechung erkannt, dass die blosse Vermutung, der Zahnschaden sei durch einen Fremdkörper verursacht worden, für die Annahme eines ungewöhnlichen äusseren Faktors nicht genügt (statt vieler Entscheid des BGer vom 28. Juli 2010, 8C_1034/2009, E. 4.3). In diesen Fällen liegt Beweislosigkeit vor, deren Folgen die versicherte Person zu tragen hat, welche aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diesfalls besteht keine Leistungspflicht des Unfallversicherers (BGE 138 V 218 E. 6 S. 222). Eine blosse Vermutung, dass der Schaden durch einen ungewöhnlichen äusseren Faktor eingetreten ist, liegt nach der Rechtsprechung insbesondere auch dann vor, wenn der fragliche Gegenstand zwar benannt wurde, der entsprechende Nachweis aber nicht erbracht werden konnte (Entscheid des BGer vom 4. Juni 2013, 8C_215/2013, E. 3).
3.2.2 Im hiervor (und auch in der Beschwerdeantwort S. 4 Ziff. 7) zitierten Entscheid, BGer 8C_215/2013, hielt das Bundesgericht fest, entscheidwesentlich sei (nebst dem Fehlen des fraglichen Gegenstandes, der zur Zahn-schädigung geführt haben soll), dass der Unfallversicherer die tatsächlichen Verhältnisse mittels Frageblatt detailliert erhoben und damit seine Verpflichtung zur richtigen und vollständigen Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts erfüllt habe, dass sich aber mangels schlüssiger Beantwortung der gestellten Fragen nicht zuverlässig beurteilen lasse, ob das Ereignis als Unfall zu qualifizieren sei (vgl. E. 4).
Aus der Begründung des Bundesgerichts erhellt, dass allein das Fehlen des fraglichen Gegenstandes (noch) nicht zur Ablehnung des Leistungsanspruchs führt, sondern erst die Unmöglichkeit, im Rahmen einer Würdigung der gesamten Umstände das behauptete Ereignis als Unfall zu qualifizieren. Dabei kommt namentlich den Angaben der versicherten Person eine wichtige Rolle zu. Erlauben es die Angaben der versicherten Person nicht, den fraglichen Gegenstand in präziser und detaillierter Weise zu beschreiben, ist die Verwaltung bzw. im Streitfall das Gericht nicht in der Lage, den in Frage stehenden äusseren Faktor bzw. dessen Ungewöhnlichkeit zuverlässig zu beurteilen (BGer 8C_1034/2009, E. 4.3). Zu beachten ist dabei, dass die versicherte Person einzig gehalten ist, den behaupteten äusseren Faktor glaubhaft zu machen, worunter kein Beweis nach dem im Sozialversicherungsrecht allgemein massgebenden Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu verstehen ist. Vielmehr genügt es, dass für den geltend gemachten rechtserheblichen Sachumstand wenigstens gewisse Anhaltspunkte bestehen (SVR 2011 IV Nr. 2 S. 8 E. 3.2).
3.3
3.3.1 In der Unfallmeldung vom 4. August 2015 (AB 3) gab der Beschwerdeführer an, er habe beim Essen eines Brotstückes auf etwas kleines Hartes, ein Kernenstück einer Frucht im Bio Müeslibrot, gebissen und dabei den hintersten Zahn links oben verletzt. Im Fragebogen vom ebenfalls 4. August 2015 (AB 4) präzisierte er, er habe beim Frühstücken ein Stück Brot (Bio Müeslibrot) gegessen, als es plötzlich in seinem Mund „gekracht" habe, er gleich gemerkt habe, dass er auf etwas Hartes gebissen haben müsse und ein Stück vom Zahn abgebrochen sei (S. 1 Ziff. 1.1). Der Schmerz sei nicht sehr stark gewesen, aber die scharfen „Bruch"-Kanten habe er sofort „abtasten" können (Ziff. 2.1). Worauf er gebissen hat, konnte er nicht genau angeben. Es sei wohl ein kleines Kernenstück einer Frucht (Haselnuss, Kirschen, Aprikosen?) gewesen (Ziff. 6.1). Den Fremdkörper habe er wohl geschluckt, im „Rest" habe er nur noch das „Zahn-Stückli" gefunden (Ziff. 6.2). Dr. med. dent. B.________ hält im Fragebogen für Zahnschäden vom 14. August 2015 (AB 5/2) zum Unfallhergang auch lediglich fest, dass der Beschwerdeführer beim Brot essen auf etwas Hartes gebissen habe (S. 1 Ziff. 1).
3.3.2 Die Angaben des Beschwerdeführers sind nicht präzise und vollständig. Er konnte nicht angeben, worauf er tatsächlich gebissen hat, sondern stellte lediglich die Vermutung auf, dass es sich beim "etwas Hartes" wohl um ein Kernenstück einer Frucht beispielsweise einer Haselnuss, Kirsche oder Aprikose handelte. Da er das Corpus Delicti beim Essen verschluckt hatte, vermag er keine hinreichende Beschreibung des angeblichen Fremdkörpers beizubringen.
3.4 Mit Blick auf das Fehlen des Corpus Delicti gelingt es dem Beschwerdeführer von vornherein nicht darzulegen, wodurch er sich einen Zahnschaden zugezogen hat. Daran ändert nichts, dass er während des ganzen Verfahrens bei seiner Aussage, auf einen harten Gegenstand
Die Folgen der Beweislosigkeit hat der Beschwerdeführer zu tragen, da er aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten will (vgl. E. 3.2.1 hiervor). Ferner handelt es sich selbst dann, wenn der Zahnschaden beim Beissen auf eine Kirsche, Aprikose oder eine Haselnuss entstanden ist, nicht um einen ungewöhnlichen äusseren Faktor, da diese normale Bestandteile des Bio Müeslibrotes darstellen (vgl. AB 4/4), mit deren Vorhandensein gerechnet werden muss.
Der Einspracheentscheid vom 16. November 2011 ist daher nicht zu beanstanden, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.
4.
4.1 In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind keine Verfahrenskosten zu erheben.
4.2 Bei diesem Ausgang des Verfahrens besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG).
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Es werden weder Verfahrenskosten noch eine Parteientschädigung zugesprochen.
3. Zu eröffnen (R):
-A.________
-Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter:Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.