Einspracheentscheid vom 27. Oktober 2015

200 15 1052 KV

FUR/PRN/LAB

Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung

Urteil vom 11. Mai 2016

Verwaltungsrichterin Fuhrer, Kammerpräsidentin

Verwaltungsrichter Kölliker

Gerichtsschreiberin Prunner

A.________

Beschwerdeführer

gegen

Atupri Krankenkasse Leistungsmanagement, Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65

vertreten durch Fürsprecher und Notar B.________ und Fürsprecherin C.________

Beschwerdegegnerin

betreffend Einspracheentscheid vom 27. Oktober 2015

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 11. Mai 2016, KV/15/1052, Seite 1

Sachverhalt:

A.

Der 1964 geborene A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) ist bei der Atupri Krankenkasse (Atupri bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert (vgl. Akten der Atupri, Antwortbeilage [AB] 2). Seit 2011 leidet der Versicherte an einer persistierenden erektilen Dysfunktion nach einer Operation eines Priapismus (vgl. AB 1).

Am 7. Februar 2013 stellten die Ärzte des Spitals D.________ ein Gesuch um Kostengutsprache zur Implantation einer Penisprothese (AB 1). Nach einer Überprüfung durch den Vertrauensarzt lehnte die Atupri die Kostenübernahme für eine Implantation einer Penisprothese ab, da es sich dabei nicht um eine Pflichtleistung des Krankenversicherers handle (AB 2). Am 13. Juni 2015 gelangte der Versicherte an die Atupri und ersuchte um Erteilung der Kostengutsprache für die Implantation einer Penisprothese (AB 19). Daraufhin erfolgte am 8. Juli 2015 wiederum ein Ablehnungsentscheid der Atupri (AB 20). Auf Verlangen des Versicherten (AB 21) erliess die Atupri am 17. August 2015 eine Verfügung, worin sie ausführte, bei der Penisprothese als operative Behandlung bei Erektionsstörungen handle es sich um keine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (AB 22).

Die hiergegen erhobene Einsprache (AB 25) wies die Atupri mit Entscheid vom 27. Oktober 2015 ab (AB 27).

B.

Dagegen erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt E.________, mit Eingabe vom 27. November 2015 beim Verwaltungsgericht des Kantons Bern Beschwerde und beantragte die Aufhebung des Einspracheentscheides, die Gewährung der Kostenübernahme der Beschwerdegegnerin für das Einsetzen einer Penisprothese und die unentgeltliche Rechtspflege für das Beschwerdeverfahren. Zur Begründung liess er unter Verweis auf verschiedene Bundesgerichtsentscheide namentlich vorbringen, dass sich die erektile Dysfunktion negativ auf seine psychische Gesundheit auswirke und die Penisprothese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sei.

Mit Beschwerdeantwort vom 11. Januar 2016 beantragte die Beschwerdegegnerin, vertreten durch Fürsprecher und Notar B.________ und Fürsprecherin C.________, die Abweisung der Beschwerde.

Mit Eingabe vom 11. Februar 2016 reichte der Beschwerdeführer einen Bericht der Klinik F.________ (Beschwerdebeilage [BB] 7) zu den Akten. Am 8. März 2016 teilte Rechtsanwalt E.________ mit, dass er sein Amt mit sofortiger Wirkung niederlege.

Am 10. März 2016 liess sich die Beschwerdegegnerin zur Eingabe vom 11. Februar 2016 vernehmen.

Erwägungen:

1.

1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

1.2 Angefochten ist der Einspracheentscheid vom 27. Oktober 2015 (AB 27). Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Leistungspflicht für die Implantation einer Penisprothese zu Recht verneint hat.

1.3 Die Abteilungen urteilen gewöhnlich in einer Kammer bestehend aus drei Richterinnen oder Richtern (Art. 56 Abs. 1 GSOG). Sie beurteilen offensichtlich begründete oder offensichtlich unbegründete Fälle in Zweierbesetzung (Art. 56 Abs. 3 GSOG).

1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).

2.

2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG).

2.2 Gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI), an welches der Bundesrat diese Aufgabe übertragen hat (vgl. Art. 33 Abs. 5 KVG i.V.m. Art. 33 lit. a und c der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 [KVV, SR 832.102]), hat gemäss Art. 1 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995 (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) im Anhang 1 zur KLV die ärztlichen Leistungen aufgeführt, welche vorbehaltlos, unter gewissen Voraussetzungen oder überhaupt nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehen. Für den Bereich der ärztlichen Heilbehandlungen ist die entsprechende Negativliste abschliessend (BGE 129 V 167 E. 3.2 S. 170).

3.

3.1 Aufgrund der Akten ist erstellt und von den Parteien denn auch nicht bestritten, dass der Beschwerdeführer nach durchgeführter Winter-Shunt-Operation aufgrund eines Priapismus an einer erektilen Dysfunktion leidet. Die Ärzte des Spitals D.________ erachten eine Penisprothese als angezeigt (AB 1). Streitig und zu prüfen ist die Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin.

3.2 Nach Ziff. 1.4 des Anhangs 1 zur KLV (vgl. E. 2.2 hiervor) besteht für operative Behandlungen bei Erektionsstörungen, insbesondere für das Einsetzen einer Penisprothese, keine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung gibt es keinen Anlass, an der Rechtmässigkeit der Ablehnung der Kostenübernahme von operativen Behandlungen bei Erektionsstörungen zu zweifeln; die entsprechende Regelung ist gesetz- und verfassungsmässig (Entscheide des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute Bundesgericht {BGer}] vom 13. September 2004, K 63/04, E. 2.5, und vom 13. Februar 2006, K 46/05, E. 5.2).

3.3 Die Einwände des Beschwerdeführers vermögen daran nichts zu ändern.

Soweit der Beschwerdeführer auf BGE 114 V 162 verweist, ist festzuhalten, dass es in besagtem Fall um eine Geschlechtsumwandlung bei echtem Transsexualismus und nicht um eine erektile Dysfunktion ging. So wird bei einer Geschlechtsumwandlung von Frau zu Mann ein Penis rekonstruiert, mit welchem uriniert werden kann, und es werden künstliche Hoden gebildet. Ohne zusätzliche künstliche Hilfsmittel erlangt der rekonstruierte Penis zwar keine Erektionsfähigkeit, es handelt sich dabei aber nicht um eine Erektionsstörung. Nur solche sind jedoch im Katalog von Anhang 1 der KLV aufgelistet und von der Leistungspflicht des obligatorischen Krankenversicherers ausgenommen (EVG K 46/05, E. 4). Transsexuelle, die sich einer Geschlechtsumwandlung von Frau zu Mann unterziehen, sind daher nicht mit Versicherten zu vergleichen, welche unter Erektionsstörungen leiden, sondern vielmehr mit Transsexuellen, die sich einer Geschlechtsumwandlung von Mann zu Frau unterzogen haben. Eine Geschlechtsumwandlung von Frau zu Mann ohne die Sicherstellung einer Erektionsfähigkeit erschiene unvollständig. Würde in einem solchen Fall die Möglichkeit zur sexuellen Aktivität nicht gewährleistet, würde vielmehr eine Ungleichbehandlung im Vergleich mit einer Geschlechtsumwandlung von Mann zu Frau bestehen (EVG K 46/05, E. 5.2).

Auch der Entscheid Praxis 87 (1998) Nr. 160 E. 2d betreffend die Kostenübernahme für Zahnprothesen nach Extraktion von Zähnen wegen eines Herzklappenersatzes ist für den Beschwerdeführer nicht behilflich. Darin wurde ein Vergleich mit der Rechtsprechung hergestellt, wonach die von der Krankenversicherung zu übernehmende ärztliche Behandlung nicht nur ärztliche Massnahmen zur Heilung der Krankheit, sondern auch Vorkehren zur Beseitigung sekundärer krankheitsbedingter Beeinträchtigungen umfasst. Diese mit Bezug auf die Frage der Pflichtleistungen bei zahnärztlichen Behandlungen ergangene Rechtsprechung gilt speziell für die Übernahme der Kosten von Implantaten oder Prothesen, die bei der operativen Entfernung eines Körperteils auf die Wiederherstellung des früheren Zustands gerichtet sind. So etwa die Wiederherstellung von Geschlechtsorganen nach deren Entfernung (BGE 120 V 463 E. 5 S. 469). Im vorliegenden Fall wurde dem Beschwerdeführer jedoch kein Körperteil bzw. Geschlechtsorgan operativ entfernt, weshalb die erwähnte Rechtsprechung nicht anwendbar ist.

3.4 Nach dem Gesagten hat die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die Penisprothese zu Recht verneint. Die Beschwerde ist offensichtlich unbegründet und somit abzuweisen.

4.

4.1 In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind keine Verfahrenskosten zu erheben.

4.2 Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG).

4.3 Zu prüfen bleibt der Anspruch auf unentgeltliche Rechtspflege im Beschwerdeverfahren.

Auf Gesuch hin befreit die Verwaltungsjustizbehörde eine Partei von den Kosten- und allfälligen Vorschuss- sowie Sicherstellungspflichten, wenn die Partei nicht über die erforderlichen Mittel verfügt und ihr Rechtsbegehren nicht aussichtslos erscheint (Art. 61 lit. f ATSG sowie Art. 111 Abs. 1 und 2 VRPG; SVR 2011 IV Nr. 22 S. 61 E. 2, 2011 UV Nr. 6 S. 22 E. 6.1). Als aussichtslos sind nach der bundesgerichtlichen Praxis Prozessbegehren anzusehen, bei denen die Gewinnaussichten beträchtlich geringer sind als die Verlustgefahren und die deshalb kaum als ernsthaft bezeichnet werden können. Dagegen gilt ein Begehren nicht als aussichtslos, wenn sich Gewinnaussichten und Verlustgefahren ungefähr die Waage halten oder jene nur wenig geringer sind als diese. Massgebend ist, ob eine Partei, die über die nötigen Mittel verfügt, sich bei vernünftiger Überlegung zu einem Prozess entschliessen oder aber davon absehen würde (BGE 140 V 521 E. 9.1 S. 537).

Vorliegend hat der Beschwerdeführer einen Einspracheentscheid angefochten, der auf einer von Anfang an klaren Sach- und Rechtslage basierte. Seine Rügen beschränken sich auf Bundesgerichtsentscheide, welche einen anderen Sachverhalt betreffen bzw. hier nicht zur Anwendung gelangen. Das Prozessrisiko erscheint derart hoch, dass auch eine über die notwendigen monetären Mittel verfügende Person ein solches Beschwerdeverfahren kaum anstrengen würde. Demgemäss ist die getroffene Rechtsvorkehr als von vornherein aussichtslos zu qualifizieren und das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege abzuweisen.

Demnach entscheidet das Verwaltungsgericht:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege wird abgewiesen.

3. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschädigung zugesprochen.

4. Zu eröffnen (R):

-A.________

-Fürsprecher und Notar B.________ und Fürsprecherin C.________

z.H. der Beschwerdegegnerin

-Bundesamt für Gesundheit

Die Kammerpräsidentin:Die Gerichtsschreiberin:

Rechtsmittelbelehrung

Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.