Einspracheentscheid vom 28. März 2014 (5.161.854)

200 14 400 KV

FUR/SCC/ARJ

Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung

Urteil der Einzelrichterin vom 27. Juni 2014

Verwaltungsrichterin Fuhrer

Gerichtsschreiberin Schertenleib Gamero

A.________

Beschwerdeführer

gegen

SWICA Krankenversicherung AG Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

Beschwerdegegnerin

betreffend Einspracheentscheid vom 28. März 2014

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 27. Juni 2014, KV/14/400, Seite 1

Sachverhalt:

A.

A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (Swica bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 20. Januar 2014 reichte der Versicherte eine Apothekenquittung für das Medikament Sildenafil Sandoz für Fr. 159.-- ein und beantragte die Rückerstattung der Kosten und im Fall einer Weigerung der Kostenübernahme einen weiterziehbaren Entscheid (Dossier der Swica, Antwortbeilage [AB] 7).

Mit Verfügung vom 3. Februar 2014 lehnte die Swica die Kostenübernahme für das Medikament Sildenafil Sandoz 50mg zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab (AB 6). Hiergegen erhob der Versicherte am 17. Februar 2014 Einsprache (AB 5).

Mit Einspracheentscheid vom 28. März 2014 wies die Swica die Einsprache ab. In der Begründung hielt sie fest, das Medikament Sildenafil Sandoz 50mg sei nicht in der Spezialitätenliste erwähnt. Es werde auch nicht dargetan, dass eine schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigung drohe. Die Voraussetzungen zur Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung seien nicht erfüllt (AB 3).

B.

Mit Eingabe vom 26. April 2014 erhob der Versicherte beim Verwaltungsgericht des Kantons Bern Beschwerde. Sinngemäss beantragt er die Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids der Swica vom 28. März 2014 und die Übernahme der Kosten des Medikaments Sildenafil Sandoz 50mg durch die Swica.

Mit Beschwerdeantwort vom 22. Mai 2014 beantragte die Swica die Abweisung der Beschwerde.

Erwägungen:

1.

1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

1.2 Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid der Swica vom 28. März 2014 (AB 3). Streitig und zu prüfen ist die Kostenübernahme des Medikaments Sildenafil Sandoz (50 mg, 12 Stück) im Betrag von Fr. 159.-- durch die Beschwerdegegnerin.

Damit liegt der Streitwert unter Fr. 20‘000.--, weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).

1.3 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).

2.

2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose und Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen u.a. die ärztlich verordneten Arzneimittel der Spezialitätenliste (SL; Art. 52 Abs. 1 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 [KVG; SR 832.10]; Art. 25 Abs. 1 und Abs. 2 lit. b KVG). Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Einzelfall ist neben der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG), dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der von der Heilmittelbehörde (Swissmedic) genehmigten medizinischen Indikationen und Dosierungen (BGE 131 V 349) sowie gemäss den Limitierungen nach Art. 73 der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV, SR 832.102; zu deren Bedeutung BGE 130 V 532 E. 3.1 S. 536) erfolgt (BGE 136 V 395 E. 5.1 S. 398).

2.2 Nach der Rechtsprechung sind ausnahmsweise die Kosten für ein Arzneimittel der SL auch zu übernehmen, wenn es für eine Indikation abgegeben wird, für welche es keine Zulassung besitzt (sog. Off-Label-Use oder Einsatz "ausserhalb der Etikette"). Voraussetzung ist, dass ein sogenannter Behandlungskomplex vorliegt (BGE 130 V 532 E. 6.1 S. 544) oder wenn für eine Krankheit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Probleme nach sich ziehen kann, oder wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame Behandlungsmethode verfügbar ist, sofern das Arzneimittel einen hohen therapeutischen (kurativen oder palliativen) Nutzen hat (BGE 136 V 395 E. 5.2 S. 399; Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 25. April 2012, 9C_785/2011, E. 2.1.2.1).

Seit 1. März 2011 sind die Ausnahmetatbestände der "Übernahme der Kosten eines Arzneimittels der Spezialitätenliste ausserhalb der genehmigten Fachinformation oder Limitierung" und der „Übernahme der Kosten eines nicht in die Spezialitätenliste aufgenommenen Arzneimittels“ positivrechtlich normiert (vgl. BGer 9C_785/2011 E. 2.1.2.2):

Gemäss Art. 71a Abs. 1 KVV übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten eines in die Spezialitätenliste aufgenommenen Arzneimittels für eine Anwendung ausserhalb der vom Institut genehmigten Fachinformation oder ausserhalb der in der Spezialitätenliste festgelegten Limitierung nach Artikel 73, wenn: der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht (lit. a); oder vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist (lit. b).

Gemäss Art. 71b Abs. 1 KVV übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten eines vom Institut zugelassenen verwendungsfertigen Arzneimittels, das nicht in die Spezialitätenliste aufgenommen ist, für eine Anwendung innerhalb oder ausserhalb der Fachinformation, wenn die Voraussetzungen nach Artikel 71a Absatz 1 Buchstabe a oder b erfüllt sind.

3.

Es ist erstellt, dass das Medikament Sildenafil Sandoz (50 mg) sich nicht auf der Spezialitätenliste (www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung /00263/00264/00265/index.html?lang=de), welche die pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel im Sinne einer Positivliste abschliessend aufzählt (vgl. Entscheid des BGer vom 8. April 2014, 9C_539/2013, E. 3.1.2), befindet (vgl. E. 2.1 hiervor). Die Beschwerdegegnerin hat die Kostenübernahme dieses Medikaments durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung diesbezüglich zu Recht abgelehnt.

Der Beschwerdeführer bringt – wie bereits in der Einsprache – vor, die Kosten des Medikaments seien zu übernehmen, denn es liege eine schwere gesundheitliche Beeinträchtigung vor, er könne ohne dieses Medikament keinen Geschlechtsakt vollziehen. Die dargelegten Beschwerden sind jedoch keine Krankheit, die für den Betroffenen tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann (vgl. E. 2.2 hiervor). Die Voraussetzungen für einen Ausnahmetatbestand sind nicht erfüllt wie dies die Beschwerdegegnerin bereits zu Recht im angefochtenen Einspracheentscheid vom 28. März 2014 dargelegt hat.

4.

4.1 Gemäss Art. 61 lit. a ATSG muss das Verfahren für die Parteien kostenlos sein; einer Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält, können jedoch eine Spruchgebühr und die Verfahrenskosten auferlegt werden. Leichtsinnige oder mutwillige Prozessführung kann vorliegen, wenn die Partei ihre Stellungnahme auf einen Sachverhalt abstützt, von dem sie weiss oder bei der ihr zumutbaren Sorgfalt wissen müsste, dass er unrichtig ist. Mutwillige Prozessführung kann auch etwa angenommen werden, wenn eine Partei eine ihr in dieser Eigenschaft obliegende Pflicht (z.B. Mitwirkungs-, Unterlassungspflicht) verletzt oder wenn sie noch vor der Rekursbehörde an einer offensichtlich gesetzwidrigen Auffassung festhält (BGE 124 V 285 E. 4b S. 288, 112 V 333 E. 5a S. 334; SVR 2007 IV Nr. 19 S. 69 E. 2.2).

Im vorliegenden Fall hat der Beschwerdeführer ohne jede Aussicht auf Erfolg zumindest leichtsinnig, wenn nicht gar mutwillig, gegen den gut begründeten abweisenden Einspracheentscheid der Swica vom 28. März 2014 Beschwerde erhoben. Unter diesen Umständen sind dem Beschwerdeführer Verfahrenskosten, bestimmt auf Fr. 200.--, aufzuerlegen.

4.2 Bei diesem Ausgang des Verfahrens besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG [Umkehrschluss]).

Demnach entscheidet die Einzelrichterin:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Die Verfahrenskosten von Fr. 200.-- werden dem Beschwerdeführer zur Bezahlung auferlegt.

3. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.

4. Zu eröffnen (R):

-A.________

-SWICA Krankenversicherung AG

-Bundesamt für Gesundheit

Die Einzelrichterin:Die Gerichtsschreiberin:

Rechtsmittelbelehrung

Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.