Einspracheentscheid vom 30. September 2013 (03.95925.13.0 E 2455/13)

200 13 950 UV

SCP/PES/SEE

Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung

Urteil des Einzelrichters vom 3. April 2014

Verwaltungsrichter Schütz

Gerichtsschreiber Peter

A.________

Beschwerdeführerin

gegen

SUVA Rechtsabteilung, Postfach 4358, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

betreffend Einspracheentscheid vom 30. September 2013

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. April 2014, UV/13/950, Seite 1

Sachverhalt:

A.

Die 1954 geborene A.________ (nachfolgend Versicherte bzw. Beschwerdeführerin) ist als Mitarbeiterin … bei der SUVA (nachfolgend SUVA bzw. Beschwerdegegnerin) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten obligatorisch versichert, als sie gemäss Schadenmeldung UVG vom 13. März 2013 am 1. März 2013 beim Skifahren gestürzt ist und sich die linke Schulter verletzt hat (Antwortbeilage [AB] 2). Für die Folgen dieses Nichtberufsunfalles erbrachte die SUVA in der Folge die gesetzlichen Leistungen (vgl. AB 3 – 6).

Am 12. März 2013 wurde die Versicherte im Spital B.________ (vgl. AB 1) durch Dr. med. C.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, an der linken Schulter operiert (Schulterarthroskopie links mit Reposition und Refixation des Tuberculum majus; AB 16). Dieser empfahl gemäss Kurzaustrittsbericht vom 12. März 2013 eine Nachbehandlung nach Schema Rotatorenmanschette Variante A: Schmerzmedikation, Physiotherapie nach Verordnung, das Tragen einer Ultrasling-Bandage für sechs Wochen sowie eine Arbeitsunfähigkeit von ca. zwei Monaten. Am siebten bis zehnten postoperativen Tag habe eine Wundkontrolle und die Entfernung des Nahtmaterials durch den Hausarzt zu erfolgen. Wiedervorstellung zur klinischen Kontrolle und Röntgen bei ihm in vier Wochen (AB 13).

Am 15. März 2013 ging der SUVA ein Gesuch um Kostengutsprache der Rehaklinik D.________ inkl. ärztlicher Verordnung für einen Rehabilitationsaufenthalt der Versicherten ab dem 16. März 2013 für 21 Tage zu (AB 11).

Die SUVA unterbreitete das Gesuch in der Folge ihrem kreisärztlichen Dienst zur Beurteilung, ob eine stationäre Rehabilitation von drei Wochen unfallbedingt medizinisch indiziert sei. Dieser kam zum Schluss, dass man stationär nicht mehr machen könne, als auch ambulant möglich sei und es somit an einer medizinischen Indikation für einen stationären Aufenthalt fehle (AB 18).

Mit Schreiben vom 15. April 2013 lehnte die SUVA das Gesuch in der Folge ab. Aufgrund der medizinischen Unterlagen sei ein Reha-Aufenthalt nicht unfallbedingt medizinisch notwendig (AB 25).

B.

Am 23. April 2013 ging der SUVA hiernach ein Gesuch der Rehaklinik D.________ inkl. ärztlicher Verordnung um Kostengutsprache für einen Kuraufenthalt der Versicherten in ihrer Klinik für die Zeit ab dem 16. März 2013 für 21 Tage zu (AB 26).

Die SUVA unterbreitete dieses Gesuch wiederum ihrem kreisärztlichen Dienst, nun zur Beurteilung, ob eine Kur unfallbedingt medizinisch indiziert gewesen sei. Mit Hinweis auf seine Beurteilung vom 10. April 2013 (AB 18) verneinte der Kreisarzt auch bezüglich dieses Gesuchs eine medizinische Indikation für den dreiwöchigen stationären Aufenthalt der Versicherten in der Rehaklinik D.________ (AB 29).

Mit Schreiben vom 2. Mai 2013 lehnte die SUVA in der Folge das Kostengutsprachegesuch für den Kuraufenthalt ab. Ein solcher sei nicht unfallbedingt medizinisch notwendig gewesen (AB 31).

Auf ein Wiedererwägungsgesuch inkl. neu eingereichter Unterlagen hin (vgl. AB 34 – 36 sowie AB 39) unterbreitete die SUVA die Akten erneut ihrem kreisärztlichen Dienst zur Beurteilung (vgl. AB 38). Dieser hielt in der Folge fest, dass sich medizinisch an der Situation nichts geändert habe. Ob man der Versicherten trotz Fehlens einer medizinischen Indikation aus sozialen Gründen (alleinstehend) Kostengutsprache für eine stationäre Behandlung zu Lasten der Unfallversicherung erteilen wolle, sei letztlich eine sozialpolitische und keine medizinische Frage (AB 42). Die SUVA hielt in der Folge an ihrer Ablehnung des Kostengutsprachegesuchs fest (AB 43).

Nachdem die Versicherte damit nicht einverstanden war, erliess die SUVA am 25. Juli 2013 die entsprechende Verfügung (AB 51).

Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte am 20. August 2013 Einsprache (AB 55), welche von der SUVA mit Entscheid vom 30. September 2013 abgewiesen wurde (AB 72).

C.

Am 28. Oktober 2013 erhob die Versicherte gegen diesen Einspracheentscheid Beschwerde mit den Rechtsbegehren, die SUVA sei zu verpflichten, für die Kosten ihres Rehabilitationsaufenthalts in der Rehaklinik D.________ vom 16. März 2013 bis 5. April 2013 von total Fr. 7‘350.-- aufzukommen. Zudem sei ihr eine angemessene Parteientschädigung zuzusprechen.

In ihrer Beschwerdeantwort vom 21. November 2013 beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde.

Mit prozessleitender Verfügung vom 25. November 2013 gab der Instruktionsrichter der Beschwerdegegnerin Gelegenheit zur Beantwortung der Fragen, in welchem Betrag sie in der Zeit vom 16. März 2013 bis 5. April 2013 bei der nach ihrer Auffassung zweckmässigen Behandlung Heilungskosten übernommen hätte und ob sie sich bereit erkläre, diesen Betrag an die Beschwerdeführerin zu vergüten.

In der Folge bot die Beschwerdegegnerin im Sinne eines Vergleichvorschlags ohne Anerkennung einer Rechtspflicht an, die Hälfte der Kurkosten und somit Fr. 3‘675.-- zu übernehmen.

Dies lehnte die Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 3. Januar 2014 ab. Sie halte vollumfänglich an ihren in der Beschwerde gestellten Anträgen fest.

Erwägungen:

1.

1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

1.2 Angefochten ist der Einspracheentscheid der SUVA vom 30. September 2013 (AB 72). Streitig und zu prüfen ist die Leistungspflicht der SUVA bezüglich des Aufenthalts der Beschwerdeführerin in der Rehaklinik D.________ vom 16. März 2013 bis 5. April 2013. Der Klinikaufenthalt kostete total Fr. 7‘350.-- (AB 83). Der Streitwert liegt daher unter Fr. 20'000.--, weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).

1.3 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).

2.

2.1 Die Zusprechung von Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung setzt grundsätzlich das Vorliegen eines Berufsunfalles, eines Nichtberufsunfalles oder einer Berufskrankheit voraus (Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung vom 20. März 1981 [UVG; SR 832.20]). Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG).

2.2 Der Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung setzt nebst anderem einen natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden voraus (BGE 129 V 177 E. 3.1 und 3.2 S. 181; SVR 2012 UV Nr. 2 S. 6 E. 3.1).

2.2.1 Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne die der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht als zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele ("conditio sine qua non"; BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 119 V 335 E. 1 S. 337; SVR 2010 UV Nr. 30 S. 121 E. 5.1).

2.2.2 Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2 S. 181, 125 V 456 E. 5a S. 461; SVR 2010 UV Nr. 30 S. 122 E. 5.2). Bei organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen deckt sich die adäquate Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier praktisch keine selbstständige Bedeutung (BGE 138 V 248 E. 4 S. 250, 134 V 109 E. 2.1 S. 112).

2.3 Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson sowie im weiteren durch den Chiropraktor (lit. a), die vom Arzt oder Zahnarzt verordneten Arzneimittel und Analysen (lit. b), die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. c), die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren (lit. d) sowie die der Heilung dienlichen Mittel und Gegenstände (lit. e).

2.4 Wer für die Unfallversicherung tätig ist, hat sich in der Behandlung, in der Verordnung und Abgabe von Arzneimitteln sowie in der Anordnung und Durchführung von Heilanwendungen und Analysen auf das durch den Behandlungszweck geforderte Mass zu beschränken (Gebot der Wirtschaftlichkeit der Behandlung; Art. 54 UVG). Das Wirtschaftlichkeitsgebot bezieht sich nicht nur auf Art und Umfang der durchzuführenden diagnostischen und therapeutischen Massnahmen, sondern auch auf die Behandlungsform, insbesondere die Frage, ob eine bestimmte Massnahme ambulant oder stationär durchzuführen ist (vgl. BGE 139 V 135 E. 4.4.3 S. 140, 126 V 334 E. 2b S. 339).

3.

3.1 Die Beschwerdeführerin hat am 1. März 2013 bei einem Skiunfall eine Schulterluxation mit Abrissfraktur des Tuberculum majus links erlitten (AB 15, 16, 22). Am 12. März 2013 fand in der Folge eine Schulterarthroskopie links mit Reposition und Refixation des Tuberculum majus statt (AB 16). Diesbezüglich ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin erstellt und wird denn auch nicht bestritten (vgl. AB 3 – 6). Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin auch für den nachfolgenden stationären Aufenthalt der Beschwerdeführerin in der Rehaklinik D.________ vom 16. März bis 5. April 2013 leistungspflichtig ist.

3.2 Der Kreisarzt Dr. med. E.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, verneinte mehrfach eine medizinische Indikation für den stationären Aufenthalt (AB 18, 29, 42). Dies deckt sich mit den übrigen medizinischen Akten. So sah der behandelnde orthopädische Chirurg Dr. med. C.________ nach der Operation vom 12. März 2013 eine Nachbehandlung nach Schema Rotatorenmanschette Variante A vor (AB 16 S. 2): Schmerzmedikation, Physiotherapie nach Verordnung, das Tragen einer Ultrasling-Bandage für sechs Wochen sowie eine Arbeitsunfähigkeit von ca. zwei Monaten. Am siebten bis zehnten postoperativen Tag habe eine Wundkontrolle und die Entfernung des Nahtmaterials durch den Hausarzt zu erfolgen. Wiedervorstellung zur klinischen Kontrolle und Röntgen bei ihm in vier Wochen (AB 13). Einen stationären Aufenthalt zur Nachbehandlung sah Dr. med. C.________ in diesen Berichten nicht vor, vielmehr eine ambulante Nachbehandlung mit Wundkontrolle und Entfernung des Nahtmaterials am siebten bis zehnten postoperativen Tag durch den Hausarzt (und nicht durch einen Klinikarzt, wie dies bei einem vorgesehenen stationären Aufenthalt der Fall gewesen wäre). So hielt Dr. med. C.________ in einem Schreiben vom 16. Juli 2013 (AB 50) denn auch explizit fest, dass die vom Kreisarzt angeführten medizinischen Argumente, die zu einer Verneinung der medizinischen Indikation für den stationären Aufenthalt geführt haben, auch aus seiner Sicht korrekt seien.

Nach dem Dargelegten ist aufgrund der diesbezüglich übereinstimmenden medizinischen Beurteilungen erstellt, dass der stationäre Aufenthalt der Beschwerdeführerin in der Rehaklinik D.________ nicht aus medizinischen Gründen erfolgt ist. Daran ändern auch die von Dr. med. C.________ unterschriebenen Verordnungen vom 15. März 2013 (AB 11 S. 2) bzw. 23. April 2013 (AB 26 S. 2) nichts, nachdem dieser die Beurteilung des Kreisarztes des Fehlens einer medizinischen Indikation für den stationären Aufenthalt explizit als korrekt bezeichnet (AB 50).

3.3 Dass der stationäre Aufenthalt in der Rehaklinik D.________ aus medizinischer Sicht nicht indiziert war, anerkennt denn auch implizit die Beschwerdeführerin, wenn sie sich in ihrer Replik vom 3. Januar 2014 darauf beruft, dass die Voraussetzungen für eine stationäre Behandlung auch dann erfüllt seien, wenn persönliche, familiäre oder andere nicht streng medizinische persönlich Lebensumstände dies rechtfertigen würden.

Die Beschwerdeführerin beruft sich dabei auf die Rechtsprechung zum Krankenversicherungsgesetz (KVG; SR 832.10), wonach eine Leistungspflicht für einen stationären Aufenthalt auch dann bestehen kann, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als stationär durchgeführt werden kann (BGE 126 V 323 E. 2b S. 326).

Die vorliegend geltend gemachten Leistungsansprüche sind nach dem UVG zu beurteilen. Im Bereich des UVG ist die Leistungspflicht der Versicherer für Hauspflege auf die Heilbehandlung und medizinische Pflege beschränkt. Nicht umfasst ist die dritte Form von Hauspflege, nämlich die nichtmedizinische Pflege, sei es an der betroffenen Person selber in Form von Hilfeleistungen bei den alltäglichen Lebensverrichtungen, sei es als Hilfestellungen in ihrer Umgebung durch Führung des Haushaltes oder Besorgung der alltäglichen Angelegenheiten (vgl. BGE 116 V 41 E. 5 S. 47 f.).

Die Beschwerdeführerin macht zu Recht nicht geltend, die eigentliche medizinische Nachbehandlung (Heilbehandlung und medizinische Pflege) hätte nicht anders als stationär durchgeführt werden können. Sie führt zur Begründung des stationären Aufenthaltes vielmehr an, dass sie alleine lebe und nach der Operation dringend auf Hilfe angewiesen gewesen sei. Sie habe ein Abduktionskissen tragen müssen und nichts selbständig erledigen können (AB 33). Aufgrund der unfall- und operationsbedingten Einschränkungen sei ihr eine Alltagsbewältigung zu Hause mit nur einem zur Verfügung stehenden Arm nicht möglich gewesen (AB 55).

Wie dargelegt vermag ein Bedarf an Hilfeleistungen bei den alltäglichen Lebensverrichtungen, sei es als Hilfestellungen in ihrer Umgebung durch Führung des Haushaltes oder Besorgung der alltäglichen Angelegenheiten, keine Leistungspflicht des Unfallversicherers zu begründen. Somit vermag ein solcher Bedarf auch keinen medizinisch nicht indizierten stationären Aufenthalt zu Lasten des Unfallversicherers zu rechtfertigen. Die von der Beschwerdeführerin zitierte Rechtsprechung zum Krankenversicherungsgesetz (das vorliegend ohnehin nicht zur Anwendung kommt) bezieht sich denn auch ausschliesslich auf Fälle, in welchen die medizinische Behandlung wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als stationär durchgeführt werden kann, weil es der versicherten Person beispielsweise nicht möglich ist, die entsprechende medizinische Pflege ambulant oder zu Hause zu erhalten (vgl. RKUV 1986 K 680 S. 231 E. 1b).

3.4 Nach dem Dargelegten hat die Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf Übernahme der Kosten ihres stationären Aufenthaltes in der Rehaklinik D.________ vom 16. März 2013 bis 5. April 2013, da die notwendige medizinische Nachbehandlung unstrittig keinen stationären Aufenthalt erforderlich gemacht hat. Die Beschwerdeführerin hat jedoch im Rahmen der Austauschbefugnis Anspruch auf Vergütung der während des stationären Aufenthaltes erbrachten medizinisch notwendigen Nachbehandlungskosten im gesetzlich vorgesehen Rahmen, d.h. zum Tarif, wie wenn diese Leistungen ambulant erbracht worden wären (vgl. zur Austauschbefugnis Ueli Kieser, Kommentar zum ATSG, 2. Aufl. 2009, Art. 15 N. 16 ff.).

Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin im vorliegenden Verfahren ohne Anerkennung einer Rechtspflicht ein Vergleichsangebot unterbreitet, ohne den für die Dauer des stationären Aufenthalts medizinisch indizierten Nachbehandlungs- und Therapiebedarf und die daraus resultierenden Kosten hinreichend spezifiziert und damit nachvollziehbar ermittelt zu haben. Nachdem die Beschwerdeführerin das Vergleichsangebot abgelehnt hat, ist eine solche Kostenermittlung zur Beurteilung des Umfangs der Leistungspflicht des Unfallversicherers im Rahmen der Austauschbefugnis jedoch unerlässlich. Die Beschwerdegegnerin wird deshalb für die Dauer des stationären Aufenthalts vom 16. März 2013 bis 5. April 2013 den medizinisch indizierten Nachbehandlungs- und Therapiebedarf möglichst exakt zu ermitteln und hierauf der Beschwerdeführerin die entsprechenden Kosten zu vergüten haben. Sollte sich im Rahmen dieser Abklärungen ergeben, dass diese Kosten und damit die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin tiefer ausfallen, als von dieser im Rahmen des abgelehnten Vergleichsangebots offeriert, ist festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin damit nicht schlechter gestellt wäre, als vor der Einleitung des vorliegenden Verfahrens, zumal die Beschwerdegegnerin mit dem angefochtenen Einspracheentscheid eine Leistungspflicht vollumfänglich verneint hat. Mit der Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin liegt somit kein Fall einer drohenden reformatio in peius vor, so dass der Beschwerdeführerin vorgängig auch keine Gelegenheit zum Rückzug der Beschwerde gegeben werden muss (vgl. BGE 137 V 314 E. 3.2.4 S. 320).

4.

4.1 Verfahrenskosten sind in Anwendung von Art. 1 Abs. 1 UVG in Verbindung mit Art. 61 lit. a ATSG keine zu erheben.

4.2 Da es sich vorliegend nicht um eine komplizierte Sache mit hohem Streitwert handelt, hat die nichtvertretene Beschwerdeführerin trotz ihres formellen Obsiegens keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung. Der Aufwand überstieg denn auch das Mass dessen nicht, was der Einzelne üblicher- und zumutbarerweise nebenbei zur Besorgung seiner persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat (BGE 127 V 205 E. 4b S. 207).

Demnach entscheidet der Einzelrichter:

1. In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einsprache­entscheid der SUVA vom 30. September 2013 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit sie im Sinne der Erwägungen weitere Abklärungen vornehme und danach neu verfüge.

2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.

3. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.

4. Zu eröffnen (R):

A.________ (samt eingereichten Akten)

SUVA (samt eingereichten Akten)

Bundesamt für Gesundheit

Hinweis: Im Falle einer Anfechtung dieses Entscheides sind die Akten dem Bundesgericht zuzustellen.

Der Einzelrichter:Der Gerichtsschreiber:

Rechtsmittelbelehrung

Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.