Klage vom 15. Februar 2012

200 12 181 SCHG

SCP/TOZ/KRK

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern

Urteil vom 18. Dezember 2013

Vorsitzender Verwaltungsrichter Schütz

Fachrichter Fürsprecher König und Fürsprecher und Notar Kurt

Gerichtsschreiberin Tomic

A.________

vertreten durch B.________

Klägerin

gegen

Krankenkasse J.________ Luzernstrasse 19, 6144 Zell LU

Beklagte

betreffend Klage vom 15. Februar 2012

Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 18. Dez. 2013, 200 12 181Seite 1

Sachverhalt:

A.

Die 1969 geborene C.________, bei der Krankenkasse J.________ (Krankenkasse bzw. Beklagte) im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert, musste sich am 17. Februar 2010 einer Cholezystektomie (Entfernung der Gallenblase) und am 20. April 2010 einer totalen Thyreoidektomie (Entfernung der gesamten Schilddrüse) sowie einer Fibromexzision (Entfernung eines Fibroms) im Spital D.________, A.________ (Spital resp. Klägerin), unterziehen (Akten der Klägerin [act. I] 7 und 11). Die in der Behandlungspflege erbrachten Leistungen rechnete das Spital mit der Krankenkasse nach dem Tarifvertrag zwischen E.________ und F.________ (Leistungsabgeltung nach APDRG bei stationären Akutpatienten im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung) vom 25. November 2009 (Tarifvertrag) ab (Rechnungen vom 9. April 2010 [Spitalaufenthalt vom 16. bis 20. Februar 2010] und 21. Mai 2010 [Spitalaufenthalt vom 20. bis 26. April 2010 im Betrag von insgesamt Fr. 71‘050.50 [Fr. 11‘789.90 + Fr. 59‘260.60]; act. I 10 und 14). Die Krankenkasse bestritt in der Folge die vom Spital vorgenommenen Codierungen und beglich lediglich die Teilbeträge von Fr. 10‘043.10 (Fall 1) und Fr. 7‘434.90 (Fall 2; act. I 15). Nach diversen Schriftenwechseln rief das Spital am 9. Juni 2011 die im Tarifvertrag vorgesehene Paritätische Vertrauenskommission (PVK) an (AB 27). Diese empfahl der Krankenkasse, nachdem sie deren Stellungnahme vom 15. Juli 2011 eingeholt hatte (act. I 3, S. 2), die Vergütung in beiden Fällen gemäss den vom Spital gestellten Rechnungen zu leisten und den noch offenen Differenzbetrag von Fr. 50‘373.40 zu bezahlen (act. I 3, S. 3). Diesen Vorschlag lehnte die Krankenkasse mit Schreiben an die PVK vom 30. September 2011 ab (act. I 4).

B.

Am 15. Februar 2012 erhob das Spital, vertreten durch B.________, gegen die Krankenkasse beim Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern Klage und stellt die folgenden Rechtsbegehren:

1. Die Beklagte sei zu verurteilen, der Klägerin die Kosten des Spital-aufenthalts von C.________ vom 16. bis 20. Februar 2010 in Höhe von Fr. 11‘789.90 abzüglich des bereits vergüteten Betrags von Fr. 7‘288.10 zu bezahlen, insgesamt Fr. 4‘501.80, zuzüglich Zins von 5 % seit Fälligkeit.

2. Die Beklagte sei zu verurteilen, der Klägerin die Kosten des Spital-aufenthalts von C.________ vom 20. bis 26. April 2010 in Höhe von Fr. 59‘260.60 abzüglich der bereits vergüteten Beträge von Fr. 3‘577.90 und Fr. 9’811.10 zu bezahlen, insgesamt Fr. 45‘871.60, zuzüglich Zins von 5 % seit Fälligkeit.

• unter Kosten- und Entschädigungsfolgen -

Mit Klageantwort vom 2. März 2012 beantragte die Beklagte die Abweisung der Klage. Von der Gelegenheit eine Klageergänzung einzureichen, machte die Beklagte am 15. März 2012 Gebrauch.

Mit Replik vom 19. April 2012 hielt die Klägerin an ihren Standpunkten sowie an den gestellten Anträgen fest. Nach entsprechender Aufforderung durch den neutralen Vorsitzenden reichte die Klägerin am 1. Mai 2012 weitere Beweismittel ein.

Mit Duplik vom 28. Mai 2012 hielt die Beklagte an ihrem Antrag und ihrer Auffassung (vorbehältlich des nun bewiesenen Sachverhaltselementes einer mechanischen Beatmung) fest.

Mit prozessleitender Verfügung vom 15. Februar 2013 stellte der neutrale Vorsitzende u.a. fest, dass der medizinische Sachverhalt nun umfassend abgeklärt sei, es sich beim vorliegenden Fall ausschliesslich um die Beurteilung eines medizinischen Sachverhaltes aus abrechnungstechnischer Sicht gehe (korrekte Codierung der beiden operativen Eingriffe) und der neutrale Vorsitzende deshalb ein Gutachten bei H.________, Präsidentin der I.________, in Auftrag zu geben beabsichtige. Die Parteien erhielten Gelegenheit, zur Auftragsumschreibung Stellung zu nehmen, allfällige Ablehnungsgründe geltend zu machen und Ergänzungsfragen zu stellen.

Mit Eingaben vom 21. Februar und 6. März 2013 erklärten sich die Parteien mit der vorgeschlagenen Auftragserteilung einverstanden.

Mit prozessleitender Verfügung vom 7. März 2013 hielt der neutrale Vorsitzende u.a. fest, dass gegen die vorgeschlagene Sachverständige keine Ablehnungsgründe geltend gemacht und die von der Klägerin gestellten Anträge weitestgehend berücksichtigt worden seien. Die Auftragserteilung an die Gutachterin gehe in Kopie an alle Verfahrensbeteiligten.

Nach Eingang des Gutachtens vom 8. April 2013 räumte der neutrale Vorsitzende mit prozessleitender Verfügung vom 9. April 2013 den Parteien Gelegenheit zur Stellungnahme ein. Die Klägerin habe dem Schiedsgericht zudem mitzuteilen, welche genauen Rechnungsbeträge sich aufgrund der erfolgten Recodierung gestützt auf die damals anwendbare Baserate ergeben würden. Am 16. April 2013 wurden die von der Gutachterin nachgereichten statistischen Angaben den Parteien zur Kenntnisnahme zugestellt.

Am 16. April 2013 reichte die Beklagte eine Stellungnahme ein.

Mit prozessleitender Verfügung vom 19. April 2013 stellte der neutrale Vorsitzende u.a. fest, dass dem Schiedsgericht am 19. April 2013 die Mitteilung der Beklagten zugekommen sei, wonach sie mit den Fallbeurteilungen der Gutachterin einverstanden sei, mithin sich dem Rechtsbegehren gemäss Ziff. 2 der Klage dem Grundsatz nach unterziehe und hinsichtlich Ziff. 1 des klägerischen Rechtsbegehrens weiterhin die Abweisung der Klage beantrage. Für den Fall, dass die Klägerin mit den Fallbeurteilungen der Gutachterin auch einverstanden wäre, werde den Parteien beliebt gemacht, sich im Rahmen einer Vereinbarung über die Kostenfolgen (vergütbare OKP-Leistungen, Verfahrens- und Parteikosten) aussergerichtlich zu einigen und diese dem Schiedsgericht (ggf. zur Genehmigung) zukommen zu lassen. Im Rahmen einer solchen vereinfachten Verfahrenserledigung würden die Verfahrenskosten auf total Fr. 4‘000.-- festgesetzt. Für den Fall, dass sich die Parteien nicht einigen könnten, würden diese aufgefordert, zu diversen Fragen Stellung zu nehmen.

Die Beklagte reichte mit Eingabe vom 7. Mai 2013 die von ihr erstellten Neuberechnungen ein und teilte am 14. Mai 2013 dem Schiedsgericht mit, sie verzichte in Anbetracht des Vergleichsvorschlags vom 7. Mai 2013 auf einen aussergerichtlichen Vergleich.

Am 4. Juni und 23. September 2013 reichte die Klägerin Eingaben ein.

Mit prozessleitender Verfügung vom 4. Dezember 2013 stellte der neutrale Vorsitzende u.a. fest, dass die von beiden Parteien veranlassten Neuberechnungen zum gleichen Ergebnis geführt hätten (Fall 1: Fr. 10‘043.10 [bereits bezahlt] und Fall 2: Fr. 63‘117.60 [zu bezahlender Restbetrag: Fr. 45‘871.60]), mithin diesbezüglich im Sinne eines gemeinsamen Antrages der Parteien Übereinstimmung herrsche. Die Auffassung der Klägerin, dass Verzugszinsen vom Tag nach Ablauf der 30-tägigen Zahlungsfrist (gerechnet ab Rechnungsdatum) geschuldet seien, scheine Art. 8 des anwendbaren Tarifvertrages zu widersprechen, wonach die Beanstandung die Zahlungsfrist für den beanstandeten Teil unterbreche. Der neutrale Vorsitzende gehe somit davon aus, die Verzugszinspflicht habe während des vertraglich vorgesehenen nichtstreitigen Verfahrens noch nicht, sondern erst mit dem Übergang zum streitigen Verfahren mit dem Datum der Klageeinreichung zu laufen begonnen, womit es auch keiner weiteren Klärung bzw. Richtigstellung der von der Klägerin in der Eingabe vom 4. Juni 2013 genannten Daten der Zahlungseingänge bedürfe. Der Versuch einer aussergerichtlichen Einigung sei an der Liquidation der Parteikosten, welche der Klägerin entstanden seien, gescheitert. Der neutrale Vorsitzende wies darauf hin, dass sich der Parteikostenersatz in sozialversicherungsrechtlichen Klage- und Beschwerdeverfahren ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemesse.

Erwägungen:

1.

1.1 Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen (Art. 89 Abs. 4 Satz 3 Halbsatz 1 KVG), was der Kanton Bern getan hat (Art. 40 des kantonalen Gesetzes betreffend die Einführung der Bundesgesetze über die Kranken-, die Unfall- und die Militärversicherung vom 6. Juni 2000 [EG KUMV; BSG 842.11]). Weiter regelt das Bundesrecht, dass das Schiedsgericht auch zuständig ist, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant). In diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten (Art. 89 Abs. 3 KVG).

1.2 Vorliegend ist eine Streitigkeit zwischen einem Leistungserbringer und einem Versicherer (als Tiers payant, Art. 42 Abs. 2 Satz 2 KVG) betreffend Vergütung von Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu beurteilen, weshalb die sachliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts gegeben ist (vgl. auch Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute: Bundesgericht] vom 7. April 2004, K 128/03, E. 5; RKUV 2001 KV 173 S. 289 E. 2c). Die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt im Kanton Bern, womit auch die örtliche Zuständigkeit zu bejahen ist (Art. 89 Abs. 2 KVG). Schliesslich ist auch die funktionelle Zuständigkeit gegeben, denn vor der Einleitung des Schiedsgerichtsverfahrens wurde eine vertraglich eingesetzte Vermittlungsinstanz angerufen (vgl. Art. 45 Abs. 1 EG KUMV; Erik Furrer, Der Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. d KVG, Editions Weblaw, Bern 2012, S. 64 f.; Sitzungsprotokoll der G.________ vom 1. September 2011 [act. I 3]). Des Weiteren entspricht die Klage den Formvorschriften (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 32 Abs. 2 und 3 des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 [VRPG; BSG 155.21]).

1.3 Im Bereich des für das Schiedsgericht anwendbaren Klageverfahrens ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbegehren der Klage (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 S. 26).

1.4 Das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten urteilt in Dreierbesetzung. Es besteht aus einem Mitglied einer Abteilung des Verwaltungsgerichts als neutralem Vorsitzenden und je einer Vertreterin oder einem Vertreter der betroffenen Leistungserbringer und Versicherer. Diese werden von der oder dem neutralen Vorsitzenden bezeichnet (Art. 89 Abs. 4 Sätze 2 und 3 KVG, Art. 56 Abs. 4 des kantonalen Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft [GSOG; BSG 161.1]; vgl. prozessleitende Verfügung vom 4. Dezember 2013, Ziff. 1 lit. h).

2.

2.1 Es ist festzustellen, dass hinsichtlich der beiden Rechnungsbeträge und des daraus resultierenden Differenzbetrages von Fr. 45‘871.60 unter den Parteien - im Sinne eines gemeinsamen Antrages an das Schiedsgericht - Einigkeit besteht. Diesem Antrag kann hier entsprochen werden, da er der Sach- und Rechtslage entspricht (vgl. Ziff. 1 lit. b und f. der prozessleitenden Verfügung vom 4. Dezember 2013).

2.2 Für den geschuldeten Betrag von Fr. 45‘871.60 beantragt die Klägerin die Zusprache eines Verzugszinses von 5 % seit Fälligkeit bzw. ab dem Tag nach Ablauf der 30-tägigen Zahlungsfrist (Rechnungsdatum: 21. Mai 2010; vgl. Stellungnahme vom 4. Juni 2013, S. 2 unten).

Grundlage für die Entschädigungen der erbrachten Leistungen bilden in erster Linie Tarifverträge zwischen den Versicherern und den Leistungserbringern (vgl. Art. 46 KVG; Entscheid des EVG vom 15. November 2006, K 4/06, E. 3.1). Im vorliegenden Fall bestimmt sich das Rechtsverhältnis zwischen Leistungserbringer und Krankenversicherer nach dem Tarifvertrag vom 25. November 2009 (in Kraft seit 1. Januar 2010). Nach Art. 8 des Vertrages beträgt die Zahlungsfrist 30 Tage ab Rechnungsdatum. Der Versicherer kann die Rechnung innert 30 Tagen nach Erhalt beanstanden. Der nicht beanstandete Teil ist durch den Versicherer innert 30 Tagen zu begleichen. Die Beanstandung unterbricht die Zahlungsfrist für den beanstandeten Teil. Gestützt darauf hat die Verzugszinspflicht somit während des vertraglich vorgesehenen nichtstreitigen Verfahrens noch nicht, sondern erst mit dem Übergang zum streitigen Verfahren mit dem Datum der Klageeinreichung - hier 15. Februar 2012 - zu laufen begonnen (vgl. Ziff. 1 lit. c bis e der prozessleitenden Verfügung vom 4. Dezember 2013); der Verzugszins ist analog Art. 104 Abs. 1 des Schweizerischen Obligationenrechts (OR; SR 220) auf 5 % festzusetzen (vgl. EVG K 4/06, E. 3 und 4). Ausführungen zu den von der Klägerin in der Eingabe vom 4. Juni 2013 (S. 2) genannten Daten der Zahlungseingänge erübrigen sich damit (vgl. Ziff. 1 lit. e der prozessleitenden Verfügung vom 4. Dezember 2013).

2.3 Nach dem Dargelegten ist in teilweiser Gutheissung der Klage die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin den Betrag von Fr. 45‘871.60 nebst Verzugszinsen von 5 % seit dem 15. Februar 2012 zu bezahlen. Soweit weitergehend ist die Klage abzuweisen.

3.

Die Kostenverlegung erfolgt im Sozialversicherungsrecht unabhängig vom Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses. Die Schwierigkeit der Streitsache lag vorliegend darin, dass in zwei Fällen die zutreffende Codierung umstritten war. Da die korrekte Subsumption der in der Behandlungspflege erbrachten ärztlichen Leistungen unter ein diagnosespezifisches Abrechnungssystem nicht ergebnis- bzw. kostenorientiert erfolgt, ist diesbezüglich für beide Fälle vom gleichen Schwierigkeits- und Bedeutungsgrad (der Bedeutungsgehalt liegt ebenfalls in der korrekten Codierung) auszugehen. Damit sind Verfahrens- und Parteikosten bei Obsiegen der Beklagten im Fall 1 und Obsiegen der Klägerin im Fall 2 grundsätzlich hälftig zu teilen (vgl. Ziff. 1 lit. j und k der prozessleitenden Verfügung vom 4. Dezember 2013).

3.1 Für das Klageverfahren werden Kosten erhoben. Die Kosten richten sich gemäss Art. 47 Abs. 3 EG KUMV nach dem Dekret betreffend die Verfahrenskosten und die Verwaltungsgebühren der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 24. März 2011 (Verfahrenskostendekret, VKD; BSG 161.12) und werden auf Fr. 3‘000.-- festgesetzt. Hinzu kommen die Kosten für das Gerichtsgutachten von Fr. 3‘000.--, womit sich die Verfahrenskosten auf insgesamt Fr. 6‘000.-- belaufen (vgl. Ziff. 1 lit. h und i der prozessleitenden Verfügung vom 4. Dezember 2013).

Bei diesem Ausgang des Verfahrens (vgl. E. 3 hiervor) werden den Parteien je Fr. 3‘000.-- zur Bezahlung auferlegt (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 109 Abs. 1 VRPG). Der von der Klägerin geschuldete Anteil wird dem von ihr geleisteten Kostenvorschuss von Fr. 5‘000.-- entnommen. Die Beklagte hat demnach den Betrag von Fr. 1‘000.-- an die Gerichtskasse zu überweisen und den Betrag von Fr. 2‘000.-- der Klägerin zu bezahlen.

3.2 Die Parteikosten sind ebenfalls nach Massgabe des Unterliegens auf die Parteien zu verlegen (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 109 Abs. 1 VRPG). Gemäss Art. 104 Abs. 1 VRPG umfassen die Parteikosten den durch die berufsmässige Parteivertretung anfallenden Aufwand. Die Bemessung des Parteikostenersatzes richtet sich nach den Vorschriften der Anwaltsgesetzgebung. Gestützt auf Art. 41 Abs. 1 und 4 des kantonalen Anwaltsgesetzes vom 28. März 2006 (KAG; BSG 168.11) bemisst sich der Parteikostenersatz in sozialversicherungsrechtlichen Klage- und Beschwerdeverfahren ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, wobei der Tarifrahmen von Art. 13 der Verordnung über die Bemessung des Parteikostenersatzes vom 17. Mai 2006 (Parteikostenverordnung, PKV; BSG 168.811) zur Anwendung gelangt. Gemäss dieser Bestimmung beträgt das Honorar in den genannten Streitigkeiten Fr. 400.-- bis Fr. 11'800.-- pro Instanz.

Mit Kostennote vom 4. Juni 2013 macht B.________ ein Honorar von Fr. 13‘800.-- geltend, basierend auf einem Streitwert von Fr. 77‘662.50. Hinzu kommt die Mehrwertsteuer von 8 % von Fr. 1‘104.--, womit ein Total von Fr. 14‘904.-- resultiert. Das Honorar bewegt sich ausserhalb des Tarifrahmens und ist im Lichte der obigen Grundsätze zu beanstanden.

Der Parteikostenersatz ist ausgehend vom geltend gemachten Prozessaufwand (vgl. Leistungserfassung im Anhang zur Kostennote) festzusetzen. Vorliegend waren vier Rechtsschriften (Klage, Replik, Stellungnahme zum Gutachten, Schlussbemerkungen) einzureichen. Der daraus resultierende und gebotene Aufwand beträgt maximal 3.5 Arbeitstage (Richtschnur: allg. Aufwand und Klageeinreichung: 2 Tage; Replik: halber Tag; Stellungnahme zum Gutachten: halber Tag; Schlussbemerkungen/Abschlussarbeiten: halber Tag) à 8 Stunden, ausmachend 28 Stunden (à Fr. 250.--). Das Honorar ist somit auf pauschal Fr. 7‘000.-- festzusetzen. Die Auslagen sind zufolge der hälftigen Teilung wettzuschlagen, zumal auch der Beklagten solche in ähnlichem Ausmass entstanden sind. Der Parteikostenersatz beläuft sich damit auf Fr. 7‘560.-- (inkl. MWSt.) bzw. - zufolge des hälftigen Obsiegens - auf Fr. 3‘780.-- (inkl. MWSt.). Diesen Betrag hat die Beklagte der Klägerin zu ersetzen.

Demnach entscheidet das Schiedsgericht:

1. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin den Betrag von Fr. 45‘871.60 nebst Verzugszinsen von 5 % seit dem 15. Februar 2012 zu bezahlen. Soweit weitergehend wird die Klage abgewiesen.

2. Die Verfahrenskosten (inkl. Kosten für das Gerichtsgutachten) von Fr. 6’000.-- werden den Parteien hälftig, ausmachend je Fr. 3‘000.--, auferlegt. Der von der Klägerin geschuldete Anteil wird dem von ihr geleisteten Kostenvorschuss von Fr. 5‘000.-- entnommen. Die Beklagte hat den Betrag von Fr. 1‘000.-- an die Gerichtskasse zu überweisen und den Betrag von Fr. 2‘000.-- der Klägerin zu bezahlen.

3. Die Beklagte hat der Klägerin an die Parteikosten Fr. 3‘780.-- (inkl. MWSt.) zu bezahlen.

4. Zu eröffnen (R):

B.________ z.H. der Klägerin

Krankenkasse J.________

Bundesamt für Gesundheit

Namens des Schiedsgerichts:

Der Vorsitzende:Die Gerichtsschreiberin:

Rechtsmittelbelehrung

Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.