Verwaltungsgericht 1. Kammer
WBE.2023.49 WBE.2023.57 WBE.2023.58 / pm / jb Art. 30
Urteil vom 17. Februar 2023
Besetzung Verwaltungsrichter Cotti, Vorsitz Verwaltungsrichter Dommann Verwaltungsrichterin Schöb-Talerico Gerichtsschreiberin i.V. Meyer
Beschwerdeführerin A., Beistand: B., KESD Kindes- und Erwachsenenschutzdienst Bezirk R._____
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend fürsorgerische Unterbringung (Medikationen ohne Zustimmung im Notfall/Abweisung Entlassungsgesuch)
A.
A. war bereits diverse Male stationär in der Klinik der Psychiatrischen Dienste Aargau AG (PDAG) hospitalisiert, letztmalig im Jahr 2021. Diagnostiziert wurde damals, wie auch schon zuvor, eine gemischte schizoaffektive Störung. Den Klinikakten sowie den Akten des Verwaltungsgerichts lässt sich entnehmen, dass Frau A. schon lange in Behandlung ist und es ihr zwischenzeitlich dank einer medikamentösen Therapie besserging. Sie konnte ihren Lebensunterhalt selber bestreiten, indem sie als N. arbeitete, und bewältigte ihren Alltag selbstständig.
B.
Der Zustand von A. verschlechterte sich deutlich, nachdem sie gegen Ende 2022 die Abilify-Depotmedikation abgesetzt hatte. Weil A. am 25. Januar 2023 diverse SMS mit suizidalen Äusserungen verschickt hatte, wurde sie mit Entscheid von Dr. med. H., Leitender Arzt, Spital R., gleichentags mittels fürsorgerischer Unterbringung in die Klinik der Psychiatrischen Dienste Aargau AG (PDAG) eingewiesen. Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht nach Durchführung einer Verhandlung mit Entscheid vom 31. Januar 2023 ab und stellte fest, dass die Entlassungszuständigkeit bis zum 7. März 2023 bei der PDAG und danach beim Familiengericht R. liege, sofern das Familiengericht die Entlassungszuständigkeit nicht an die PDAG übertrage (WBE.2023.26).
Mit Eingabe vom 10. Februar 2023 (Eingang gleichentags per SecureMail) erhob A. Beschwerde gegen die notfallmässige Behandlung ohne Zustimmung. Dabei verwendete sie das Formular der Klinik der PDAG für die Beschwerde gegen die fürsorgerische Unterbringung.
Mit Instruktionsverfügung vom 13. Februar 2023 wurden verschiedene Beweisanordnungen getroffen. Insbesondere wurde die Eingabe der PDAG zur Erstattung eines schriftlichen Berichts zugestellt. Ausserdem wurde Dr. med. J., Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, als sachverständige Person mit der Erstattung eines Gutachtens beauftragt und es wurde zu einer Verhandlung auf den 17. Februar 2023 vorgeladen.
Des Weiteren wurde die Klinik der PDAG um Behandlung der Eingabe der Beschwerdeführerin als Entlassungsgesuch ersucht.
Der von K., Oberarzt, und L., Assistenzarzt, durch die Klinik der PDAG verfasste Bericht sowie der Entscheid der Klinik der PDAG über das Entlassungsgesuch (Abweisung), beide vom 15. Februar 2023, gingen am 16. Februar 2023 beim Verwaltungsgericht ein.
An der Verhandlung vom 17. Februar 2023 in der Klinik der PDAG nahmen die Beschwerdeführerin sowie für die Einrichtung die erwähnten Ärzte (Oberarzt und Assistenzarzt) teil. Ausserdem war der Gutachter anwesend.
Die Beschwerdeführerin erklärte zu Protokoll, dass sie neben der bereits angefochtenen Behandlung ohne Zustimmung im Notfall vom 10. Februar 2023 auch den Entscheid betreffend Behandlung ohne Zustimmung im Notfall vom 11. Februar 2023 sowie den Entscheid der Klinik der PDAG vom 15. Februar 2023 betreffend Abweisung des Entlassungsgesuchs mit Beschwerde anfechten wolle.
Nach der Befragung aller Beteiligten erstattete die sachverständige Person mündlich das Gutachten.
Unter Würdigung der gesundheitlichen und sozialen Umstände der Beschwerdeführerin fällte das Verwaltungsgericht das vorliegende Urteil, welches den Beteiligten mit einer kurzen Begründung mündlich eröffnet wurde.
Das Urteil wurde in der Folge im Dispositiv an die Beteiligten verschickt.
Mit Eingabe vom 27. Februar 2023 [sic] (Eingang am 26. Februar 2023 per SecureMail) erhob A. erneut Beschwerde gegen die aktuelle fürsorgerische Unterbringung sowie gegen die Abweisung des Entlassungsgesuchs. Gemäss Auskunft des Rechtsdienstes der Klinik der PDAG sind seit der Verhandlung vom 17. Februar 2023 keine neuen Entscheide ergangen, weswegen die Eingabe als Antrag auf Urteilsbegründung entgegengenommen wird.
I.
Das Verwaltungsgericht beurteilt Beschwerden gegen eine Abweisung eines Entlassungsgesuchs sowie gegen eine Behandlung einer psychischen Störung ohne Zustimmung (§ 59 Abs. 1 lit. d und lit. e des Einführungsgesetzes zum Schweizerischen Zivilgesetzbuch vom 27. Juni 2017 [EG ZGB; SAR 210.300]). Es ist folglich zur Beurteilung der Beschwerde gemäss Art. 439 Abs. 1 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs vom 10. Dezember 1907 (ZGB; SR 210) gegen die angefochtenen Entscheide vom 10. und 11. Februar 2023 betreffend Behandlung ohne Zustimmung im Notfall sowie gegen den Entscheid der Klinik der PDAG vom 15. Februar 2023 (Abweisung Entlassungsgesuch) zuständig.
Mit der Beschwerde können Rechtsverletzungen, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts und Unangemessenheit gerügt werden (Art. 450a Abs. 1 ZGB). Soweit das ZGB und das EG ZGB keine Regelungen enthalten, sind die Bestimmungen der Zivilprozessordnung sinngemäss anwendbar (Art. 450f ZGB).
II. WBE.2023.49 sowie WBE.2023.57
Im Rahmen einer fürsorgerischen Unterbringung dürfen (medikamentöse) Behandlungen auch gegen den Willen der betroffenen Person vorgenommen werden (Art. 434 ZGB). Dafür müssen die folgenden Voraussetzungen kumulativ erfüllt sein: (1) ohne Behandlung droht der betroffenen Person ein ernsthafter Schaden oder das Leben oder die körperliche Integrität von Drittpersonen ist gefährdet; (2) die betroffene Person ist bezüglich ihrer Behandlungsbedürftigkeit urteilsunfähig; (3) es steht keine angemessene Massnahme zur Verfügung, die weniger einschneidend ist (Abs. 1).
Die Selbstgefährdung ist nur ausreichend, wenn ohne die Behandlung der betroffenen Person mit hoher Wahrscheinlichkeit ein ernsthafter gesundheitlicher Schaden droht. Ernstlich ist ein Gesundheitsschaden, wenn er zu einer langen Beeinträchtigung wichtiger körperlicher oder psychischer Funktionen führt. Es braucht sich aber nicht um einen bleibenden oder irreversiblen Gesundheitsschaden zu handeln. Die Fremdgefährdung genügt nur, wenn das Leben oder die Integrität Dritter ernstlich gefährdet ist (THOMAS GEISER/MARIO ETZENSBERGER, in: Basler Kommentar, Zivilgesetzbuch I, 7. Aufl. 2022, N. 20 f. zu Art. 434/435 ZGB).
An der Urteilsfähigkeit bezüglich ihrer Behandlungsbedürftigkeit fehlt es der betroffenen Person insbesondere, wenn sie sich zwar einen Willen bilden,
aber aufgrund ihrer Krankheit keinen Entschluss fassen kann, welcher auf einem Mindestmass an Rationalität beruht (GEISER/ETZENSBERGER, a.a.O., N. 18 zu Art. 434/435 ZGB).
Im Hinblick auf die Verhältnismässigkeit muss geprüft werden, ob weniger einschneidende Massnahmen zur Verfügung stehen, um den angestrebten Zweck zu erreichen. Weniger einschneidend sind Massnahmen, die dem tatsächlichen oder mutmasslichen Willen des Patienten mehr entsprechen als die vorgeschlagene (GEISER/ETZENSBERGER, a.a.O., N. 22 zu Art. 434/435 ZGB; GUILLOD, a.a.O., N. 24 zu Art. 434 ZGB).
In einer Notfallsituation können die zum Schutz der betroffenen Person oder Dritter unerlässlichen medizinischen Massnahmen sofort ergriffen werden (Art. 435 ZGB). Eine Notfallsituation im Sinne von Art. 435 ZGB liegt vor, wenn ein akuter Behandlungsbedarf besteht und dieser so dringlich ist, dass das Prozedere nach Art. 434 ZGB nicht eingehalten werden kann, namentlich kein Behandlungsplan, auch nicht ein provisorischer, erstellt werden kann (GEISER/ETZENSBERGER, a.a.O., N. 29 zu Art. 434/435 ZGB; GUILLOD, a.a.O., N. 3 zu Art. 435 ZGB mit Hinweisen). Aufgrund der Dringlichkeit kann die Interessenabwägung und die Beurteilung der Verhältnismässigkeit sehr viel weniger sorgfältig vorgenommen werden als im Verfahren nach Art. 434 ZGB (GEISER/ETZENSBERGER, a.a.O., N. 29 zu Art. 434/435 ZGB).
Am 10. Februar 2023 wurden der Beschwerdeführerin um 12:30 Uhr ohne ihre Zustimmung 20 mg Olanzapin und 2.5 mg Temesta verabreicht. Gemäss ärztlicher Anordnung sei das Ziel dieser Behandlung die Beruhigung, Vorbeugung von Verletzungen sowie Vermeidung von Gesundheitsschäden gewesen. Die Unerlässlichkeit der medizinischen Massnahme begründe sich durch die akute Selbst- und Fremdgefährdung sowie durch eine Chronifizierungsgefahr (Anordnung der Medikation ohne Zustimmung im Notfall vom 10. Februar 2023).
Am 9. Februar 2023 entwich die Beschwerdeführerin aus der Klinik der PDAG. Zu diesem Zeitpunkt habe sie sich gemäss den Klinikakten gereizt, affektlabil, antriebsgesteigert und psychomotorisch unruhig verhalten; zudem habe sie psychotisch mit hypochondrischem Wahn, Beeinträchtigungs- und Beobachtungsideen imponiert und klare Anhaltspunkte für taktile Halluzinationen gezeigt. Aufgrund dieser Symptomatik habe die Beschwerdeführerin wiederholt konkrete Suizidabsichten geäussert. Da ein Gespräch mit ihr nicht möglich gewesen sei, habe man eine Suizidalität nicht ausschliessen können. Als die Beschwerdeführerin in Begleitung der Polizei nach der Entweichung am 10. Februar 2023 wieder in die Klinik der
PDAG zurückkam, fing sie an, das Pflegepersonal zu beleidigen, zu bespucken und Gegenstände zu demolieren. Aufgrund dieses Verhaltens erfolgte die Behandlung ohne Zustimmung im Notfall.
Für das Verwaltungsgericht ist es aufgrund der vorstehenden Erwägungen ausgewiesen, dass die Beschwerdeführerin am 10. Februar 2023 medikamentös behandelt werden musste, um eine Eskalation zu verhindern und sowohl sie selbst als auch Dritte in der körperlichen Integrität zu schützen. Eine angemessenere mildere Massnahme stand nicht zur Verfügung. Die Behandlung ohne Einwilligung war deshalb verhältnismässig.
Am 11. Februar 2023 um 09:00 Uhr wurden der Beschwerdeführerin ohne ihre Zustimmung 10 mg Valium und 10 mg Haldol i.m. verabreicht. Gemäss ärztlicher Anordnung bestand das Ziel dieser Behandlung in der Lebenserhaltung, Beruhigung, Vorbeugung von Verletzungen sowie Vermeidung von Gesundheitsschäden. Ohne diese medizinische Massnahme habe die Gefahr eines ernsthaften gesundheitlichen Schadens bestanden und die körperliche Integrität Dritter sei ernsthaft gefährdet gewesen (Anordnung der Medikation ohne Zustimmung im Notfall vom 11. Februar 2023).
Die Beschwerdeführerin habe sich im Isolationszimmer hoch angetrieben, psychomotorisch sehr unruhig und dem Personal gegenüber aggressiv verhalten. Sie habe gegen die Tür und Wände geschlagen und geschrien, dass sie die Medikation in Spritzenform unbedingt brauche. Eine Medikation per os sei ihr angeboten worden, habe aufgrund der starken Unruhe jedoch nicht eingenommen werden können. Die Zwangsmedikation sei aufgrund akutem selbst- und fremdaggressiven Verhalten und Verweigerung der Medikation per os als ultima ratio notwendig gewesen.
Der Zustand der Beschwerdeführerin hatte sich durch die erste Behandlung ohne Zustimmung im Notfall noch nicht genügend beruhigt oder gar stabilisiert. Die Beschwerdeführer schlug gegen die Tür und die Wände, womit sie sich selber in ihrer Gesundheit gefährdete. Sie verhielt sich auch gegenüber dem Pflegepersonal aggressiv, womit auch die körperliche Integrität Dritter gefährdet war. Eine Behandlung der Beschwerdeführerin war deshalb erforderlich. Da eine Medikation per os zu diesem Zeitpunkt nicht möglich war, stand keine angemessenere mildere Massnahme als die erfolgte Behandlung zur Verfügung, um eine Beruhigung herbeizuführen. Die Behandlung ohne Zustimmung im Notfall vom 11. Februar 2023 war deshalb ebenfalls zulässig.
Die Behandlung ohne Zustimmung im Notfall vom 10. Februar 2023 (WBE.2023.49) wie auch die Behandlung ohne Zustimmung im Notfall vom 11. Februar 2023 (WBE.2023.57) sind beide folglich nicht zu beanstanden und die dagegen erhobenen Beschwerden abzuweisen.
III. WBE.2023.58
Bei den im ZGB verwendeten Begriffen der psychischen Störung, der geistigen Behinderung und der schweren Verwahrlosung handelt es sich um Rechtsbegriffe. Sie unterliegen im Grundsatz der Definitionsmacht und Auslegungshoheit der Jurisprudenz. Wo die Begrifflichkeiten jedoch mit der medizinischen Terminologie übereinstimmen, wie bei der psychischen Störung und der geistigen Behinderung, muss die rechtsanwendende Instanz daran gebunden sein (Konferenz für Kindes- und Erwachsenenschutz [KOKES], Praxisanleitung Erwachsenenschutzrecht, 2021 [nachfolgend: KOKES-Praxisanleitung], S. 247). Massgebend ist diesbezüglich die von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegebene Kodifikation ICD-10 (bis zur Umsetzung der ICD-11) und darin insbesondere Kapitel V über die psychischen Störungen.
Im Rahmen der Verhandlung vom 31. Januar 2023 bestätigte die Gutachterin die Diagnose einer gemischten schizoaffektiven Störung (Protokoll der Verhandlung vom 31. Januar 2023, S. 23 f). An der heutigen Verhandlung schloss sich der Gutachter dieser Beurteilung an (Protokoll der Verhandlung vom 17. Februar 2023 [nachfolgend: Protokoll]; S. 15; Verlaufsbericht vom 15. Februar 2023).
Für das Verwaltungsgericht steht mit Blick auf die Einschätzung der Vertreter der Klinik, die psychiatrischen Gutachten und den an der Verhandlung gewonnenen persönlichen Eindruck fest, dass die Beschwerdeführerin an einer gemischten schizoaffektiven Störung leidet und somit eine psychische Störung im Sinne von Art. 426 Abs. 1 ZGB vorliegt.
Mit Eingabe vom 10. Februar 2023 stellte die Beschwerdeführerin sinngemäss ein Entlassungsgesuch, welches mit Entscheid der Klinik der PDAG vom 15. Februar 2023 abgewiesen wurde.
Die betroffene Person wird entlassen, sobald die Voraussetzungen für die fürsorgerische Unterbringung nicht mehr erfüllt sind (Art. 426 Abs. 3 ZGB).
Kann einer Person die nötige Sorge anders erwiesen werden, das heisst mit weniger schwerwiegenden Eingriffen als mit einer fürsorgerischen Unterbringung, so ist die Person zu entlassen und es müssen mildere Massnahme angeordnet werden (Art. 389 i.V.m. Art. 426 Abs. 1 ZGB). Bei Gefahr eines sofortigen Rückfalls ist die Entlassung jedoch nicht angezeigt (vgl. Aargauische Gerichts- und Verwaltungsentscheide [AGVE] 2010, S. 197, Erw. 4.1). Sie erfordert mithin eine gewisse Stabilisierung des Gesundheitszustands. Ausserdem muss die notwendige Nachbetreuung ausserhalb der Einrichtung organisiert sein. Ohne ausreichende Stabilisierung des Gesundheitszustandes und Organisation einer adäquaten Nachbetreuung drohten ein rascher Rückfall und damit verbunden eine erneute Klinikeinweisung, was für die betroffene Person insgesamt belastender wäre als die Aufrechterhaltung der fürsorgerischen Unterbringung für eine beschränkte Zeit.
Aus dem Akten ergibt sich, dass die Beschwerdeführerin am 25. Januar 2023 wegen suizidaler Äusserungen in die Klinik der PDAG mittels fürsorgerischer Unterbringung eingewiesen wurde. Ihr Gesundheitszustand hat sich bis heute nicht entscheidend verbessert. Für den Gutachter besteht weiterhin zumindest eine latente, zeitweise auch eine akute, Suizidalität (Protokoll, S. 15). Aufgrund der fehlenden Krankheitseinsicht und der Überzeugung der Beschwerdeführerin, dass sie gerade wegen der psychiatrischen Medikation unter gewissen körperlichen Beschwerden leide (Protokoll, S. 8f.), wäre im Falle einer sofortigen Entlassung damit zu rechnen, dass sie die Medikamente absetzt und sich die psychotische Symptomatik verschlechtern würde. Dadurch könnten sich die Suizidalität und die Gefahr einer raschen Wiedereinweisung rasch akzentuieren (vgl. Entscheid der Klinik der PDAG vom 25. Februar 2023). Beides gilt es zu verhindern. Gemäss den Vertretern der Klinik wurde vor einigen Tagen mit der Abilify-Medikation begonnen. Diese Behandlung zeige bereits erste Wirkung. Jedoch sei die Beschwerdeführerin untermedikiert, da eine abgesprochene zusätzliche Abilify-Medikation per os zur Unterstützung im Nachhinein verweigert worden sei (Protokoll, S. 11 f). Der Meinungsumschwung der Beschwerdeführerin belegt ihre mangelhafte Absprachefähigkeit und nährt die Vermutung, dass sie nach einer sofortigen Entlassung die Medikation absetzten würde. Wegen des momentan zu tiefen Medikamentenspiegels ist die Beschwerdeführerin gemäss der übereinstimmenden und nachvollziehbar begründeten Einschätzung der Vertreter der Klinik und des Gutachters aktuell noch zu wenig geschützt, um in ihre schwierige Lebenssituation entlassen zu werden (Protokoll, S. 11f. und 15). Daran würde auch eine ambulante Nachbehandlung nichts ändern.
Wie von den Klinikvertretern sowie dem psychiatrischen Gutachter übereinstimmend geschildert, muss sich der psychische Zustand der Beschwerdeführerin weiter stabilisieren. Dazu ist eine neuroleptische Behandlung mit Abilify unerlässlich. Da die Beschwerdeführerin nur über eine unzureichende Krankheits- und Behandlungseinsicht verfügt, ist wenigstens die Verabreichung der zweiten Depotspritze im stationären Rahmen abzuwarten. Die Entlassung sollte innerhalb von ungefähr zwei bis vier Wochen erfolgen können. Bei einer sofortigen Entlassung müsste hingegen mit einer Verschlechterung des Gesundheitszustands und einer baldigen Wiedereinweisung gerechnet werden. Die bei einem sofortigen Austritt zu erwartenden negativen Folgen für die Beschwerdeführerin (bis hin zur Suizidalität) wiegen weniger schwer als die Fortsetzung der aktuellen stationären Behandlung während einer gewissen Zeit.
Aufgrund des Gesundheitszustands der Beschwerdeführerin, die an einer psychischen Störung im Sinne von Art. 426 Abs. 1 ZGB leidet, erweist sich die fürsorgerische Unterbringung in der Klinik der PDAG, welche eine geeignete Einrichtung darstellt, nach wie vor als verhältnismässig. Die Beschwerde gegen den negativen Entlassungsentscheid ist deshalb abzuweisen.
IV. Gestützt auf § 37 Abs. 3 lit. b EG ZGB werden in Verfahren betreffend fürsorgerische Unterbringung keine Gerichtskosten erhoben. Eine Parteientschädigung fällt aufgrund des Unterliegens der Beschwerdeführerin ausser Betracht.
Das Verwaltungsgericht erkennt:
Die Beschwerde gegen den Entscheid von C., PDAG, vom 10. Februar 2023 betreffend Behandlung ohne Zustimmung im Notfall (Zwangsmedikation) wird abgewiesen (WBE.2023.49).
Die Beschwerde gegen den Entscheid von C., PDAG, vom 11. Februar 2023 betreffend Behandlung ohne Zustimmung im Notfall (Zwangsmedikation) wird abgewiesen (WBE.2023.57).
Die Beschwerde gegen den Entscheid der Klinik der PDAG vom 15. Februar 2023 (Abweisung Entlassungsgesuch) wird abgewiesen (WBE.2023.58).
Das Verfahren ist kostenlos.
Es werden keine Parteikosten ersetzt.
Zustellung an: der Beschwerdeführerin den Beistand: B., KESD Kindes- und Erwachsenenschutzdienst Bezirk R. die PDAG
Mitteilung an: das Familiengericht R.
Beschwerde in Zivilsachen
Dieser Entscheid kann wegen Verletzung von Bundesrecht, Völkerrecht, kantonalen verfassungsmässigen Rechten und interkantonalem Recht innert 30 Tagen seit Zustellung mit der Beschwerde in Zivilsachen beim Schweizerischen Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, angefochten werden. Die Frist steht still vom 7. Tag vor bis und mit 7. Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August und vom 18. Dezember bis und mit 2. Januar. Die unterzeichnete Beschwerde muss das Begehren, wie der Entscheid zu ändern ist, sowie in gedrängter Form die Begründung, inwiefern der angefochtene Akt Recht verletzt, mit Angabe der Beweismittel enthalten. Der angefochtene Entscheid und als Beweismittel angerufene Urkunden sind beizulegen (Art. 72 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG] vom 17. Juni 2005).
Windisch, 17. Februar 2023
Verwaltungsgericht des Kantons Aargau 1. Kammer Vorsitz: Gerichtsschreiberin i.V.:
Cotti Meyer