Versicherungsgericht 3. Kammer
VKL.2023.23 / sb / ks Art. 44
Urteil vom 27. Mai 2024
Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin Oberrichterin Peterhans Oberrichterin Fischer Gerichtsschreiber Berner
Kläger A._____
Beklagte B._____
Gegenstand Klageverfahren betreffend Krankentaggeldleistungen nach VVG
Der Kläger war Inhaber und Angestellter der C._____ AG und in dieser Eigenschaft zum Zeitpunkt des Eintritts des hier gegenständlichen Leistungsfalls bei der Beklagten kollektiv krankentaggeldversichert. Diese richtete dem Kläger nach dessen Herzinfarkt am 25. September 2022 ab dem 25. Oktober 2022 Krankentaggelder mit einem Taggeldansatz von Fr. 336.35 aus.
Mit Klage vom 20. Juli 2023 stellte der Kläger folgende Rechtsbegehren:
"1. Die Beklagte sei zu verpflichten, die Leistungen aus Krankentaggeld-Versicherung rückwirkend per 25.10.2022 auf CHF 657.53 pro Tag zu korrigieren zzgl. Verzugszins von 5%.
Es sei eine Beweisverhandlung durchzuführen.
Es sei ein weiterer Schriftenwechsel durchzuführen.
Alles unter kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Beklagten."
Nachdem der Kläger mit instruktionsrichterlicher Verfügung vom 28. Juli 2023 zur Angabe eines Streitwerts aufgefordert worden war, stellte dieser mit Eingabe vom 17. August 2023 folgende Rechtsbegehren:
"1. Die Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger den Betrag von CHF 83'458.40
nebst Verzugszins von 5% seit 31.12.2022 für den Betrag von CHF 21'840.25
nebst Verzugszins von 5% seit 31.02.2023 für den Betrag von CHF 6'969.60
nebst Verzugszins von 5% seit 17.02.203 [sic!] für den Betrag von CHF 3'276.05
nebst Verzugszins von 5% seit 11.04.2023 für den Betrag von CHF 11'915.80
nebst Verzugszins von 5% seit 30.04.2023 für den Betrag von CHF 4'271.15
nebst Verzugszins von 5% seit 31.05.2023 für den Betrag von CHF 7'204.00
nebst Verzugszins von 5% seit 30.06.2023 für den Betrag von CHF 6'744.95
nebst Verzugszins von 5% 31.07.2023 für den Betrag von CHF 6'969.00
nebst Verzugszins von 5% seit 31.08.2023 für den Betrag von CHF 14'268.00
Weitere Taggeldleistungen werden ausdrücklich vorbehalten.
An den weiteren Anträgen gemäss Klage vom 20.07.2023 wird ausdrücklich festgehalten."
Die Beklagte stellte mit Klageantwort vom 15. November 2023 folgende Rechtsbegehren:
"1. Die Klage vom 20. Juli 2023 sei vollumfänglich abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist.
Mit Replik vom 20. Februar 2024, Duplik vom 4. März 2024 und klägerischer Stellungnahme vom 22. März 2024 hielten die Parteien an ihren Rechtsbegehren fest.
Mit instruktionsrichterlicher Verfügung vom 25. April 2024 wurden die Parteien darüber informiert, dass eine Verhandlung zur Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts für nicht notwendig erachtet werde und sie gebeten würden, mitzuteilen, ob sie auf die Durchführung einer Hauptverhandlung verzichteten. Mit Eingaben vom 6. und 7. Mai 2024 teilten die Parteien ihren Verzicht auf die Durchführung einer Hauptverhandlung mit.
Der Kläger fordert von der Beklagten zuletzt für die Periode vom 25. Oktober 2022 bis 31. August 2023 die auf einem Taggeldansatz von Fr. 657.53 basierende Nachzahlung von Krankentaggeldern von insgesamt Fr. 83'458.40 zuzüglich Verzugszinsen. Die Klägerin macht demgegenüber geltend, dem Kläger stünden lediglich Krankentaggeldleistungen basierend auf einem Taggeldansatz von Fr. 336.35 zu, welche sie bereits erbracht habe.
Die Arbeitgeberin des Klägers hat nach übereinstimmenden Parteivorbringen bei der Beklagten eine kollektive Krankentaggeldversicherung nach VVG abgeschlossen (vgl. die Police vom 2. Dezember 2015 in Klagebeilage [KB] 3 resp. Klageantwortbeilage [AB] 82). Unumstritten massgebend für die Beurteilung von Ansprüchen aus diesem Vertrag sind insbesondere die allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) und die Zusatzbedingungen (ZB) in ihrer Ausgabe 2008 (siehe wiederum KB 2 resp. AB 82; vgl. zum Ganzen Klage, S. 5 ff., und Klageantwort, S. 4 ff.).
Krankentaggeldversicherungen nach VVG werden in ständiger bundesgerichtlicher Praxis unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung subsumiert (Urteile des Bundesgerichts 4A_445/2016 vom 16. Februar 2017 E. 1 und 4A_680/2014 vom 29. April 2015 E. 2.1). Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen nach VVG sind privatrechtlicher Natur. Das Verfahren richtet sich nach der ZPO (vgl. Art. 243 Abs. 2 lit. f i.V.m. Art. 7 ZPO sowie BGE 138 III 558 E. 3.2 S. 560 f.).
In Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO hat das Gericht den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen (Art. 247 Abs. 2 ZPO). Es handelt sich dabei um die beschränkte beziehungsweise soziale Untersuchungsmaxime. Nach dem Willen des Gesetzgebers obliegt dem Gericht bei der sozialen Untersuchungsmaxime einzig eine verstärkte Fragepflicht. Wie im Rahmen der Verhandlungsmaxime, die im ordentlichen Verfahren anwendbar ist, haben die Parteien dem Gericht den Sachverhalt zu unterbreiten. Das Gericht hilft ihnen lediglich durch sachgemässe Fragen, damit die notwendigen Behauptungen aufgestellt und die dazugehörigen Beweismittel bezeichnet werden. Es stellt aber keine eigenen Ermittlungen an. Wenn die Parteien durch einen Anwalt vertreten sind, darf und soll sich das Gericht, wie im ordentlichen Verfahren, zurückhalten (BGE 141 III 569 E. 2.3.1 S. 575). Das Gericht ist nicht verpflichtet, die Akten von sich aus zu durchforsten, um Beweismittel zugunsten einer Partei zu suchen (BGE 141 III 569 E. 2.3.2 S. 576 mit Hinweisen).
Gemäss Art. 8 ZGB hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden beziehungsweise rechtsvernichtenden
oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet (BGE 141 III 241 E. 3.1 S. 242 und 130 III 321 E. 3.1 S. 323).
Nach dieser erwähnten Grundregel hat der Anspruchsberechtigte – in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte – die Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches" (Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen (bspw. Wegen schuldhafter Herbeiführung des befürchteten Ereignisses gemäss Art. 14 VVG). Anspruchsberechtigter und Versicherer haben im Streit um vertragliche Leistungen je ihr eigenes Beweisthema und hierfür je den Hauptbeweis zu erbringen (BGE 130 III 321 E. 3.1 S. 323). Diese Beweislastverteilung ändert sich nicht, wenn der Versicherer zunächst Taggeldleistungen ausbezahlt hat (BGE 141 III 241 E. 3.1 S. 243). Im Falle der Beweislosigkeit trägt nicht die Versicherung, sondern die versicherte Person die Beweislast (Urteil des Bundesgerichts 4A_246/2015 vom 17. August 2015 E. 2.2).
Nach Art. 168 Abs. 1 ZPO sind als Beweismittel zulässig: Zeugnis (lit. a), Urkunde (lit. b), Augenschein (lit. c), Gutachten (lit. d), schriftliche Auskunft (lit. e) sowie Parteibefragung und Beweisaussage (lit. f). Diese Aufzählung ist abschliessend. Im Zivilprozessrecht besteht insofern ein numerus clausus der Beweismittel (BGE 141 III 433 E. 2.5.1 S. 436). Ein Privatgutachten stellt kein Beweismittel, sondern eine blosse Parteibehauptung dar (BGE 141 III 433 E. 2.6 S. 437 f.). Weiter stellen auch Arztzeugnisse, fachärztliche Berichte und dergleichen beweisrechtlich betrachtet blosse Parteigutachten dar, welche als Bestandteil der Parteivorbringen und nicht als eigentliche Beweismittel gelten (BGE 140 III 16 E. 2.5 S. 24 und 140 III 24 E. 3.3.3 S. 29).
Im Zivilprozess müssen nur bestrittene Tatsachenbehauptungen bewiesen werden. Die Bestreitung muss ihrem Zweck entsprechend so konkret sein, dass die Gegenpartei weiss, welche einzelne Tatsachenbehauptung sie beweisen muss. Der Grad der Substantiierung einer Behauptung beeinflusst insofern den erforderlichen Detailierungsrad einer Bestreitung. Je detaillierter einzelne Tatsachen eines gesamten Sachverhalts behauptet werden, desto konkreter muss die Gegenpartei erklären, welche dieser einzelnen Tatsachen sie bestreitet. Je detaillierter ein Parteivortrag ist, desto höher sind demnach die Anforderungen an eine hinreichende Bestreitung.
Diese sind zwar tiefer als die Anforderungen an die Substantiierung einer Behauptung, pauschale Bestreitungen reichen indes nicht aus. Erforderlich ist eine klare Äusserung, dass der Wahrheitsgehalt einer bestimmten und konkreten gegnerischen Behauptung infrage gestellt wird. Parteibehauptungen, denen ein Privatgutachten zugrunde liegt, werden meist besonders substantiiert sein. Entsprechend genügt eine pauschale Bestreitung nicht. Die Gegenpartei ist vielmehr zur Darlegung gehalten, welche einzelnen Tatsachen sie konkret bestreitet. Wird eine Tatsachenbehauptung von der Gegenpartei rechtsgenüglich bestritten, so vermögen Parteigutachten als reine Parteibehauptungen diese allein nicht zu beweisen. Als Parteibehauptungen mögen sie allenfalls zusammen mit – durch Beweismittel nachgewiesenen – Indizien den Beweis zu erbringen. Werden sie aber nicht durch Indizien gestützt, so dürfen sie als bestrittene Behauptungen nicht als erwiesen erachtet werden (vgl. zum Ganzen BGE 141 III 433 E. 2.6 S. 437 f.).
Die Behauptungslast folgt der Beweislast (BGE 132 III 186 E. 4 S. 191). Welche Tatsachen zu behaupten sind, ergibt sich aus dem Tatbestand der materiell-rechtlichen Anspruchsgrundlage (BGE 127 III 365 E. 2b S. 368 und 123 III 183 E. 3e S. 188; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 4A_210/2009 vom 7. April 2010 E. 3.3). Der Behauptungslast ist Genüge getan, wenn die Parteien in ihrem Tatsachenvortrag in allgemeiner Weise sämtliche Tatsachen benennen, die unter die massgeblichen Normen zu subsumieren sind. Ein solchermassen vollständiger Tatsachenvortrag wird als schlüssig bezeichnet. Denn bei Unterstellung, er sei wahr, lässt er den Schluss auf die verlangte Rechtsfolge zu. Bestreitet der Prozessgegner den schlüssigen Tatsachenvortrag der behauptungsbelasteten Partei, greift eine über die Behauptungslast hinausgehende Substantiierungslast. Diesfalls sind die Vorbringen nicht nur in ihren Grundzügen, sondern in Einzeltatsachen zergliedert so umfassend und klar darzulegen, dass darüber Beweis abgenommen oder dagegen der Gegenbeweis angetreten werden kann (BGE 127 III 365 E. 2b S. 368; Urteile des Bundesgerichts 4A_113/2017 vom 6. September 2017 E. 6.1.1 und 4A_210/2009 vom 7. April 2010 E. 3.2 je mit Hinweisen; vgl. zum Ganzen auch Urteil des Bundesgerichts 5A_749/2016 vom 11. Mai 2017 E. 4).
Der Streit der Parteien hat im Wesentlichen die Festsetzung des Taggeldansatzes zum Gegenstand, welcher nach übereinstimmenden Parteivorbringen nach Art. 6 Ziff. 1 ZB zu berechnen ist. Differenzen bestehen indes hinsichtlich der konkreten Berechnungsweise beziehungsweise der Auslegung dieser Bestimmung, welche – soweit hier relevant – wörtlich wie folgt lautet:
"Als Grundlage für die Bemessung der Taggelder gilt der AHV-Lohn, den die versicherte Person im Monat vor Beginn des Krankheitsfalles oder Rückfalles vom Versicherungsnehmer bezogen hat. Lohnbestandteile, auf die ein Rechtsanspruch besteht, werden mitberücksichtigt. Darunter fallen insbesondere regelmässige Vergütungen, deren Höhe arbeitsvertraglich vereinbart ist, wie der 13. Monatslohn.
Nicht berücksichtigt werden nicht leistungsabhängige einmalige Sondervergütungen wie Gratifikationen, Treueprämien, Dienstaltersgeschenke etc.
Das Taggeld richtet sich in jedem Fall nach dem effektiven Erwerbsausfall, welchen die versicherte Person aufgrund des Krankheitsfalls erleidet.
Der Lohn wird auf ein volles Jahr umgerechnet und durch 365 geteilt. Bei versicherten fixen Lohnsummen wird diese ebenfalls durch 365 geteilt. Das so ermittelte Taggeld wird für jeden Kalendertag ausgerichtet.
Unterliegt der Verdienst starken Schwankungen (z.B. Provisionsbezüger, unregelmässiger Arbeitseinsatz), so wird für die Berechnung des Taggeldes der in den letzten 12 Monaten vor dem Krankheitsbeginn erzielte Lohn durch 365 geteilt. Eine starke Schwankung liegt vor, denn das so berechnete Taggeld um mindestens 10% vom gemäss vorstehenden Absätzen berechneten Taggeld abweicht."
Die Beklagte sieht einen Anwendungsfall von Abs. 1 und 4. Der Kläger geht hingegen von der Massgeblichkeit von Abs. 5 aus.
Der vom Kläger angeführten Rechtsfolge von Art. 6 Ziff. 1 Abs. 5 ZB geht als Tatbestandsvoraussetzung vor, dass der nach Art. 6 Ziff. 1 Abs. 5 ZB berechnete Taggeldansatz um mindestens 10 % vom nach Art. 6 Ziff. 1 Abs. 1 und 4 ZB berechneten Taggeldansatz abweicht. Der Kläger macht lediglich geltend, der Taggeldansatz nach Art. 6 Ziff. 1 Abs. 5 ZB betrage Fr. 657.53 sowie jener nach Art. 6 Ziff. 1 Abs. 1 und 4 ZB Fr. 336.35 (vgl. insb. Klage, S. 5). Insbesondere der Taggeldansatz von Fr. 657.53 und auch dessen Berechnungsgrundlage respektive dessen rechnerische Herleitung durch den Kläger werden von der Beklagten bestritten (Klageantwort, S. 4 ff.). Der Kläger hätte damit vor dem Hintergrund von Art. 6 Ziff. 1 Abs. 5 ZB in seinem Tatsachenvortrag insbesondere darzulegen gehabt, auf welcher Basis, wie beispielsweise Lohnzahlungen, die beiden von ihm als massgebend erachteten Taggeldansätze (im Speziellen jener von Fr. 657.53) sich wie berechnen. Entsprechende Behauptungen fehlen indes in den Rechtsschriften des Klägers weitestgehend. So macht dieser in seiner Klage geltend, es würden ihm monatlich vorschussweise Lohnzahlungen ausgerichtet ("wird der Lohn jeweils als à Konto-Zahlung ausgerichtet, [...] dessen Höhe je nach Monat unterschiedlich hoch ausfällt"; Klage. S. 5). Welcher tatsächliche Monatslohn schliesslich nach Abschluss des Geschäfts- oder Kalenderjahres konkret resultiert haben soll, wird aber nicht ausgeführt. Weiter bringt der Kläger vor, es sei im "Kalenderjahr 2021 [...] ein AHV-Lohn von CHF 351'720.00 ausgewiesen" (Klage, S. 6),
welcher für die Taggeldansatzberechnung massgebend sei. Daraus ergibt sich indes gerade nicht, welcher Lohn – in den Worten von Art. 6 Ziff. 1 Abs. 5 ZB – "in den letzten 12 Monaten vor dem Krankheitsbeginn" ausgerichtet wurde, zumal anerkannt ist, dass vor dem Hintergrund des im September 2022 erlittenen Herzinfarkts im Falle der Massgeblichkeit von Art. 6 Ziff. 1 Abs. 5 ZB die Beobachtungsperiode von September 2021 bis August 2022 massgebend wäre (vgl. Klageantwort, S. 6, und Replik, S. 5). Entsprechend vermag der Kläger denn auch nichts aus dem Umstand abzuleiten, dass ihm "per 01.11.2021" Zahlungen von Fr. 32'632.55, Fr. 141'473.05 und Fr. 45'894.40 und am 5. September 2022 zwei weitere (zusätzliche) Zahlungen von Fr. 32'789.40 und Fr. 5'261.20 (Klage, S. 6 f., und Replik, S. 4) ausgerichtet wurden, fehlen hier doch Behauptungen zur korrekten zeitlichen Zuordnung dieser Zahlungen und hat die Beklagte in ihren Bestreitungen ferner gerade geltend gemacht, der Kläger habe mit diesen Zahlungen "thesaurierte Vermögenswerte" aus der Gesellschaft entnommen und damit "Vermögen abbauen" wollen (Klageantwort, S. 5). Insgesamt geht damit aus den Vorbringen des Klägers nicht zureichend hervor, welche konkreten Lohnzahlungen Basis der von ihm als massgebend erachteten Taggeldansätze bilden respektive wie sich diese Taggeldansätze herleiten. Selbst wenn die Wahrheit des Tatsachenvortrags des Klägers unterstellt würde, lässt dieser daher den Schluss auf die behauptete Rechtsfolge nicht zu. Im Speziellen die der Berechnung der Taggeldansätze zugrunde liegenden Einkommensverhältnisse sind in wesentlichen Teilen bloss lückenhaft dargestellt. Der Tatsachenvortrag des Klägers erscheint damit weder als schlüssig noch könnte er angesichts der hinreichenden Bestreitungen der Beklagten als substantiiert gelten, womit – selbst unter Annahme der Schlüssigkeit des Tatsachenvortrags – über die massgebenden Einkommensverhältnisse kein Beweis abgenommen werden könnte. An diesem Ergebnis würde auch eine auf dem Wege der AVBrespektive ZB-Auslegung und nicht durch Vergleichsrechnung begründete Massgeblichkeit von Art. 6 Ziff. 1 Abs. 5 ZB nichts ändern, weshalb auf diesbezügliche Weiterungen zu verzichten ist.
Nach dem Dargelegten ist die Klage abzuweisen.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 114 lit. e ZPO).
Ausgangsgemäss werden die Prozesskosten, zu welchen die Parteientschädigung gehört (Art. 95 Abs. 1 lit. b ZPO), der unterliegenden Partei auferlegt (vgl. Art. 106 Abs. 1 ZPO). Als Parteientschädigung gilt der Ersatz notwendiger Auslagen, die Kosten einer berufsmässigen Vertretung sowie in begründeten Fällen eine angemessene Umtriebsentschädigung, wenn
eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist (Art. 95 Abs. 3 ZPO). Im Hinblick darauf, dass auf Seiten der Beklagten bei ihr angestellte Juristen prozessieren, hat der Kläger der Beklagten eine pauschale Umtriebsentschädigung in der Höhe von Fr. 500.00 zu bezahlen.
Das Versicherungsgericht erkennt:
Die Klage wird abgewiesen.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
Der Kläger wird verpflichtet, der Beklagten eine Parteientschädigung von Fr. 500.00 zu bezahlen.
Art. 90 ff. BGG)
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen, von der schriftlichen Eröffnung der vollständigen Ausfertigung des Entscheides an gerechnet, die Beschwerde an das Schweizerische Bundesgericht erhoben werden.
Die Beschwerde ist schriftlich oder in elektronischer Form beim Schweizerischen Bundesgericht, 1000 Lausanne 14 einzureichen. Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschriften bzw. eine anerkannte elektronische Signatur zu enthalten. In der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht (Art. 95 ff. BGG) verletzt. Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in den Händen hat; ebenso ist der angefochtene Entscheid beizulegen (Art. 42 BGG).
Aarau, 27. Mai 2024
Versicherungsgericht des Kantons Aargau 3. Kammer Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber:
Gössi Berner