Versicherungsgericht 3. Kammer
VKL.2023.14 / sb / ks Art. 36
Urteil vom 25. April 2024
Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin Oberrichter Kathriner Oberrichterin Fischer Gerichtsschreiber Berner
Kläger A._____ vertreten durch lic. iur. Peter Krebs, Rechtsanwalt, Mellingerstrasse 207, 5405 Dättwil AG
Beklagte B._____
Gegenstand Klageverfahren betreffend VVG
Der Kläger war vom 1. September 2000 bis 31. März 2023 bei der C._____ angestellt und in dieser Eigenschaft zum Zeitpunkt des Eintritts des hier gegenständlichen Leistungsfalls und bis zum 31. Dezember 2022 bei einer Dritten kollektiv krankentaggeldversichert. Per 1. Januar 2023 überführte die damalige Arbeitgeberin des Klägers ihre Krankentaggeldversicherung zur Beklagten. Diese verneinte mit Schreiben vom 17. Februar 2023 für die Zeit ab dem 1. Januar 2023 eine Leistungspflicht ihrerseits.
Mit Klage vom 25. April 2023 stellte der Kläger folgende Rechtsbegehren:
"1. Es sei die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger den Betrag von CHF 17'824.65 zzgl. Verzugszins zu 5 % seit 1. März 2023 (mittlerer Verfall) zu bezahlen.
Die Beklagte stellte mit Klageantwort vom 15. September 2023 folgende Rechtsbegehren:
"1. Die Klage vom 25. April 2023 sei vollumfänglich abzuweisen.
Mit Replik vom 23. November 2023, Duplik vom 8. Dezember 2023 und Stellungnahmen vom 4. Januar sowie 15. Februar 2024 hielten die Parteien an ihren Rechtsbegehren fest.
Mit instruktionsrichterlicher Verfügung vom 10. April 2024 wurden die Parteien darüber informiert, dass eine Verhandlung zur Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts für nicht notwendig erachtet werde und sie gebeten würden, mitzuteilen, ob sie auf die Durchführung einer Hauptverhandlung verzichteten. Mit Eingaben vom 12. und 17. April 2024 teilten die Parteien ihren Verzicht auf die Durchführung einer Hauptverhandlung mit.
Der Kläger fordert von der Beklagten für die Periode vom 1. Januar bis 31. März 2023 die Zahlung von Taggeldern von insgesamt Fr. 17'824.65 zuzüglich Verzugszinsen. Zwischen den Parteien ist umstritten, ob der Kläger für die fragliche Periode Anspruch auf Taggelder hat.
Die ehemalige Arbeitgeberin des Klägers hatte nach übereinstimmenden Parteivorbringen zum Zeitpunkt des Eintritts des vom Kläger behaupteten Leistungsfalls per 9. März 2022 und bis zum 31. Dezember 2022 bei einer Dritten (vgl. die Police vom 1. Januar 2022 in Klageantwortbeilage [AB] 25) und hat mit Wirkung ab dem 1. Januar 2023 bei der Beklagten eine kollektive Krankentaggeldversicherung nach VVG abgeschlossen (vgl. die Police vom 1. Dezember 2022 in Klagebeilage [KB] 2). Unumstritten massgebend für die Beurteilung der hier vom Kläger gegenüber der Beklagten geltend gemachten Ansprüche sind insbesondere die allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten in ihrer Ausgabe 2021 (AVB in KB 3; vgl. zum Ganzen Klage, Ziff. I.2 und II.1 f., sowie Klageantwort, Rz. I.3 und II.1).
Krankentaggeldversicherungen nach VVG werden in ständiger bundesgerichtlicher Praxis unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung subsumiert (Urteile des Bundesgerichts 4A_445/2016 vom 16. Februar 2017 E. 1 und 4A_680/2014 vom 29. April 2015 E. 2.1). Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen nach VVG sind privatrechtlicher Natur. Das Verfahren richtet sich nach der ZPO (vgl. Art. 243 Abs. 2 lit. f i.V.m. Art. 7 ZPO sowie BGE 138 III 558 E. 3.2 S. 560 f.).
In Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO hat das Gericht den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen (Art. 247 Abs. 2 ZPO). Es handelt sich dabei um die beschränkte beziehungsweise soziale Untersuchungsmaxime. Nach dem Willen des Gesetzgebers obliegt dem Gericht bei der sozialen Untersuchungsmaxime einzig eine verstärkte Fragepflicht. Wie im Rahmen der Verhandlungsmaxime, die im ordentlichen Verfahren anwendbar ist, haben die Parteien dem Gericht den Sachverhalt zu unterbreiten. Das Gericht hilft ihnen lediglich durch sachgemässe Fragen, damit die notwendigen Behauptungen aufgestellt und die dazugehörigen Beweismittel bezeichnet werden. Es stellt aber keine eigenen Ermittlungen an. Wenn die Parteien durch einen Anwalt vertreten sind, darf und soll sich das Gericht, wie im ordentlichen Verfahren, zurückhalten (BGE 141 III 569 E. 2.3.1
S. 575). Das Gericht ist nicht verpflichtet, die Akten von sich aus zu durchforsten, um Beweismittel zugunsten einer Partei zu suchen (BGE 141 III 569 E. 2.3.2 S. 576 mit Hinweisen).
Gemäss Art. 8 ZGB hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden beziehungsweise rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet (BGE 141 III 241 E. 3.1 S. 242 und 130 III 321 E. 3.1 S. 323).
Nach dieser erwähnten Grundregel hat der Anspruchsberechtigte – in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte – die Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches" (Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen (bspw. wegen schuldhafter Herbeiführung des befürchteten Ereignisses gemäss Art. 14 VVG). Anspruchsberechtigter und Versicherer haben im Streit um vertragliche Leistungen je ihr eigenes Beweisthema und hierfür je den Hauptbeweis zu erbringen (BGE 130 III 321 E. 3.1 S. 323). Diese Beweislastverteilung ändert sich nicht, wenn der Versicherer zunächst Taggeldleistungen ausbezahlt hat (BGE 141 III 241 E. 3.1 S. 243). Im Falle der Beweislosigkeit trägt nicht die Versicherung, sondern die versicherte Person die Beweislast (Urteil des Bundesgerichts 4A_246/2015 vom 17. August 2015 E. 2.2).
Nach Art. 168 Abs. 1 ZPO sind als Beweismittel zulässig: Zeugnis (lit. a), Urkunde (lit. b), Augenschein (lit. c), Gutachten (lit. d), schriftliche Auskunft (lit. e) sowie Parteibefragung und Beweisaussage (lit. f). Diese Aufzählung ist abschliessend. Im Zivilprozessrecht besteht insofern ein numerus clausus der Beweismittel (BGE 141 III 433 E. 2.5.1 S. 436). Ein Privatgutachten stellt kein Beweismittel, sondern eine blosse Parteibehauptung dar (BGE 141 III 433 E. 2.6 S. 437 f.). Weiter stellen auch Arztzeugnisse, fachärztliche Berichte und dergleichen beweisrechtlich betrachtet blosse Parteigutachten dar, welche als Bestandteil der Parteivorbringen und nicht als eigentliche Beweismittel gelten (BGE 140 III 16 E. 2.5 S. 24 und 140 III 24 E. 3.3.3 S. 29).
Im Zivilprozess müssen nur bestrittene Tatsachenbehauptungen bewiesen werden. Die Bestreitung muss ihrem Zweck entsprechend so konkret sein, dass die Gegenpartei weiss, welche einzelne Tatsachenbehauptung sie beweisen muss. Der Grad der Substantiierung einer Behauptung beeinflusst insofern den erforderlichen Detailierungsrad einer Bestreitung. Je detaillierter einzelne Tatsachen eines gesamten Sachverhalts behauptet werden, desto konkreter muss die Gegenpartei erklären, welche dieser einzelnen Tatsachen sie bestreitet. Je detaillierter ein Parteivortrag ist, desto höher sind demnach die Anforderungen an eine hinreichende Bestreitung. Diese sind zwar tiefer als die Anforderungen an die Substantiierung einer Behauptung, pauschale Bestreitungen reichen indes nicht aus. Erforderlich ist eine klare Äusserung, dass der Wahrheitsgehalt einer bestimmten und konkreten gegnerischen Behauptung infrage gestellt wird. Parteibehauptungen, denen ein Privatgutachten zugrunde liegt, werden meist besonders substantiiert sein. Entsprechend genügt eine pauschale Bestreitung nicht. Die Gegenpartei ist vielmehr zur Darlegung gehalten, welche einzelnen Tatsachen sie konkret bestreitet. Wird eine Tatsachenbehauptung von der Gegenpartei rechtsgenüglich bestritten, so vermögen Parteigutachten als reine Parteibehauptungen diese allein nicht zu beweisen. Als Parteibehauptungen mögen sie allenfalls zusammen mit – durch Beweismittel nachgewiesenen – Indizien den Beweis zu erbringen. Werden sie aber nicht durch Indizien gestützt, so dürfen sie als bestrittene Behauptungen nicht als erwiesen erachtet werden (vgl. zum Ganzen: BGE 141 III 433 E. 2.6 S. 437 f.).
Der Kläger macht im Wesentlichen für die Zeit vom 1. Januar bis 31. März 2023 unter Verweis auf verschiedene Arztberichte einen Anspruch auf Krankentaggelder geltend und bringt vor, während dieser Zeit vollständig arbeitsunfähig gewesen zu sein. Die Beklagte bestreitet im Speziellen das Vorliegen einer Arbeitsunfähigkeit im relevanten Zeitraum.
Versichert ist mit der Krankentaggeldversicherung die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit (BGE 142 III 671 E. 3.9 S. 682). Zwischen den Parteien ist strittig, ob der Kläger insbesondere im Zeitraum vom 1. Januar bis 31. März 2023 aufgrund einer Krankheit arbeitsunfähig war. Auch wenn dem Kläger bis zum 31. Dezember 2022 Taggelder ausbezahlt worden waren, hat dieser somit zu beweisen, dass er (weiterhin) krankheitsbedingt arbeitsunfähig war und daher vom 1. Januar bis 31. März 2023 Anspruch auf weitere Taggelder hatte (vgl. zum Ganzen E. 3.3.2. hiervor).
Die Behauptungslast folgt der Beweislast (BGE 132 III 186 E. 4 S. 191). Welche Tatsachen zu behaupten sind, ergibt sich aus dem Tatbestand der materiell-rechtlichen Anspruchsgrundlage (BGE 127 III 365 E. 2b S. 368 und 123 III 183 E. 3e S. 188; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 4A_210/2009 vom 7. April 2010 E. 3.3). Der Behauptungslast ist Genüge getan, wenn die Parteien in ihrem Tatsachenvortrag in allgemeiner Weise sämtliche Tatsachen benennen, die unter die massgeblichen Normen zu subsumieren sind. Ein solchermassen vollständiger Tatsachenvortrag wird als schlüssig bezeichnet. Denn bei Unterstellung, er sei wahr, lässt er den Schluss auf die verlangte Rechtsfolge zu. Bestreitet der Prozessgegner den schlüssigen Tatsachenvortrag der behauptungsbelasteten Partei, greift eine über die Behauptungslast hinausgehende Substantiierungslast. Diesfalls sind die Vorbringen nicht nur in ihren Grundzügen, sondern in Einzeltatsachen zergliedert so umfassend und klar darzulegen, dass darüber Beweis abgenommen oder dagegen der Gegenbeweis angetreten werden kann (BGE 127 III 365 E. 2b S. 368; Urteile des Bundesgerichts 4A_113/2017 vom 6. September 2017 E. 6.1.1 und 4A_210/2009 vom 7. April 2010 E. 3.2 je mit Hinweisen; vgl. zum Ganzen auch Urteil des Bundesgerichts 5A_749/2016 vom 11. Mai 2017 E. 4).
Der Kläger macht in seiner Klage unter Verweis auf in einer Sammelbeilage (KB 5) enthaltene Arztzeugnisse in pauschaler Weise für die Zeit vom 1. Januar bis 31. März 2023 eine Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit geltend (vgl. insb. Klage, Rz. II.1). Die Beklagte bestreitet in ihrer Klageantwort eine Arbeitsunfähigkeit des Klägers im hier relevanten Zeitraum (vgl. insb. Klageantwort, Rz. II.1 in fine). Den Kläger trifft damit nach dem Dargelegten eine Substantiierungslast und er hat aufzuzeigen, inwiefern ihn eine Krankheit in seiner Arbeitsfähigkeit einschränkte. Dem kam der anwaltlich vertretene Kläger indes nicht nach. So äusserte er sich in seiner Replik zwar unter pauschalem Verweis auf in einer weiteren Sammelbeilage (Replikbeilage [RB] 1) enthaltene Arztzeugnisse für die Monate März bis Dezember 2022 zur Bestreitung einer Arbeitsunfähigkeit durch die Beklagte. Indes präzisierte er gerade nicht, aufgrund welcher Krankheit welche funktionellen Einschränkungen resultierten und wie sich diese konkret auf die Arbeitsfähigkeit auswirken sollten (Replik, S. 5 und S. 8). Gleiches gilt für die Stellungnahme des Klägers vom 4. Januar 2024, in welcher dieser unter Verweis auf eine ärztliche Beurteilung vom 13. Juli 2022 ebenfalls lediglich pauschal die Behauptung einer Arbeitsunfähigkeit wiederholt (vgl. S. 3 ff. der nämlichen Stellungnahme). Hinsichtlich der Verweise des Kläger auf verschiedene Arztzeugnisse ist – soweit diese überhaupt den hier in Frage stehenden Zeitraum vom 1. Januar bis 31. März 2023 betreffen – daran zu erinnern, dass Parteien ihrer Behauptungs- und Substantiierungslast grundsätzlich in den Rechtsschriften selbst nachkommen müssen, wobei ein pauschaler Verweis auf Beilagen nicht genügt (Urteile des Bundes-
gerichts 4A_443/2017 vom 30. April 2017 E. 2.2.1 und 4A_281/2017 vom 22. Januar 2018 E. 5). Ein Verweis auf ein medizinisches Gutachten oder einen ärztlichen Bericht in einer Rechtsschrift bewirkt für sich allein ferner grundsätzlich nicht, dass die dortigen ärztlichen Ausführungen als (substantiierte) Parteibehauptungen gelten (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_261/2017 vom 30. Oktober 2017 E. 4.4). Arztzeugnisse stellen zudem beweisrechtlich betrachtet blosse Parteigutachten dar, welche als Bestandteil der Parteivorbringen und nicht als eigentliche Beweismittel gelten (vgl. vorne E. 3.4.1.), weshalb der Kläger einzig damit "den Nachweis seiner Arbeitsunfähigkeit" (Replik, S. 5) selbst im Falle einer genügenden Substantiierung entgegen dessen Annahme gerade nicht erbringen könnte.
Zusammengefasst kann über das Bestehen einer Krankheit, deren allfällige funktionelle Auswirkungen und die daraus allenfalls resultierende Arbeitsunfähigkeit mangels Substantiierung kein Beweis abgenommen werden. Bei diesem Ergebnis erübrigen sich Weiterungen zu den Ausführungen des Klägers zum (vor-)prozessualen Verhalten der Beklagten. Aus diesem lässt sich jedenfalls offenkundig kein Anspruch auf Zahlung von Taggeldern ableiten und der Kläger macht auch keine darauf gestützten weiteren respektive anderen Ansprüche geltend.
Nach dem Dargelegten ist die Klage abzuweisen.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 114 lit. e ZPO).
Ausgangsgemäss werden die Prozesskosten, zu welchen die Parteientschädigung gehört (Art. 95 Abs. 1 lit. b ZPO), der unterliegenden Partei auferlegt (vgl. Art. 106 Abs. 1 ZPO). Als Parteientschädigung gilt der Ersatz notwendiger Auslagen, die Kosten einer berufsmässigen Vertretung sowie in begründeten Fällen eine angemessene Umtriebsentschädigung, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist (Art. 95 Abs. 3 ZPO). Im Hinblick darauf, dass auf Seiten der Beklagten bei ihr angestellte Juristen prozessieren, hat der Kläger der Beklagten eine pauschale Umtriebsentschädigung in der Höhe von Fr. 1'000.00 zu bezahlen.
Das Versicherungsgericht erkennt:
Die Klage wird abgewiesen.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
Der Kläger wird verpflichtet, der Beklagten eine Parteientschädigung von Fr. 1'000.00 zu bezahlen.
Art. 90 ff. BGG)
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen, von der schriftlichen Eröffnung der vollständigen Ausfertigung des Entscheides an gerechnet, die Beschwerde an das Schweizerische Bundesgericht erhoben werden.
Die Beschwerde ist schriftlich oder in elektronischer Form beim Schweizerischen Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, einzureichen. Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschriften bzw. eine anerkannte elektronische Signatur zu enthalten. In der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht (Art. 95 ff. BGG) verletzt. Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in den Händen hat; ebenso ist der angefochtene Entscheid beizulegen (Art. 42 BGG).
Aarau, 25. April 2024
Versicherungsgericht des Kantons Aargau 3. Kammer Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber:
Gössi Berner