Versicherungsgericht 3. Kammer
VBE.2025.78 / ad / nl Art. 106
Urteil vom 4. September 2025
Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin Oberrichter Kathriner Oberrichter Roth Gerichtsschreiberin Dettwiler
Beschwerdeführer A._____ vertreten durch B._____
Beschwerdegegnerin SVA Aargau, Prämienverbilligung, Kyburgerstrasse 15, Postfach, 5001 Aarau
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend KVG-Prämienverbilligung (Einspracheentscheid vom 3. Februar 2025)
Der 1956 geborene Beschwerdeführer bezog für sich und seine Ehefrau in den Jahren 2020, 2021, 2022, 2023 und 2024 Prämienverbilligungen in unterschiedlicher Höhe. Da der Beschwerdeführer am 1. April 2021 pensioniert worden war, nahm die Beschwerdegegnerin mit vier Verfügungen vom 24. Juni 2024 eine Neuberechnung der Prämienverbilligungen für die Jahre 2021, 2022, 2023 und 2024 vor, setzte die Prämienverbilligungen herab und forderte die zu viel ausgerichteten Prämienverbilligungen zurück. Die dagegen erhobene Einsprache des Beschwerdeführers wies die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 3. Februar 2025 ab.
Dagegen erhob der Beschwerdeführer mit Eingabe vom 21. Februar 2025 Beschwerde und beantragte sinngemäss die Aufhebung des Einspracheentscheids vom 3. Februar 2025 sowie die unentgeltliche Rechtspflege für die Verfahrenskosten.
Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Vernehmlassung vom 21. Mai 2025 die Abweisung der Beschwerde.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 3. Februar 2025 (Vernehmlassungsbeilage [VB 87 ff.]) die Prämienverbilligungen für die Jahre 2021 – 2024 zu Recht neu berechnet, herabgesetzt und die zu viel ausgerichteten Prämienverbilligungen zurückgefordert hat.
Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Einspracheentscheid damit, dass mit der Pensionierung des Beschwerdeführers am 1. April 2021 eine Verbesserung des steuerbaren Einkommens um über 20 % eingetreten sei, so dass ein tieferer Anspruch auf Prämienverbilligung resultiere (VB 87 ff.). Der Beschwerdeführer stellt sich demgegenüber im Wesentlichen auf den Standpunkt, die Rückforderungen seien verspätet erfolgt. Die Beschwerdegegnerin verwalte sowohl die Rentenzahlungen als auch die Prämienverbilligungen, so dass sie die ab dem 1. April 2021 erfolgten Rentenzahlungen hätte berücksichtigen müssen. Die Steuerveranlagung 2021 habe
bereits im September 2022 vorgelegen. Sein Anspruch auf Prämienverbilligung sei neu zu beurteilen (Beschwerde S. 1 f.).
Die Kantone gewähren den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen (Art. 65 Abs. 1 Satz 1 KVG). Anspruch auf Prämienverbilligung besteht, wenn die Richtprämie einen prozentualen Anteil des massgebenden Einkommens übersteigt (§ 6 Abs. 1 KVGG).
Die Prämienverbilligung wird im ordentlichen Verfahren aufgrund der rechtskräftigen Steuerveranlagung des massgebenden Steuerjahres festgelegt. Das massgebende Steuerjahr ist dasjenige Jahr, das drei Jahre vor dem Anspruchsjahr begonnen hat. Vorbehalten bleiben die Bestimmungen gemäss den §§ 11–16 KVGG (§ 7 Abs. 1 KVGG).
Das ausserordentliche Verfahren kommt unter anderem bei wesentlicher Verschlechterung oder Verbesserung der wirtschaftlichen Verhältnisse zur Anwendung (§ 11 Abs. 1 lit. a KVGG). Als wesentliche Verbesserung der wirtschaftlichen Verhältnisse gilt, wenn sich das Einkommen um mindestens 20 % oder um mindestens Fr. 20'000.00 erhöht, oder wenn sich das Vermögen um mindestens Fr. 20'000.00 erhöht (§ 11 Abs. 3 KVGG).
Im ausserordentlichen Verfahren erfolgt die Berechnung des Anspruchs auf Prämienverbilligung auf der Grundlage der aktuellen wirtschaftlichen und persönlichen Verhältnisse. Die Verfahrens- und Bemessungsgrundsätze bleiben anwendbar, bis das ordentliche Verfahren die korrekte Berechnung wieder abzubilden vermag (§ 12 Abs. 1 KVGG). Der neu berechnete Anspruch auf Prämienverbilligung gilt ab dem Zeitpunkt des Eintritts der Veränderung (§ 12 Abs. 2 KVGG).
Personen, die Prämienverbilligung beziehen und von einer wesentlichen Verbesserung der wirtschaftlichen Verhältnisse betroffen sind, haben diese der Beschwerdegegnerin innert 60 Tagen seit Eintritt der Veränderung zu melden (§ 14 Abs. 1 KVGG).
Die SVA Aargau hat Leistungen gemäss KVGG, die zu Unrecht ausgerichtet wurden, vom Krankenversicherer zurückzufordern, dem sie ausbezahlt wurden. Die direkte Geltendmachung des Anspruchs bei der versicherten Person durch die SVA Aargau bleibt vorbehalten. Es werden Verzugszinsen verlangt (§ 37 Abs. 1 Satz 1 KVGG). Die Rückforderung verjährt innert eines Jahres vom Zeitpunkt an gerechnet, in dem die SVA Aargau vom
Sachverhalt Kenntnis erhalten hat, spätestens fünf Jahre nach Auszahlung (§ 37 Abs. 2 KVGG).
Im ordentlichen Verfahren ermittelte die Beschwerdegegnerin mit Verfügungen vom 19. Oktober 2020 (VB 8 ff.), 19. September 2021 (VB 13 ff.) und 30. September 2022 (VB 18 ff.) den Anspruch des Beschwerdeführers auf Prämienverbilligung für die Jahre 2021, 2022 und 2023 anhand der Steuerveranlagungen 2018, 2019 und 2020 und der dort vermerkten steuerbaren Einkommen von Fr. –7'201.00, Fr. –9'772.00 und Fr. –7'483.00. Bei der Ermittlung des Anspruchs des Beschwerdeführers auf Prämienverbilligung für das Jahr 2024 stützte sich die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 28. September 2023 (VB 24 ff.) auf die nach der Pensionierung des Beschwerdeführers am 1. April 2021 erstellte Steuerveranlagung 2021 mit einem steuerbaren Einkommen von Fr. 29'805.00 (vgl. E. 2.2. hiervor).
Da sich das steuerbare Einkommen des Beschwerdeführers seit der Pensionierung am 1. April 2021 um mehr als 20 % erhöhte, war die Ermittlung seines Anspruchs auf Prämienverbilligung ab diesem Zeitpunkt im ausserordentlichen Verfahren vorzunehmen (vgl. E. 2.3. hiervor).
Der Beschwerdeführer meldete seine Pensionierung am 1. April 2021 der Beschwerdegegnerin nicht, obwohl er mit Verfügungen vom 19. Oktober 2020 (VB 8 ff.), 19. September 2021 (VB 13 ff.), 30. September 2022 (VB 18 ff.) und 28. September 2023 (VB 24 ff.) wiederholt auf die gesetzliche Meldepflicht gemäss § 14 Abs. 1 KVGG hingewiesen worden war (vgl. E. 2.3. hiervor).
Sofern der Beschwerdeführer einwendet, die Beschwerdegegnerin hätte seinen Anspruch auf Prämienverbilligung früher anpassen müssen, da sie auch für seine AHV-Altersrente zuständig sei und die Steuerveranlagung 2021 bereits im September 2022 vorgelegen habe, gehen diese Einwände fehl. Die Beschwerdegegnerin verfügt über keine gesetzliche Grundlage, um Einsicht in die Rentenakte des Beschwerdeführers zu nehmen (§§ 15, 18 KVGG). Sie kann einen ständigen Datenabgleich nur in Bezug auf Veränderungen der persönlichen und nicht auch auf die wirtschaftlichen Verhältnisse vornehmen (§ 15 Abs. 1 KVGG). Der automatisierte Zugriff der Beschwerdegegnerin auf Steuerdaten ist auf die für die Selektion der möglichen Anspruchsberechtigten und die Berechnung des individuellen Anspruchs erforderlichen Daten beschränkt (§ 18 Abs. 5 KVGG i.V.m. § 7b V KVGG). Zwar beinhaltet der Zugriff auf die Steuerdaten gemäss § 18 Abs. 5 KVGG auch den Zugriff zur Durchführung von Nachkontrollen, die vorgenommen werden, sobald die Steuerveranlagung des zu prüfenden Anspruchsjahrs rechtskräftig geworden ist (§ 18 Abs. 5 KVGG i.V.m. § 7c
V KVGG). Hierbei handelt es sich jedoch nicht um einen ständigen, anlasslosen Abgleich der aktuellen Steuerdaten während des Bezugs von Prämienverbilligung (vgl. Botschaft des Regierungsrates an den Grossen Rat vom 6. Mai 2015 [15.87], Gesetz zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVGG], vormals: Einführungsgesetz zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung [EG KVG], Bericht und Entwurf zur 1. Beratung, S. 64 am Ende). Der Anlass für die Nachkontrolle war der Antrag des Beschwerdeführers vom 13. September 2023 auf Prämienverbilligung für das Jahr 2024 (VB 22), für deren Berechnung im ordentlichen Verfahren auf die Steuerveranlagung 2021 mit dem dort vermerkten Renteneinkommen abgestellt wurde. Es gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass die Beschwerdegegnerin zu einem früheren Zeitpunkt von der Pensionierung des Beschwerdeführers am 1. April 2021 Kenntnis erlangte. Die Neuberechnung, Herabsetzung und Rückforderung der Prämienverbilligungen für die Jahre 2021, 2022, 2023 und 2024 mit Verfügungen vom 24. Juni 2024 (VB 44 ff.) erfolgte somit vor Ablauf der Verjährungsfrist (vgl. E. 2.4. hiervor).
Im ausserordentlichen Verfahren war der Anspruch des Beschwerdeführers auf Prämienverbilligung für die Jahre 2021, 2022, 2023 und 2024 unter Berücksichtigung der aus damaliger Sicht aktuellen Verhältnisse, also anhand der Steuerveranlagungen der entsprechenden Jahre vorzunehmen (vgl. Urteil des Versicherungsgerichts VBE.2024.567 vom 23. Juni 2025 E. 3.1.). Der neu berechnete Anspruch war ab dem Zeitpunkt der Pensionierung des Beschwerdeführers am 1. April 2021 festzulegen (vgl. E. 2.3. hiervor). Da die Steuerveranlagung und die Berechnungselemente, wie sie im Anhang 1 zur V KVGG festgelegt werden, die Werte für ein ganzes Jahr wiedergeben, war das ab dem 1. April 2021 erzielte Renteneinkommen des Beschwerdeführers zur Ermittlung des Anspruchs auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 ebenfalls auf ein Jahr hochzurechnen (Urteil des Versicherungsgerichts VBE.2020.478 vom 1. März 2021 E. 4.2.).
Demgegenüber stellte die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 24. Juni 2024 für die Ermittlung des Anspruchs des Beschwerdeführers auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 (VB 59 ff.) nicht auf das in der Steuerveranlagung 2021 vermerkte und auf ein Jahr hochgerechnete Renteneinkommen des Beschwerdeführers ab. Sie entnahm die Steuerposition "Renten und Pensionen" (Fr. 31'152.00) der Steuerveranlagung 2023 (Fr. 18'108.00 + Fr. 13'044.00 = Fr. 31'152.00; VB Anhang 8), während die Positionen "Schuldzinsen (Fr. –2.00)", "Krankheits- und Behinderungskosten (Fr. –1'187.00)", "Andere Abzüge (Fr. –122.00)", "Aufrechnung Selbstbehalt KK-Kosten/Zuwendungen (Fr. 1'187.00)" und "Versicherungsprämien (Fr. 4'000.00)" richtigerweise aus der Steuerveranlagung 2021 stammen. Die Steuerposition "Kleinverdienerabzug (Fr. 2'000.00)" findet sich
hingegen in der von der Beschwerdegegnerin eingesetzten Höhe nicht in der Steuerveranlagung 2021 (VB Anhang 6).
Zur Ermittlung der Ansprüche des Beschwerdeführers auf Prämienverbilligung für die Jahre 2022, 2023 und 2024 stellte die Beschwerdegegnerin mit Verfügungen vom 24. Juni 2024 (VB 44 ff.) ausnahmslos auf die Steuerveranlagung 2022 ab. Während die Steuerpositionen "Renten und Pensionen (Fr. 30'396.00)", "Schuldzinsen (Fr. –2.00)", "Krankheits- und Behinderungskosten (Fr. –893.00)", "Andere Abzüge (Fr. –124.00)" und "Aufrechnung Selbstbehalt KK-Kosten/Zuwendungen (Fr. 893.00)" aus der Steuerveranlagung 2022 stammen, sind dort die Steuerpositionen "Versicherungsprämien (Fr. 4'000.00)" und "Kleinverdienerabzug (Fr. 2'000.00)" in der von der Beschwerdegegnerin ausgewiesenen Höhe nicht auffindbar (VB Anhang 7). Zudem ist die Steuerveranlagung 2022 nur für die Ermittlung des Anspruchs des Beschwerdeführers auf Prämienverbilligung für das Jahr 2022 massgebend, während derjenige für das Jahr 2023 anhand der Steuerveranlagung 2023 zu ermitteln ist. Letzteres gilt auch für den Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2024, sofern für dieses Jahr noch keine Steuerveranlagung vorliegt.
Nach dem Dargelegten ist der Einspracheentscheid vom 3. Februar 2025 aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie im Sinne der Erwägungen (vgl. E. 3.3.1. ff. hiervor) über die Ansprüche des Beschwerdeführers auf Prämienverbilligung in den Jahren 2021, 2022, 2023 und 2024 neu verfügt.
Die Verfahrenskosten werden im Rahmen von Fr. 200.00 bis Fr. 1'000.00 festgesetzt (§ 20 Abs. 1 lit. c Gebührendekret; SAR 662.110). Für das vorliegende Verfahren betragen diese Fr. 400.00. Sie sind gemäss dem Verfahrensausgang der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Das Gesuch des Beschwerdeführers um unentgeltliche Rechtspflege für die Verfahrenskosten ist damit gegenstandslos geworden.
Dem Beschwerdeführer steht mangels entschädigungspflichtigen Aufwandes (BGE 129 V 113 E. 4.1 S. 116; 127 V 205 E. 4b S. 207) und der Beschwerdegegnerin nach dem Ausgang des Verfahrens (Art. 61 lit. g ATSG i.V.m. § 35 Abs. 6 KVGG) kein Anspruch auf Parteientschädigung zu.
Das Versicherungsgericht beschliesst:
Das Gesuch des Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege für die Verfahrenskosten wird als gegenstandslos geworden abgeschrieben.
Das Versicherungsgericht erkennt:
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 3. Februar 2025 aufgehoben und die Sache im Sinne der Erwägungen zur Neuverfügung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.
Die Verfahrenskosten von Fr. 400.00 werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Aarau, 4. September 2025
Versicherungsgericht des Kantons Aargau 3. Kammer Die Präsidentin: Die Gerichtsschreiberin:
Gössi Dettwiler