Versicherungsgericht 3. Kammer
VBE.2025.22 / SW / nl Art. 108
Urteil vom 8. September 2025
Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin Oberrichter Kathriner Oberrichterin Fischer Gerichtsschreiber Weishaupt
Beschwerdeführer A._____
Beschwerdegegnerin SVA Aargau, Prämienverbilligung,Kyburgerstrasse 15, Postfach, 5000 Aarau
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend KVG-Prämienverbilligung (Einspracheentscheide vom 23. September 2024)
Der Beschwerdeführer stellte am 18. September 2019 einen Antrag auf Prämienverbilligung für die obligatorische Krankenpflegeversicherung für das Jahr 2020. Mit Verfügung vom gleichen Tag sprach ihm die Beschwerdegegnerin Prämienverbilligung von Fr. 213.50 monatlich bzw. Fr. 2'562.00 für das ganze Jahr zu.
Der Beschwerdeführer stellte am 18. Oktober 2020 einen Antrag auf Prämienverbilligung für die obligatorische Krankenpflegeversicherung für das Jahr 2021. Mit Verfügung vom gleichen Tag sprach ihm die Beschwerdegegnerin Prämienverbilligung von Fr. 216.00 monatlich bzw. Fr. 2'592.00 für das ganze Jahr zu.
Mit Schreiben vom 22. Mai 2024 orientierte die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer darüber, dass aufgrund der rechtskräftigen Steuerveranlagung des Jahres 2020 von einer wesentlichen Verbesserung des Einkommens ausgegangen werde, und stellte in Aussicht, für das Jahr 2020 von zu viel bezogener Prämienverbilligung im Gesamtbetrag von Fr. 2'455.20 auszugehen, die er zurückbezahlen müsse. Mit Verfügung vom 27. August 2024 bestätigte die Beschwerdegegnerin die zu viel bezogenen Leistungen und verpflichtete den Beschwerdeführer zu deren Rückerstattung. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Einspracheentscheid vom 23. September 2024 ab.
Mit Schreiben vom 22. Mai 2024 hatte die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer zudem darüber orientiert, dass aufgrund der rechtskräftigen Steuerveranlagung des Jahres 2021 von einer wesentlichen Verbesserung des Einkommens ausgegangen werde und in Aussicht gestellt, für das Jahr 2021 von zu viel bezogener Prämienverbilligung im Gesamtbetrag von Fr. 2'460.60 auszugehen, die er zurückbezahlen müsse. Mit Verfügung vom 1. Juli 2024 bestätigte die Beschwerdegegnerin die zu viel bezogenen Leistungen und verpflichtete den Beschwerdeführer zu deren Rückerstattung. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Einspracheentscheid vom 23. September 2024 ab.
Gegen die beiden Einspracheentscheide vom 23. September 2024 erhob der Beschwerdeführer mit Eingabe an die Beschwerdegegnerin vom 2. Oktober 2024 "Einsprache", welche diese am 15. Januar 2025 als Beschwerde an das hiesige Versicherungsgericht weiterleitete. Der Beschwerdeführer beantragte sinngemäss, es seien die Einspracheentscheide vom 23. September 2024 aufzuheben und alle Rückforderungen bei der Krankenkasse B._____ zu stornieren.
Mit Eingabe vom 27. Januar 2025 reichte der Beschwerdeführer weitere Unterlagen ein.
Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Vernehmlassung vom 27. Februar 2025 die Abweisung der Beschwerde.
Mit Eingabe vom 7. April 2025 reichte der Beschwerdeführer eine Replik ein.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin mit den Einspracheentscheiden vom 23. September 2024 (Vernehmlassungsbeilagen [VB] 78 ff., 82 ff.) den Anspruch des Beschwerdeführers auf Prämienverbilligung für die Jahre 2020 und 2021 zu Recht reduziert hat.
Der Antrag des Beschwerdeführers, alle Rückforderungen bei der Krankenkasse B._____ zu stornieren (Beschwerde S. 3), betrifft nicht das vorliegende Verfahren, weshalb insoweit nicht auf die Beschwerde einzutreten ist. Immerhin ist an dieser Stelle aber festzuhalten, dass einer Beschwerde gegen einen Einspracheentscheid betreffend die Rückerstattung unrechtmässig bezogener Leistungen die aufschiebende Wirkung nicht entzogen werden kann (Art. 52 Abs. 4 Satz 2 ATSG i.V.m. § 35 Abs. 6 KVGG; vgl. auch die Rechtsmittelbelehrung der Einspracheentscheide in VB 81, 85), weshalb der Krankenversicherer bis zum Vorliegen eines rechtskräftigen Entscheids nicht berechtigt ist, eine Rückforderung geltend zu machen.
Anspruch auf Prämienverbilligung besteht, wenn die Richtprämie einen prozentualen Anteil des massgebenden Einkommens übersteigt (§ 6 Abs. 1 KVGG).
Das massgebende Einkommen besteht aus dem bereinigten steuerbaren Einkommen, zuzüglich eines Fünftels des steuerbaren Vermögens des massgebenden Steuerjahres, abzüglich eines Einkommensabzugs (§ 6 Abs. 2 KVGG).
Das bereinigte steuerbare Einkommen entspricht dem rechtskräftig veranlagten steuerbaren Einkommen ohne Berücksichtigung der Abzüge für Liegenschaftsunterhaltskosten, soweit sie über dem Pauschalabzug liegen; der Abzüge für Einkaufsbeiträge an die Säule 2 und Beiträge an die Säule 3a; der Abzüge für freiwillige Zuwendungen und Zuwendungen an politische Parteien; der Abzüge für Verluste früherer Geschäftsjahre bei Selbstständigerwerbenden sowie des zusätzlichen Sozialabzugs für tiefe Einkommen (§ 6 Abs. 3 KVGG).
Die Prämienverbilligung wird aufgrund der rechtskräftigen Steuerveranlagung des massgebenden Steuerjahres festgelegt. Das massgebende Steuerjahr ist dasjenige Jahr, das drei Jahre vor dem Anspruchsjahr begonnen hat. Vorbehalten bleiben die Bestimmungen gemäss den §§ 11–16 (§ 7 Abs. 1 KVGG).
Im ausserordentlichen Verfahren erfolgt die Berechnung des Anspruchs auf Prämienverbilligung auf der Grundlage der aktuellen wirtschaftlichen und persönlichen Verhältnisse. Die Verfahrens- und Bemessungsgrundsätze bleiben anwendbar, bis das ordentliche Verfahren die korrekte Berechnung wieder abzubilden vermag (§ 12 Abs. 1 KVGG).
Das ausserordentliche Verfahren kommt u.a. bei wesentlicher Verschlechterung oder Verbesserung der wirtschaftlichen Verhältnisse zur Anwendung (§ 11 Abs. 1 lit. a KVGG).
Als wesentliche Verbesserung der wirtschaftlichen Verhältnisse gilt, wenn sich das Einkommen um mindestens 20 % oder um mindestens
Fr. 20'000.00 erhöht, oder wenn sich das Vermögen um mindestens Fr. 20'000.00 erhöht (§ 11 Abs. 3 KVGG).
Personen, die Prämienverbilligung beziehen und von einer wesentlichen Verbesserung der wirtschaftlichen Verhältnisse betroffen sind, haben diese der SVA Aargau innert 60 Tagen seit Eintritt der Veränderung zu melden (§ 14 Abs. 1 KVGG).
Die SVA Aargau hat Leistungen gemäss diesem Gesetz, die zu Unrecht ausgerichtet wurden, vom Krankenversicherer zurückzufordern, dem sie ausbezahlt wurden. Die direkte Geltendmachung des Anspruchs bei der versicherten Person durch die SVA Aargau bleibt vorbehalten. Es werden Verzugszinsen verlangt (§ 37 Abs. 1 KVGG).
Die Rückforderung verjährt innert eines Jahres vom Zeitpunkt an gerechnet, in dem die SVA Aargau vom Sachverhalt Kenntnis erhalten hat, spätestens fünf Jahre nach Auszahlung (§ 37 Abs. 2 KVGG).
Aus den Akten ergibt sich und es ist zwischen den Parteien auch unumstritten, dass das steuerbare Einkommen des Beschwerdeführers im (vorliegend für die Berechnung des Anspruchs auf Prämienverbilligung für das Jahr 2020 herangezogenen) Steuerjahr 2017 minus Fr. 2'392.00 betrug (VB 5), was zur Annahme eines massgebenden Einkommens (vgl. E. 2.1.2. f. hiervor) von Fr. 2'958.00 führte (VB 5). Gemäss der definitiven Steuerveranlagung des Jahres 2020 betrug das steuerbare Einkommen jedoch Fr. 30'022.00 (VB 137), was ein massgebendes Einkommen im Sinne des KVGG von Fr. 27'022.00 ergab (VB 53). Die von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Vergleichsrechnung ergab eine Steigerung des Reineinkommens um 184.5 % im Vergleich zu dem ursprünglich zugrunde gelegten Reineinkommen (VB 52, 79). Entsprechend berechnete die Beschwerdegegnerin die Prämienverbilligung für das Jahr 2020 anhand der Daten der Steuerveranlagung 2020 neu und errechnete einen Anspruch von Fr. 106.80 (VB 53), was einen Betrag von Fr. 2'455.20 an zu viel ausbezahlter Prämienverbilligung für das Jahr 2020 ergab (VB 49).
Aus den Akten ergibt sich und es ist zwischen den Parteien auch unumstritten, dass das steuerbare Einkommen des Beschwerdeführers im (vorliegend für die Berechnung des Anspruchs auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 herangezogenen) Steuerjahr 2018 Fr. 334.00 betrug (VB 10), was zur Annahme eines massgebenden Einkommens (vgl. E. 2.1.2. f.
hiervor) von Fr. 4'484.00 führte (VB 10). Gemäss der definitiven Steuerveranlagung des Jahres 2021 betrug das steuerbare Einkommen jedoch Fr. 35'192.00 (VB 136), was ein massgebendes Einkommen im Sinne des KVGG von Fr. 27'642.00 ergab (VB 39). Die von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Vergleichsrechnung ergab eine Steigerung des Reineinkommens um 159.5 % im Vergleich zu dem ursprünglich zugrunde gelegten Reineinkommen (VB 38, 83). Entsprechend berechnete die Beschwerdegegnerin den Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 anhand der Daten der Steuerveranlagung 2021 neu und errechnete einen Anspruch von Fr. 131.40 (VB 39), was einen Betrag von Fr. 2'460.60 an zu viel ausbezahlter Prämienverbilligung für das Jahr 2021 ergab (VB 35).
Der Beschwerdeführer bestreitet die Steigerung des Einkommens um mehr als 20 % für die Jahre 2020 und 2021 nicht. Er macht indes geltend, dass er die Beschwerdegegnerin im September 2019 über seinen neuen Monatslohn telefonisch (Beschwerde S. 1 f.) und per E-Mail (Eingabe vom 7. April 2025; VB 120) informiert habe und damit seiner Meldepflicht nachgekommen sei.
Hierzu ist festzuhalten, dass zwar verständlich erscheint, dass sich der Beschwerdeführer am Vorwurf der Meldepflichtverletzung stört. Diese ist indes hinsichtlich der Rückforderung nicht von Belang. Relevant ist einzig, dass sich das Einkommen des Beschwerdeführers im Jahr 2020 zu jenem im Jahr 2017 bzw. im Jahr 2021 zu jenem im Jahr 2018 um mehr als 20 % erhöht hat, was (unabhängig vom Vorliegen einer Meldepflichtverletzung) dazu führt, dass der Anspruch auf Prämienverbilligung anhand der "aktuellen"" wirtschaftlichen Verhältnisse bzw. vorliegend jenen im Jahr 2020 bzw. 2021 (neu) zu berechnen ist (vgl. E. 2.3.1. f. hiervor; Urteil des Versicherungsgerichts VBE.2024.390 vom 25. Februar 2025 E. 3.2.).
3.2.3. Die Frage der Einhaltung der Meldepflicht könnte einzig hinsichtlich der Frage relevant sein, ob die Beschwerdegegnerin im Rahmen der Rückforderung die einjährige "Verjährungsfrist" (relative Verwirkungsfrist) eingehalten hat, welche im Zeitpunkt zu laufen beginnt, in dem die Beschwerdegegnerin vom Sachverhalt Kenntnis erhält (vgl. E. 2.4. hiervor). Vorliegend macht die Beschwerdegegnerin geltend, dass ein Telefongespräch mit dem Beschwerdeführer, mit welchen dieser veränderte wirtschaftliche Verhältnisse gemeldet habe, nicht aktenkundig sei und sie von der E-Mail des Beschwerdeführers, welche Lohnangaben für das Jahr 2019 enthält (VB 120), erst mit Eingabe vom 20. Januar 2025 Kenntnis erhalten habe (Vernehmlassung S. 1 f.). Aus den Vernehmlassungsbeilagen ergibt sich nichts davon Abweichendes und der Beschwerdeführer entkräftet diese Aussagen
auch nicht, indem er für das Führen des Telefonats mit der bzw. den Erhalt der E-Mail durch die Beschwerdegegnerin einen Beweis vorlegen würde. Damit hat er die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen, denn bei unbewiesenen rechtserheblichen Tatsachen trägt nach den üblichen Beweislastregeln (Art. 8 ZGB), die auch im öffentlichen Recht als allgemeiner Rechtsgrundsatz gelten, diejenige Person die Folgen, die Rechte aus der behaupteten, aber unbewiesenen Tatsache ableitet (vgl. BGE 144 II 332 E. 4.1.3; 140 V 290 E. 4.1; Urteil des Bundesgerichts 1C_182/2019 vom 17. August 2020 E. 4.1). Da damit unbewiesen bleibt, dass die Beschwerdegegnerin von den Mitteilungen betreffend die Verbesserung der Einkommensverhältnisse des Beschwerdeführers Kenntnis erhalten haben soll, kann die Frage offengelassen werden, ob die Beschwerdegegnerin dadurch gegebenenfalls verpflichtet gewesen wäre, bereits früher entsprechende Nachforschungen zu tätigen, deren Ergebnisse hinsichtlich der Verwirkung der Rückforderungsansprüche fristauslösend im Sinne von § 37 Abs. 2 KVGG hätten sein können. Da zudem keine Hinweise dafür vorliegen, dass die Beschwerdegegnerin die Rückforderungen nach Abgleich mit den effektiven Steuerdaten verspätet geltend gemacht hat (Vernehmlassung S. 2), ist der Rückforderungsanspruch nicht verwirkt.
3.3. Die eigentliche Neuberechnung des Anspruchs auf Prämienverbilligung für das Jahr 2020 bzw. 2021 unter Ermittlung eines solchen von Fr. 106.80 (VB 53) bzw. Fr. 131.40 (VB 39) sowie von zu viel ausbezahlten Leistungen in Höhe von Fr. 2'455.20 (VB 49) bzw. von Fr. 2'460.60 (VB 35), wird vom Beschwerdeführer nicht beanstandet (BGE 119 V 347 E. 1a S. 349 f.) und gibt ausweichlich der Akten zu keinerlei Bemerkungen Anlass, sodass es dabei sein Bewenden haben kann.
Soweit der Beschwerdeführer sinngemäss um Erlass der Rückerstattung ersucht (Beschwerde S. 2), ist darauf hinzuweisen, dass ein solcher in § 37 KVGG, welcher die Rückerstattung der Prämienverbilligung regelt, nicht vorgesehen ist. Art. 25 Abs. 1 ATSG ist im Bereich der Prämienverbilligung nicht anwendbar (Art. 1 Abs. 2 lit. c KVG i.V.m. Art. 65, 65a und 66a KVG). Ebenso handelt es sich dabei nicht um eine verfahrensrechtliche Norm, welche gemäss § 35 Abs. 6 KVGG zur Anwendung käme. Für einen Erlass besteht daher keine gesetzliche Grundlage.
5.1. Nach dem Dargelegten erweisen sich die Einspracheentscheide vom 23. September 2024 als rechtens. Die dagegen erhobene Beschwerde ist daher abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist.
5.2. Die Verfahrenskosten werden im Rahmen von Fr. 200.00 bis Fr. 1'000.00 festgesetzt (§ 20 Abs. 1 lit. c Gebührendekret; SAR 662.110). Für das vorliegende Verfahren betragen diese Fr. 400.00. Sie sind gemäss dem Verfahrensausgang dem Beschwerdeführer aufzuerlegen.
5.3. Dem Beschwerdeführer steht nach dem Ausgang des Verfahrens (Art. 61 lit. g ATSG) und der Beschwerdegegnerin aufgrund ihrer Stellung als Sozialversicherungsträgerin (BGE 126 V 143 E. 4 S. 149 ff.) keine Parteientschädigung zu.
Das Versicherungsgericht erkennt:
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.
Die Verfahrenskosten von Fr. 400.00 werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Aarau, 8. September 2025
Versicherungsgericht des Kantons Aargau 3. Kammer Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber:
Gössi Weishaupt