Versicherungsgericht 3. Kammer
VBE.2024.567 / nb / nl Art. 71
Urteil vom 23. Juni 2025
Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin Oberrichterin Fischer Oberrichterin Peterhans Gerichtsschreiber Battaglia
Beschwerdeführerin A._____
Beschwerdegegnerin SVA Aargau, Prämienverbilligung, Kyburgerstrasse 15, Postfach, 5001 Aarau
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend KVG-Prämienverbilligung (Einspracheentscheid vom 31. Oktober 2024)
Die 1968 geborene Beschwerdeführerin stellte am 30. Oktober 2019 einen Antrag auf Ausrichtung von Krankenkassenprämienverbilligungsbeiträgen für das Jahr 2020. Die Beschwerdegegnerin sprach ihr daraufhin mit Verfügung vom 19. November 2019 für das Jahr 2020 Prämienverbilligungsbeiträge von Fr. 307.20 monatlich zu. Mit Verfügung vom 5. Juli 2024 kam sie im Rahmen einer Nachkontrolle auf diesen Entscheid zurück, verneinte einen Anspruch der Beschwerdeführerin auf Prämienverbilligung für das Jahr 2020 und forderte die ausgerichtete Prämienverbilligung zurück. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Einspracheentscheid vom 31. Oktober 2024 ab.
Dagegen erhob die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 18. November 2024 Beschwerde und beantragte sinngemäss die Aufhebung des Einspracheentscheids vom 31. Oktober 2024 sowie eine Neuberechnung ihres Anspruchs auf Prämienverbilligung für das Jahr 2024. Zudem stellte sie (sinngemäss) ein Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege für die Verfahrenskosten.
Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Vernehmlassung vom 14. Februar 2025 die Abweisung der Beschwerde.
Die Beschwerdegegnerin begründete die Rückforderung der für das Jahr 2020 ausgerichteten Prämienverbilligung damit, dass sich im Zuge der durchgeführten Nachkontrolle beim Abgleich mit den effektiven Steuerdaten eine Einkommensverbesserung um über 20 % ergeben habe, die die Beschwerdeführerin pflichtwidrig nicht (fristgerecht) gemeldet habe und aufgrund deren ein Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2020 zu verneinen sei. Die zu Unrecht erbrachten Krankenkassenprämienverbilligungsbeiträge für das Jahr 2020 seien ihr daher zurückzuerstatten (vgl. Vernehmlassungsbeilage [VB 96 ff.]). Die Beschwerdeführerin stellt sich demgegenüber im Wesentlichen sinngemäss auf den Standpunkt, da sie die definitive Steuerveranlagung 2018, gemäss welcher es zu einer Verbesserung ihres steuerbaren Einkommens gekommen sei, erst Ende 2020 erhalten habe, könne diese "unmöglich für das Jahr 2020 wirksam sein". Eine Meldepflichtverletzung könne ihr angesichts der konkreten
Gegebenheiten nicht vorgeworfen werden. Überdies sei angesichts ihrer seit dem 1. Juli 2024 bestehenden Arbeitslosigkeit bzw. des Umstands, dass sie sich nun selbständig mache, auch ihr Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2024 neu zu berechnen.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 31. Oktober 2024 (VB 96 ff.) einen Anspruch der Beschwerdeführerin auf Prämienverbilligung für das Jahr 2020 zu Recht verneint und die für dieses Jahr ausgerichtete Prämienverbilligung zurückgefordert hat. Eine Neuberechnung des Prämienverbilligungsanspruchs für das Jahr 2024 (Beschwerde S. 2) fällt dagegen ausser Betracht, da die Beschwerdegegnerin im vorliegend Streitgegenstand bildenden Einspracheentscheid vom 31. Oktober 2024 (vgl. BGE 131 V 164 E. 2.1 S. 164 f.; 125 V 413 E. 1a S. 414 mit Hinweisen) lediglich über den entsprechenden Anspruch für das Jahr 2020 entschieden hat. Insoweit ist auf die Beschwerde daher nicht einzutreten.
Das Versicherungsgericht ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. d Satz 1 ATSG i.V.m. § 35 Abs. 6 KVGG). Damit wird die Verwirklichung des objektiven Rechts über das subjektive Rechtsschutzinteresse gestellt (BGE 138 V 339 E. 3.2.2.2 S. 342 mit Hinweisen). Dementsprechend gelten im Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht das Gebot der Rechtsanwendung von Amtes wegen. Dem kantonalen Gericht wird durch diese Entscheidung des Bundesgesetzgebers ermöglicht, das geltende Recht auf den massgebenden Sachverhalt anzuwenden, ohne dabei an die Begehren der versicherten Person gebunden zu sein (BGE 144 V 153 E. 4.2.2 S. 157 mit Hinweisen).
Die Kantone gewähren den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen (Art. 65 Abs. 1 Satz 1 KVG). Anspruch auf Prämienverbilligung besteht, wenn die Richtprämie einen prozentualen Anteil des massgebenden Einkommens übersteigt (§ 6 Abs. 1 KVGG).
Die Prämienverbilligung wird im ordentlichen Verfahren aufgrund der rechtskräftigen Steuerveranlagung des massgebenden Steuerjahres festgelegt. Das massgebende Steuerjahr ist dasjenige Jahr, das drei Jahre vor dem Anspruchsjahr begonnen hat. Vorbehalten bleiben die Bestimmungen gemäss den §§ 11–16 (§ 7 Abs. 1 KVGG).
Im ausserordentlichen Verfahren erfolgt die Berechnung des Anspruchs auf Prämienverbilligung auf der Grundlage der aktuellen wirtschaftlichen und persönlichen Verhältnisse. Die Verfahrens- und Bemessungsgrundsätze bleiben anwendbar, bis das ordentliche Verfahren die korrekte Berechnung wieder abzubilden vermag (§ 12 Abs. 1 KVGG).
Das ausserordentliche Verfahren kommt u.a. bei wesentlicher Verschlechterung oder Verbesserung der wirtschaftlichen Verhältnisse zur Anwendung (§ 11 Abs. 1 lit. a KVGG). Als wesentliche Verbesserung der wirtschaftlichen Verhältnisse gilt, wenn sich das Einkommen um mindestens 20 % oder um mindestens Fr. 20'000.00 erhöht, oder wenn sich das Vermögen um mindestens Fr. 20'000.00 erhöht (§ 11 Abs. 3 KVGG).
Die SVA Aargau hat Leistungen gemäss KVGG, die zu Unrecht ausgerichtet wurden, vom Krankenversicherer zurückzufordern, dem sie ausbezahlt wurden. Die direkte Geltendmachung des Anspruchs bei der versicherten Person durch die SVA Aargau bleibt vorbehalten. Es werden Verzugszinsen verlangt (§ 37 Abs. 1 Satz 1 KVGG). Die Rückforderung verjährt innert eines Jahres vom Zeitpunkt an gerechnet, in dem die SVA Aargau vom Sachverhalt Kenntnis erhalten hat, spätestens fünf Jahre nach Auszahlung (§ 37 Abs. 2 KVGG).
Die Rechtsprechung zum inhaltlich mit § 37 Abs. 2 KVGG deckungsgleichen Art. 25 Abs. 2 ATSG in der bis 31. Dezember 2020 gültig gewesenen Fassung geht davon aus, dass es für den Beginn der Verjährungsfrist nicht ausreicht, wenn der Rückforderungsanspruch bloss dem Grundsatz nach – nicht aber in masslicher Hinsicht – feststeht (BGE 111 V 14 E. 3 S. 16 f.; SVR 2015 IV Nr. 5 S. 10, 9C_195/2014 E. 2.1; Urteil des Bundesgerichts 8C_262/2017 vom 8. August 2017 E. 3.1). Dies hat entsprechend auch für den Anwendungsbereich von § 37 Abs. 2 KVGG zu gelten (vgl. etwa Urteil des Versicherungsgerichts VBE.2021.141 vom 7. Juli 2021 E. 3.2.2.).
Ausweislich der Akten ergibt sich und unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin im Jahr 2020 über ein steuerbares Einkommen von Fr. 35'792.00 verfügte (VB 20; 68). In der der Zusprache von Prämienverbilligung für das Jahr 2020 zugrunde liegenden Verfügung vom 19. November 2019 war von einem steuerbaren Einkommen von – Fr. 2'037.00 ausgegangen worden (VB 5). Das Einkommen hat sich demnach um mehr als 20 % verändert (vgl. VB 57), weshalb die Ermittlung des Anspruchs der
Beschwerdeführerin auf Prämienverbilligung für das Jahr 2020 grundsätzlich im ausserordentlichen Verfahren (unter Berücksichtigung der aus damaliger Sicht aktuellen wirtschaftlichen Verhältnisse; vgl. E. 2.2.3.) hätte erfolgen müssen. Wann die Beschwerdeführerin die definitive Steuerveranlagung 2020 erhielt (vgl. Beschwerde), erweist sich dabei als irrelevant.
Die Beschwerdeführerin stellte am 28. Oktober 2022 einen Antrag auf Prämienverbilligung auch für das Jahr 2023 (VB 16). Dieser wurde mit Verfügung vom 31. Oktober 2022 abgewiesen, wobei bei der Beurteilung des entsprechenden Anspruchs hinsichtlich des massgebenden Einkommens auf das steuerbare Einkommen von Fr. 35'792.00 gemäss Steuerveranlagung 2020 abgestellt wurde (VB 18 ff.). In der dem angefochtenen Einspracheentscheid zu Grunde liegenden Verfügung vom 5. Juli 2024 wurde ebenfalls auf die definitive Steuerveranlagung 2020 und die weiteren Berechnungsparameter abgestellt (VB 64 ff.), die bereits Basis der leistungsablehnenden Verfügung vom 31. Oktober 2022 das Jahr 2023 betreffend gewesen waren.
Entsprechend war der Beschwerdegegnerin die finanzielle Situation der Beschwerdeführerin im Jahr 2020 (und damit einhergehend auch ihr sich daraus ergebender Rückerstattungsanspruch betreffend die für dieses Jahr ausgerichtete Prämienverbilligung in masslicher Hinsicht [vgl. E. 2.3.2.]) spätestens am 31. Oktober 2022 bekannt. Die Rückforderungsverfügung vom 5. Juli 2024 wurde damit nicht innert der gemäss § 37 Abs. 2 KVGG geltenden Jahresfrist erlassen, womit der Rückforderungsanspruch der Beschwerdegegnerin verwirkt ist. Der angefochtene Einspracheentscheid ist demnach in Gutheissung der Beschwerde, soweit auf diese einzutreten ist, aufzuheben.
Die Verfahrenskosten werden im Rahmen von Fr. 200.00 bis Fr. 1'000.00 festgesetzt (§ 20 Abs. 1 lit. c Gebührendekret; SAR 662.110). Für das vorliegende Verfahren betragen diese Fr. 400.00. Sie sind gemäss dem Verfahrensausgang der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Das Gesuch der Beschwerdeführerin um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege für die Verfahrenskosten ist damit gegenstandslos geworden.
Der Beschwerdeführerin steht mangels entschädigungspflichtigen Aufwandes (BGE 129 V 113 E. 4.1 S. 116;127 V 205 E. 4b S. 207) und der Beschwerdegegnerin nach dem Ausgang des Verfahrens (Art. 61 lit. g ATSG i.V.m. § 35 Abs. 6 KVGG) kein Anspruch auf Parteientschädigung zu.
Das Versicherungsgericht beschliesst:
Das Gesuch der Beschwerdeführerin um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege für die Verfahrenskosten wird als gegenstandslos geworden abgeschrieben.
Das Versicherungsgericht erkennt:
In Gutheissung der Beschwerde, soweit darauf eingetreten wird, wird der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 31. Oktober 2024 aufgehoben.
Die Verfahrenskosten von Fr. 400.00 werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Aarau, 23. Juni 2025
Versicherungsgericht des Kantons Aargau 3. Kammer Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber:
Gössi Battaglia