Versicherungsgericht 3. Kammer
VBE.2024.535 / nb / nl Art. 99
Urteil vom 21. August 2025
Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin Oberrichterin Fischer Oberrichter Kathriner Gerichtsschreiber Battaglia
Beschwerdeführer A._____
Beschwerdegegnerin SVA Aargau, Prämienverbilligung, Kyburgerstrasse 15, 5001 Aarau
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend KVG-Prämienverbilligung (Einspracheentscheid vom 15. Oktober 2024)
Der 1987 geborene Beschwerdeführer hatte schon seit einigen Jahren Prämienverbilligung für die obligatorische Krankenpflegeversicherung bezogen, als ihm die Beschwerdegegnerin auf seine entsprechenden Gesuche hin mit Verfügungen vom 12. September 2019 und 16. September 2020 für die Jahre 2020 und 2021 Prämienverbilligung von monatlich Fr. 252.75 (2020) bzw. Fr. 145.15 (2021) zusprach. Mit Verfügungen vom 22. August 2024 kam die Beschwerdegegnerin auf diese beiden Entscheide zurück, verneinte einen Anspruch des Beschwerdeführers auf Prämienverbilligung für die fraglichen beiden Jahre und forderte die diesbezüglich ausgerichtete Prämienverbilligung zurück. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Einspracheentscheid vom 15. Oktober 2024 ab.
Gegen diesen Einspracheentscheid erhob der Beschwerdeführer mit Eingabe vom 3. November 2024 Beschwerde und beantragte sinngemäss dessen Aufhebung bzw. eventualiter den Erlass der Rückforderung.
Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Vernehmlassung vom 14. Februar 2025 die Abweisung der Beschwerde.
Der Beschwerdeführer replizierte mit Eingabe vom 1. März 2025 und hielt an seinen Rechtsbegehren fest.
Die Beschwerdegegnerin begründete die Rückforderung im Wesentlichen damit, dass sich im Rahmen einer Nachkontrolle gezeigt habe, dass sich das für den Anspruch auf Prämienverbilligung für die Jahre 2020 und 2021 massgebende Einkommen gegenüber den der ursprünglichen Berechnung zugrunde gelegten Steuerzahlen um über 20 % verbessert habe, was der Beschwerdeführer ihr – in Verletzung seiner Meldepflicht – nicht mitgeteilt habe. Aufgrund des Ergebnisses der erfolgten Neuberechnung bestehe für die fraglichen beiden Jahre kein Anspruch auf Prämienverbilligung (Vernehmlassungsbeilage [VB] 65 ff.; Vernehmlassung). Da die relative Verwirkungsfrist für die Geltendmachung der Rückforderung mit der Vorinformation für die Nachkontrolle, mithin am 15. Mai 2024, zu laufen begonnen habe, sei die Rückforderung rechtzeitig geltend gemacht worden
(Vernehmlassung S. 2). Der Beschwerdeführer stellt sich demgegenüber im Wesentlichen auf den Standpunkt, die Rückforderung sei einerseits zu Unrecht erfolgt, da er seiner Meldepflicht stets nachgekommen sei, und andererseits bereits verjährt (Beschwerde S. 1; Replik S. 1).
Streitig und zu prüfen ist demnach, ob die Beschwerdegegnerin einen Anspruch des Beschwerdeführers auf Prämienverbilligung für die Jahre 2020 und 2021 mit Einspracheentscheid vom 15. Oktober 2024 (VB 101 ff.) zu Recht verneint und die für diesen Zeitraum ausgerichtete Prämienverbilligung zurückgefordert hat.
Anspruch auf Prämienverbilligung besteht, wenn die Richtprämie einen prozentualen Anteil des massgebenden Einkommens übersteigt (§ 6 Abs. 1 Satz 1 KVGG).
Die Prämienverbilligung wird im ordentlichen Verfahren (vgl. § 10 KVGG) aufgrund der rechtskräftigen Steuerveranlagung des massgebenden Steuerjahres festgelegt. Das massgebende Steuerjahr ist dasjenige Jahr, das drei Jahre vor dem Anspruchsjahr begonnen hat. Vorbehalten bleiben die Bestimmungen gemäss den §§ 11–16 (§ 7 Abs. 1 KVGG).
Im ausserordentlichen Verfahren erfolgt die Berechnung des Anspruchs auf Prämienverbilligung auf der Grundlage der aktuellen wirtschaftlichen und persönlichen Verhältnisse. Die Verfahrens- und Bemessungsgrundsätze bleiben anwendbar, bis das ordentliche Verfahren die korrekte Berechnung wieder abzubilden vermag (§ 12 Abs. 1 Satz 1 und 2 KVGG).
Das ausserordentliche Verfahren kommt u.a. bei wesentlicher Verschlechterung oder Verbesserung der wirtschaftlichen Verhältnisse zur Anwendung (§ 11 Abs. 1 lit. a KVGG). Als wesentliche Verbesserung der wirtschaftlichen Verhältnisse gilt, wenn sich das Einkommen um mindestens 20 % oder um mindestens Fr. 20'000.00 erhöht, oder wenn sich das Vermögen um mindestens Fr. 20'000.00 erhöht (§ 11 Abs. 3 KVGG).
Die SVA Aargau hat Leistungen gemäss KVGG, die zu Unrecht ausgerichtet wurden, vom Krankenversicherer zurückzufordern, dem sie ausbezahlt wurden. Die direkte Geltendmachung des Anspruchs bei der versicherten Person durch die SVA Aargau bleibt vorbehalten. Es werden
Verzugszinsen verlangt (§ 37 Abs. 1 KVGG). Die Rückforderung verjährt innert eines Jahres vom Zeitpunkt an gerechnet, in dem die SVA Aargau vom Sachverhalt Kenntnis erhalten hat, spätestens fünf Jahre nach Auszahlung (§ 37 Abs. 2 KVGG).
Die Rechtsprechung zum inhaltlich mit § 37 Abs. 2 KVGG deckungsgleichen Art. 25 Abs. 2 ATSG (zumindest in dessen bis 31. Dezember 2020 gültig gewesenen Fassung) geht davon aus, dass es für den Beginn der Verjährungsfrist nicht ausreicht, wenn der Rückforderungsanspruch bloss dem Grundsatz nach – nicht aber in masslicher Hinsicht – feststeht (BGE 111 V 14 E. 3 S. 16 f.; SVR 2015 IV Nr. 5 S. 10, 9C_195/2014 E. 2.1; Urteil des Bundesgerichts 8C_262/2017 vom 8. August 2017 E. 3.1). Dies hat entsprechend auch für den Anwendungsbereich von § 37 Abs. 2 KVGG zu gelten (vgl. etwa Urteil des Versicherungsgerichts VBE.2021.141 vom 7. Juli 2021 E. 3.2.2.).
Beruht die unrechtmässige Leistungsausrichtung auf einem Fehler der Verwaltung, wird die einjährige relative Verwirkungsfrist gemäss Art. 25 Abs. 2 ATSG nicht durch das erstmalige unrichtige Handeln der Amtsstelle ausgelöst. Vielmehr ist auf jenen Tag abzustellen, an dem das Durchführungsorgan später – beispielsweise anlässlich einer Rechnungskontrolle oder aufgrund eines zusätzlichen Indizes – unter Anwendung der ihm zumutbaren Aufmerksamkeit seinen Fehler hätte erkennen müssen (BGE 146 V 217 E. 2.2 S. 220 mit Hinweisen). Massgebend ist somit nicht der ursprüngliche Irrtum, sondern erst ein zweiter Anlass, nämlich die zumutbare Kenntnis über den ursprünglichen Irrtum. Selbst wenn somit der Versicherungsträger zum Zeitpunkt der erstmaligen Leistungszusprache genügend Hinweise auf die Unrechtmässigkeit des Leistungsbezugs gehabt hätte, beginnt die relative Verwirkungsfrist zur Rückforderung trotzdem erst ab dem Zeitpunkt, in welchem der Versicherungsträger bei einer Kontrolle zumutbarerweise den Fehler hätte entdecken können (BGE 148 V 217 E. 5.1.2 S. 222; Urteile des Bundesgerichts 8C_6/2021 vom 14. April 2021 E. 42; 8C_648/2020 vom 4. März 2021 E. 3.2; vgl. auch BGE 150 V 89 E. 3.3.1 S. 97).
Die Beschwerdegegnerin ging in ihrer leistungszusprechenden Verfügung vom 12. September 2019 (VB 23 f.) für das Jahr 2020 von einem steuerbaren Einkommen des Beschwerdeführers von Fr. 9'309.00 gemäss der Steuerveranlagung 2017 (vgl. VB 152) aus (VB 25). In ihrer Verfügung vom 16. September 2020 (VB 28 ff.) für das Jahr 2021 nahm sie die Berechnung gestützt auf das steuerbare Einkommen des Jahres 2018 von Fr. 24'467.00 (vgl. VB 153) vor (VB 30). Die effektiven steuerbaren Einkommen des Beschwerdeführers dieser Jahre betrugen Fr. 36'033.00 (2020; VB 155) bzw.
Fr. 32'770.00 (2021; VB 156). Die Abweichungen der effektiven von den der ursprünglichen Berechnung zu Grunde gelegten steuerbaren Einkommen betragen somit jeweils – unbestrittenermassen – über 20 % (vgl. VB 68; 77), weshalb der Anspruch des Beschwerdeführers im ausserordentlichen Verfahren neu zu prüfen war (vgl. E. 2.1.3.). Dass die Beschwerdegegnerin die zu Unrecht ausgerichteten Leistungen zurückforderte, ist folglich (unabhängig davon, ob dem Beschwerdeführer eine Verletzung der Meldepflicht [§ 14 Abs. 1 KVGG] vorzuwerfen ist [vgl. VB 101 und Vernehmlassung S. 2; Beschwerde S. 1; Urteil des Versicherungsgerichts VBE.2024.390 vom 25. Februar 2025 E. 3.2.]) grundsätzlich nicht zu beanstanden. Zu prüfen bleibt indes, ob die Rückforderung fristgerecht erfolgte.
Aus den Akten geht hervor, dass der Beschwerdeführer der SVA Aargau, "Ausgleichskasse Beiträge", der gegenüber er bis dahin als Nichterwerbstätiger beitragspflichtig war, im Sommer 2018 mitgeteilt hatte, dass er einer Erwerbstätigkeit nachgehe, und Lohnabrechnungen für die Monate Juni und Juli 2018 eingereicht hatte, weshalb diese sein Abrechnungskonto als Nichterwerbstätiger gemäss ihrem Schreiben vom 6. August 2018 per 31. Dezember 2017 beendete (vgl. Beschwerdebeilage 1; VB 101). Ob der Inhalt der Mitteilung des Beschwerdeführers über seine Abmeldung als Nichterwerbstätiger an die Ausgleichskasse der SVA Aargau der Beschwerdegegnerin als Kenntnis zuzurechnen wäre (Beschwerde; Replik; vgl. auch das Schreiben der Ausgleichskasse vom 6. August 2018 in den Beschwerdebeilagen), kann vorliegend offenbleiben, ist aber vor dem Hintergrund der vorstehend zitierten Rechtsprechung (E. 2.2.3.) ohnehin nicht von Belang, da diese Mitteilung vor der Leistungsausrichtung bzw. Leistungszusprache erfolgte. Dass der Beschwerdeführer die Beschwerdegegnerin nach Erlass der leistungszusprechenden Verfügungen über seine, im Vergleich zu den wirtschaftlichen Verhältnissen, von denen die Beschwerdegegnerin ausgegangen war, verbesserte Einkommenssituation informiert hätte, macht dieser nicht geltend und ergibt sich auch nicht aus den Akten.
Hinsichtlich des Zeitpunktes, zu welchem die Beschwerdegegnerin die unrichtige Leistungszusprache hätte erkennen können bzw. müssen (vgl. E. 2.2.), ist den Akten jedoch zu entnehmen, dass die Konkubinatspartnerin des Beschwerdeführers (zur Gleichstellung von im Konkubinat lebenden Paaren mit Ehepaaren bei der Ermittlung der Anspruchsberechtigung vgl. § 9 Abs. 2 KVGG) am 5. Oktober 2022 einen Antrag auf Prämienverbilligung für das Jahr 2023 stellte (VB 42 ff.). Ihr Antrag wurde in der Folge mit Verfügung vom 17. Januar 2023 – unter Einbezug eines steuerbaren Einkommens des Beschwerdeführers in Höhe von Fr. 36'518.00 bei der entsprechenden Berechnung – von der Beschwerdegegnerin abgewiesen (VB 45 ff.). Dieses Einkommen entspricht dem steuerbaren Einkommen
des Beschwerdeführers gemäss dessen Steuerveranlagung für das Jahr 2019 (VB 154), aufgrund dessen die Beschwerdegegnerin zuvor bereits mit Verfügung vom 19. Oktober 2021 einen Anspruch des Beschwerdeführers auf Prämienverbilligung für das Jahr 2022 verneint hatte (VB 33 ff.). Mit Verfügung vom 7. November 2023 verneinte die Beschwerdegegnerin sodann einen Prämienverbilligungsanspruch der Konkubinatspartnerin des Beschwerdeführers für das Jahr 2024, wobei sie für das Jahr 2022 wiederum von einem steuerbaren Einkommen des Beschwerdeführers von Fr. 36'518.00 ausging (VB 50 ff.).
Nach dem Dargelegten hatte die Beschwerdegegnerin spätestens zum Zeitpunkt des Erlasses der Verfügung vom 17. Januar 2023 betreffend die Konkubinatspartnerin des Beschwerdeführers Kenntnis davon, dass dieser bereits im Jahr 2019 – für welches er im Übrigen Prämienverbilligung von monatlich Fr. 378.35 bezogen hatte (VB 18 ff.) – ein massiv höheres (steuerbares) Einkommen erwirtschaftet hatte, als sie es den leistungszusprechenden Verfügungen für die Jahre 2020 und 2021 zugrunde gelegt hatte. Spätestens bei Erlass der Verfügung vom 17. Januar 2023 – wenn nicht bereits im Zeitpunkt der Verneinung eines Anspruchs des Beschwerdeführers für das Jahr 2022 gestützt auf die Steuerveranlagung 2019 am 19. Oktober 2021 (VB 33 ff.) – hätte die Beschwerdegegnerin die finanzielle Situation des Beschwerdeführers aufgrund der geschilderten Gegebenheiten genauer prüfen müssen, indem sie beispielsweise – wozu sie ohne Weiteres berechtigt gewesen wäre (vgl. § 18 Abs. 5 KVGG sowie § 7c Abs. 1 Satz 1 V KVGG) – die aktuellen Steuerdaten des Beschwerdeführers abgefragt hätte. Dabei hätte sie festgestellt, dass die Steuerveranlagung 2020 vom 24. November 2021 datiert (Beschwerdebeilagen), weshalb davon auszugehen ist, dass diese im Zeitpunkt der Berechnung des Prämienverbilligungsanspruchs der Konkubinatspartnerin am 17. Januar 2023 bereits rechtskräftig war. Die definitive Steuerveranlagung 2021 datiert vom 24. November 2022 (Beschwerdebeilagen). Da die Beschwerdegegnerin für die Berechnung des Prämienverbilligungsanspruchs der Konkubinatspartnerin des Beschwerdeführers (zu Recht; vgl. § 9 Abs. 2 i.V.m. Abs. 1 lit. b KVGG) auch dessen Steuerdaten berücksichtigte und dementsprechend auch Zugriff darauf bzw. Kenntnis davon hatte, dass diese eine bedeutende Veränderung dessen finanzieller Situation auswiesen, hätte dies Anlass für eine Kontrolle des Anspruchs des Beschwerdeführers für die Jahre 2020 und 2021 sein müssen. Dabei hätte sie die Unrechtmässigkeit des Leistungsbezugs zumutbarerweise entdecken können (vgl. E. 2.2.3.). Dass es sich bei den Nachkontrollen der Beschwerdegegnerin gemäss deren Angaben um einen automatisierten Prozess handelt, der erst später durchgeführt wurde (Vernehmlassung S. 2), ist dabei nicht von Bedeutung. §7c Abs. 1 Satz 2 V KVGG sieht im Übrigen vor, dass die Beschwerdegegnerin die Nachkontrollen vornimmt, sobald die Steuerveranlagung des zu prüfenden Anspruchsjahrs rechtskräftig geworden ist (vgl. dazu auch
E. 4.3. nachfolgend). Wenn sie nach Rechtskraft der Steuerveranlagung mit der Überprüfung zuwartet, ist dies für die Frage des Beginns der Verwirkungsfrist für die Rückforderung zu Unrecht erbrachter Leistungen unbeachtlich.
Auch wenn sich die Rückforderung allein mit dem Abruf der Steuerdaten des Jahres 2019 für die Berechnung des Anspruchs der Konkubinatspartnerin eventuell noch nicht beziffern liess, hatte die Beschwerdegegnerin jedenfalls "zumutbare Kenntnis" (E. 2.2.3.) der verbesserten finanziellen Situation des Beschwerdeführers. Da sie in der Folge über ein Jahr verstreichen liess, bis sie den Beschwerdeführer mit Schreiben vom 15. Mai 2024 über die Ergebnisse der Nachkontrolle informierte (VB 56), ohne zwischenzeitlich die rechtsprechungsgemäss innert angemessener Zeit vorzunehmenden noch erforderlichen Abklärungen vorgenommen zu haben, ist der Beginn der Verwirkungsfrist auf den Zeitpunkt festzusetzen, in welchem sie ihre unvollständige Kenntnis mit dem erforderlichen und zumutbaren Einsatz so zu ergänzen im Stande gewesen wäre, dass der Rückforderungsanspruch hätte geltend gemacht werden können (vgl. BGE 148 V 217 E. 5.2.2 S. 223; Urteil des Bundesgerichts 9C_454/2012 vom 18. März 2013 E. 4 [nicht publiziert in BGE 139 V 106]). Eine einfache Abfrage der Steuerdaten in der Datenbank zum Zeitpunkt der Verfügung vom 17. Januar 2023 hätte dabei ergeben, dass die für die Festsetzung der Höhe der Rückforderung relevanten Steuerdaten (mindestens im Hinblick auf das Jahr 2020) bereits vorlagen (vgl. auch § 7c Abs. 1 V KVGG sowie E. 4.2. vorstehend). Entsprechend begann die einjährige Verwirkungsfrist von § 37 Abs. 2 KVGG am 17. Januar 2023 zu laufen und war zum Zeitpunkt des Erlasses der Rückforderungsverfügungen vom 22. August 2024 (VB 65 ff.; 74 ff.) bereits abgelaufen. Die Rückforderung der für die Jahre 2020 und 2021 zu Unrecht bezogenen Prämienverbilligung ist folglich verwirkt.
Anzumerken bleibt, dass einer Einsprache oder Beschwerde gegen eine Verfügung über die Rückerstattung unrechtmässig bezogener Leistungen aufschiebende Wirkung zukommt. Folglich obliegt es der Beschwerdegegnerin sicherzustellen, dass die Versicherten (grundsätzlich unabhängig von einer Einsprache und/oder einer Beschwerde) bis zur Rechtskraft der Anordnung über die Rückerstattung von den Krankenversicherer nicht zur Zahlung der von dieser erhaltenen Prämienverbilligung aufgefordert werden (vgl. VB 100; 105).
Nach dem Dargelegten erweist sich die Rückforderung der Beschwerdegegnerin als verwirkt. Der Einspracheentscheid vom 15. Oktober 2024 ist daher in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben.
Die Verfahrenskosten werden im Rahmen von Fr. 200.00 bis Fr. 1'000.00 festgesetzt (§ 20 Abs. 1 lit. c Gebührendekret; SAR 662.110). Für das vorliegende Verfahren betragen diese Fr. 400.00. Sie sind gemäss dem Verfahrensausgang der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Dem Beschwerdeführer steht mangels entschädigungspflichtigen Aufwands (BGE 129 V 113 E. 4.1 S. 116;127 V 205 E. 4b S. 207) und der Beschwerdegegnerin ausgangsgemäss (Art. 61 lit. g ATSG i.V.m. § 35 Abs. 6 KVGG) kein Anspruch auf Parteientschädigung zu.
Das Versicherungsgericht erkennt:
In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 15. Oktober 2024 aufgehoben.
Die Verfahrenskosten von Fr. 400.00 werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Aarau, 21. August 2025
Versicherungsgericht des Kantons Aargau 3. Kammer Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber:
Gössi Battaglia