Versicherungsgericht 3. Kammer
VBE.2024.407 / pm / nl Art. 51
Urteil vom 24. April 2025
Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin Oberrichterin Peterhans Oberrichterin Fischer Gerichtsschreiber Meier
Beschwerdeführer A._____
Beschwerdegegnerin Helsana Versicherungen AG, Inkasso, Postfach, 8081 Zürich
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend KVG; (Einspracheentscheid vom 26. Juni 2024)
Mit Verfügung vom 12. April 2023 beseitigte die Beschwerdegegnerin den vom Beschwerdeführer in der Betreibung Nr. aaa gegen den Zahlungsbefehl des Betreibungsamtes Q._____ vom 14. Februar 2023 erhobenen Rechtsvorschlag und verpflichtete den Beschwerdeführer, Kostenbeteiligungen der obligatorischen Krankenversicherung (Fr. 1'192.15) inklusive Mahnspesen (Fr. 770.00) und Betreibungskosten (Fr. 73.30) von gesamthaft Fr. 2'035.45 zu bezahlen. Die vom Beschwerdeführer dagegen erhobene Einsprache hiess die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 26. Juni 2024 teilweise gut, soweit die angefochtene Verfügung die Mahnkosten sowie die Aufhebung des Rechtsvorschlags hinsichtlich der Betreibungskosten betreffe. Die Mahnkosten setzte sie sodann neu auf Fr. 400.00 fest. Im Übrigen wies sie die Einsprache ab.
Gegen den Einspracheentscheid vom 26. Juni 2024 erhob der Beschwerdeführer mit Eingabe vom 23. August 2024 (persönlich überbracht) fristgerecht Beschwerde und beantragte sinngemäss dessen Aufhebung.
Mit Vernehmlassung vom 7. Oktober 2024 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin vom Beschwerdeführer mit Einspracheentscheid vom 26. Juni 2024 (Vernehmlassungsbeilage [VB] 95) zu Recht Kostenbeteiligungen von Fr. 1'192.15 und Mahngebühren von Fr. 400.00 forderte und den von diesem gegen den Zahlungsbefehl des Betreibungsamtes Q._____ vom 14. Februar 2023 (VB 89) erhobenen Rechtsvorschlag (VB 89 S. 2) in diesem Umfang beseitigte.
Die Versicherten haben sich in der Krankenpflegeversicherung an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen zu beteiligen (Art. 64 Abs. 1 KVG). Die Kostenbeteiligung besteht einerseits aus einem festen Jahresbetrag (Franchise), andererseits aus einem Selbstbehalt von 10 % der die Franchise übersteigenden Behandlungskosten (Art. 64 Abs. 2 KVG).
Die Kostenbeteiligungsforderungen im Gesamtbetrag von Fr. 1'192.15 ergeben sich ohne Weiteres aus den jeweiligen Leistungsabrechnungen für den Zeitraum Juli 2021 bis Juli 2022 (VB 4, 5, 7, 11, 14, 16, 20, 25, 29, 31, 33, 35, 38, 45, 46, 54, 59, 61, 64, 71). Diese werden vom Beschwerdeführer denn auch nicht in Frage gestellt. Der von der Beschwerdegegnerin geltend gemachte Anspruch aus Kostenbeteiligungen gegen den Beschwerdeführer besteht demnach zweifellos.
Der Beschwerdeführer bringt in seiner Beschwerde vor, er habe sämtliche Rechnungen bereits bezahlt und verweist dabei auf ein der Beschwerde beigelegtes "Beiblatt". Die darauf ersichtlichen Zahlungsbelege betreffen jedoch nicht die vorliegend in Frage stehenden Forderungen und sind somit nicht geeignet, diesbezüglich getätigte Zahlungen zu belegen.
Beim Verzug in der Zahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen sind die Krankenkassen berechtigt, Mahn- und Umtriebsspesen zu erheben. Dies setzt voraus, dass die versicherte Person die (unnötigen) Kosten schuldhaft verursacht hat, dass die Entschädigung angemessen ist, und der Krankenversicherer in seinen allgemeinen Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherten eine entsprechende Regelung vorsieht (Art. 105b Abs. 2 KVV; BGE 125 V 276, SVR 2006 Nr. 2 S. 3).
Die Versicherungsbedingungen der Beschwerdegegnerin sehen in Ziff. 5.3 vor, dass die versicherte Person bei ausstehenden Prämien durch Mahnung auf die Folgen der Säumnis aufmerksam gemacht und eine Nachfrist zur Bezahlung der rückständigen Prämie angesetzt wird. Erfolgt innert der Nachfrist keine Bezahlung, wird die Prämie auf dem Betreibungsweg eingezogen. Ziff. 5.4 statuiert sodann, dass Ziff. 5.3 sinngemäss gilt, wenn die versicherte Person bei Kostenbeteiligungen ihrer Zahlungspflicht nicht nachkommt. Ziff. 5.5 regelt schliesslich, dass die durch Rückstände in der Prämienzahlung und den Kostenbeteiligungen verursachten Gebühren wie Mahnspesen und Inkassogebühren zulasten der versicherten Person anfallen (VB 3). Damit besteht eine vertragliche Grundlage zur Erhebung von Mahnspesen.
Hinsichtlich der erforderlichen Verhältnismässigkeit der Mahn- und Umtriebsentschädigung zeigt die Kasuistik betreffend Prämienausstände, dass das Eidgenössische Versicherungsgericht beispielsweise im Urteil K 112/05 vom 2. Februar 2006 eine Mahngebühr von Fr. 160.00 (zuzüglich Fr. 30.00 Bearbeitungskosten) bei einem Prämienausstand von
Fr. 1'770.00 sowie offenen Kostenbeteiligungen von Fr. 363.25 (somit Ausständen von total Fr. 2'133.15) ebenso als grenzwertig erachtet hat wie im Urteil K 76/03 vom 9. August 2005 eine Gebühr von Fr. 300.00 bei einem Prämienausstand von Fr. 4'346.70. Es wurden somit in Würdigung der konkreten Gegebenheiten Spesen, die sich auf weniger als 10 % der Ausstände beliefen, als gerade noch verhältnismässig erachtet. Bei lediglich geringfügigen Ausständen hat das Bundesgericht allerdings auch eine wesentlich kleinere Differenz zwischen Ausstand einerseits und Mahn- sowie Verwaltungskosten andererseits nicht beanstandet (Urteil des Bundesgerichts K 24/06 vom 3. Juli 2006 E. 3.2 [Mahnspesen von Fr. 20.00, zuzüglich Bearbeitungsgebühren von Fr. 30.00, bei einer ausstehenden Kostenbeteiligung von Fr. 62.50]; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_874/2015 vom 4. Februar 2016 E. 4.2.2; GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 4 zu Art. 64a KVG).
Die vorliegend erhobenen Mahngebühren von gesamthaft Fr. 400.00 erweisen sich im Verhältnis zu der Höhe der jeweiligen Ausstände als relativ hoch, aber, insbesondere angesichts der grossen Anzahl an notwendigen Mahnungen (vgl. unten E. 4.3), noch als angemessen, weshalb nicht von einem Missverhältnis der Mahngebühren gesprochen werden kann (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_870/2015 vom 4. Februar 2016 E. 4.2.3).
Zusammenfassend schuldet der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin Kostenbeteiligungen im Betrag von Fr. 1'192.15 sowie Mahngebühren von Fr. 400.00, gesamthaft somit Fr. 1'592.15.
Nachdem der Anspruch der Beschwerdegegnerin festgestellt wurde, ist in einem zweiten Schritt zu prüfen, ob ihr hierfür Rechtsöffnung erteilt werden kann. Dies erfordert die Einhaltung des gesetzlich vorgeschriebenen Verfahrens gemäss Art. 64a KVG.
Bezahlt die versicherte Person fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht, so hat der Versicherer ihr, nach mindestens einer schriftlichen Mahnung, eine Zahlungsaufforderung zuzustellen, ihr eine Nachfrist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzugs hinzuweisen (Art. 64a Abs. 1 KVG). Werden die fälligen Prämien oder Kostenbeteiligungen trotz Mahnung innert der gesetzten Frist nicht bezahlt, so hat der Versicherer zwingend das Vollstreckungsverfahren einzuleiten (vgl. Art. 64a Abs. 2 Satz 1 KVG). Das Vollstreckungsverfahren kann nur eingeleitet werden, wenn fällige Prämien und Kostenbeiträge vorgängig gemahnt wurden (BGE 131 V 147). Wenn nach Einleitung des Vollstreckungsverfahrens
durch Einreichung des Betreibungsbegehrens gegen den Zahlungsbefehl Rechtsvorschlag erhoben wird, ist der obligatorische Krankenversicherer berechtigt, den Rechtsvorschlag mittels formeller Verfügung aufzuheben und nach Eintritt der Rechtskraft derselben die Betreibung fortzusetzen. Das Dispositiv der Verfügung muss mit Bestimmtheit auf die hängige Betreibung Bezug nehmen und den Rechtsvorschlag ausdrücklich als aufgehoben erklären (BGE 119 V 329 E. 2b S. 331 mit Hinweisen, RKUV 2004 KV 274 S. 134 E. 4.2.1). Die Verfügung unterliegt dem Rechtsmittel der Einsprache bzw. der Beschwerde (Art. 52 und 54 ATSG). Ein an die Erhebung des Rechtsvorschlags anschliessendes Rechtsöffnungsverfahren nach Art. 80 SchKG findet somit in den die obligatorische Krankenpflegeversicherung betreffenden betreibungsrechtlichen Verfahren in der Regel nicht statt. Mithin ist auf dem Gebiet der Sozialversicherung die erstinstanzlich verfügende Verwaltungsbehörde, die kantonale Rekursbehörde bzw. das Bundesgericht ordentlicher Richter im Sinne von Art. 79 SchKG, der zum materiellen Entscheid über die Aufhebung des Rechtsvorschlages zuständig ist (BGE 131 V 147 E. 6.2 S. 150 f. mit Hinweisen).
Die Beschwerdegegnerin mahnte den Beschwerdeführer betreffend sämtliche der vorliegend strittigen Forderungen schriftlich (VB 10, 13, 18, 23, 26, 30, 34, 42, 48, 49, 51, 52, 57, 63, 66, 74, 76, 79, 83, 86). In den Akten finden sich diesbezüglich darüber hinaus letzte Mahnungen, mit welchen dem Beschwerdeführer jeweils letztmalig eine Frist von 30 Tagen zur Bezahlung des Gesamtbetrages angesetzt wurde, ansonsten die Beschwerdegegnerin die Betreibung einleiten werde (VB 15, 17, 22, 28, 32, 37, 39, 47, 53, 56, 62, 70, 73, 80, 82, 84, 85, 87). Damit ist der Nachweis erbracht, dass das in Art. 64a KVG vorgeschriebene Verfahren eingehalten und der erhobene Rechtsvorschlag zu Recht beseitigt wurde.
Zusätzlich zum eigentlichen Forderungsbetrag hat die versicherte Person nach Art. 68 Abs. 1 SchKG im Falle der Zwangsvollstreckung die anfallenden Betreibungskosten zu bezahlen. Im Gegensatz zu Mahn- und Umtriebsspesen werden Betreibungskosten nicht in die Betreibungsforderung miteinbezogen und die Aufhebung des Rechtsvorschlags umfasst nicht auch die Betreibungskosten (SVR 2006 KV Nr. 1 S. 1, K 144/03 E. 4, SVR 2006 KV Nr. 2 S. 3, K 68/04 E. 5.3.2, RKUV 2003 KV 251 S. 226, K 79/02 E. 4). Nach Art. 68 Abs. 2 SchKG werden von den Zahlungen des Schuldners an das Betreibungsamt in erster Linie die Betreibungskosten in Abzug gebracht, womit diese im Ergebnis zur Schuld geschlagen werden (vgl. Urteil des Bundesgerichts 5A_455/2012 vom 5. Dezember 2012 E. 3).
Die angefallenen Betreibungskosten betragen im vorliegenden Fall Fr. 73.30 (VB 89) und sind zusätzlich zum Forderungsbetrag von Gesetzes wegen geschuldet.
Zusammenfassend schuldet der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin den Betrag von Fr. 1'592.15, bestehend aus Kostenbeteiligungsausständen (Fr. 1'192.15) sowie Mahngebühren von Fr. 400.00. Die Beschwerdegegnerin hat den in der Betreibung Nr. aaa des Betreibungsamtes Q._____ (Zahlungsbefehl vom 14. Februar 2023) erhobenen Rechtsvorschlag im angefochtenen Einspracheentscheid daher zu Recht im Umfang von Fr. 1'592.15 beseitigt.
Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde abzuweisen.
Die vorliegende Streitigkeit betrifft das Inkasso von Kostenbeteiligungen der obligatorischen Krankenversicherung und damit keine Versicherungsleistung. Die Verfahrenskosten werden daher nach dem Verfahrensaufwand im Rahmen von Fr. 200.00 bis Fr. 1'000.00 festgesetzt (Art. 61 lit. f bis
ATSG i.V.m. § 20 Abs. 1 lit. c GebührD). Für das vorliegende Verfahren betragen diese Fr. 400.00. Sie sind gemäss Verfahrensausgang dem Beschwerdeführer aufzuerlegen.
Dem Beschwerdeführer steht nach dem Ausgang des Verfahrens (Art. 61 lit. g ATSG) und der Beschwerdegegnerin aufgrund ihrer Stellung als Sozialversicherungsträgerin (BGE 126 V 143 E. 4 S. 149 ff.) keine Parteientschädigung zu.
Das Versicherungsgericht erkennt:
Die Beschwerde wird abgewiesen.
Die Verfahrenskosten von Fr. 400.00 werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Aarau, 24. April 2025
Versicherungsgericht des Kantons Aargau 3. Kammer Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber:
Gössi Meier