Versicherungsgericht 3. Kammer
VBE.2024.398 / nb / nl Art. 45
Urteil vom 7. April 2025
Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin Oberrichterin Fischer Oberrichter Kathriner Gerichtsschreiber Battaglia
Beschwerdeführerin A._____ vertreten durch B._____
Beschwerdegegnerin Helsana Versicherungen AG, Legal, Postfach, 8081 Zürich
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend KVG (Einspracheentscheid vom 17. Juni 2024; Versicherten Nr. aaa)
Die Beschwerdeführerin ist österreichische Staatsangehörige und verfügte ab 28. Juli 2020 zunächst über eine Grenzgängerbewilligung EU/EFTA. Mit Entscheid vom 18. August 2020 befreite sie die Stadt C._____ von der obligatorischen Krankenpflegeversicherungspflicht für die Dauer der Grenzgängertätigkeit. Per 25. Februar 2022 reiste sie in die Schweiz ein und nahm in Q._____ Wohnsitz. Am 3. Februar 2023 stellte sie ein Gesuch um (weitere) Befreiung von der Versicherungspflicht nach KVG, welches von der Gemeinsamen Einrichtung KVG abschlägig beschieden wurde (Vorbescheid vom 22. Mai 2023). Die Beschwerdeführerin schloss in der Folge eine Versicherung nach KVG ab 1. Juli 2023 bei der Beschwerdegegnerin ab. Diese erhob von der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 30. November 2023 einen Prämienzuschlag von 30 % während 1'012 Tagen wegen verspäteten Beitritts in die Grundversicherung. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Einspracheentscheid vom 17. Juni 2024 ab.
Gegen diesen Einspracheentscheid erhob die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 14. August 2024 Beschwerde und stellte folgende Rechtsbegehren:
" 1. Die Verfügung vom 30.11.2023 (Beilage 3) sowie der Einsprache-Entscheid (Beilage 2) vom 17.6.2024 der Helsana Versicherungen AG sei aufzuheben, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen.
Die Helsana Versicherungen AG sowie die D._____ AG sind zu verpflichten, der Beschwerdeführerin die bereits geleisteten Zahlungen «Prämienzuschlag bei verspätetem Beitritt» (Beilage 15), basierend auf der Verfügung sowie Einsprache-Entscheid der Helsana Versicherungen AG, zurückzubezahlen bzw. auf den allfälligen nicht entschuldbaren Anteil zu beschränken.
Ich bitte das Gericht zu prüfen, ob das falsche bzw. unvollständige Zitieren von Gesetzesartikel KVV Art. 10 (von den unterzeichnenden Rechtsanwälten im Einsprache-Entscheid vom 17.6.2024), gemäss Art. 317 StGB eine Straftat darstellt.
Des Weiteren bitte ich das Gericht zu prüfen, ob sich die gemeinsame Einrichtung KVG Olten sich der Straftat StGB 287 schuldig gemacht hat, in dem die gemeinsame Einrichtung KVG Olten stellvertretend für die Helsana Versicherungen AG bzw. Gerichte, Entscheide/Verfügungen erlassen, ob ein verspäteter Krankenkassenbeitritt entschuldbar ist oder nicht."
Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Vernehmlassung vom 15. Oktober 2024 die Abweisung der Beschwerde.
Die Beschwerdeführerin äusserte sich mit Eingabe vom 17. Februar 2025, hielt an ihren Anträgen fest und beantragte zudem die Edition eines Audiofiles bzw. des Transskripts eines Telefonats zwischen einem Mitarbeiter der Beschwerdegegnerin und dem Vertreter der Beschwerdeführerin.
Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen und zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung ergangen ist (vgl. BGE 131 V 164 E. 2.1 S. 164 f.). Zudem beschränkt sich die sachliche Zuständigkeit des Versicherungsgerichts auf Beschwerden gegen Einspracheentscheide und Verfügungen, gegen welche die Einsprache ausgeschlossen ist, von Sozialversicherungen sowie wegen Rechtsverweigerung (Art. 56 f. ATSG).
Nicht zuständig ist das Versicherungsgericht hingegen für die Prüfung von Strafanzeigen bzw. strafbaren Verhaltens (Rechtsbegehren 3 f.). Ebenso ist es nicht Aufsichtsbehörde über die Beschwerdegegnerin oder die gemeinsame Einrichtung KVG. Dass die Beschwerdegegnerin über längere Zeit (angeblich) nichts davon wusste, dass sie in dieser Sache (rechtsmittelfähig) zu entscheiden hatte (Beschwerde S. 7; vgl. Beschwerdebeilage [BB] 22), und die Gemeinsame Einrichtung KVG ihren Auftrag in dieser Angelegenheit unzutreffend erkannte (vgl. BGE 129 V 159 E. 2.4 S. 162), was sogar Abklärungen der Beschwerdeführerin beim Bundesamt für Gesundheit über die Zuständigkeit nötig machte (BB 21), mutet zwar befremdlich an. Dies stellt indes – wenn überhaupt – eine Angelegenheit für die Aufsichtsbehörde dar. Vor diesem Hintergrund ist der konkrete Inhalt des Telefongesprächs gemäss Rechtbegehren Ziff. 3 der Eingabe der Beschwerdeführerin 17. Februar 2025 für das Gericht unbedeutend. Im vorliegenden Fall hat die Beschwerdegegnerin schliesslich im vorgesehenen gesetzlichen Rahmen mit Verfügung und anschliessendem Einspracheentscheid über den Prämienzuschlag entschieden. Damit ist für das Versicherungsgericht lediglich streitig und zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 17. Juni 2024 (VB 47) gegenüber der Beschwerdeführerin zu Recht einen Prämienzuschlag im Umfang von 30 % der Prämie während 1'012 Tagen festgesetzt hat.
Jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz muss sich innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen Vertreterin versichern lassen (Art. 3 Abs. 1 KVG). Der gewählte Versicherer hat bei rechtzeitiger Anmeldung innerhalb von drei Monaten die Krankheitskosten seit Eintritt der Versicherungspflicht rückwirkend ab Geburt oder Begründung des Wohnsitzes in der Schweiz zu decken (BGE 125 V 76 E. 2b S. 78; Urteil des Bundesgerichts 9C_1056/2010 vom 21. März 2011 E. 3.1). Ebenso hat die versicherte Person rückwirkend die Beiträge zu entrichten (GEBHARD EUGSTER, in: Blechta et al. [Hrsg.], Basler Kommentar zum Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2019, N. 3 zu Art. 5 KVG).
Bei verspätetem Beitritt beginnt die Versicherung im Zeitpunkt des Beitritts. Bei nicht entschuldbarer Verspätung entrichtet die versicherte Person einen Prämienzuschlag (Art. 5 Abs. 2 KVG). Die Erhebungsdauer für den Prämienzuschlag bei verspätetem Beitritt entspricht der doppelten Dauer der Verspätung, höchstens jedoch fünf Jahren. Der Prämienzuschlag beträgt 30 bis 50 % der Prämie. Der Versicherer setzt den Zuschlag nach der finanziellen Lage der Versicherten fest (Art. 8 Abs. 1 KVV). Die Dauer der Verspätung berechnet sich rückwirkend ab Eintritt der Versicherungspflicht (EUGSTER, a.a.O., N. 14 zu Art. 5 KVG).
Der Prämienzuschlag zielt einerseits auf nachträgliche Rückgewinnung der Solidaritätsleistung, die dem Sozialwerk durch den verspäteten Beitritt entgangen ist, und ist andererseits administrative Sanktion, die den Anreiz zu einem verspäteten Beitritt vergällen soll (BGE 129 V 267 E. 3.1 S. 269 f.); die versicherte Person soll sich nicht ungestraft der Versicherungspflicht entziehen dürfen (EUGSTER, a.a.O., N. 13 zu Art. 5 KVG).
Die Beschwerdeführerin verzettelt sich in ihren Ausführungen in diversen vorliegend irrelevanten Punkten. Sie hat das Verfahren im Jahr 2023 betreffend Befreiung von der Versicherungspflicht (vgl. VB 23) nicht weitergeführt und sich nach KVG versichern lassen (Beschwerde S. 5; VB 3; 6 f.); inwiefern ihre österreichische Versicherung einen mit der Schweizer Krankenpflegeversicherung vergleichbare Versicherungsdeckung bot (Beschwerde S. 4), wie lange diese Versicherung noch weiterlief und ob darüber erfolgreich Leistungen in der Schweiz abgerechnet wurden (Beschwerde S. 2; BB 8), ist im vorliegenden Verfahren ebenso wenig von
Bedeutung wie die Frage, ob die Beschwerdeführerin in der Schweiz noch eine Zusatzversicherung nach VVG abzuschliessen vermag (BB 11 f.). Gleiches gilt für organisatorische Aspekte in Zusammenhang mit der Gemeinsamen Einrichtung KVG. Von Bedeutung ist vorliegend einzig, dass die Beschwerdeführerin (spätestens) von der Einwohnerkontrolle des Kantons E._____ mit Entscheid vom 18. August 2020 auf die in der Schweiz geltende Versicherungspflicht und die Möglichkeit zur Befreiung von ebendieser mittels Gesuchs aufmerksam gemacht worden ist. Ebenso wurde sie darin "für die Dauer [i]hrer ununterbrochenen Grenzgängertätigkeit [Hervorhebung im Original]" von der Versicherungspflicht befreit. Zudem wurde sie darauf aufmerksam gemacht, dass bei Wegfallen der gesetzlichen Voraussetzungen eine Pflicht zum Abschluss einer schweizerischen Krankenversicherung nach KVG bestehe (Replikbeilage [RB] 2). Die Befreiung von der Versicherungspflicht fiel somit mit Wohnsitznahme in der Schweiz per 25. Februar 2022 (BB 4) automatisch dahin, sodass die Ausführungen der Beschwerdeführerin, sie sei bis Ende Juni 2023 rechtskräftig von der Versicherungspflicht befreit gewesen (Beschwerde S. 2, 5), sich als unzutreffend, wenn nicht gar offenkundig aktenwidrig, erweisen. Ebenso kann sie bei dieser Ausgangslage nichts aus einem etwaigen Versäumnis der Wohnsitzgemeinde betreffend eine fehlende (rechtzeitige) Information hinsichtlich der Versicherungspflicht (BB 9) im Sinne von Art. 10 KVV ableiten (Beschwerde S. 6); die Versicherungspflicht war ihr aufgrund des eindeutigen Hinweises im Schreiben der Einwohnerkontrolle der Stadt C._____ vom 18. August 2020 (RB 2) bereits hinlänglich bekannt oder hätte es zumindest sein müssen. Es liegt somit ein selbstverschuldeter verspäteter Beitritt der Beschwerdeführerin zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) vor, welche gemäss Art. 5 Abs. 2 KVG mit einem Prämienzuschlag zu sanktionieren ist.
Indes hat die Beschwerdeführerin am 3. Februar 2023 ein erneutes Gesuch um Befreiung von der Versicherungspflicht gestellt (VB 46). Ab diesem Zeitpunkt kann ihr für die Dauer der Bearbeitung Ihres Gesuchs um (weiterführende) Befreiung von der Versicherungspflicht kein schuldhaftes Verhalten (mehr) vorgeworfen werden. Wäre das Gesuch in ihrem Sinne entschieden worden, hätte gar keine Versicherungspflicht bestanden, womit auch ein Prämienzuschlag obsolet geworden wäre. Insofern entspricht die Einreichung des Gesuches um Befreiung von der Versicherungspflicht bezüglich der Beurteilung eines schuldhaften Verhaltens dem Abschluss einer Versicherung nach KVG. Dieses Verfahren wurde nicht zu Ende geführt, da die Beschwerdeführerin vor einem definitiven Entscheid eine Versicherung nach KVG abgeschlossen hat. Entsprechend ist ein Prämienzuschlag "nur" für die doppelte Dauer der Tage zwischen Beginn der Versicherungspflicht (Wohnsitznahme in der Schweiz) und Einreichung des Gesuchs um Befreiung von der Versicherungspflicht zu erheben. Dieses Gesuch wurde gemäss den Angaben der Gemeinsamen Einrichtung KVG am 3. Februar
2023 gestellt (VB 46), die Einreise in die Schweiz erfolgte gemäss Ausländerausweis am 25. Februar 2022 (BB 4). Die Anmeldung erfolgte somit 343 Tage nach gesetzlicher Versicherungspflicht, sodass der Prämienzuschlag für 686 Tage geschuldet ist. In diesem Sinne ist die Beschwerde teilweise gutzuheissen.
Der Zuschlag von 30 % entspricht dem vorgesehenen Minimalansatz von Art. 8 Abs. 1 KVV, sodass sich dieser jedenfalls sicherlich nicht als zu hoch erweisen kann.
Da die Beschwerdeführerin ausweislich der Akten per Januar 2024 zur D._____ AG gewechselt ist (vgl. etwa VB 41) und ein einmal festgelegter Prämienzuschlag auch für spätere Versicherer verbindlich bleibt (Art. 8 Abs. 3 KVV), ist der D._____ AG das vorliegende Urteil nach dessen Rechtskraft mitzuteilen.
Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde in dem Sinne teilweise gutzuheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid dahingehend abzuändern ist, dass der 30%ige Prämienzuschlag während 686 Tagen erhoben wird. Soweit mehr oder anderes verlangt wird, ist die Beschwerde abzuweisen, soweit auf diese einzutreten ist.
Die vorliegende Streitigkeit betrifft keine Leistung im Sinne des Art. 61 lit. f bis ATSG, weshalb sich die Verfahrenskosten nach kantonalem Recht bemessen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_369/2022 vom 19. September 2022 E. 6.2). Für das Verfahren vor dem Versicherungsgericht betragen die Gebühren Fr. 200.00 bis Fr. 1'000.00 (§ 20 Abs. 1 lit. c GebührD; SAR 662.110). Für das vorliegende Verfahren betragen die Kosten Fr. 400.00. Sie sind dem Verfahrensausgang entsprechend im Umfang von 2 / 3 der Beschwerdeführerin, Fr. 266.65 ausmachend, sowie im Umfang von 1 / 3 der Beschwerdegegnerin, Fr. 133.35 ausmachend, aufzuerlegen.
Weder der Beschwerdeführerin, welche sich unentgeltlich durch ihren Lebenspartner vertreten liess (BB 1), noch der Beschwerdegegnerin als Sozialversicherungsträgerin (BGE 126 V 143 E. 4 S. 149 ff.) steht ein Anspruch auf eine Parteientschädigung zu.
Das Versicherungsgericht erkennt:
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 17. Juni 2024 dahingehend abgeändert, dass der 30%ige Prämienzuschlag während 686 Tagen erhoben wird.
Soweit mehr oder anderes verlangt wird, wird die Beschwerde abgewiesen, soweit auf diese eingetreten wird.
Die Verfahrenskosten in der Höhe von Fr. 400.00 werden im Umfang von 2 / 3 der Beschwerdeführerin, Fr. 266.65 ausmachend, sowie im Umfang von 1 / 3 der Beschwerdegegnerin, Fr. 133.35 ausmachend, auferlegt.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Aarau, 7. April 2025
Versicherungsgericht des Kantons Aargau 3. Kammer Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber:
Gössi Battaglia