Versicherungsgericht 3. Kammer
VBE.2024.397 / mg / nl Art. 12
Urteil vom 24. Januar 2025
Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin Oberrichter Kathriner Oberrichterin Fischer Gerichtsschreiber Güntert
Beschwerdeführer A._____
Beschwerdegegnerin Krankenkasse Wädenswil, Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend KVG; Prämien- und Kostenbeteiligungsschulden (Einspracheentscheid vom 27. Juni 2024; Familien-Nr. bbb)
Der Beschwerdeführer ist bei der Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) versichert. Die Beschwerdegegnerin liess den Beschwerdeführer für ausstehende KVG-Prämien zzgl. Zins von 5 % ab dem 9. April 2023, Kostenbeteiligungen und Dossiergebühren betreiben (Zahlungsbefehl des Regionalen Betreibungsamtes Q._____ vom 26. März 2024 in der Betreibung Nr. aaa). Dagegen erhob der Beschwerdeführer am 10. April 2024 Rechtsvorschlag. Mit Verfügung vom 23. April 2024 beseitigte die Beschwerdegegnerin den vom Beschwerdeführer erhobenen Rechtsvorschlag und verpflichtete ihn zur Zahlung von Fr. 2'693.75 zzgl. Verzugszins von 5 % ab dem 9. April 2023 sowie Mahnspesen und Betreibungskosten in Höhe von Fr. 154.00. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Einspracheentscheid vom 27. Juni 2024 ab.
Gegen den Einspracheentscheid vom 27. Juni 2024 erhob der Beschwerdeführer mit Eingabe vom 5. August 2024 fristgerecht Beschwerde und beantragte Folgendes:
" 1. Die Aufhebung des Eisspracheenteides der Krankenkasse Wädenswil
Die Löschung der Betreibung beim Betreibungsamt Q._____ und
Die Gutheissung der Rückforderung über CHF 1093.00
Alles unter Kosten und Entschädigungsfolgen der Krankenkasse"
Mit Eingabe vom 30. August 2024 reichte der Beschwerdeführer den angefochtenen Einspracheentscheid sowie weitere Beilagen zu den Akten.
Mit Eingabe vom 16. September 2024 beantragte der Beschwerdeführer die Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege.
Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Vernehmlassung vom 28. November 2024 die Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei.
Mit instruktionsrichterlicher Verfügung vom 3. Dezember 2024 wurde dem Beschwerdeführer die unentgeltliche Rechtspflege für die Gerichtskosten bewilligt.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin vom Beschwerdeführer mit Einspracheentscheid vom 27. Juni 2024 (Vernehmlassungsbeilage [VB] I 11) zu Recht Kostenbeteiligungen und Prämien im Gesamtbetrag von Fr. 2'693.75 zzgl. Zins, Mahnspesen und Dossiergebühren forderte und den von diesem gegen den Zahlungsbefehl Nr. aaa des Regionalen Betreibungsamtes Q._____ erhobenen Rechtsvorschlag beseitigte.
Nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens ist die vom Beschwerdeführer im Rechtsbegehren Ziff. 2 verlangte "Löschung" beim Regionalen Betreibungsamt Q._____. Gleiches gilt für die vom Beschwerdeführer gegenüber der Beschwerdegegnerin geltend gemachten Forderung in Höhe von Fr. 1'093.00 (Rechtsbegehren Ziff. 3). Die Beschwerdegegnerin hat darüber in ihrem Einspracheentscheid vom 27. Juni 2024 nicht entschieden. Es fehlt diesbezüglich somit an einem Anfechtungsobjekt im Sinne von Art. 56 Abs. 1 ATSG, weshalb auf die Rechtsbegehren Ziff. 2 und 3 nicht einzutreten ist. Im Übrigen ist darauf hinzuweisen, dass das Versicherungsgericht für die Beurteilung, ob ein Eintrag im Betreibungsregister gestützt auf die Bestimmungen in Art. 8a Abs. 3 und Abs. 4 SchKG zur sachlichen und zeitlichen Grenzen des Protokoll- und Registereinsichtsrechts nach Art. 8a Abs. 1 SchKG (gemeinhin als "Löschung" bezeichnet; vgl. JAMES T. PETER, in: Staehelin/Bauer/Lorandi [Hrsg.], Basler Kommentar, Bundesgesetz über Schuldbetreibung und Konkurs, 3. Aufl. 2021, N. 31 zu Art. 8a SchKG, und URS MÖCKLI, in: Daniel Hunkeler [Hrsg.], Kurzkommentar SchKG, 2. Aufl. 2014, N. 22 zu Art. 8a SchKG) zu löschen ist, nicht zuständig ist (vgl. statt vieler JAMES T. PETER, a.a.O., N. 48 und N. 71 zu Art. 8a SchKG mit Hinweisen, und ELISABETH ESCHER/MARCO LEVANTE, Aus der bundesgerichtlichen Rechtsprechung zum Einsichtsrecht nach Art. 8a SchKG, BlSchK 2016, S. 141).
Die obligatorisch Krankenpflegeversicherten trifft nach Art. 61 KVG und Art. 90 ff. KVV eine Prämienzahlungspflicht (GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Bd. XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, Rz. 1282). Die Krankenkassenprämien sind gemäss Art. 90 KVV im Voraus und in der Regel monatlich zu bezahlen. In Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 ff. KVV wird sodann festgehalten, dass sich die Versicherten an den für sie erbrachten Leistungen in Form eines festen Jahresbetrags (Franchise)
sowie eines Selbstbehalts von 10 % der die Franchise übersteigenden Behandlungskosten zu beteiligen haben (Art. 64 Abs. 2 KVG).
Beim Verzug in der Zahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen sind die Krankenversicherer berechtigt, Mahn- und Umtriebsspesen zu erheben. Dies setzt voraus, dass die versicherte Person die (unnötigen) Kosten schuldhaft verursacht hat, dass die Entschädigung angemessen ist, und der Krankenversicherer in seinen allgemeinen Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherten eine entsprechende Regelung vorsieht (Art. 105b Abs. 3 KVV, BGE 125 V 276 E. 2c/aa S. 276, SVR 2006 KV Nr. 2 S. 3, K 68/04 E. 5.3.4).
Bezahlt die versicherte Person fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht, so hat der Versicherer ihr, nach mindestens einer schriftlichen Mahnung, eine Zahlungsaufforderung zuzustellen, ihr eine Nachfrist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzugs hinzuweisen (Art. 64a Abs. 1 KVG). Werden die fälligen Prämien oder Kostenbeteiligungen trotz Mahnung nicht bezahlt, so hat der Versicherer zwingend das Vollstreckungsverfahren einzuleiten (Art. 64a Abs. 2 KVG). Das Vollstreckungsverfahren kann nur eingeleitet werden, wenn fällige Prämien und Kostenbeiträge vorgängig gemahnt wurden (Art. 9 Abs. 1 KVV; BGE 131 V 147 E. 6 S. 150 ff.). Wenn nach Einleitung des Vollstreckungsverfahrens durch Einreichung des Betreibungsbegehrens Rechtsvorschlag erhoben wird, ist der Krankenversicherer berechtigt, den Rechtsvorschlag mittels formeller Verfügung zu beseitigen und nach Eintritt der Rechtskraft derselben die Betreibung fortzusetzen. Das Dispositiv der Verfügung muss mit Bestimmtheit auf die hängige Betreibung Bezug nehmen und den Rechtsvorschlag ausdrücklich als aufgehoben erklären (BGE 119 V 329 E. 2b S. 331 mit Hinweisen, RKUV 2004 KV 274 S. 129, K 107/02 E. 4.2.1). Die Verfügung unterliegt dem Rechtsmittel der Einsprache bzw. der Beschwerde (Art. 52 und 54 ATSG). Ein an die Erhebung des Rechtsvorschlags anschliessendes Rechtsöffnungsverfahren nach Art. 80 SchKG findet somit in den die obligatorische Krankenpflegeversicherung betreffenden betreibungsrechtlichen Verfahren in der Regel nicht statt. Auf dem Gebiet der Sozialversicherung ist damit die erstinstanzlich verfügende Verwaltungsbehörde, die kantonale Rekursbehörde beziehungsweise das Bundesgericht ordentlicher Richter im Sinne von Art. 79 SchKG, der zum materiellen Entscheid über die Aufhebung des Rechtsvorschlages zuständig ist (BGE 131 V 147 E. 6.2 S. 150 f. mit Hinweisen).
Die Kostenbeteiligungsforderung der Beschwerdegegnerin in Höhe von insgesamt Fr. 1'062.60 ergibt sich schlüssig und nachvollziehbar aus der
Zahlungsübersicht der Beschwerdegegnerin (VB I 14) sowie den jeweiligen Leistungsabrechnungen. Daraus ergeben sich folgende ausstehende Kostenbeteiligungen:
Nr. LK-0077-2974 vom 13. September 2022 VB I 38 Fr. 275.65 Nr. LK-0078-4558 vom 11. Oktober 2022 VB I 37 Fr. 182.10 Nr. LK-0083-8132vom 28. Februar 2023 VB I 36 Fr. 137.70 Nr. LK-0083-8260 vom 28. Februar 2023 VB I 35 Fr. 18.00 Nr. LK-0087-3743 vom 31. Mai 2023 VB I 34 Fr. 122.80 Nr. LK-0087-9053 vom 13. Juni 2023 VB I 33 Fr. 186.55 Nr. LK-0088-0478 vom 13. Juni 2023 VB I 32 Fr. 48.35 Nr. LK-0092-7961 vom 17. Oktober 2023 VB I 31 Fr. 19.85 LK-0093-1928 vom 24. Oktober 2023 VB I 30 Fr. 48.35 LK-0093-8825 vom 14. November 2023 VB I 29 Fr. 23.25 Total Fr. 1'062.60
Unstreitig ist, dass die entsprechenden Kostenbeteiligungen vom Beschwerdeführer nicht bezahlt wurden. Der Beschwerdeführer bringt vor, die Leistungsabrechnungen der Beschwerdegegnerin seien widersprüchlich, da in der Leistungsabrechnung LK-0080-3896 vom 6. Dezember 2022 für den Kauf eines Medikaments im Betrag von Fr. 48.35 ein Kostenanteil von Fr. 4.85 in Rechnung gestellt worden sei, während bei späteren Käufen des gleichen Artikels (LK-0088-0478 und LK-0093-1928) 100 % der Kosten gefordert worden seien. Aus den beiden Leistungsabrechnungen LK-0088- 0478 vom 13. Juni 2023 (VB I 32) und LK-0093-1928 vom 24. Oktober 2023 (VB I 30) ist jedoch klar ersichtlich, dass zum jeweiligen Zeitpunkt der Rechnungsstellung die Franchise des Beschwerdeführers von Fr. 2'500.00 noch nicht erreicht war. Die Beschwerdegegnerin hat somit zu Recht vom Beschwerdeführer den vollen Betrag von jeweils Fr. 48.35 gefordert und nicht nur den Selbstbehalt von 10 % in Höhe von Fr. 4.85 (vgl. E. 2.1. hiervor). Die Kostenbeteiligungen in Höhe von Fr. 1'062.60 sind demnach geschuldet.
Die Prämienforderung betrifft die Monate Oktober 2022 bis Januar 2023 (VB I 17–20) und Mai bis Dezember 2023 (VB I 21–28) und betrug ursprünglich Fr. 1'631.15. Nach Anhebung der Betreibung erfolgte eine Teilzahlung (Prämienverbilligung) in Höhe von Fr. 343.95 (VB I 16). Diese Teilzahlung ist von der Prämienforderung in Abzug zu bringen, was zwischen den Parteien unstreitig ist (vgl. Vernehmlassung Rz. 13 ff.; Zahlungsübersicht der Beschwerdegegnerin VB I 14). Es verbleibt demnach eine offene Prämienforderung von Fr. 1'287.20.
Der Beschwerdeführer bringt vor, er sei seit dem 2. März 2023 im Kanton Aargau wohnhaft, die Beschwerdegegnerin habe jedoch weiterhin auf die
Prämien des Kantons Zürich abgestellt; die für die Monate März bis August 2023 geforderten Prämien seien folglich zu hoch.
Die Beschwerdegegnerin passte die Police des Beschwerdeführers per 1. März 2023 an (VB IV 3). Entsprechend reduzierte sich die monatlich geschuldete Prämie, unter Berücksichtigung der Rückvergütung der Umweltabgabe, von Fr. 310.50 (VB IV 2) per 1. März 2023 auf Fr. 310.10 (VB IV 3). In den Prämienrechnungen der vorliegend streitigen Monate Mai und Juni 2023 ist zwar weiterhin der Betrag von Fr. 310.50 (= Prämientotal Fr. 315.60 abzüglich Rückerstattung Umweltabgabe Fr. 5.10) aufgeführt (VB I 21, 22), dieser Betrag wurde jedoch von der Beschwerdegegnerin in der Prämienrechnung vom Juli 2023 korrigiert und die Differenz der Monate März bis Juni 2023 in Abzug gebracht (vgl. Prämienrechnung Juli 2023 VB I 23). Die Prämienrechnungen erweisen sich somit als korrekt. Es sind demnach für die Monate Oktober 2022 bis Januar 2023 (VB I 17-20) und Mai bis Dezember 2023 (VB I 21-28) Prämien in Höhe von insgesamt Fr. 1'287.20 geschuldet.
Nach Art. 26 Abs. 1 ATSG sind für fällige Beitragsforderungen Verzugszinsen zu leisten. Der Zinssatz beträgt dabei 5 % (Art. 105a KVV, Art. 7 Abs. 1 ATSV). Der Zinsenlauf beginnt bereits mit Fälligkeit zu laufen, weshalb der Schuldner nicht gemahnt werden muss, um die Verzugszinspflicht auszulösen (MARCO REICHMUTH, in: Kieser/Kradolfer/Lendfers [Hrsg.], Kommentar zum ATSG, 5. Aufl. 2024, N. 30 zu Art. 26 ATSG). Die Verzugszinsforderung richtet sich entweder einzeln nach der Fälligkeit der jeweiligen Prämie oder aber es ist bei einer sich aus mehreren betragsmässig gleichen Prämien zusammengesetzten Forderung vom mittleren Verfall auszugehen (vgl. BGE 131 III 12 E. 9.5 S. 25; IVO BÜHLER/CLIFF EGLE, in: Basler Kommentar Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, Basel 2020, N. 10 zu Art. 64a KVG).
Die Beschwerdegegnerin bringt in ihrer Vernehmlassung vor, der mittlere Verfall sei in der Betreibung falsch berechnet worden und es sei der 17. Mai 2023 als massgebendes Datum festzulegen (Vernehmlassung Rz. 18). Die Berechnung der Beschwerdegegnerin kann jedoch nicht nachvollzogen werden. Das Gericht errechnet einen mittleren Verfall am 20. Mai 2023 (Summe der Tage zwischen dem Verzugsbeginn [3. Oktober 2022] und den einzelnen Forderungen, multipliziert mit den jeweiligen Forderungen, ergibt 295'110.20 [= Fr. 102.35 x 0 Tage, 3. Oktober 2022; Fr. 102.35 x 29 Tage, 1. November 2022; Fr. 102.35 x 59 Tage, 1. Dezember 2022; Fr. 109.35 x 90 Tage, 1. Januar 2023; Fr. 109.35 x 210 Tage, 1. Mai 2023; Fr. 109.95 x 241 Tage, 1. Juni 2023; Fr. 107.35 x 271 Tage, 1. Juli 2023; Fr. 108.95 x 302 Tage, 1. August 2023; Fr. 108.95 x 333 Tage, 1. September 2023; Fr. 108.95 x 364 Tage, 1. Oktober 2023; Fr. 108.95 x 394 Tage, 1. November 2023; Fr. 108.95 x 425 Tage, 1. Dezember 2023] geteilt durch die
offene Prämienforderung von Fr. 1'287.20 = 229 Tage, was, ausgehend vom 3. Oktober 2022 dem 20. Mai 2023 entspricht). Somit sind Verzugszinsen von 5 % ab dem 20. Mai 2023 geschuldet.
Durch seine Weigerung, die fraglichen Prämien- und Kostenbeteiligungsforderungen zu begleichen, verursachte der Beschwerdeführer schuldhaft die Inkassomassnahmen der Beschwerdegegnerin. Die von dieser geltend gemachte Dossiergebühr von Fr. 80.00 stützt sich auf eine entsprechende Bestimmung in Art. 4 Ziff. 5 der allgemeinen Bedingungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung der Beschwerdegegnerin (Ausgabe 01.01.2019; VB V). Unter Berücksichtigung der Forderung von Fr. 2'349.80 (Fr. 1287.20 + Fr. 1'062.60) und vor dem Hintergrund der diesbezüglichen Rechtsprechung (vgl. statt vieler die Übersicht in GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 4 zu Art. 64a KVG) erweist sich die Dossiergebühr nicht als unangemessen (vgl. E. 2.2. hiervor). Entsprechend ist die Dossiergebühr von Fr. 80.00 geschuldet.
Aus den Akten ergibt sich zudem, dass hinsichtlich der offenen Prämienund Kostenbeteiligungsforderungen das in Art. 64a KVG vorgeschriebene Verfahren (vgl. E. 2.3.1. hiervor) eingehalten wurde.
Zusammenfassend schuldet der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin Prämien in Höhe von Fr. 1'287.20 zzgl. Zins zu 5 % seit dem 20. Mai 2023, Fr. 1'062.60 an Kostenbeteiligungen sowie Fr. 80.00 an Dossiergebühren. Die Beschwerde ist entsprechend teilweise gutzuheissen und die Forderungssumme entsprechend zu reduzieren. In diesem Umfang ist der in der Betreibung Nr. aaa des Regionalen Betreibungsamtes Q._____ erhobene Rechtsvorschlag zu beseitigen.
Zusätzlich zum eigentlichen Forderungsbetrag hat der Versicherte nach Art. 68 Abs. 1 SchKG die anfallenden Betreibungskosten zu bezahlen. Im Gegensatz zu Spesen werden Betreibungskosten nicht in die Betreibungsforderung miteinbezogen und die Aufhebung des Rechtsvorschlags umfasst nicht auch die Betreibungskosten (SVR 2006 KV Nr. 1 S. 5, K 144/03 E. 4.1; RKUV 2003 KV 251 S. 226). Nach Art. 68 Abs. 2 SchKG werden von den Zahlungen des Schuldners an das Betreibungsamt in erster Linie die Betreibungskosten in Abzug gebracht, womit diese im Ergebnis zur Schuld geschlagen werden (vgl. Urteil des Bundesgerichts 5A_455/2012 vom 5. Dezember 2012 E. 3).
Die vorliegende Streitigkeit betrifft das Inkasso von Versicherungsprämien und damit keine Leistung im Sinne des Art. 61 lit. f bis ATSG (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_369/2022 vom 19. September 2022 E. 6.2). Die Verfahrenskosten werden daher nach dem Verfahrensaufwand im Rahmen von Fr. 200.00 bis Fr. 1'000.00 festgesetzt (§ 20 Abs. 1 lit. c Gebührendekret; SAR 662.110). Für das vorliegende Verfahren betragen diese Fr. 400.00. Da der Beschwerdeführer nur in geringem Umfang obsiegt, sind ihm die Verfahrenskosten vollumfänglich aufzuerlegen. Da ihm jedoch die unentgeltliche Rechtspflege für die Gerichtskosten bewilligt wurde, sind die Kosten einstweilen vorzumerken.
Unabhängig vom Verfahrensausgang stehen der Beschwerdegegnerin aufgrund ihrer Stellung als Sozialversicherungsträgerin (BGE 126 V 143 E. 4 S. 149 ff.) sowie dem Beschwerdeführer mangels entschädigungspflichtigen Aufwands (BGE 129 V 113 E. 4.1 S. 116; 127 V 205 E. 4b S. 207) kein Anspruch auf Parteientschädigung zu.
Es wird ausdrücklich auf Art. 123 ZPO verwiesen, wonach eine Partei, der die unentgeltliche Rechtspflege gewährt wurde, zur Nachzahlung der vorgemerkten Gerichtskosten verpflichtet ist, sobald sie dazu in der Lage ist.
Das Versicherungsgericht erkennt:
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde – soweit darauf eingetreten wird – wird der Beschwerdeführer verpflichtet, der Beschwerdegegnerin Fr. 1'287.20 für ausstehende Prämien, zuzüglich 5 % Zins seit dem 20. Mai 2023, Kostenbeteiligungen von Fr. 1'062.60 sowie Dossiergebühren von Fr. 80.00 zu bezahlen.
Der in der Betreibung Nr. aaa des Regionalen Betreibungsamtes Q._____ erhobene Rechtsvorschlag wird im Umfang von Fr. 1'287.20 für ausstehende Prämien, zuzüglich 5 % Zins seit dem 20. Mai 2023, von Fr. 1'062.60 für Kostenbeteiligungen sowie von Fr. 80.00 für Dossiergebühren beseitigt.
Die Verfahrenskosten von Fr. 400.00 werden dem Beschwerdeführer auferlegt. Zufolge Bewilligung der unentgeltlichen Rechtspflege für die Gerichtskosten werden sie einstweilen vorgemerkt.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Aarau, 24. Januar 2025
Versicherungsgericht des Kantons Aargau 3. Kammer Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber:
Gössi Güntert