Versicherungsgericht 3. Kammer
VBE.2024.378 / mg / nl Art. 14
Urteil vom 30. Januar 2025
Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin Oberrichterin Peterhans Oberrichterin Fischer Gerichtsschreiber Güntert
Beschwerdeführer A._____
Beschwerdegegnerin CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG, Bundesplatz 15, Postfach, 6002 Luzern
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend KVG (Einspracheentscheid vom 29. Mai 2024; Zahnbehandlung; Vers.-Nr. aaa)
Der 1954 geborene Beschwerdeführer ist bei der Beschwerdegegnerin obligatorisch krankenversichert. Er erkrankte im Jahr 2017 an einer chronischen lymphatischen Leukämie. Mit Schreiben vom 9. Januar 2023 ersuchte der Beschwerdeführer die Beschwerdegegnerin um Kostengutsprache für eine geplante zahnärztliche Behandlung (Amalgamersatz der Zähne 36, 44 und 47; Wurzelbehandlung Zahn 26; Krone Zahn 46). Mit Schreiben vom 16. Januar 2023 lehnte die Beschwerdegegnerin die Kostengutsprache ab. Auf Ersuchen des Beschwerdeführers und nach Einholung medizinischer Berichte sowie Rücksprache mit dem Vertrauensärztlichen Dienst (VAD) erliess die Beschwerdegegnerin am 24. Mai 2023 eine Verfügung, mit der sie die Kostengutsprache ablehnte. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Einspracheentscheid vom 29. Mai 2024 ab.
Gegen den Einspracheentscheid vom 29. Mai 2024 erhob der Beschwerdeführer mit Eingabe vom 25. Juni 2024 fristgerecht Beschwerde und beantragte sinngemäss die Aufhebung des Einspracheentscheids sowie die Übernahme der Kosten für die geplante zahnärztliche Behandlung durch die Beschwerdegegnerin.
Mit Eingabe vom 12. August 2024 teilte der Beschwerdeführer die am 12. Juli 2024 erfolgte Extraktion des Zahns 26 mit und beantragte die Übernahme der Kosten für die Extraktion inkl. der Behandlung der Nachblutung vom 13. und 20. Juli 2024 im Betrag von Fr. 262.65 sowie für einen Zahnersatz durch die Beschwerdegegnerin.
Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Vernehmlassung vom 3. September 2024, die Beschwerde betreffend die vom Beschwerdeführer beantragte Wurzelbehandlung von Zahn 26 sei als gegenstandslos abzuschreiben und im Übrigen unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten des Beschwerdeführers abzuweisen.
Mit Eingabe vom 12. September 2024 hielt der Beschwerdeführer an seinen Anträgen fest.
Der Beschwerdeführer beantragt mit Beschwerde die Kostenübernahme der Amalgamsanierung der Zähne 36, 44, 46 und 47 sowie einer Wurzelbehandlung von Zahn 26 zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Mit Schreiben vom 12. August 2024 teilte er mit, dass der Zahn 26 am 12. Juli 2024 extrahiert worden sei. Eine Wurzelbehandlung des Zahns 26 ist infolge der Extraktion dieses Zahns somit nicht mehr möglich. Die Beschwerde ist in diesem Punkt mangels Rechtsschutzinteresses des Beschwerdeführers gegenstandslos und daher von der Kontrolle abzuschreiben.
Was die vom Beschwerdeführer neu beantragte Übernahme der Kosten der Extraktion vom 12. Juli 2024 inkl. der Kosten für die Behandlungen vom 13. und 20. Juli 2024 betreffend der Nachblutung sowie der Kosten eines geeigneten Zahnersatzes bezüglich des Zahns 26 durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung betrifft, ist darauf hinzuweisen, dass für die Beurteilung der Streitsache in zeitlicher Hinsicht der Sachverhalt massgebend ist, wie er sich bis zum Erlass des Einspracheentscheids (hier: 29. Mai 2024) verwirklicht hat (vgl. etwa Urteil des Bundesgerichts 8C_349/2020 vom 3. August 2020 E. 4.1. mit Hinweisen). Die Extraktion des Zahns 26 und die Behandlung der Nachblutung erfolgten nach Erlass des Einspracheentscheids und somit ausserhalb des sachverhaltlich relevanten Zeitraums. Die Beschwerdegegnerin hat darüber in ihrem Einspracheentscheid vom 29. Mai 2024 nicht entschieden, weshalb es diesbezüglich auch an einem Anfechtungsobjekt im Sinne von Art. 56 Abs. 1 ATSG fehlt. Auf den entsprechenden Antrag des Beschwerdeführers ist daher nicht einzutreten.
Streitig und zu prüfen ist demnach, ob die Beschwerdegegnerin das Gesuch des Beschwerdeführers um Kostenübernahme für die geplanten Zahnbehandlungen der Zähne 36, 44, 46 und 47 mit Einspracheentscheid vom 29. Mai 2024 (Vernehmlassungsbeilage [VB] 17) zu Recht abgewiesen hat.
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG werden hingegen die Kosten der zahnärztlichen Behandlung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur übernommen, wenn diese – alternativ – durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist (lit. a), durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre
Folgen verursacht wird (lit. b) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (lit. c). Zahnärzte und Zahnärztinnen sind für Leistungen nach Art. 31 den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt (Art. 36 Abs. 3 KVG). Für zahnärztliche Behandlungen ist eine Berufung auf Art. 25 KVG nicht möglich (BGE 127 V 328 E. 2 S. 331).
Die beschriebenen Ausnahmefälle werden in Art. 17 bis 19b KLV – abschliessend (BGE 128 V 135 E. 2c S. 137 mit Hinweis) – konkretisiert. Art. 18 KLV enthält eine abschliessende Liste der in Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG genannten Allgemeinerkrankungen (BGE 124 V 185 E. 4 S. 193). Demnach übernimmt die Versicherung unter anderem die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch die Allgemeinerkrankung "Leukämien" oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 18 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KLV). In Art. 19 KLV sind die Behandlungen aufgelistet, bei denen die zahnärztlichen Massnahmen zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).
In ihrem Einspracheentscheid vom 29. Mai 2024 (VB 17) stützt sich die Beschwerdegegnerin in medizinischer Hinsicht auf die Stellungnahme ihres beratenden Kieferchirurgen Prof. Dr. med. Dr. med. dent. B._____ vom 1. Mai 2023, wonach keine direkte Indikation zwischen der Grunderkrankung und der bestehenden Füllungstherapie bestehe. Eine Indikation für eine solche Behandlung durch den behandelnden Hämatologen bestehe ebenfalls nicht (VB 11). Die Beschwerdegegnerin hält fest, es sei erstellt, dass die zahnärztliche Behandlung nicht auf die Leukämie zurückzuführen sei, weshalb keine Pflichtleistung nach Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG bestehe. Ebenfalls sei den Akten zu entnehmen, dass keine ärztliche Behandlung im Sinne von Art. 19 KLV geplant sei, weshalb keine Pflichtleistung nach Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG bestehe (VB 17).
Aus den medizinischen Akten ergibt sich Folgendes:
In ihrem Bericht vom 14. Oktober 2022 führte Dr. med. C._____, Fachärztin für Blutkrankheiten (Hämatologie), aus, dass aufgrund der Diagnose CLL (chronische lymphatische Leukämie) beim Beschwerdeführer eine Amalgamsanierung sinnvoll und notwendig sei (VB 8 S. 4).
Dr. med. D._____, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Facharzt für Homöopathie, hielt in seinem Bericht vom 21. Februar 2023 fest, dass
beim Beschwerdeführer eine chronische lymphatische Leukämie vorliege. Der Verlauf sei sowohl klinisch als auch labormässig günstig, sodass sämtliche unterstützenden Massnahmen im Hinblick auf einen günstigen Krankheitsverlauf zu empfehlen seien. Dies betreffe insbesondere auch die Amalgamsanierung (VB 8 S. 3).
Dr. med. E._____, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, hielt in ihrem Bericht vom 3. April 2023 fest, dass beim Beschwerdeführer keine Stammzellentransplantation geplant sei (VB 10).
Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin Prof. Dr. med. Dr. med. dent. B._____ hielt in seiner Beurteilung vom 1. Mai 2023 fest, der Beschwerdeführer möchte seine alten Amalgam-Füllungen aus prophylaktischen Gründen sanieren. Eine direkte Indikation zwischen der Grunderkrankung und der bestehenden Füllungstherapie bestehe gemäss Akten nicht. Ebenfalls bestehe keine Indikation für eine solche Behandlung durch den behandelnden Hämatologen. Die gewünschte Amalgamsanierung entspreche nicht einer Pflichtleistung nach Art. 18 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 noch könne diese Sanierung unter eine andere Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung subsumiert werden (VB 11).
Beim Beschwerdeführer besteht unbestritten eine chronische lymphatische Leukämie und damit eine schwere Allgemeinerkrankung im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG. Voraussetzung einer Kostenübernahme betreffend die zahnärztliche Behandlung durch die OKP ist, dass sich die Allgemeinerkrankung auf das Kausystem schädigend auswirkt (GEBHARD EUGS- TER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl., Zürich 2018, N. 26 zu Art. 31 KVG mit Hinweisen). Dass sich die chronische lymphatische Leukämie schädigend auf das Kausystem des Beschwerdeführers auswirkt, wird von diesem nicht behauptet und ergibt sich auch nicht aus den Berichten der behandelnden Ärzte (vgl. VB 8 S. 3; 8 S. 4; 10). Prof. Dr. med. Dr. med. dent. B._____ hielt in seiner Stellungnahme vom 1. Mai 2023 schlüssig und nachvollziehbar fest, dass eine direkte Indikation zwischen der Grunderkrankung und der bestehenden Füllungstherapie nicht ausgewiesen sei (VB 11). Eine Leistungspflicht gestützt auf Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG i.V.m. Art. 18 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KLV besteht demnach nicht.
Die zahnärztliche Versorgung könnte notwendiger Bestandteil der ärztlichen Therapie einer schweren Allgemeinerkrankung sein. Darunter fallen auch Eingriffe mit nachfolgender langdauernder Immunsuppression (Art. 19 lit. b KLV) sowie Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden (Art. 19 lit. c KLV). Dass eine solche Therapie geplant sei, wird vom Beschwerdeführer nicht vorgebracht, und die behandelnde Ärztin Dr. med.
E._____ bestätigte auf Anfrage der Beschwerdegegnerin, dass beim Beschwerdeführer keine Stammzellentransplantation geplant sei (VB 10). Die ersuchte zahnärztliche Versorgung fällt somit auch nicht unter den Tatbestand von Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG i.V.m. Art. 19 KLV.
Auch aus den übrigen Bestimmungen der abschliessenden Aufzählung von Art. 17-19a KLV ist keine Grundlage für die Bejahung einer Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ersichtlich. Eine solche ergibt sich auch nicht aus den Ausführungen der behandelnden Ärzte, wonach eine Amalgam-Sanierung für den Verlauf günstig (VB 8 S. 3) beziehungsweise sinnvoll und notwendig sei (VB 8 S. 4).
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin eine Kostenübernahme für die geplante zahnärztliche Behandlung der Zähne 36, 44, 46 und 47 mit Einspracheentscheid vom 29. Mai 2024 zu Recht abgelehnt hat; die dagegen erhobene Beschwerde ist deshalb abzuweisen.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG).
Dem Beschwerdeführer steht nach dem Ausgang des Verfahrens (Art. 61 lit. g ATSG) und der Beschwerdegegnerin aufgrund ihrer Stellung als Sozialversicherungsträgerin (BGE 126 V 143 E. 4 S. 149 ff.) kein Anspruch auf Parteientschädigung zu.
Das Versicherungsgericht erkennt:
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit sie nicht gegenstandslos geworden ist und soweit darauf eingetreten wird.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung
mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Aarau, 30. Januar 2025
Versicherungsgericht des Kantons Aargau 3. Kammer Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber:
Gössi Güntert