Versicherungsgericht 3. Kammer
VBE.2024.288 / mg / nl Art. 8
Urteil vom 17. Januar 2025
Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin Oberrichterin Fischer Oberrichterin Peterhans Gerichtsschreiber Güntert
Beschwerdeführerin A._____ vertreten durch lic. iur. Markus Zimmermann, Rechtsanwalt, Stadtturmstrasse 10, Postfach, 5401 Baden
Beschwerdegegnerin Sanitas Grundversicherungen AG, Jägergasse 3, Postfach, 8004 Zürich
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend KVG (Einspracheentscheid vom 12. Mai 2024)
Die Beschwerdeführerin war im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei der Beschwerdegegnerin versichert, als sie sich vom 1. April bis 29. Mai 2020 in die C._____, Berlin, in eine stationäre Therapie begab. Mit Verfügung vom 18. Mai 2021 lehnte die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für diese Behandlung ab. Die von der Beschwerdeführerin dagegen erhobene Einsprache vom 17. Juni 2021 wies die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 23. Dezember 2021 ebenfalls ab. Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Urteil VBE.2022.37 vom 12. August 2022 teilweise gut, hob den Einspracheentscheid auf und wies die Sache zur weiteren Abklärung und zur Neuverfügung an die Beschwerdegegnerin zurück.
Daraufhin holte die Beschwerdegegnerin einen weiteren medizinischen Bericht ein, nahm Rücksprache mit ihrem vertrauensärztlichen Dienst und lehnte mit Verfügung vom 27. Februar 2024 die Kostenübernahme erneut ab. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Einspracheentscheid vom 12. Mai 2024 ab.
Mit fristgerechter Beschwerde vom 27. Mai 2024 stellte die Beschwerdeführerin folgende Anträge:
" 1. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 12.05.2024 sei vollumfänglich aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die gesetzlich und vertraglich geschuldeten Leistungen, insbesondere die Erstattung der Kosten für den Aufenthalt vom 01.04.2020 bis 29.05.2020 in der C._____ in Deutschland, zurückzuerstatten.
Eventualiter sei die Sache zur weiteren Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin."
Mit Vernehmlassung vom 3. September 2024 beantragte die Beschwerdegegnerin die Gutheissung der Beschwerde.
Sowohl die Beschwerdeführerin als auch die Beschwerdegegnerin beantragen übereinstimmend, den Einspracheentscheid vom 12. Mai 2024 (Vernehmlassungsbeilage [VB] 76) aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zur Erstattung der Kosten für den Aufenthalt der Beschwerdeführerin in der C._____ in Deutschland vom 1. April bis 29. Mai 2020 zu verpflichten.
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der in der Schweiz erbrachten ärztlichen Behandlungen werden vermutet (BGE 145 V 170 E. 2.2 S. 173).
Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung untersteht dem Territorialitätsprinzip (vgl. Art. 34 Abs. 2 KVG). Nach dem Territorialitätsprinzip sind Leistungen grundsätzlich nur dann kassenpflichtig, wenn sie in der Schweiz erbracht werden (EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Krankenversicherung, 2. Aufl. 2018, Rz. 2 zu Art. 34 KVG). Gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG kann der Bundesrat jedoch bestimmen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 oder Art. 29 KVG übernimmt, die aus medizinischen Gründen im Ausland erbracht werden. Gestützt auf diese Delegationsnorm wurde Art. 36 Abs. 2 KVV erlassen, gemäss welchem die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Behandlungen übernimmt, die in Notfällen im Ausland erbracht werden. Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist. Die zentralen Merkmale des Notfallbegriffs sind damit die Unaufschiebbarkeit der Behandlung aus medizinischen Gründen einerseits und die Unangemessenheit der Rückkehr in die Schweiz andererseits (vgl. statt vieler BGE 146 V 185 E. 2.3 S. 188 f. und GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, Rz. 546 mit Hinweisen, sowie MARTIN ZOBEL/KERSTIN NOËLLE VOKINGER, in: Blechta/Colatrella/Rüedi/ Staffelbach [Hrsg.], Basler Kommentar zum Krankenversicherungsgesetz und Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 1. Aufl. 2019, N. 16 ff. zu Art. 34 KVG).
Aus den im Beschwerdeverfahren von der Beschwerdeführerin eingereichten Berichten von Dr. med. D., Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 22. April 2024 (BB 10), Dr. med. E., Fachärztin für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Deutschland, vom 9. April 2024 (BB 11) sowie Dr. med. F., Fachärztin für Innere Medizin, Deutschland, vom 19. April 2024 (BB 12) geht hervor, dass die fragliche medizinische Behandlung unaufschiebbar war und eine Rückkehr in die Schweiz unangemessen gewesen wäre. Dies ist nunmehr zwischen den Parteien unstreitig. Damit ist der Notfallbegriff im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV erfüllt (vgl. BGE 146 V 185 E. 2.3 S. 188), und die Beschwerdegegnerin ist zu verpflichten, die Kosten für den Aufenthalt der Beschwerdeführerin in der C. in Deutschland vom 1. April bis 29. Mai 2020 zu erstatten. Bei diesem Verfahrensausgang erübrigt sich die Prüfung der von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes (vgl. Beschwerde S. 6 ff.).
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. f bis ATSG).
Ausgangsgemäss hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf Ersatz der richterlich festzusetzenden Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG).
Das Versicherungsgericht erkennt:
In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 12. Mai 2024 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin verpflichtet, der Beschwerdeführerin die Kosten für den vom 1. April bis 29. Mai 2020 in der C._____ stattgefundenen Aufenthalt zurückzuerstatten.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin die Parteikosten in richterlich festgesetzter Höhe von Fr. 2'500.00 zu bezahlen.
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung
mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Aarau, 17. Januar 2025
Versicherungsgericht des Kantons Aargau 3. Kammer Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber:
Gössi Güntert