Versicherungsgericht 1. Kammer
VBE.2024.166 / lc / bs Art. 99
Urteil vom 16. Juli 2024
Besetzung Oberrichter Kathriner, Präsident Oberrichterin Gössi Oberrichter Roth Gerichtsschreiberin i.V. Comiotto
Beschwerdeführer A._____
Beschwerdegegnerin Groupe Mutuel Versicherungen GMA AG, Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend UVG (Einspracheentscheid vom 20. Februar 2024; Schadenfall Nr. [...])
Der 1962 geborene Beschwerdeführer ist aufgrund seines Anstellungsverhältnisses bei der Beschwerdegegnerin obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Gemäss der Schadenmeldung vom 22. November 2023 habe er am 21. November 2023 beim Verzehr eines Wähenstücks auf einen harten Gegenstand (Nussschale) gebissen, wobei ein Teil des Zahns Nr. 47 abgebrochen sei. Mit Verfügung vom 1. Januar 2024 verneinte die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht im Zusammenhang mit dem gemeldeten Zahnschaden. Die dagegen erhobene Einsprache wies die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 20. Februar 2024 ab.
Dagegen erhob der Beschwerdeführer am 18. März 2024 fristgerecht Beschwerde und beantragte sinngemäss, das Ereignis vom 21. November 2023 sei als Unfall anzuerkennen und die Beschwerdegegnerin sei zur Erbringung der gesetzlichen Leistungen zu verpflichten.
In ihrer Beschwerdeantwort vom 3. Mai 2024 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde.
Streitig und zu prüfen ist, ob das vom Beschwerdeführer gemeldete Ereignis vom 21. November 2023 mit Blick auf das Begriffsmerkmal des ungewöhnlichen äusseren Faktors als Unfall zu qualifizieren ist und die Beschwerdegegnerin dafür die gesetzlichen Leistungen gemäss UVG zu erbringen hat oder ob sie ihre Leistungspflicht zu Recht verneinte.
Soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt, werden die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Art. 6 Abs. 1 UVG).
Ein Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG). Der Unfallbegriff enthält
somit fünf Tatbestandsmerkmale (Körperverletzung [bzw. Tod], äussere Einwirkung, Plötzlichkeit, fehlende Absicht und Ungewöhnlichkeit [der äusseren Einwirkung]; BGE 134 V 72 E. 2.3 S. 75).
Der äussere Faktor ist ungewöhnlich, wenn er – nach einem objektiven Massstab – nicht mehr im Rahmen dessen liegt, was für den jeweiligen Lebensbereich alltäglich und üblich ist. Der äussere Faktor ist zentrales Begriffscharakteristikum eines jeden Unfallereignisses; er ist Gegenstück zur – den Krankheitsbegriff konstituierenden – inneren Ursache. Die Bezeichnung der massgebenden Genese wird aber erst durch die weiter erforderliche Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors ermöglicht (BGE 134 V 72 E. 4.1 und 4.1.1 S. 76 f.).
Nach der Rechtsprechung bezieht sich das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selber. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist insoweit, dass der äussere Faktor allenfalls schwerwiegende, unerwartete Folgen nach sich zog. Ausschlaggebend ist also, dass sich der äussere Faktor vom Normalmass an Umwelteinwirkungen auf den menschlichen Körper abhebt. Ungewöhnliche Auswirkungen allein begründen keine Ungewöhnlichkeit (BGE 134 V 72 E. 4.3.1 S. 79 f.).
Die einzelnen Umstände des Unfallgeschehens sind rechtsprechungsgemäss von der Person, die eine Leistung verlangt, glaubhaft zu machen. Kommt sie dieser Forderung nicht nach, indem unvollständige, ungenaue oder widersprüchliche Angaben gemacht werden, die das Bestehen eines unfallmässigen Schadens als unglaubwürdig erscheinen lassen, besteht keine Leistungspflicht der Unfallversicherung. Im Streitfall obliegt es dem Gericht zu beurteilen, ob die Voraussetzungen des Unfallbegriffs erfüllt sind. Der Untersuchungsmaxime entsprechend hat es von Amtes wegen die notwendigen Beweise zu erheben und kann zu diesem Zwecke auch die Parteien heranziehen (Art. 61 lit. c ATSG). Ist aufgrund dieser Massnahmen das Vorliegen eines Unfallereignisses nicht wenigstens mit Wahrscheinlichkeit erstellt – die blosse Möglichkeit genügt nicht –, so hat dieses als unbewiesen zu gelten, was sich zu Lasten der versicherten Person auswirkt (BGE 114 V 298, E. 5b S. 305; Urteil des Bundesgerichts 8C_648/2013 vom 18. Februar 2014 E. 3.1 mit Hinweisen; vgl. RUMO- JUNGO/HOLZER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Aufl. 2012, S. 4 f. mit Hinweisen).
Die Rechtsprechung hat sich bislang verschiedentlich mit Zahnschäden beim Kauen auseinandergesetzt. Die Ungewöhnlichkeit ist gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung bei Zahnschäden zu bejahen, die durch einen Gegenstand verursacht werden, der üblicherweise nicht in dem betreffenden Nahrungsmittel vorhanden ist (vgl. SVR 1999 UV Nr. 9 S. 28 E. 3c/cc; Urteile des Bundesgerichts 8C_750/2015 vom 16. Januar 2016 E. 5 und 8C_893/2014 vom 27. Januar 2015 E. 3.3; vgl. zum Ganzen RUMO-JUNGO/HOLZER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2012, S. 37 ff. mit Hinweisen auf die Rechtsprechung). Demnach stellt eine Nussschale im Nussbrot (nicht veröffentlichte E. 2b im publizierten BGE 114 V 169 S. 170; RKUV 1988 Nr. K 787 S. 419 ff.), in einer Nusstorte (Urteil des Bundesgerichts U 28/89 vom 5. Juli 1989; RKUV 1988 Nr. K 787 S. 420), in einem Nussgipfel (Urteil des Bundesgerichts 9C_1095/2009 vom 31. März 2010) oder in einer Nussschokolade (Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons Solothurn VSBES.2022.97 vom 27. Juni 2022 E. 2.1; RKUV 1988 Nr. K 787 S. 420) einen ungewöhnlichen äusserer Faktor dar (SVR 2001 KV Nr. 50 S. 145 E. 3b).
Die blosse Vermutung, der Zahnschaden sei durch einen Fremdkörper verursacht worden, genügt jedoch für die Annahme eines ungewöhnlichen äusseren Faktors nicht. In diesen Fällen liegt Beweislosigkeit vor, deren Folgen die versicherte Person zu tragen hat, welche aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte, und es besteht keine Leistungspflicht des Unfallversicherers (vgl. BGE 138 V 218 E. 6 S. 221 f.). In diesem Sinne wurde insbesondere entschieden, wenn die versicherte Person lediglich angeben konnte, auf "etwas Hartes" oder "einen Fremdkörper" gebissen zu haben, den Gegenstand jedoch nicht genauer beschreiben konnte (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_1059/2008 vom 27. Februar 2009 E. 3 mit Hinweisen). Eine blosse Vermutung, dass der Schaden durch einen ungewöhnlichen äusseren Faktor eingetreten ist, liegt nach der Rechtsprechung auch dann vor, wenn der fragliche Gegenstand zwar benannt wurde, der entsprechende Nachweis aber nicht erbracht werden konnte (Urteile des Bundesgerichts 8C_215/2013 vom 4. Juni 2013 E. 3. und 8C_251/2018 vom 20. Juni 2018 E. 4.1).
Im Urteil 8C_215/2013 vom 4. Juni 2013 E. 4. hielt das Bundesgericht fest, entscheidwesentlich sei (nebst dem Fehlen des fraglichen Gegenstandes, der zur Zahnschädigung geführt haben soll), dass der Unfallversicherer die tatsächlichen Verhältnisse mittels Frageblatt detailliert erhoben und damit seine Verpflichtung zur richtigen und vollständigen Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts erfüllt habe, dass sich aber mangels schlüssiger
Beantwortung der gestellten Fragen nicht zuverlässig beurteilen lasse, ob das Ereignis als Unfall zu qualifizieren sei. Aus dieser Begründung des Bundesgerichts ergibt sich, dass allein das Fehlen des fraglichen Gegenstandes (noch) nicht zur Ablehnung des Leistungsanspruchs führt, sondern erst die Unmöglichkeit, im Rahmen einer Würdigung der gesamten Umstände das behauptete Ereignis als Unfall zu qualifizieren. Dabei kommt namentlich den Angaben der versicherten Person eine wichtige Rolle zu. Erlauben es die Angaben der versicherten Person nicht, den fraglichen Gegenstand in präziser und detaillierter Weise zu beschreiben, ist die Verwaltung bzw. im Streitfall das Gericht nicht in der Lage, den in Frage stehenden äusseren Faktor bzw. dessen Ungewöhnlichkeit zuverlässig zu beurteilen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_1034/2009 vom 28. Juli 2010 E. 4.3). Zu beachten ist dabei, dass die versicherte Person einzig gehalten ist, den behaupteten äusseren Faktor glaubhaft zu machen, worunter kein Beweis nach dem im Sozialversicherungsrecht allgemein massgebenden Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu verstehen ist. Vielmehr genügt es, dass für den geltend gemachten rechtserheblichen Sachumstand wenigstens gewisse Anhaltspunkte bestehen (Urteil des Bundesgerichts 8C_696/2013 vom 14. November 2013 E. 2; SVR 2011 IV Nr. 2 S. 8 E. 3.2).
Gemäss Schadenmeldung vom 22. November 2023 (Vernehmlassungsbeilage [VB] 1) habe der Beschwerdeführer am 21. November 2023 zu Hause beim Verzehr eines Wähenstücks auf einen "harten Gegenstand (Nussschale)" gebissen, wobei der "Zahnkopf abgebrochen" sei.
Im Fragebogen zum Zahnschaden vom 29. November 2023 (VB 11) schilderte der Beschwerdeführer den Ereignishergang dahingehend, dass es sich beim Wähenstück um ein selbst zubereitetes Gericht gehandelt habe. Bei dessen Verzehr habe er auf einen Splitter einer Baumnussschale gebissen. Den Splitter habe er gesehen und seine Ehefrau sei Zeugin des Vorfalls gewesen (VB 12). Die Beschwerdegegnerin stellte in der Folge Rückfragen zum Fremdkörper, insbesondere ob der Beschwerdeführer von diesem ein Foto gemacht habe, und falls nein, was mit dem Fremdkörper zwischenzeitlich geschehen sei (VB 13). Am 18. Dezember 2023 teilte der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin mit, dass er vom Nusssplitter weder ein Foto gemacht noch diesen aufbewahrt habe (VB 14).
In seiner Einsprache vom 22. Januar 2024 (VB 18) wie auch in seiner Beschwerde vom 18. März 2024 präzisierte der Beschwerdeführer den Hergang des Vorfalls und führte aus, dass er am Abend des 21. Novembers 2023 ein Stück einer Rhabarberwähe gegessen habe. Der Boden der
Wähe sei mit zerhackten Nüssen belegt gewesen. Plötzlich habe er auf einen harten Gegenstand gebissen, wobei es sich um einen keilförmigen Nusssplitter gehandelt habe. In diesem Moment habe er sich um das abgebrochene Zahnstück und dessen sauberen Aufbewahrung gekümmert und nicht um den Nusssplitter.
In Würdigung der gesamten Umständen erlauben die Umschreibungen des Beschwerdeführers, wonach er beim Verzehr eines Wähenstücks in einen Splitter einer Nussschale gebissen habe, den ursächlichen Fremdkörper und somit den äusseren Faktor in genügend präziser und detaillierter Weise zu beschreiben. Im Rahmen des Abklärungsverfahrens schilderte der Beschwerdeführer stets den gleichen Ereignishergang und beantwortete die von der Beschwerdegegnerin gestellten Fragen schlüssig. Aus seinen Ausführungen kann sowohl der Fremdkörper (Nussschale) als auch dessen Form (keilförmiger Splitter) entnommen werden. Eine davon abweichende Beschreibung zum Ereignishergang hat der Beschwerdeführer nie genannt. Auch wenn kein Beweisfoto des Nusssplitters vorliegt, liegen Anhaltspunkte vor, welche das Vorliegen eines äusseren Faktors zumindest glaubhaft erscheinen lassen (vgl. E. 3.3. hiervor). An dieser Stelle bleibt zudem zu erwähnen, dass der Beschwerdeführer den Nussschalensplitter nicht verschluckt, sondern nach eigenen Angaben gesehen hat und ihn entsprechend genau beschreiben konnte (VB 11). Obwohl der Fremdkörper von zentraler Bedeutung ist, muss dieser nicht zwingend vorgewiesen werden können, damit ein Unfall als erstellt erachtet werden kann. Vielmehr genügt eine genaue und detaillierte Beschreibung desselben (MARKUS HÜSLER, Zahnschaden als Unfall, in: Luzerner Beiträge zur Rechtswissenschaft [LBR] 2008 Nr. 27, S. 27).
Im vorliegenden Fall steht demnach fest, dass der Zahnschaden des Beschwerdeführers durch eine plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung verursacht worden ist. Fraglich bleibt, ob die Voraussetzung der Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors gegeben ist. Nach der zitierten Rechtsprechung (vgl. E. 3.1. hiervor) stellt eine Nussschale in einem Gebäck, wie zum Beispiel in einem Nussbrot oder in einem Nussgipfel, einen ungewöhnlichen äusseren Faktor dar. Das Vorliegen einer Nussschale in einem Gebäck überschreitet den Rahmen des Alltäglichen oder des Üblichen, weshalb beim Essen nicht damit gerechnet werden muss. Vorliegend befand sich im Rhabarberwähenstück ein keilförmiger Splitter einer Nussschale. Dieser angezeigte Sachverhalt ist vergleichbar mit jenem der Nussschale in einem Nussbrot oder in einem Nussgipfel. Der Splitter einer Nussschale ist auch im vorliegenden Fall nicht ein üblicher Bestandteil einer selbstgemachten Rhabarberwähe und der Beschwerdeführer konnte und musste nicht damit rechnen. Es ist unerheblich, ob die verwendeten Nüsse
industriell, maschinell oder gar selbst von Hand geschält worden sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_553/2013 vom 17. Oktober 2013 E. 5. mit Hinweisen). Damit ist die plötzliche, nicht beabsichtigte Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors in Form eines keilförmigen Nussschalensplitters mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegeben. Ausweislich der Akten (und unbestrittenermassen) ist davon auszugehen, dass auch die anderen Merkmale des Unfallbegriffs erfüllt sind.
Zusammenfassend wurde damit der Unfallbegriff von der Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 20. Februar 2024 (VB 22) zu Unrecht verneint. In Anbetracht der vorstehenden Ausführungen hat die Beschwerdegegnerin die gesetzlichen Leistungen für das Unfallereignis vom 21. November 2023 zu erbringen. Die Beschwerde ist in diesem Sinne gutzuheissen.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. f bis ATSG).
Ausgangsgemäss hätte der Beschwerdeführer Anspruch auf Ersatz seiner richterlich festzusetzenden Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG). Er ist indessen nicht anwaltlich vertreten und der betriebene Arbeitsaufwand liegt im Rahmen dessen, was der Einzelne üblicher- und zumutbarerweise nebenbei zur Besorgung der persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat. Mangels Die Zusprechung einer Parteientschädigung drängt sich deshalb nicht auf (vgl. BGE 129 V 113 E. 4.1 S. 116, 110 V 134 E. 4d S. 134).
Das Versicherungsgericht erkennt:
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 20. Februar 2024 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin verpflichtet, die gesetzlichen Leistungen für das Unfallereignis vom 21. November 2023 zu erbringen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Aarau, 16. Juli 2024
Versicherungsgericht des Kantons Aargau 1. Kammer Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin i.V.:
Kathriner Comiotto