Versicherungsgericht 3. Kammer
VBE.2022.382 / sb / fi Art. 29
Urteil vom 5. Mai 2023
Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin Oberrichterin Fischer Oberrichterin Peterhans Gerichtsschreiber Berner
Beschwerdeführerin A._____,
Beschwerdegegnerin SVA Aargau, Prämienverbilligungen, Kyburgerstrasse 15, 5001 Aarau
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend KVG-Prämienverbilligung (Einspracheentscheid vom 8. September 2022)
Nachdem die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 23. Dezember 2020 einen Anspruch der Beschwerdeführerin auf Prämienverbilligung für die obligatorische Krankenpflegeversicherung für das Jahr 2021 verneint hatte, beantragte die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 17. März 2022 unter Hinweis darauf, dass sie ihre Arbeitsstelle aus gesundheitlichen Gründen per 30. Juni 2021 habe aufgeben müssen, erneut die Zusprache einer Prämienverbilligung. Mit Verfügung vom 19. August 2022 verneinte die Beschwerdegegnerin einen Anspruch der Beschwerdeführerin auf "Prämienverbilligung ab Juni 2021 (Aufgabe Erwerbstätigkeit)". Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 8. September 2022 fest.
Gegen diesen Entscheid erhob die Beschwerdeführerin am 4. Oktober 2022 fristgerecht Beschwerde und beantragte im Wesentlichen sinngemäss die Zusprache einer Prämienverbilligung für die Jahre 2021 (ab der Aufgabe der Erwerbstätigkeit) und 2022.
Mit Vernehmlassung vom 17. November 2022 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde.
Mit Eingabe vom 28. November 2022 hielt die Beschwerdeführerin an ihrem Antrag fest.
Die Beschwerdegegnerin ging in ihrem Einspracheentscheid vom 8. September 2022 (Vernehmlassungsbeilage [VB] 136 ff.; vgl. auch die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 19. August 2022 in VB 129 f.) im Wesentlichen davon aus, dass die Beschwerdeführerin in einem Konkubinat lebe, weshalb die bei der Prüfung des Anspruchs auf Prämienverbilligung massgebende Richtprämie und das massgebende Einkommen entsprechend festzusetzen seien. Die Beschwerdeführerin habe daher keinen Anspruch auf Prämienverbilligung für die Jahre 2021 (ab Juli 2021) und 2022. Die Beschwerdeführerin macht demgegenüber geltend, es liege kein Konkubinat vor. Bei richtiger Betrachtung habe sie Anspruch auf Prämienverbilligung.
Damit ist streitig und nachfolgend zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin einen Anspruch der Beschwerdeführerin auf Prämienverbilligung für die Jahre 2021 (ab Juli 2021) und 2022 mit Einspracheentscheid vom 8. September 2022 zu Recht verneint hat.
Nach Art. 65 Abs. 1 Satz 1 KVG gewähren die Kantone Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Die Kantone sorgen gemäss Art. 65 Abs. 3 KVG dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Bei der Gestaltung ihrer Prämienverbilligung geniessen die Kantone grosse Freiheiten. Sie können autonom definieren, was unter "bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen" zu verstehen ist. Da der Gesetzgeber darauf verzichtet hat, diesen Begriff zu präzisieren, werden die Bedingungen, von denen die Prämienverbilligungen abhängen, nicht vom Bundesrecht geregelt. Die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenversicherung stellen daher autonomes kantonales Recht dar (Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E. 3.1 mit Verweis auf BGE 134 I 313 E. 3 S. 315). Die Rechtsprechung anerkennt namentlich im Bereich der kantonalen Prämienverbilligung die Zulässigkeit einer Schematisierung beziehungsweise Typisierung, auch wenn damit ein Verlust an Einzelfallgerechtigkeit verbunden ist (Urteil des Bundesgerichts 8C_614/2013 vom 30. Dezember 2013 E. 6.4 mit weiteren Hinweisen).
Gemäss § 6 Abs. 1 KVGG besteht ein Anspruch auf Prämienverbilligung, wenn die Richtprämie einen prozentualen Anteil des massgebenden Einkommens übersteigt. Bei Mehrpersonenhaushalten werden die Richtprämien der einzelnen Haushaltsmitglieder zusammengezählt.
Bei der Ermittlung der Anspruchsberechtigung werden nach § 9 Abs. 1 KVGG Einzelpersonen ab dem vollendeten 18. Altersjahr (lit. a) und Ehepaare und Familien (lit. b) unterschieden. Paare mit eingetragener Partnerschaft und im Konkubinat lebende Paare sind Ehepaaren gleichgestellt. Das Konkubinat wird bei einem gemeinsamen Haushalt angenommen. Der Annahme kann durch eine Deklaration bei der Antragstellung widersprochen werden, wobei der Widerspruch nötigenfalls zu belegen ist (§ 9 Abs. 2 KVGG).
Als Konkubinat im Sinne von § 9 Abs. 2 Satz 1 KVGG gilt gemäss § 7a Abs. 1 V KVGG eine stabile, eheähnliche Wohn- und Lebensgemeinschaft von zwei Personen. Eine stabile, eheähnliche Beziehung wird nach § 7a Abs. 2 V KVGG vermutet, wenn entweder seit mindestens zwei Jahren ein gemeinsamer Haushalt geführt wird (lit. a), zwei Personen mit einem gemeinsamen Kind oder gemeinsamen Kindern zusammenleben (lit. b), oder aufgrund anderer konkreter Umstände eine enge und dauerhafte Beziehung anzunehmen ist, der in ihren Wirkungen eheähnlicher Charakter zukommt (lit. c).
Die Beschwerdegegnerin begründet die Verneinung eines Anspruchs der Beschwerdeführerin auf Prämienverbilligung für die Jahre 2021 (ab Juli 2021) und 2022 in ihrem Einspracheentscheid vom 8. September 2022 damit, dass die Beschwerdeführerin seit mehr als zwei Jahren mit anderen Personen im gleichen Haushalt lebe und zudem keine Miete bezahle. Es sei daher davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin "in einer stabilen, eheähnlichen Beziehung nach § 7a Abs. 2 V KVGG" lebe. Gestützt auf diese Feststellung entschied die Beschwerdegegnerin, dass die Einsprache der Beschwerdeführerin vom 5. September 2022 (VB 131 ff.) abzuweisen sei (VB 136 f.). Ähnlich hatte die Beschwerdegegnerin bereits ihre Verfügung vom 19. August 2022 begründet, in welcher sie festgehalten hatte, die "eingereichten Unterlagen vermögen die finanziell voneinander unabhängigen Lebensweise nicht zu belegen", weshalb der Antrag auf Prämienverbilligung ab Juni 2021 abgelehnte werde (VB 129).
Diese Begründung greift angesichts der hiervor in E. 2.2 ff. dargelegten Regelungen des kantonalen Rechts zur Prüfung des Anspruchs auf Prämienverbilligung offenkundig zu kurz. Selbst wenn gestützt auf die gesetzliche Vermutung von § 7a Abs. 2 V KVGG vom Vorliegen eines Konkubinats im Sinne von § 9 Abs. 2 Satz 1 KVGG auszugehen wäre, bedeutete dies nicht ohne Weiteres, dass die Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf Prämienverbilligung hat. Rechtsfolge wäre vielmehr lediglich, dass die Bemessung des massgebenden Einkommens der Beschwerdeführerin (insbesondere) unter Berücksichtigung der wirtschaftlichen Verhältnisse des (allfälligen) Konkubinatspartners erfolgt und die Richtprämien der beiden zusammengezählt würden. Die Beschwerdegegnerin hat hierzu (offenbar im Hinblick auf "eine sehr elegante Lösung" des Falls; vgl. den E-Mailverkehr in VB 73 f.) weder sachverhaltliche Erhebungen getätigt noch sich dazu in ihrem Einspracheentscheid vom 8. September 2022 (oder der Verfügung vom 19. August 2022) geäussert. Ihr Entscheid basiert damit in Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes von § 17 Abs. 1 VRPG auf unvollständigen
sachverhaltlichen Erhebungen und weist damit zudem einen Begründungsmangel (vgl. zur Begründungspflicht § 26 Abs. 2 VRPG) auf, was eine Verletzung des verfassungsmässigen Anspruchs der Beschwerdeführerin auf rechtliches Gehör (Art. 29 Abs. 2 BV) darstellt. Die unvollständigen Akten der Beschwerdegegnerin erlauben zum jetzigen Zeitpunkt keine abschliessende Beurteilung erwähnter Umstände. Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese nach ordentlicher Durchführung des Verfahrens erneut über den Anspruch der Beschwerdeführerin auf Prämienverbilligung für die Jahre 2021 (ab dem 1. Juli 2021; vgl. § 11 Abs. 1 lit. a i.V.m. § 12 Abs. 2 KVGG) und 2022 entscheidet.
Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde teilweise gutzuheissen, der angefochtene Einspracheentscheid vom 8. September 2022 aufzuheben und die Sache zur weiteren Abklärung und zur Neuverfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
Gemäss § 22 Abs. 1 lit. e des Dekrets über die Verfahrenskosten (VKD; SAR 221.150) betragen die Staatsgebühren für das Verfahren vor Versicherungsgericht Fr. 200.00 bis Fr. 1'000.00. Für das vorliegende Verfahren betragen diese Fr. 400.00. Sie sind gemäss dem Verfahrensausgang der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zwecks Vornahme ergänzender Abklärungen gilt betreffend Parteientschädigung als anspruchsbegründendes Obsiegen (§ 35 Abs. 6 KVGG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG; vgl. BGE 132 V 215 E. 6.1 S. 235 mit Hinweisen). Die obsiegende Beschwerdeführerin ist nicht vertreten und hat somit keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung. Da deren Interessenwahrung vorliegend keinen hohen Arbeitsaufwand notwendig gemacht hat, welcher den Rahmen dessen überschreitet, was die einzelne Person üblicher- und zumutbarerweise auf sich zu nehmen hat, besteht auch kein Anspruch auf eine Umtriebsentschädigung (vgl. BGE 129 V 113 E. 4.1 S. 116 und 110 V 134 E. 4d S. 134).
Das Versicherungsgericht erkennt:
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 8. September 2022 aufgehoben und die Sache zur weiteren Abklärung im Sinne der Erwägungen und Neuverfügung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.
Die Verfahrenskosten von Fr. 400.00 werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Aarau, 5. Mai 2023
Versicherungsgericht des Kantons Aargau 3. Kammer Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber:
Gössi Berner