Versicherungsgericht 3. Kammer
VBE.2021.356 / nba / fi Art. 16
Urteil vom 23. Februar 2022
Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin Oberrichter Kathriner Oberrichterin Peterhans Gerichtsschreiber Battaglia
Beschwerdeführer
A._____ vertreten durch MLaw Michael Ritter, Rechtsanwalt, Bachstrasse 10, Postfach, 4313 Möhlin
Beschwerdegegnerin Moove Sympany AG, Krankentaggeldversicherung, Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend KVG (Einspracheentscheid vom 17. Juni 2021)
Der 1962 geborene Beschwerdeführer war als Polier bei der Bau-Unternehmung B. angestellt und in dieser Eigenschaft bei der Beschwerdegegnerin kollektivkrankentaggeldversichert. Der Arbeitgeber meldete der Beschwerdegegnerin am 6. April 2020 eine seit dem 30. März 2020 bestehende Arbeitsunfähigkeit des Beschwerdeführers. Die Beschwerdegegnerin richtete in der Folge entsprechende Krankentaggelder aus und liess den Beschwerdeführer durch Dr. med. C., Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Q., untersuchen. Gestützt auf dessen am 12. Mai 2020 erstattete Beurteilung teilte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer mit Schreiben vom 5. Juni 2020 mit, die Taggeldleistungen per 31. Juli 2020 einzustellen. Nachdem der Beschwerdeführer dagegen opponiert und medizinische Unterlagen eingereicht hatte, unterbreitete die Beschwerdegegnerin diese Unterlagen Dr. med. C. zur Stellungnahme und verfügte schliesslich am 16. Dezember 2020 die Einstellung der Taggeldleistungen per 31. Juli 2020. Die dagegen erhobene Einsprache hiess die Beschwerdegegnerin nach neuerlicher Rücksprache mit Dr. med. C. mit Einspracheentscheid vom 17. Juni 2021 dahingehend teilweise gut, dass dem Beschwerdeführer für die Zeit vom 2. Dezember 2020 bis 12. Januar 2021 auf Basis einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit sowie vom 13. bis 31. Januar 2021 auf Basis einer 30%igen Arbeitsunfähigkeit Taggelder zugesprochen wurden; ansonsten wies sie die Einsprache ab.
Gegen den Einspracheentscheid vom 17. Juni 2021 erhob der Beschwerdeführer mit Eingabe vom 17. August 2021 Beschwerde und stellte folgende Rechtsbegehren:
" 1. Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 17. Juni 2021 sowie die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 16. Dezember 2020 seien aufzuheben und es seien dem Beschwerdeführer die seit dem 1. August 2020 aufgelaufenen sowie die bis zur vollständigen Genesung oder zum Ablauf der vereinbarten Leistungsdauer noch anfallenden Taggeldleistungen auf Basis einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit zzgl. 5 % Zins ab Zeitpunkt der Fälligkeit zu bezahlen.
Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Vernehmlassung vom 25. November 2021 die Abweisung der Beschwerde.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Krankentaggelder des Beschwerdeführers mit Einspracheentscheid vom 17. Juni 2021 (Vernehmlassungsbeilage [VB] 48) zu Recht per 31. Juli 2020 eingestellt und einen darüber hinaus andauernden Taggeldanspruch (mit Ausnahme der Zeitspanne zwischen dem 2. Dezember 2020 und dem 31. Januar 2021) verneint hat.
Der Arbeitgeber des Beschwerdeführers hat bei der Beschwerdegegnerin für sein Personal eine Lohnausfallversicherung nach KVG abgeschlossen (Vertragsnummer AL102175; VB 1). Vertragliche Grundlagen des vom 1. Januar 2018 bis 31. Dezember 2020 gültig gewesenen Versicherungsvertrages bilden die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), Ausgabe 2011 (VB 1/2).
Als Krankheit gilt gemäss Ziff. 8.1.1 AVB eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist, die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert und Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Eine Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Unfall oder Geburt ganz oder teilweise ausserstande ist, ihren bisherigen Beruf oder im bisherigen Aufgabengebiet eine zumutbare Erwerbstätigkeit auszuüben. Bei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als sechs Monaten Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt. Eine teilweise Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn eine Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % besteht (Ziff. 8.1.4 AVB). Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird das Taggeld entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet (Ziff. 8.2.2 Abs. 1 AVB; VB 2/7).
Die Beschwerdegegnerin stützte sich in medizinischer Hinsicht auf die von ihr in Auftrag gegebene Beurteilung von Dr. med. C. vom 12. Mai 2020 (VB 13) sowie dessen ergänzende Stellungnahmen vom 11. Oktober 2020 (VB 27) und 16. April 2021 (VB 46).
Dr. med. C. stellte in seinem Kurzgutachten vom 12. Mai 2020 die Diagnose einer gegenwärtig formal leichtgradig depressiven Episode (ICD-10: F32.0) und hielt hinsichtlich der erwerblichen Auswirkungen fest, es bestehe beim Beschwerdeführer per 5. Mai 2020 eine Arbeitsunfähigkeit
in der angestammten Tätigkeit von 20 %, in einer Verweistätigkeit eine solche von 10 %. Im Hinblick auf einen erheblichen Arbeitsplatzkonflikt mit ausgesprochener Kündigung sei eine Rückkehr an den bisherigen Arbeitsplatz kritisch zu evaluieren, da das Risiko bestehe, dass die Arbeitsplatzproblematik zu einer Akzentuierung einer ängstlich-depressiven Symptomatik führen könnte. Da der Beschwerdeführer "die Digitalisierung nicht mitgemacht habe und zum Beispiel mit dem bedienen eines Computers überfordert sei" und er seine Pensionierung mit 60 Jahren plane, erscheine eine Wiederaufnahme der Arbeit aufgrund dieser psychosozialen Aspekte eher ungünstig (VB 13/20, 22 f.).
In seiner ersten ergänzenden Stellungnahme vom 11. Oktober 2020 hielt Dr. med. C. an seiner Einschätzung fest. Insbesondere könne die vom behandelnden Psychiater dargelegte mittelgradig depressive Symptomatik nicht nachvollzogen werden (VB 27/11).
In der Stellungnahme vom 16. April 2021 führte Dr. med. C. ferner aus, in den ihm vorgelegten Berichten werde zwar eine mittel- bis schwergradig depressive Episode genannt, welche jedoch weder nachvollziehbar hergeleitet worden noch anhand der erhobenen Befunde nachvollziehbar sei. Allenfalls sei eine leichtgradig depressive Episode nachvollziehbar. Für die Dauer der stationären Behandlung in der Klinik D. vom 2. Dezember 2020 bis zum 12. Januar 2021 sei "aus formalen Gründen eine volle Arbeitsunfähigkeit anzunehmen". Ab dem 13. bis zum 31. Januar 2021 liege eine Arbeitsunfähigkeit von maximal 30 % vor, sofern anzunehmen sei, dass eine leicht- bis mittelgradige depressive Symptomatik bestanden habe, was anhand der Angaben im Austrittsbericht der Klinik D. jedoch nicht nachvollzogen werden könne. Bei Annahme eines natürlichen Verlaufs der depressiven Symptomatik sei sodann ab dem 1. Februar 2021 eine "nahezu vollständige Arbeitsfähigkeit von über 80 %" anzunehmen (VB 46/13 f.).
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232; 125 V 351 E. 3a S. 352).
Die Beurteilung von Dr. med. C. wurde ausweislich der Akten nicht im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholt. Ihr kommt daher nicht derselbe
Beweiswert wie einem externen Gutachten zu, sondern jener einer versicherungsinternen Stellungnahme (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_580/2018 vom 14. November 2018 E. 4.1 mit Hinweisen; HÄ- BERLI/HUSMANN, Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, 2015, S. 60 f., Rz. 198). Zwar lässt das Anstellungs- oder Auftragsverhältnis der Fachperson zum Versicherungsträger alleine nicht auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee S. 353 ff.). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 469 f.; 122 V 157 E. 1d S. 162 f.).
Der Beschwerdeführer wurde zur Erstellung der Beurteilung vom 12. Mai 2020 von Dr. med. C. fachärztlich umfassend untersucht (VB 13/17 ff.). Dabei beurteilte er die medizinischen Zusammenhänge sowie die medizinische Situation in Kenntnis der Vorakten (VB 13/3 ff.) und unter Berücksichtigung der geklagten Beschwerden (VB 13/11 ff.) einleuchtend und gelangte zu einer nachvollziehbar begründeten Schlussfolgerung. Dessen Beurteilung kommt damit grundsätzlich Beweiswert im Sinne vorstehender Kriterien zu (vgl. E. 4.1.).
Der Beschwerdeführer macht zusammengefasst im Wesentlichen geltend, es sei gestützt auf die Beurteilungen seiner behandelnden Ärzte davon auszugehen, dass er "an einer mindestens mittel- bis schwergradigen depressiven Episode" erkrankt sei, welche "bis heute" andauere (Beschwerde S. 16, Ziff. 36). Die von Dr. med. C. gestellte ungünstige Prognose für eine Wiederaufnahme der Arbeit wegen der Verweigerung im Zusammenhang mit der Digitalisierung und der geplanten Pensionierung mit 60 Jahren sei nicht berücksichtigt worden (Beschwerde S. 13, Ziff. 30). Demnach sei er über den 1. August 2020 hinaus bis mindestens zum 31. August 2021 vollständig arbeitsunfähig gewesen, weshalb die Einstellung der Taggelder per 31. Juli 2020 unrechtmässig erfolgt sei (Beschwerde S. 17 f., Ziff. 39).
Dr. med. C. führte in seiner Beurteilung vom 12. Mai 2020 aus, eine Rückkehr an den bisherigen Arbeitsplatz sei wegen eines Arbeitsplatzkonflikts mit ausgesprochener Kündigung kritisch zu evaluieren, da ein Risiko bestehe, dass die Arbeitsplatzproblematik zu einer Akzentuierung einer ängstlich-depressiven Symptomatik führen könnte, welche vom Beschwerdeführer vor allem "(psycho-)somatisch ausgedrückt" werde. Der Be-
schwerdeführer habe ferner beschrieben, die Digitalisierung nicht mitgemacht zu haben, und im Alter von 60 Jahren in Rente gehen zu wollen. Die Prognose im Hinblick auf eine Wiederaufnahme sei aufgrund der psychosozialen Aspekte daher eher ungünstig (VB 13/22 f.).
Die Rückkehr des Beschwerdeführers an den bisherigen Arbeitsplatz wurde demnach von Dr. med. C. als ein Risiko für die Akzentuierung der bestehenden Beschwerdesymptomatik beurteilt, weshalb er davon implizit abriet. Diese Ausführungen lassen einzig den Schluss zu, dass Dr. med. C. den Beschwerdeführer zwar in der bisherigen Tätigkeit als arbeitsfähig betrachtete, nicht aber am bisherigen Arbeitsplatz. Denn wenn die bisherige Tätigkeit nur unter der Gefahr einer Verschlimmerung des Gesundheitszustands ausgeübt werden kann, liegt eine Arbeitsunfähigkeit vor (BGE 130 V 35 E. 3.1 S. 36; Urteil des Bundesgerichts 8C_407/2020 vom 3. März 2021 E. 6.1, je mit Hinweisen).
An der Beurteilung von Dr. med. C. ergeben sich insgesamt keine auch nur geringen Zweifel, sodass darauf abzustellen ist. Der medizinische Sachverhalt erweist sich vor diesem Hintergrund als rechtsgenüglich erstellt, weshalb auf weitere Abklärungen (Einholen eines gerichtlichen Gutachtens; Beschwerde S. 14, Ziff. 31) in antizipierter Beweiswürdigung zu verzichten ist (BGE 144 V 361 E. 6.5 S. 368 f. mit Hinweisen). In Ergänzung zu den Feststellungen von Dr. med. C. ist gestützt auf die vorstehenden Erwägungen (E. 5.2. hiervor) indes festzuhalten, dass eine arbeitsplatzbezogene Arbeitsunfähigkeit vorliegt.
Den AVB der Beschwerdegegnerin lassen sich keine Hinweise entnehmen, dass eine rein arbeitsplatzbezogene Arbeitsunfähigkeit einen Taggeldanspruch ausschliessen würde, solange diese krankheitsbedingt ist. Dies erscheint vor dem Hintergrund der Konzeption der Taggelder als vorübergehende Leistungen als sachgerecht (vgl. DAVID HUSMANN/AURELIA JENNY, in: Blechta/Colatrella/Rüedi/Staffelbach [Hrsg.], Basler Kommentar zum KVG und KVAG, 2020, N. 16 zu Art. 72 KVG; HÄBERLI/HUSMANN, a.a.O., S. 57 f., Rz. 191 ff.).
Taggeldzahlungen aus einer Krankentaggeldversicherung werden im Zusammenhang mit einer vorübergehenden Unfähigkeit, die angestammte Tätigkeit zu versehen, ausgerichtet. Diese tätigkeitsspezifische Überbrückungsfunktion entfällt, wenn feststeht, dass eine Rückkehr in die bisherige Arbeit nicht mehr möglich sein wird (vgl. Urteil des Bundesgerichts K 224/05 vom 29. März 2007 E. 3.1.2). Sobald feststeht, dass die
Wiederaufnahme der bisher ausgeübten Tätigkeit aufgrund des stabilisierten Gesundheitszustandes nicht mehr in Frage kommt, beurteilt sich die Arbeitsfähigkeit ausgehend von allen zumutbaren Beschäftigungen (Urteil des Bundesgerichts K 224/05 vom 29. März 2007 E. 3.2).
Steht fest, dass der Versicherte unter dem Blickwinkel der Schadenminderungspflicht einen Berufs- oder Stellenwechsel vorzunehmen hat, so muss ihn der Versicherer dazu auffordern und ihm zur Stellensuche eine angemessene Übergangsfrist einräumen, während welcher das bisherige Krankentaggeld geschuldet bleibt. Die Praxis geht von einer Übergangsfrist von drei bis fünf Monaten aus (BGE 114 V 281 E. 5b S. 290; Urteil des Bundesgerichts 4A_79/2012 vom 27. August 2012 E. 5.1; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 121/03 vom 10. August 2004 E. 4.2.1).
Die Pflicht des Versicherten zur beruflichen Neueingliederung leitet sich aus dem Gebot der Schadenminderung ab. Der Versicherte hat alles ihm Zumutbare zu unternehmen, um die erwerblichen Folgen seines Gesundheitsschadens bestmöglich zu mindern. Ein Versicherer soll nicht Schäden ausgleichen müssen, welche der Versicherte durch zumutbare geeignete Vorkehren vermeiden oder beheben könnte (BGE 114 V 281 E. 3a S. 285).
Entsprechend sehen die AVB der Beschwerdegegnerin in Ziff. 9.2 vor, dass die versicherte Person alles zu tun hat, was zur Leistungsminderung beitragen kann. Die versicherte Person, welche in ihrem ursprünglichen Beruf voraussichtlich voll oder teilweise arbeitsunfähig bleibt, ist verpflichtet, ihre verbleibende Erwerbsfähigkeit in einem anderen Beruf zu verwerten respektive sich bei der Arbeitslosenversicherung anzumelden. Die Beschwerdegegnerin fordert die versicherte Person unter Ansetzung einer angemessenen Frist auf, die bisherige Tätigkeit anzupassen oder einen Stellenbzw. Berufswechsel vorzunehmen (VB 2/9).
Vorliegend ist keine Aufforderung der Beschwerdegegnerin an den Beschwerdeführer zum Stellenwechsel erfolgt. Dem Beschwerdeführer wurde zwar am 27. März 2020 gekündigt; die entsprechende rechtliche Auseinandersetzung diese Kündigung betreffend wurde indes erst mit Vergleich im April 2021 beigelegt und das Arbeitsverhältnis rückwirkend per 31. Januar 2021 aufgelöst. Somit stand erst zum Zeitpunkt des Vergleichsschlusses fest, dass der Beschwerdeführer sich beruflich umzuorientieren hatte.
Verwertet ein Versicherter seine restliche Arbeitsfähigkeit nicht, obgleich er dazu in der Lage wäre, so hat er sich die berufliche Tätigkeit anrechnen zu lassen, welche er bei gutem Willen ausüben könnte (BGE 111 V 235 E. 2a S. 239).
Eine berufliche Umstellung kann von einem Versicherten verlangt werden, die ihm unter Berücksichtigung der gesamten objektiven (Arbeitsmarktsituation) und subjektiven (verbliebene Leistungsfähigkeit, Alter, berufliche Stellung, familiäre Verhältnisse und die entsprechend grössere oder geringere Flexibilität hinsichtlich des Wohn- und Arbeitsortes) Gegebenheiten des Einzelfalles zumutbar ist (Urteil des Bundesgerichts K 224/05 vom 29. März 2007 E. 4.1 mit Hinweisen).
Bei der Beantwortung der Frage nach der Zumutbarkeit eines Berufswechsels im konkreten Fall stellt die medizinisch-theoretische Würdigung nur einen ersten Schritt dar. Das Gesetz erlaubt dem Versicherer keine Reduktion seiner Leistungen einzig aufgrund eines theoretisch möglichen Berufswechsels, der indessen in der Praxis nicht realisierbar ist. Das Gericht hat im Gegenteil die konkrete Ausgangslage zu würdigen. Es muss sich fragen, welche reellen Chancen der Versicherte angesichts seines Alters und der Situation auf dem Arbeitsmarkt hat, eine Arbeit zu finden, welche seiner gesundheitlichen Beeinträchtigung Rechnung trägt. Es hat ebenfalls zu beurteilen, ob dem Versicherten ein entsprechender Berufswechsel unter Berücksichtigung seiner Ausbildung, seiner Arbeitserfahrung und seines Alters tatsächlich zugemutet werden kann (Urteil des Bundesgerichts 4A_495/2016 vom 5. Januar 2017 E. 2.3 mit Hinweisen).
Der Beschwerdeführer wurde im Januar 1962 geboren und war daher im April 2021 bereits über 59 Jahre alt. Er plane, mit 60 Jahren in Pension zu gehen (VB 13/23). Zudem gab er an, die Digitalisierung nicht mitgemacht zu haben. So benötige er alles auf Papier und komme mit elektronischen Geräten wie Headsets, Computern und Smartphones nicht zurecht (VB 13/13, 15 f., 23).
Abgesehen vom Umstand, dass es für Personen in einem höheren Alter auf dem konkreten Arbeitsmarkt momentan generell eine Herausforderung darstellt, eine neue Arbeitsstelle zu finden, führen die oben aufgeführten Faktoren der fehlenden Fähigkeit zur Benutzung technischer Hilfsmittel sowie die geplante, im Baugewerbe durchaus übliche Frühpensionierung mit 60 Jahren (vgl. dazu etwa Art. 12 und 14 des Gesamtarbeitsvertrags für den flexiblen Altersrücktritt im Bauhauptgewerbe; https://www.farsuisse.ch/wp-content/uploads/2019/02/190401-far_gav_d-Web.pdf; zuletzt besucht am 23. Februar 2022) dazu, dass die Möglichkeit des Antritts einer Stelle auf dem konkreten Arbeitsmarkt nicht überwiegend wahrscheinlich ist. Die Beschwerdegegnerin macht denn auch keine Ausführungen dazu, inwiefern trotz der vom Beschwerdeführer vorgebrachten Faktoren (insbesondere seines Alters) die Möglichkeit zur Aufnahme einer angepassten Arbeit realistisch erscheint.
Zusammenfassend erweist sich die Einstellung der Krankentaggeldleistungen an den Beschwerdeführer per 31. Juli 2020 als unrechtmässig, weshalb der angefochtene Einspracheentscheid in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben und festzustellen ist, dass dem Beschwerdeführer über den 31. Juli 2020 hinaus Krankentaggeldleistungen zustehen.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. f bis ATSG).
Ausgangsgemäss hat der Beschwerdeführer Anspruch auf Ersatz seiner richterlich festzusetzenden Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG).
Das Versicherungsgericht erkennt:
In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 17. Juni 2021 aufgehoben und festgestellt, dass der Beschwerdeführer über den 31. Juli 2020 hinaus Anspruch auf Krankentaggelder auf Basis einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit hat.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 2'450.00 zu bezahlen.
Zustellung an: den Beschwerdeführer (Vertreter; 2-fach) die Beschwerdegegnerin das Bundesamt für Gesundheit
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Aarau, 23. Februar 2022
Versicherungsgericht des Kantons Aargau 3. Kammer Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber:
Gössi Battaglia