VBE.2021.349•Health insurer must cover Dronabinol under basic insurance
VBE.2021.349Versicherungsgericht / 3. Kammer01.02.2022Granted
Von Omnilex extrahiert
The Aargau Insurance Court upheld the insured person's appeal against Progrès Versicherungen AG. The dispute concerned whether compulsory basic health insurance had to cover Dronabinol for MS-related pain/spasticity. After the insurer's later response accepted coverage for Dronabinol alone, the court found no reason to depart from the parties' aligned positions, annulled the objection decision of 15 July 2021, and ordered coverage. The proceedings were free of charge and no party compensation was awarded.
Art. 25 Abs. 1, Art. 32 Abs. 1, Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 71a f. KVV: coverage of non-listed or off-label medication in the individual case. Where the insurer, on the basis of updated medical findings, acknowledges the therapeutic efficacy and necessity of the medication and concedes the claim, the appeal is to be upheld without further substantive dispute. The challenged refusal decision is annulled and the insurer ordered to bear the costs of the medication under compulsory basic insurance. Costs follow Art. 61 lit. f bis ATSG; no party compensation is due to the unrepresented appellant and none to the insurer given the outcome (consid. 3-4).
Versicherungsgericht 3. Kammer
VBE.2021.349 / as / fi Art. 7
Urteil vom 1. Februar 2022
Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin Oberrichter Kathriner Oberrichterin Peterhans Gerichtsschreiber i.V. Fehlmann
Beschwerdeführerin
A._____ Johanna Essig, Brühlstrasse 10, 5430 Wettingen
Beschwerdegegnerin Progrès Versicherungen AG, Recht & Compliance, Postfach, 8081 Zürich
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend KVG (Einspracheentscheid vom 15. Juli 2021)
Mit Verfügung vom 19. Februar 2021 lehnte die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die Medikamente Dronabinol und Cannabidiol aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) ab. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Einspracheentscheid vom 15. Juli 2021 ab.
Gegen den Einspracheentscheid vom 15. Juli 2021 erhob die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 9. August 2021 Beschwerde und stellte folgendes Rechtsbegehren:
" Die Progrès Versicherungen AG sei zu verpflichten, die Therapiekosten für die Schmerz- bzw. Spastikbehandlung mit Dronabinol im Zusammenhang mit meiner MS-Erkrankung zu übernehmen."
Mit Vernehmlassung vom 19. November 2021 beantragte die Beschwerdegegnerin, die Beschwerde sei in dem Sinne gutzuheissen, dass sie zur Kostenübernahme vom Dronabinol verpflichtet werde.
Die Beschwerdegegnerin ging in ihrem Einspracheentscheid vom 15. Juli 2021 (Vernehmlassungsbeilage [VB] 6) davon aus, dass ein Therapieversuch mit Dronabinol erfolgt und dieser allein – ohne das Hinzufügen von Cannabidiol – ungenügend wirksam gewesen sei. Art. 71c KVV erlaube die Kostenübernahme von Dronabinol und Cannabidiol durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung nicht.
Die Beschwerdeführerin macht demgegenüber im Wesentlichen geltend, lediglich in der Anfangsphase im November 2019 seien ihr zunächst beide Medikamente zum Ausprobieren verschrieben worden. Nach einer Testphase habe sie sich entschieden, nur mit Dronabinol fortzufahren, da der Nutzen wegen der Eindämmung der Spastik überwogen habe. Das Cannabidiol sei somit nur in der Anfangsphase zum Einsatz gekommen (Beschwerde S. 2).
Zu prüfen ist demnach, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für das Medikament Dronabinol zu übernehmen hat.
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel der Spezialitätenliste (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Die Vergütungspflicht nach Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG erstreckt sich grundsätzlich nur auf Arzneimittel, die in der durch das Bundesamt für Gesundheit erstellten Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel (Spezialitätenliste) aufgeführt sind. Die Spezialitätenliste (SL) zählt die pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel im Sinne einer Positivliste abschliessend auf (BGE 139 V 375 E. 4.2 S. 377).
Steht ein Arzneimittel nicht auf der SL, kann es ausnahmsweise trotzdem durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet werden, wenn die Voraussetzungen gemäss Art. 71a ff. KVV ("Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall") gegeben sind (vgl. BGE 146 V 240 E. 5.3). So übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten eines vom Institut nicht zugelassenen importierten Arzneimittels, wenn dieses nach Heilmittelgesetz eingeführt werden darf, die Voraussetzungen nach Art. 71a Abs. 1 lit. a oder b KVV erfüllt sind und das Arzneimittel von einem Land mit einem vom Institut als gleichwertig anerkannten Zulassungssystem für die entsprechende Indikation zugelassen ist (Art. 71c Abs. 1 KVV).
Gemäss Art. 71a KVV sind die Kosten für ein Arzneimittel ausnahmsweise auch dann zu übernehmen, wenn es ausserhalb der Indikation abgegeben oder ausserhalb der in der Spezialitätenliste vorgesehenen Limitierung verabreicht wird (sog. "off-label-use"). Voraussetzung dafür ist, dass der Einsatz des Arzneimittels unabdingbar für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung ist, diese eindeutig im Vordergrund steht und damit ein sogenannter Behandlungskomplex vorliegt (Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV). Eine weitere mögliche Voraussetzung ist, dass für eine Krankheit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Probleme nach sich ziehen kann, wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame Behandlungsmethode verfügbar ist. Diesfalls muss das Arzneimittel einen hohen therapeutischen Nutzen haben
(Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV; vgl. zum Ganzen BGE 139 V 375 E. 4.4 S. 378 mit Hinweisen).
In der Beurteilung vom 1. Februar 2021 führte der vertrauensärztliche Dienst der Beschwerdegegnerin aus, Dronabinol habe keine Swissmedic- Zulassung, sei jedoch im Ausland zugelassen. Studien mit geringer Evidenz belegten eine gewisse Wirksamkeit bei der Behandlung von Schmerzen/Spastik. Der hohe Nutzen, wie er in Art. 71c KVV gefordert sei, sei jedoch ungenügend ausgewiesen. Da eine Wirksamkeit im Einzelfall aufgrund der bekannten Studien nicht ausgeschlossen werden könne, erfolge in der Regel ein Therapieversuch. Dieser sei im vorliegenden Fall nicht erfolgreich gewesen. Erst nach Zugabe des ebenfalls nicht zugelassenen Cannabidiols sei die gewünschte Verbesserung erfolgt. Bei diesem Medikament fehle jedoch jegliche wissenschaftliche Evidenz für eine Wirksamkeit bei Schmerzen/Spastik. Dronabinol werde zur Ablehnung empfohlen, da der Therapieversuch nicht erfolgreich gewesen und die Wirkung daher ungenügend sei. Cannabidiol werde zur Ablehnung empfohlen, da der wissenschaftliche Nachweis der Wirksamkeit fehle (VB 2).
In ihrer Vernehmlassung vom 19. November 2021 hielt die Beschwerdegegnerin fest, die Beschwerde vom 9. August 2021 betreffe nur noch die Ablehnung von Dronabinol. Die Ablehnung von Cannabidiol werde von der Beschwerdeführerin anerkannt. Entgegen den Ausführungen in den medizinischen Unterlagen sei Cannabidiol nur kurzfristig eingesetzt worden. Der vertrauensärztliche Dienst habe jedoch das Kostengutsprachegesuch vom 4. Januar 2021 geprüft, welches um Kostengutsprache für die Behandlung mit Dronabinol und Cannabidiol ersuchte. Die Übernahme der Behandlung mit beiden Mitteln sei demnach abgelehnt worden. Nun mache die Beschwerdeführerin geltend, es werde nur Dronabinol eingesetzt und diese Therapie zeige den gewünschten Effekt. Der vertrauensärztliche Dienst habe sich mit dem neuen medizinischen Sachverhalt auseinandergesetzt und die Leistungspflicht für die Übernahme von Dronabinol allein bejaht.
Der vertrauensärztliche Dienst bejahte demnach die Wirksamkeit des Medikamentes Dronabinol bei der Beschwerdeführerin. Die Beschwerdegegnerin anerkannte daher in ihrer Vernehmlassung vom 19. November 2021 das in der Beschwerde vom 9. August 2021 gestellte Rechtsbegehren. Es bestehen damit keine Anhaltspunkte dafür, dass den übereinstimmenden Parteianträgen nicht entsprochen werden könnte. Die Beschwerde ist daher gutzuheissen, der angefochtene Einspracheentscheid vom 15. Juli 2021 (VB 6) aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die
Kosten für das Medikament Dronabinol zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. f bis ATSG).
Die Beschwerdeführerin, welche nicht anwaltlich vertreten ist, hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung. Für persönlichen Arbeitsaufwand und Umtriebe wird grundsätzlich keine Entschädigung ausgerichtet (BGE 129 V 113 E. 4.1 S. 116; 110 V 134 E. 4d S. 134).
Der Beschwerdegegnerin steht aufgrund des Verfahrensausgangs (Art. 61 lit. g ATSG) ebenfalls keine Parteientschädigung zu.
Das Versicherungsgericht erkennt:
In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 15. Juli 2021 aufgehoben. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, die Kosten für das Medikament Dronabinol zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
Zustellung an: die Beschwerdeführerin die Beschwerdegegnerin das Bundesamt für Gesundheit
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Aarau, 1. Februar 2022
Versicherungsgericht des Kantons Aargau
Gössi Fehlmann
Von Omnilex extrahiert
Whether basic insurance must cover Dronabinol for the insured's MS-related treatment.
Yes. The insurer accepted the updated medical assessment and had to cover Dronabinol under compulsory health insurance.
The court found no reason to depart from the parties' converging requests. The therapeutic necessity and effectiveness of Dronabinol were accepted on the new record, so the refusal decision had to be annulled.
Whether the prior refusal decision of 15 July 2021 should be annulled.
Yes, the objection decision was set aside.
Because the appeal was upheld and the insurer's current position matched the relief sought, the challenged decision could not stand.
Court costs and party compensation.
No court costs were charged and no party compensation was awarded.
The proceedings were free of charge under the applicable social insurance rules, and no compensation was due to the unrepresented appellant; the respondent also received none due to the outcome.
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