B u n d e s v e r w a l t u n g s g e r i c h t T r i b u n a l a d m i n i s t r a t i f f é d é r a l T r i b u n a l e a m m i n i s t r a t i v o f e d e r a l e T r i b u n a l a d m i n i s t r a t i v f e d e r a l
Cour III C-6425/2013
A r r ê t d u 1 9 m a r s 2 0 1 8 Composition
Viktoria Helfenstein (présidente du collège), Michela Bürki Moreni, Madeleine Hirsig-Vouilloz, juges, Nicole Ricklin, greffière.
Parties
A._______, (France) représenté par Maître Jacques Roulet, Avocat, recourant,
contre
Département de l'emploi, des affaires sociales et de la santé du Canton de Genève (DEAS), Rue de l'Hôtel-de- Ville 14, 1204 Genève, autorité inférieure.
Objet
Assurance-maladie: autorisation de pratiquer à charge de l'assurance-maladie obligatoire (arrêté du 1 er octobre 2013).
C-6425/2013 Page 2 Faits : A. A., ressortissant français, né le (...) 1973, est titulaire d'un di- plôme d'Etat français en médecine mention "Médecine Générale" obtenu le (...) et délivré le (...) par B.. Il est également titulaire de la Ca- pacité en "Médecine d'Urgence" obtenu le (...) et délivré par B.. Selon une attestation de l'Ordre national des Médecins du (...), l'intéressé est inscrit au tableau de l'Ordre des médecins depuis le (...) et est autori- sé à exercer la médecine en France depuis cette date (TAF pce 1 annexe 2). B. Suite à la demande du 18 respectivement 20 juillet 2013 de A. à pouvoir exercer la profession de médecin dans le canton de Genève (TAF pce 1 annexe 7), le Département de l'emploi, des affaires sociales et de la santé du Canton de Genève (qui s'appelait à l'époque : Département des affaires régionales, de l'économie et de la santé) a rendu deux arrê- tés du 1 er octobre 2013 qui ont été notifiés par courriel à l'intéressé le 16 octobre 2013 (TAF pce 1 annexe 9). Par un premier arrêté du 1 er octobre 2013, le Département de l'emploi, des affaires sociales et de la santé du Canton de Genève (ci-après : DEAS) a autorisé A._______ à exercer la profession de médecin à titre indépendant ou à titre dépendant sous sa propre responsabilité dans le canton de Genève (TAF pce 1 annexe 10). Par un second arrêté du même jour, il n'a pas autorisé A._______ à pro- diguer des soins à charge de l'assurance-maladie obligatoire dans le cadre de l'exercice de la profession de médecin à titre indépendant ou dépendant dans le Canton de Genève (TAF pce 1 annexe 1). C. Le 15 novembre 2013, A._______ a interjeté recours devant le Tribunal administratif fédéral contre le second arrêté du 1 er octobre 2013 du DEAS. Il a argué que cet arrêté violait les art. 2, 4, 9, 10, 14 et 15 ALCP et l'art. 94 al. 4 Cst., parce que les ressortissants étrangers étaient dis- criminés sur le territoire helvétique par l'art. 55a LAMal et ses dispositions d'exécution. Il a fait valoir une violation du principe de la légalité parce que la restriction à la liberté économique imposée aux médecins ne repo- sait pas sur un fondement légal suffisant et que l’Ordonnance du 3 juillet 2013 sur la limitation de l'admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire (OLAF) outre- passait le cadre de la délégation législative de l'art. 55a LAMal. Il a en- core ajouté que la décision entreprise ignorait l'intérêt public à la bonne
C-6425/2013 Page 3 couverture sanitaire du canton de Genève. De plus il a fait valoir l’inop- portunité de la décision du DEAS. Contestant le fait qu'il puisse se voir empêché de pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire, A._______ (ci-après : recourant) a conclu à l'annulation du second arrêté du 1 er oc- tobre 2013 (TAF pce 1). D. Par décision incidente du 28 novembre 2013, le Tribunal administratif fé- déral a invité le recourant à payer une avance sur les frais de procédure présumés de CHF 2'000.- jusqu'au 17 décembre 2013 (TAF pce 2). Le recourant s'est acquitté de ce montant le 9 décembre 2013 (TAF pce 4). E. Dans sa réponse au recours du 13 février 2014, l'autorité inférieure a fait valoir que la clause du besoin avait été réintroduite dans le canton de Genève le 5 juillet 2013 et concernait également la médecine de premier secours, qu'elle ne violait ni l'ALCP, ni l'art. 94 al. 4 Cst., ni le principe de la légalité ou le principe de l'intérêt public et de la proportionnalité. Elle a précisé qu'il n'y avait aucune raison de justifier une exception au sens de l'art. 4 OLAF car la couverture sanitaire était largement suffisante dans le domaine de spécialité du recourant. L'autorité inférieure a conclu au rejet du recours et à la confirmation de l’arrêté attaqué puisque A._______ n'avait pas exercé durant trois ans dans un établissement de formation suisse reconnu et que les chiffres de l'annexe 1 OLAF étaient déjà at- teints au moment de la demande (TAF pce 6). F. Dans sa réplique du 5 mai 2014, le recourant a réitéré que l'arrêté contes- té dans la présente procédure violait l'ALCP, l'art. 94 al. 4 Cst., le principe de la légalité de l'art. 36 al. 1 Cst., la liberté économique garantie par l'art. 27 Cst. ainsi que les principes de l'intérêt public et de la proportionnalité (TAF pce 9). G. Dans sa prise de position du 13 février 2015, l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) a estimé que le recours devait être rejeté parce que c'était à raison que le recourant n'avait pas été admis à pratiquer à charge de l'assurance-maladie obligatoire sur la base de l'OLAF entrée en vigueur le 5 juillet 2013 et ayant effet jusqu'au 30 juin 2016. Cet office a argué que la densité de médecins praticiens dans le canton de Genève dépassait largement celle des cantons voisins, de la région et également du reste de la Suisse. Il a encore précisé que la clause du besoin était
C-6425/2013 Page 4 conforme au droit européen et ne violait pas la Constitution suisse (TAF pce 13). H. Le 19 mars 2015, l'autorité inférieure a réitéré ses conclusions (TAF pce 15). I. Dans son courrier du 23 mars 2015, le recourant a fait valoir que l'arrêté attaqué violait l'ALCP, le principe de la légalité et le principe de la liberté économique. De plus, il a argué que cet arrêté était inopportun pour la couverture sanitaire des urgences dans le Canton de Genève (TAF pce 16).
Droit : 1. 1.1 Sous réserve des exceptions légales – non réalisées en l'espèce – prévues à l’art. 32 de la loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal administratif fé- déral (LTAF, RS 173.32), le Tribunal de céans, en vertu de l’art. 31 LTAF, connaît des recours contre les décisions au sens de l’art. 5 de la loi fédé- rale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative (PA, RS 172.021) prises par les autorités mentionnées à l'art. 33 LTAF. 1.2 Conformément à l'art. 33 let. i LTAF, le recours devant le Tribunal est recevable contre les décisions rendues par des autorités cantonales, dans la mesure où d'autres lois fédérales prévoient un recours au TAF, telles les art. 53 al. 1 et 90a al. 2 LAMal selon lesquels, en relation avec l'art. 55a LAMal, le Tribunal connaît des recours contre les décisions des gouvernements cantonaux concernant l'admission à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire des soins dans le cadre de la clause du besoin. Selon la jurisprudence, le TAF est aussi compétent lorsque la décision a été rendue par une direction ou un département cantonal (ATF 134 V 45 rendu sous l’art. 34 LTAF, remplacé depuis le 1 er janvier 2009 par l’art. 53 LAMal ; arrêt du Tribunal fédéral 9G_2/2008 du 11 décembre 2008). Eu égard à ce qui précède, le Tribunal est compétent pour connaître du recours contre la décision contestée, étant remarqué que les exceptions prévues à l’art. 32 LTAF ne sont pas réalisées en l'espèce.
C-6425/2013 Page 5 1.3 La procédure est régie par la LTAF et la PA auxquelles l’art. 53 al. 2 LAMal renvoie, ainsi que par les exceptions énoncées à ce même alinéa qui ont trait à la rationalisation de la procédure. Par conséquent, aux termes de l’art. 53 al. 2 let. d LAMal, un échange ultérieur d'écritures au sens de l’art. 57 al. 2 PA n’a lieu qu’exceptionnellement. Il est précisé que la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA, RS 830.1) n'est pas applicable en l’occurrence, l’art. 55a LAMal, en tant que mesure extraordinaire de maîtrise des coûts, faisant partie du domaine «budget global» visé par l’art. 1 er al. 2 let. b LAMal (cf. Message du Conseil fédéral du 21 novembre 2012 concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie, Réintroduction temporaire de l’admission selon le besoin ; voir aussi l’art. 2 LPGA ; arrêts du TAF C-604/2012 du 16 décembre 2015 consid. 1.3, C-1837/2014 du 26 novembre 2014, C- 3048/2009 du 13 juillet 2009 consid. 4). 1.4 Le recourant a qualité pour recourir contre l’arrêté du 1 er octobre 2013, au sens de l’art. 48 al. 1 PA, ayant pris part à la procédure devant l’autorité inférieure, étant spécialement atteint par la décision attaquée, et ayant un intérêt digne de protection à son annulation ou à sa modification. Par ailleurs, il est dûment représenté (TAF pce 1 annexe 0). 1.5 Déposé en temps utile et dans les formes requises par la loi (cf. art. 50 et 52 PA), et l’avance de frais de procédure ayant été acquittée dans le délai imparti (cf. art. 63 al. 4 PA), le recours est recevable et le Tribunal entre en matière sur son fond. 2. Au sens de l’art. 49 PA, le recourant peut invoquer devant le Tribunal de céans la violation du droit fédéral, qui englobe notamment les droits cons- titutionnels des citoyens (ATF 124 II 517 consid. 1, 123 II 385 consid. 3), y compris l’excès ou l’abus du pouvoir d’appréciation (let. a), de même que la constatation inexacte ou incomplète des faits pertinents (let. b) et l’inopportunité de la décision (let. c).
C-6425/2013 Page 6 3. 3.1 L’objet du litige porte sur la question de savoir si l'autorité inférieure pouvait refuser au recourant l’autorisation de pratiquer à charge de l'assu- rance-maladie obligatoire en tant que médecin spécialiste en médecine générale et en médecine d’urgence dans le canton de Genève, en appli- quant la clause du besoin contenue à l'art. 55a LAMal et concrétisée dans l’Ordonnance du 3 juillet 2013 sur la limitation de l'admission des fournis- seurs de prestations à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obli- gatoire (OLAF). 3.2 Par ailleurs, le droit applicable en matière d’autorisations est celui en vigueur au moment où l’autorité statue, à savoir, en l’espèce, en date du 1 er octobre 2013 (voir en ce sens l’arrêt du TAF C-1837/2014 du 26 no- vembre 2014). 4. L'art. 55a LAMal, introduit pour la première fois en date du 1 er janvier 2001, a été régulièrement prorogé avant de finalement arriver à échéance le 31 décembre 2011. Il a ensuite été réintroduit en date du 1 er juillet 2013 (jusqu’au 30 juin 2016, à présent prorogé jusqu’au 30 juin 2019) ; cette norme, dans sa teneur actuelle, prévoit la possibilité pour le Conseil fédé- ral de limiter, à certaines conditions, l'admission des médecins visés à l'art. 36 LAMal, qu'ils exercent une activité dépendante ou indépendante, et des médecins qui exercent au sein d'une institution au sens de l'art. 36a LAMal ou dans le domaine ambulatoire d'un hôpital au sens de l'art. 39 LAMal (ATF 140 V 574 consid. 5.2.1). La limitation de l'admission à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins a pour but de freiner l'augmentation des coûts de la santé et, partant, des primes d'assurance-maladie. Il est en effet de notoriété publique que cette aug- mentation représente un problème financier grave pour les assurés. La clause du besoin instaurée par l'art. 55a LAMal poursuit par conséquent un but de politique sociale admissible au regard de la liberté économique (ATF 140 V 574 consid. 5.2.2 ; ATF 130 I 26 consid. 6.2). Le même article prévoit en outre, à son alinéa 2, que ne sont pas soumis à la clause du besoin les personnes qui ont exercé pendant au moins trois ans dans un établissement suisse de formation reconnu. Cette dérogation a été intro- duite par le Conseil national au cours des débats ayant précédé l’entrée en vigueur de l’article dans sa teneur au 1 er juillet 2013, avant d’être ap- prouvée par le Conseil des Etats (voir Initiative parlementaire, Prolonga- tion de la validité de l’art. 55a LAMal, rapport de la Commission de la sé- curité sociale et de la santé publique du Conseil national [ci-après : le Rapport de la Commission], FF 2016 3349, 3351).
C-6425/2013 Page 7 Faisant usage de la compétence prévue à l'art. 55a LAMal, le Conseil fé- déral a édicté - pour une durée prévue jusqu'au 30 juin 2016 – l’OLAF. Sous réserve des personnes visées à l'art. 55a al. 2 LAMal et dans les dispositions transitoires relatives à la modification du 21 juin 2013 de la LAMal, les médecins visés à l'art. 36 LAMal et les médecins qui exercent au sein des institutions au sens de l'art. 36a LAMal ne sont admis à prati- quer à la charge de l'assurance obligatoire des soins que si le nombre maximum fixé à l'annexe 1 OLAF pour le canton et le domaine de spécia- lité concernés n'est pas atteint (art. 1 OLAF). Les cantons peuvent prévoir que l'art. 1 OLAF s'applique également aux médecins qui exercent dans le domaine ambulatoire des hôpitaux visés à l'art. 39 LAMal (art. 2 al. 1 OLAF). S'ils font usage de cette compétence, ils augmentent de manière adéquate les nombres maximums de fournisseurs de prestations fixés dans l'annexe 1 OLAF (art. 2 al. 2 OLAF ; cf. également ATF 140 V 574 consid. 5.2.3). Il ressort du texte de l'ordonnance, de la systématique et de l'historique de l'art. 55a LAMal que le législateur fédéral et le Conseil fédéral ont adopté en matière d'admission de pratiquer à la charge de l'assurance- maladie obligatoire une réglementation de droit fédéral directement appli- cable qui peut être exécutée par les cantons et qui ne doit être que con- crétisée par des règlements d'exécution correspondants ; la transposition de la réglementation fédérale en droit cantonal constituant du droit d'exé- cution dépendant (ATF 140 V 574 consid. 5.2.5 ; ATF 133 V 613 consid. 4.3 ; ATF 130 I 26 consid. 5.3.2). La limitation à l'admission ne nécessite dès lors aucune base légale au sens formel supplémentaire au niveau cantonal (ATF 130 I 26 consid. 5.3.2.2 traduit in : Jdt 2005 I 143). Sur la base de la réglementation de droit fédéral, il appartient aux cantons de décider si les fournisseurs de prestations concernés par le régime de la limitation, qui obtiennent une autorisation d'exercer leur profession, peu- vent également pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins (ATF 140 V 574 consid. 5.2.5 ; arrêt du TF 9C_219/2010 du 13 sep- tembre 2010 consid. 5.3). Le système mis en place par le législateur pré- voit que, dès l'entrée en vigueur de l'ordonnance et pour une durée de trois ans, l’admission des fournisseurs de prestations supplémentaire visé à l'art. 36 LAMal à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins est soumise à la clause du besoin. Il en est de même pour les mé- decins qui exercent au sein des institutions au sens de l'art. 36a LAMal ou, sur décision des cantons, dans le domaine ambulatoire des hôpitaux au sens de l'art. 39 LAMal. Si un canton estime qu'un besoin subsiste pour tous ou certains domaines de spécialité, il peut toutefois, en se fon- dant sur les art. 3 let. a et art. 4 OLAF, décider de lever les limitations
C-6425/2013 Page 8 pour ces catégories de prestations ou spécialités qui ne seraient dès lors plus soumises à la limitation de pratiquer (ATF 140 V 574 consid. 6.2). Le Conseil d'Etat de la République et canton de Genève avait adopté pour la première fois le 27 janvier 2010 un règlement d'application de l'ordonnance fédérale sur la limitation de l'admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire. Ce règlement était entré en vigueur le 4 février 2010 (RaOLAF; GE J 3 05.50). Suite à la réintroduction de l’art. 55a LAMal au 1 er juillet 2013, le Conseil d'Etat de la République et canton de Genève a adopté une nou- veau RaOLAF du 16 avril 2014. Celui-ci n’était cependant pas encore en vigueur au moment de l’arrêté attaqué du 1 er octobre 2013. 5. Le Tribunal examinera dans un premier temps les griefs fondés sur le droit national (voir infra, consid. 6), avant de se pencher sur la conformité du droit national avec le droit communautaire (voir infra, consid. 7 ss). 6. 6.1 S’agissant des griefs fondés sur le droit national, le recourant fait va- loir dans son recours du 15 novembre 2013 une violation du principe de la légalité parce que la restriction à la liberté économique imposée aux médecins ne reposait pas sur un fondement légal suffisant et que l’OLAF outrepassait le cadre de la délégation législative de l'art. 55a LAMal (TAF pce 1, p. 13 ss). Dans ce contexte, le recourant soutient que l’ancienne jurisprudence, selon laquelle le Tribunal fédéral avait tranché que la limi- tation de l’admission à pratiquer la médecine à la charge de l’assurance- maladie obligatoire ne nécessitait pas une base légale formelle supplé- mentaire au niveau cantonal (voir ATF 130 I 26, consid. 5.3.2.2), ne trouve plus application avec le nouvel art. 55a LAMal, entré en vigueur le 1 er juillet 2013. Enfin, l’intéressé fait valoir que la décision attaquée est entaché d’une violation du principe de l’intérêt public et de la proportion- nalité (au sens de l’art. 36 al. 2 et 3 Cst), et qu’elle est inopportune (art. 49 let. c PA). Il relève en ce sens que le DEAS n’a, en rendant l’arrêté mis en cause, procédé à aucune pesée des intérêts, sans notamment pren- dre en considération la bonne couverture sanitaire du canton en matière de médecine d’urgence grâce à l’organisation SOS Médecins, pour la- quelle le recourant travaille. 6.2 Dans sa réponse du 13 février 2014 (voir supra, let. E), l’autorité infé- rieure indique, concernant le grief de la violation de la liberté économique
C-6425/2013 Page 9 garantie par l’art. 94 al. 4 Cst., que ce grief est irrecevable selon la juris- prudence du Tribunal fédéral (ATF 2P.134/2003 du 6 septembre 2004). Le DEAS rappelle, s’agissant du grief de la violation de l’art. 36 al. 1 Cst., que la jurisprudence a déjà, par le passé, indiqué que la limitation de l’admission à pratiquer à charge de l’assurance-maladie obligatoire est une réglementation de droit fédéral directement applicable (ATF 133 V 613 du 27 octobre 2007) et que l’arrêté du 1 er octobre 2013 n’est pas ba- sé sur le règlement cantonal d’application (RaOLAF). S’agissant du grief de la violation du principe de l’intérêt public et de la proportionnalité, l’autorité inférieure rappelle que la jurisprudence reconnait l’intérêt public à restreindre l’admission à pratiquer à charge de l’assurance-maladie obligatoire, ainsi que le caractère proportionné de ladite limitation (no- tamment dans l’ATF 130 I 26 consid. 6.2). En ce qui concerne par ailleurs la question de l’opportunité de la décision attaquée, le DEAS relève que le Tribunal de céans doit faire preuve de retenue dans l’exercice de son pouvoir d’examen. Enfin, l’autorité inférieure soutient que la couverture des besoins dans le domaine de spécialité du recourant; dès lors, il n’y a, selon le DEAS, aucune raison de justifier une exception au sens de l’art. 4 OLAF. 6.3 Par réplique du 5 mai 2014 (voir supra, let. F), le recourant fait no- tamment valoir que l’ATF 130 I 26 n’est pas applicable s’agissant de la conformité de la clause du besoin avec les art. 27 et 36 al. 1 Cst, dans la mesure où l’art. 55a LAMal a, depuis cet arrêt, été retiré de la LAMal, avant d’être réintroduit. Il conclut ainsi que l’OLAF, dans sa teneur ac- tuelle, outrepasse le cadre de la délégation législative laissée par l’art. 55a LAMal. 6.4 Dans sa prise de position du 13 février 2015 (voir supra, let.G), l’OFSP retient qu’en ce qui a trait à la conformité de l’art. 55a LAMal avec le droit constitutionnel suisse, l’ATF 130 I 26 déjà cité, le Tribunal fédéral a retenu que l’ancien art. 55a LAMal constituait une base légale formelle suffisante s’agissant de l’admission de médecins selon le besoin, l’art. 117 Cst constituant par ailleurs aussi une base légale suffisante. L’OFSP considère que le même raisonnement s’applique à l’actuel art. 55a LA- Mal, sur lequel peuvent se reposer tant l’OLAF que le règlement cantonal, à savoir le RaOLAF ; ce dernier en particulier ne comportant que des dis- positions de mise en œuvre complémentaires. 6.5 Dans leurs prises de position des 19 et 23 mars 2015 (TAF pces 15 et 16), les parties n’ont fait que réitérer leurs arguments et conclusions.
C-6425/2013 Page 10 6.6 En l’occurrence, le Tribunal de céans doit relever que le Tribunal fédé- ral n’a, de manière générale, pas remis en cause, dans l’ATF 140 V 574 - rendu à la fin de l’année 2014 (soit après l’entrée en vigueur du nouvel art. 55a LAMal, sur lequel repose la décision attaquée) – l’application de la nouvelle jurisprudence pertinente jusqu’alors, à savoir l’ATF 130 I 26, dans la mesure où il s’y est abondamment référé. Ainsi, cette jurispru- dence récente a confirmé que la clause du besoin était admissible au re- gard de la liberté économique (voir ATF 140 V 574 consid. 5.2.2). Par ail- leurs, le Tribunal fédéral y a réaffirmé la légalité de l’OLAF, en retenant que le Conseil fédéral avait fait usage de la compétence prévue à l’art. 55a LAMal (ATF 140 V 574 consid. 5.2.3). Le Tribunal fédéral a relevé que la règlementation de droit fédéral directement applicable ne devait être concrétisée que par des règlements d’exécution correspondants, puisque la transposition de la réglementation fédérale en droit cantonal constitue du droit d'exécution dépendant (ATF 140 V 574 consid. 5.2.5, 6.5). Dans le cas présent, le fait qu’il n’y avait pas de règlement cantonal (RaOLAF) au moment de l’arrêté du 1 er octobre 2013 ne joue donc aucun rôle. Dès lors, les griefs de violation de la liberté économique et du principe de la légalité doivent être rejetés. 6.7 Le recourant soutient en outre que la décision rendue va à l’encontre des principes de l’intérêt public et de la proportionnalité (au sens de l’art. 36 al. 2 et 3 Cst), et qu’elle est inopportune (art. 49 let. c PA). 6.8 S’agissant de la question de l’intérêt public et de la proportionnalité de la décision attaquée, il convient de relever que le Tribunal fédéral a, dans l’ATF 130 I 26, reconnu l’existence d’un intérêt public à restreindre l’admission à pratiquer à charge de l’assurance-maladie obligatoire, ainsi que le caractère proportionné d’une telle limitation. La décision attaquée, qui refuse d’accorder au recourant le droit de pratiquer des soins à charge de l’assurance-maladie obligatoire, apparaît dès lors comme pro- portionnée et répondant à un intérêt public. 6.9 Ensuite, en ce qui a trait au grief de l’inopportunité de la décision at- taquée, il sied de relever que le Tribunal administratif fédéral apprécie en principe librement l’opportunité d’une décision. Il fait néanmoins preuve d’une certaine retenue dans l’exercice de son pouvoir d’examen lorsque la nature des questions litigieuses qui lui sont soumises l’exige. Il en va notamment ainsi lorsqu’il s’agit, comme dans la présente occurrence, d’apprécier des circonstances locales que l’autorité qui a rendu la déci-
C-6425/2013 Page 11 sion connaît mieux (ATF 130 II 449 consid. 4.1, ATF 129 II 331 consid. 3.2, ATF 119 Ib 33 consid. 3b p. 40 ; arrêt du Tribunal administratif fédéral C-3940/2009 du 20 juillet 2010 consid. 2.4.1; BOVAY, Procédure administ- rative, 2ème édition 2015, pp. 566 ss; KÖLZ/HÄNER/BERTSCHI, Verwal- tungsverfahren und Verwaltungsrechtspfle-ge des Bundes, 3ème édition 2013, n° 1050 ss pp 372 s.; MOSER, Prozessieren vor Bundesverwal- tungsgericht, 2008, n° 2.149 ss, spéc. 2.154). L’autorité de recours n’intervient dans ces cas que si l’administration a excédé ou abusé de son pouvoir d’appréciation. Tel est notamment le cas si la décision atta- quée s’appuie sur des faits qui, dans le cas particulier, ne devaient jouer aucun rôle ou lorsqu’elle ignore des éléments qui auraient absolument dû être pris en considération ; le Tribunal modifie en outre les décisions ren- dues en vertu d’un large pouvoir d’appréciation lorsqu’elles aboutissent à un résultat manifestement injuste ou à une iniquité choquante (ATF 132 III 109 consid. 2.1, ATF 132 III 49 consid. 2.1, arrêt du Tribunal administratif fédéral C-3997/2014 du 16 décembre 2016, consid. 2.2). Une admission à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins ne peut être délivrée que si le nombre maximum de médecins par domaine de spécialité, fixé par l'annexe 1 OLAF, n'est pas atteint. On ne saurait en ce sens se substituer à l’examen de l’autorité inférieure, qui n’était pas tenue de procéder à une pesée des intérêts en présence, et pouvait se limiter à vérifier si le nombre limite de médecins dans le do- maine de spécialité du recourant (médecin praticien) dans le canton de Genève, à savoir celui de 190, était atteint (voir OLAF, annexe 1). Par- tant, ce grief, mal fondé, doit lui aussi être rejeté. 6.10 Force est donc pour le Tribunal de constater que l’ensemble des griefs du recourant fondés sur le droit national doivent être rejetés. 7. 7.1 L'affaire présente en effet un aspect transfrontalier, dans la mesure où le recourant est un ressortissant français voulant pratiquer en Suisse. La cause doit donc être tranchée non seulement au regard des normes du droit suisse, mais également à la lumières des dispositions de l’ALCP et des règlements auxquels il renvoie. L’ALCP et ses règlements sont entrés en vigueur pour la relation entre la Suisse et les Etats de l'Union euro- péenne le 1er juin 2002. Dans le cadre de l’ALCP, la Suisse est aussi un "Etat membre" au sens des règlements de coordination (art. 1 er al. 2 de l'annexe II de l’ALCP).
C-6425/2013 Page 12 7.2 A teneur de l’art. 190 de la Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 (Cst., RS 101), le Tribunal fédéral et les autres autorités sont en effet tenus d'appliquer les lois fédérales et le droit inter- national. Dans ce contexte, le Tribunal administratif fédéral procède uni- quement à un examen concret des lois, à savoir l’applicabilité d’une loi au cas concret. En ce sens, le Tribunal administratif fédéral ne procède qu’à un contrôle de la légalité des normes. Le contrôle abstrait des lois fédé- rales, à savoir la vérification de la validité d'une norme au droit supérieur dans une procédure spéciale indépendamment d'une application concrète, n’est pas de la compétence du Tribunal admi- nistratif fédéral (KÖLZ/HÄNER/BERTSCHI, Verwaltungsverfahren und Ver- waltungrechtspflege des Bundes, 3 ème éd. 2013, p. 376 n. 1062 ; cf. ég. art. 31 LTAF et 190 Cst. ; ATAF 2013/51 consid. 3.1 ; voir aussi arrêt du TAF C-6209/2013 du 16 décembre 2016 consid. 6.1). 8.
8.1 Dans son recours du 15 novembre 2013 (TAF pce 1) et sa prise de position du 23 mars 2015 (TAF pce 16), l’intéressé fait à titre principal va- loir qu’il serait discriminé par l’application de l’art. 55a LAMal au regard de l’ALCP (voir supra, let. C). Il relève que l’art. 55a al. 2 LAMal indique comme suit : « ne sont pas soumis à la preuve du besoin les médecins qui ont exercé pendant au moins trois ans dans un établissement suisse de formation reconnu » ; il fait ainsi valoir qu’il ne peut pas avoir acquis cette expérience, dès lors qu’il provient d’un Etat européen, et donc qu’il est discriminé par cette norme, étant donné qu’il ne peut s’en prévaloir. Il conclut ainsi à ce que le Tribunal de céans refuse d’appliquer la disposi- tion susmentionnée, ou, du moins, qu’il en fasse une interprétation con- forme aux engagements internationaux de la Suisse relatifs à la libre cir- culation des personnes. 8.2 Dans sa réponse du 13 février 2014 (TAF pce 6), l’autorité inférieure relève que le Tribunal fédéral s’est déjà prononcé sur la compatibilité de l’art. 55a LAMal (dans sa précédente version) avec l’ALCP, et qu’il a constaté que les règlementations édictées par le Conseil fédéral sur la base de l’art. 55a LAMal en vue de limiter l’admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l’assurance-maladie obligatoire n’étaient pas contraire à l’Accord précité (voir ATF 130 I 26 consid. 3.3). 8.3 Sur la question de la conformité de la norme attaquée avec l’ALCP, l’OFSP, dans sa prise de position du 13 février 2015 (TAF pce 13), exa- mine dans un premier temps la relation entre l’art. 55a al. 2 LAMal et l’art.
C-6425/2013 Page 13 55 de la directive 2005/36/CE sur la reconnaissance des qualifications professionnelles du Parlement européen et du Conseil du 7 septembre 2005 (ci-après : la Directive 2005/36/CE), celui-ci énonçant que « les Etats membres qui exigent des personnes ayant acquis leurs qualifica- tions personnelles sur leur territoire l’accomplissement d’un stage prépa- ratoire et/ou une période d’expérience professionnelle pour être conven- tionnés d’une caisse d’assurance-maladie dispensent de cette obligation les titulaires des qualifications professionnelles de médecins et de l’art dentaire acquises dans un autre Etat membre ». L’Office relève toutefois que l’art. 55a LAMal ne limite pas l’admission à pratiquer à charge de l’assurance obligatoire aux médecins ayant acquis une période d’expérience professionnelle en Suisse, mais qu’il ne fait que d’exempter lesdits médecins de devoir démontrer l’existence d’un besoin, en vue de passer outre la clause du besoin et ainsi de pouvoir exercer à charge de l’assurance-maladie. Il conclut dès lors qu’une interprétation littérale de la disposition de la Directive ne permet pas de retenir une violation de l’ALCP, et qu’une éventuelle violation doit être examinée en relation avec le principe de non-discrimination figurant dans l’Accord précité. Or sous cet angle, l’Office reconnaît que la norme mise en cause peut présenter une discrimination à l’égard des praticiens formés ailleurs dans l’UE/AELE, mais que deux aspects de cette norme atténuent ledit carac- tère discriminatoire : d’une part, l’OLAF prévoit de larges possibilités pour les cantons d’adapter les nombres maximaux de médecins, voire de ne pas mettre en œuvre ces limitations (ainsi, sept cantons ne les appliquent que partiellement, et sept autres ne les appliquent pas du tout). D’autre part, dite disposition a une durée limitée dans le temps. 8.4 En réponse à l’avis exprimé par l’OFSP, le recourant, dans sa prise de position du 23 mars 2015 (TAF pce 16), se référant notamment au Mes- sage du 18 février 2015 concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance maladie (pilotage du domaine ambulatoire ; FF 2015 2109, 2124), maintient que l’art. 55a LAMal est contraire à l’ALCP. 9. Le droit international, que le Tribunal fédéral et les autres autorités sont tenus d'appliquer, d'après l’art. 190 de la Constitution fédérale de la Con- fédération suisse du 18 avril 1999 (Cst., RS 101), au même titre que les lois fédérales, l'emporte en principe sur une loi fédérale. Cette primauté vaut sans aucun doute pour le cas d'une disposition de l'ALCP ou d'un règlement communautaire auquel celui-ci fait référence qui consacre un droit fondamental (ATF 133 V 367 consid. 11 notamment, ATF 131 V 390 consid. 5.2 et les références).
C-6425/2013 Page 14
9.1 L'objectif de l’ALCP tend notamment à accorder aux ressortissants des Etats membres de l'Union européenne (ci-après : ressortissants de l’UE) et de la Suisse un droit d'entrée, de séjour, d'accès à une activité économique salariée, d'établissement en tant qu'indépendant et le droit de demeurer sur le territoire des parties contractantes (art. 1 let. a ALCP). Conformément à l'art. 9 ALCP, les parties contractantes prennent les mesures nécessaires, conformément à l'annexe III intitulée « Recon- naissance mutuelle des qualifications professionnelles (Diplômes, certifi- cats et autres titres) » afin de faciliter aux ressortissants des Etats membres de la Communauté européenne et de la Suisse l'accès aux ac- tivités salariées et indépendantes et leur exercice. En vertu de cette norme ainsi que de l'art. 16 al. 2 ALCP, prescrivant de tenir compte de la jurisprudence pertinente de la Cour de justice des Communautés euro- péennes antérieure à la date de la signature de l'accord, le système eu- ropéen de reconnaissance des diplômes est directement applicable à la Suisse (cf. ATF 136 II 470 consid. 4.1 et la réf. cit.). Aux termes du ch. 1 du préambule de l'annexe III, les parties contractantes conviennent d'ap- pliquer entre elles, dans le domaine de la reconnaissance mutuelle des qualifications professionnelles, les actes juridiques et communications de l'Union européenne (UE) auxquels il est fait référence à la section A de la présente annexe, conformément au champ d'application de l'Accord. Le texte de l'annexe III de l'ALCP a été modifié par la « Déci- sion n o 2/2011 du 30 septembre 2011 du Comité mixte UE-Suisse institué par l'art. 14 de l'accord en ce qui concerne le remplacement de l'an- nexe III (reconnaissance mutuelle des qualifications professionnelles) » (RO 2011 4859). Cette modification, appliquée provisoirement à partir du 1 er novembre 2011, est entrée en vigueur le 1 er septembre 2013 (RO 2013 3033). Dans sa nouvelle teneur, l'annexe III renvoie notamment à la Directive 2005/36/CE. Cette directive remplace en particulier les di- rectives 89/48/CEE, 92/51/CEE et 1999/42/CE (cf. EPINEY/MOSTERS/PROGIN-THEUERKAUF, Droit européen II – Les liber- tés fondamentales de l'Union européenne, 2010, p. 179) ; l'annexe III de l'ALCP ne tient pas compte de la directive 2013/55/UE du Parlement eu- ropéen et du Conseil du 20 novembre 2013 modifiant la Directive 2005/36/CE. 9.2 La Directive 2005/36/CE, à laquelle renvoie l’ALCP (voir supra, con- sid. 9.1), s'applique à tout ressortissant d'un Etat membre, y compris les membres des professions libérales, voulant exercer une profession ré- glementée dans un Etat membre autre que celui où il a acquis ses qualifi-
C-6425/2013 Page 15 cations professionnelles, soit à titre indépendant, soit à titre salarié (art. 2 par. 1 de ladite Directive). Il convient d'opérer une distinction entre les ac- tivités professionnelles soumises à autorisation (dénommées « profes- sions réglementées » en droit communautaire) et celles qui ne sont pas subordonnées à des dispositions légales quant à leurs conditions d'accès ou d'exercice. Dans cette dernière hypothèse, la question de la recon- naissance des diplômes ne se pose pas puisque l'accès ou l'exercice de l'activité professionnelle s'avère libre ; c'est en effet uniquement l'em- ployeur, voire le marché, qui décide si les qualifications professionnelles sont suffisantes pour l'exercice d'un travail défini (cf. B-6201/2011 consid. 4.3 ; DREYER/DUBEY, L'adhésion suisse à l'Union européenne : Effets de la libre circulation des personnes sur l'exercice des activités soumises à autorisation, in : L'adhésion de la Suisse à l'Union européenne, enjeux et conséquences, 1998, p. 859 et 865 ; RUDOLF NATSCH, Gegenseitige Anerkennung beruflicher Qualifikationen, in : Bilaterale Verträge Schweiz- EG, 2002, p. 195 ss, spéc. p. 205 ; OFFICE FÉDÉRAL DE LA FORMATION PROFESSIONNELLE ET DE LA TECHNOLOGIE, Reconnaissance internationale des diplômes, Rapport sur la reconnaissance des diplômes étrangers en Suisse et la reconnaissance des diplômes suisses à l'étranger, pratiques existantes et mesures à prendre, Berne 2001, p. 5). Une profession doit être considérée comme réglementée lorsqu'il s'agit d'une activité ou d'un ensemble d'activités professionnelles dont l'accès, l'exercice ou l’une des modalités d'exercice est subordonné directement ou indirectement, en vertu de dispositions législatives, réglementaires ou administratives, à la possession de qualifications professionnelles déterminées ; l'utilisation d'un titre professionnel limitée par des dispositions législatives, réglemen- taires ou administratives aux détenteurs d'une qualification profession- nelle donnée constitue notamment une modalité d'exercice (art. 3 par. 1 let. a de la Directive 2005/36/CE ; cf. FRÉDÉRIC BERTHOUD, La reconnais- sance des diplômes dans l'Accord sur la libre circulation des personnes, in : EPINEY/METZ/MOSTERS, Das Personenfreizügigkeits-abkommen Schweiz - EU, 2011, p. 129 s.). S’agissant de la reconnaissance desdites professions règlementées, on distingue en outre, du système général de reconnaissance, qui ne prévoit pas de reconnaissance automatique du diplôme, le système sectoriel de reconnaissance. Ce dernier, qui inclut notamment la profession de médecin, prévoit une reconnaissance auto- matique du diplôme, en excluant dès lors de procéder à un examen des compétences professionnelles de la personne concernée (ASTRID EPINEY / BLASER, in : op. cit., art. 9, n° 14 ss et les références citées).
C-6425/2013 Page 16 9.3 9.3.1 Dans sa prise de position du 13 février 2015, l’OFSP fait notamment référence à l’art. 55 de la Directive 2005/36/CE (voir supra, consid. 8.3). La disposition susmentionnée énonce que les Etats membres qui exigent des personnes ayant acquis leurs qualifications personnelles sur leur ter- ritoire l’accomplissement d’un stage préparatoire et/ou une période d’expérience professionnelle pour être conventionnés d’une caisse d’assurance-maladie, dispensent de cette obligation les titulaires des qualifications professionnelles de médecins et de l’art dentaire acquises dans un autre Etat membre. Dit article 55 de la Directive 2005/36/CE fait écho à une jurisprudence de la CJUE remontant à 1994 (qui doit dès lors servir à l’interprétation de l’ALCP ; voir en ce sens infra, consid. 9.3.2), portant sur la directive 78/686 du Conseil du 25 juillet 1978 (visant à la reconnaissance mutuelle des diplômes, certificats et autres titres du praticien de l’art dentaire, et reprise par la directive 2006/36/CE, paragraphe d’introduction [9]), qui énonçait que l’interdiction d’imposer une condition de stage aux ressortissants communautaires (en l’occurrence un dentiste) en vue de leur conventionnement à l’assurance-maladie de l’Etat d’accueil s’expliquait de par le fait que les diplômes des ressortissants des Etats membres présentaient toutes les garanties en ce qui concernait les conditions de formation de leurs titulaire (arrêt de la CJUE du 9 février 1994, Haim, C-319/92, point 12 ; cité dans FREDERIC BERTHOUD, La reconnaissance des qualifications professionnelles, Union européenne et Suisse-Union européenne, 2016, p. 394). 9.3.2 Dans un premier temps, le Tribunal relève que l’art. 55 de la Direc- tive 2005/36/CE et la jurisprudence européenne y relatives (voir supra, consid. 9.3.1) ne suffisent pas à mener à démontrer la violation, par le lé- gislateur fédéral, du droit communautaire. Certes, leur lecture mène à conclure que les praticiens de la médecine d’Etats membres présentent, dans le pays d’accueil, toutes les conditions de formation pour pouvoir prétendre à pratiquer à charge de l’assurance-maladie du pays d’accueil, pour autant qu’ils possèdent un diplôme reconnu par les autres Etats membres, et que le conventionnement à l’assurance-maladie ne peut en ce sens pas dépendre d’une expérience professionnelles acquise préala- blement dans l’Etat membre d’accueil. Il convient toutefois de relever que ces règles relèvent du cas général de l’admission du médecin au système d’assurance-maladie de l’Etat membre d’accueil. Elles ne se rapportent
C-6425/2013 Page 17 en revanche pas à la situation particulière intervenant lorsque l’Etat membre prévoit des limitations à titre de mesure exceptionnelles, limita- tions qui s’appliquent indifféremment à tous les praticiens de la santé pré- sents sur le territoire, situation qui, en elle-même, est admissible au re- gard de l’ALCP (ATF 130 I 26 consid. 3). 9.4 Dans la mesure où le droit national ne s’écarte pas expressément des dispositions de droit communautaire, l’existence d’une éventuelle viola- tion de ce dernier par le droit national doit être évaluée à la lumière du principe de non-discrimination. 9.5 9.5.1 Selon l'art. 2 ALCP, les ressortissants d'une partie contractante qui séjournent légalement sur le territoire d'une autre partie contractante ne sont pas, dans l'application et conformément aux dispositions des an- nexes I, II et III de cet accord, discriminés en raison de leur nationalité. Ce principe de non-discrimination garantit ainsi aux ressortissants Etats membres le droit, en application de l'Accord, de ne pas être placés dans une position moins favorable que les ressortissants de l'Etat qui applique l'Accord. Ce principe est en particulier concrétisé à l’annexe I de l’ALCP, aux art. 9 et 15 (égalité de traitement des travailleurs et des indépen- dants ; cf. Message du Conseil fédéral du 23 juin 1999 relatif à l'approba- tion des accords sectoriels entre la Suisse et la CE, FF 1999 5440, 5617 ; arrêt du TAF B–6825/2009 du 15 février 2010 consid. 3.1 ; YVO HANGARTNER, Der Grundsatz der Nichtdiskriminierung wegen der Staats- angehörigkeit im Freizügigkeitsabkommen der Schweiz mit der Europäi- schen Gemeinschaft, in : Pratique juridique actuelle [PJA] 2003, p. 257, 260 ; ALVARO BORGHI, La libre circulation des personnes entre la Suisse et l'UE, Commentaire article par article de l'accord du 21 juin 1999, 2010, art. 2 n° 35 ss). Il faut dès lors considérer que ces dispositions spéci- fiques prévalent sur le principe général de discrimination énoncé à l’art. 2 ALCP, qui a une portée générale et s’applique subsidiaire- ment (EPINEY/BLASER, in: Code annoté de droit des migrations, vol. III: Accord sur la libre circulation des personnes [ALCP], Cesla Ama- relle/Minh Son Nguyen [éd.], Berne 2014, art. 2 ALCP, n o 13). Toutefois, les notions élaborées en matière du principe général de non- discrimination trouvent généralement application dans le cadre de l’interprétation des interdictions spécifiques de discrimination (EPINEY/BLASER, op. cit., art. 2 ALCP, n o 33).
C-6425/2013 Page 18 9.5.2 Il est de jurisprudence constante que des mesures prises pour ga- rantir l’équilibre suisse des assurances sociales, ne sont pas, à elles seules, constitutives d’une discrimination inadmissible ; et ce, même si elles ont pour but avoué de limiter certains effets découlant de l’ALCP (comme, en l’espèce, l’objectif de prévenir une hausse du nombre de médecins de nationalité étrangère). Le point déterminant consiste dès lors à examiner la manière dont lesdites mesures, en l’occurrence la clause du besoin et la possibilité d’en être exemptée prévue à l’art. 55a al. 2 LAMal, sont articulées, et si elles conduisent, dans leur résultat, à un effet discriminatoire (voir ATF 130 I 26 consid. 3.1). Le principe de non-discrimination garantit aux ressortissants d’autres Etats membres le droit de ne pas être placés dans une position moins favorable que les ressortissants de l’Etat d’accueil (ATF 130 I 26 consid. 3.2.2). Sont non-seulement prohibées, selon la jurisprudence de la CJUE, les discriminations ostensibles fondées sur la nationalité (discriminations directes), mais encore toutes formes dissimulées de discrimination qui, par application d'autres critères de distinction, aboutissent en fait au même résultat (discriminations indirectes). A moins qu'elle ne soit objectivement justifiée et proportionnée à l'objectif poursuivi, une disposition de droit national doit être considérée comme indirectement discriminatoire dès lors qu'elle est susceptible, par sa nature même, d'affecter davantage les ressortissants d'autres Etats membres que les ressortissants nationaux et qu'elle risque, par conséquent, de défavoriser plus particulièrement les premiers cités. Il en est ainsi d'une condition qui peut être plus facilement remplie par les travailleurs nationaux, respectivement les indépendants nationaux, que par les travailleurs migrants, respectivement les indépendants migrants. Ces notions de discriminations sous-tendent aussi bien la règle d'égalité de traitement que contient l’art. 9 par. 2 de l’annexe I de l’ALCP (voir aussi art. 15 par. 2 de l’annexe I de l’ALCP) pour le domaine des conditions de travail ou d’accès à une activité non salariée, que l'interdiction générale de discrimination de l’art. 2 ALCP (ATF 131 V 390 consid. 5.1 et les références). 9.5.3 En présence d'une discrimination, le recourant aura droit à se prévaloir d’une disposition légale comme s’il remplissait les conditions d'octroi de celle-ci. En effet, lorsque le droit national prévoit un traitement différencié entre plusieurs groupes de personnes, en violation de l'interdiction de discrimination, les membres du groupe défavorisé doivent être traités de la même façon et se voir appliquer le même régime que les autres intéressés. Tant que la réglementation nationale n'est pas
C-6425/2013 Page 19 aménagée de manière non discriminatoire, ce régime reste le seul système de référence valable (ATF 132 V 184 consid. 5, ATF 132 V 82 consid. 5.5, ATF 131 V 390 consid. 5.2, ATF 131 V 209 consid. 7 ; arrêts du Tribunal administratif fédéral C-6261/2013 du 22 mars 2016 consid. 7.3.3 et C-5241/2013 du 28 juillet 2016 consid. 14.2.1 ; arrêt de la CJUE du 26 janvier 1999, Terhoeve, C-18/95, points 56 et 57). Ainsi que le Tribunal fédéral l’a dit à plusieurs reprises, il appartient au juge d'examiner si les dispositions nationales en cause sont conformes à l'interdiction communautaire, respectivement conventionnelle, de discri- mination – directement applicable (self-executing) – et de ne pas appli- quer d'éventuelles conditions discriminatoires (voir en ce sens supra, consid. 9). L’interprétation du principe de non-discrimination doit se faire en tenant compte de la jurisprudence pertinente de la CJUE antérieure à la date de la signature de l’ALCP en date du 21 juin 1999, dans la mesure où l’application de l’ALCP implique des notions de droit communautaire (art. 16 al. 2 ALCP). En outre, les arrêts rendus postérieurement à cette date peuvent, le cas échéant, être utilisés en vue d’interpréter l’ALCP, et ce d’autant plus s’ils ne font de que préciser une jurisprudence antérieure (ATF 132 V 423 consid. 9.2 ss, ATF 132 V 53 consid. 2 ; GHISLAINE FRÉSARD-FELLAY/BETTINA KAHIL-WOLFF/STÉPHANIE PERRENOUD, Droit suisse de la sécurité sociale, vol. II, Berne 2015, p. 599 n° 11). 9.5.4 À titre liminaire, le Tribunal de céans relève que l’on ne saurait con- clure, sur la seule base de l’ATF 130 I 26, que l’art. 55a LAMal est, dans sa teneur actuelle, conforme à l’ALCP. En effet, à l’époque où la Haute Cour avait déclaré que la limitation de l’admission à pratiquer à charge de l’assurance-maladie était conforme audit accord, la disposition précitée ne prévoyait pas encore, à son alinéa 2, une dispense en faveur des pra- ticiens disposant d’une expérience professionnelle en Suisse de plus de trois ans ; or c’est précisément la validité de cette norme-ci qui est remise en cause par le recourant, dans la mesure où ce dernier, qui n’a pas exercé en Suisse dans un établissement de formation postgrade reconnu, ne peut s’en prévaloir. 9.5.5 En l’espèce, l’art. 55a al. 2 LAMal ne limite pas l’exemption à la clause du besoin aux seuls médecins suisses ; on ne saurait dès lors conclure à l’existence d’une discrimination directement fondée sur la na- tionalité (voir supra, consid. 9.5.2).
C-6425/2013 Page 20 9.5.6 La question est donc celle de savoir si cette disposition, qui prévoit que ne sont pas soumis à la preuve du besoin les médecins qui ont exer- cé pendant au moins trois ans dans un établissement suisse de formation reconnu, abouti en fait, par ce critère de distinction, à une discrimination indirecte. Comme vu ci-dessus, on parle de discrimination indirecte lors- qu’une norme est susceptible, par sa nature même, d'affecter davantage les ressortissants d'autres Etats membres que les ressortissants natio- naux et qu'elle risque, par conséquent, de défavoriser plus particulière- ment les premiers. Il en est ainsi d'une condition qui peut être plus facile- ment remplie par les travailleurs (ou indépendants) nationaux que par les travailleurs (ou indépendants) migrants (voir supra, consid. 9.5.2). Le Tribunal fédéral a déjà eu l’occasion, par le passé, de confirmer qu’une disposition instituant un traitement différencié entre des travail- leurs bénéficiant ou non d’une expérience de trois ans en Suisse consti- tuait une discrimination indirecte, dans la mesure où l’expérience géné- rale démontrait qu’une majorité des personnes ayant acquis une forma- tion dans un pays étaient des ressortissants dudit Etat (il s’agissait en l’espèce d’avantages salariaux garantis en cas d’une expérience profes- sionnelle préalablement acquise en Suisse ; voir les arrêts du Tribunal fé- déral 4A_593/2009 du 5 mars 2010 consid. 1.5 et 4A_595/2009 du 5 mars 2010 consid. 1 ; voir aussi EPINEY/BLASER, op. cit. art. 2 ALCP, n o
25). Comme constaté dans un arrêt de principe rendu à cinq juges (arrêt du Tribunal fédéral C-4852/2015 du 8 mars 2018), le Tribunal de céans constate que la disposition légale mise en cause pourrait être à l’origine d’une discrimination indirecte à l’égard des médecins ressortissants d’autres Etats membres voulant exercer en Suisse, encore que cette af- firmation doit être nuancée ; d’une part, on peut en effet se demander si, plus de dix ans après l’entrée en force de l’ALCP, il est avéré que seuls les médecins de nationalité suisse ou ayant étudié en suisse seraient avantagés par la faculté d’être exemptés de la nécessité de démontrer un besoin (voir en ce sens THOMAS COTTIER / RACHEL LIECHTI-MCKEE, KVG- Teilrevision: Zur Vereinbarkeit mit dem bilateralen Freizügigkeitsabkom- men Schweiz – EU, ch. IV n o 2), durant les quelques années pendant lesquelles la clause du besoin est en vigueur. D’autre part, le Tribunal re- lève que l’art. 55a al. 2 LAMal n’a pas pour objectif d’entraver l’accès des médecins au système de santé suisse, mais au contraire de permettre à un plus grand nombre de médecins d’exercer à charge de l’assurance- maladie suisse, et ce malgré une situation de moratoire préexistante ; il
C-6425/2013 Page 21 en ressort que cette disposition constitue un assouplissement de la clause du besoin. 9.6 À admettre l’existence d’une discrimination indirecte à l’égard des ressortissants d’Etats membres, le Tribunal relève comme suit : 9.6.1 Il convient de relever que l’interdiction de discrimination garantie à l’art. 2 ALCP n’est pas absolue et peut, sous certaines conditions, être justifiée. Conformément à la jurisprudence de la CJUE, une dérogation au principe se justifie tout d’abord dans le cadre de mesures d’intérêt géné- ral, et ce pour autant que le but poursuivi ne soit pas de nature écono- mique (EPINEY/BLASER, op. cit., art. 2 ALCP n o 27 et les références). En- suite, spécifiquement en matière de travailleurs ou d’indépendants, l’art. 5 al. 1 de l’Annexe 1 ALCP pose que les droits octroyés par ledit Accord, en l’espèce le droit à l’égalité de traitement entre travailleurs ou indépen- dants nationaux et étrangers (art. 15 Annexe 1 ALCP), peuvent être limi- tés par des mesures justifiées pour des raisons d’ordre public, de sécurité publique et de santé publique. Ces dérogations au principe de non- discrimination doivent en outre respecter les exigences du principe de proportionnalité (ATF 131 V 209 consid. 6.3 ; 131 V 390 consid. 5.1 ; EPINEY/BLASER, op. cit., art. 2 ALCP, n o 28). 9.6.2 La notion de santé publique doit être interprétée de manière restric- tive, en tant que notion autonome du droit de l’UE et au regard de la ju- risprudence de la CJUE ; ainsi, il faut non seulement entendre, par la « protection de la santé publique », la nécessité d’apporter la garantie d’une certaine qualité des prestations de santé, mais encore celle de pouvoir mettre à disposition de tous des prestations médicales à un prix raisonnable (EPINEY/BLASER, op. cit., art. 9 ALCP, n o 25). En effet, la CJUE a, dans sa jurisprudence (dont le Tribunal de céans s’inspire pour interpréter des notions de l’ALCP - quand il ne doit pas même directe- ment l’appliquer [voir supra, consid. 9.5.2]), régulièrement eu l’occasion d’affirmer qu’une inégalité de traitement indirecte pouvait être justifiée par l’objectif visant à maintenir un service médical de qualité, équilibré et ac- cessible à tous, dans la mesure où il contribuait à la réalisation d’un ni- veau élevé de protection de santé publique (arrêt de la CJUE du 13 avril 2010, Bressol, 73/08, points 62 ss. et la jurisprudence citée). En vue de déterminer si une mesure limitant le droit de l’union répond à un besoin de santé publique, le juge doit examiner si la disposition légale critiquée, en l’occurrence l’art. 55a al. 2 LAMal, répond à un risque con- cret, est en mesure de prévenir celui-ci, et ne va pas au-delà de ce qui
C-6425/2013 Page 22 est nécessaire pour l’atteindre (arrêt de la CJUE susmentionné, pts. 71, 75, 77). 9.6.3 Les arguments ayant conduit à l’élaboration de l’art. 55a al. 2 LA- Mal, et qui ont ensuite été repris dans le cadre du Rapport de la Commis- sion du 24 février 2016 concernant la prolongation de la validité du même art. 55a LAMal, sont ceux de l’assurance de la qualité, d’intégration dans le système de santé suisse, de sécurité des patients, et enfin de stabilisa- tion des coûts (voir FF 2016 3349, 3355). Dits arguments font écho aux motifs de santé publique justifiant une limitation de la libre circulation des personnes (cf. art. 5 Annexe 1 ALCP), à savoir d’une part la nécessité d’apporter la garantie d’une certaine qualité des prestations de santé, et d’autre part celle de pouvoir mettre à disposition de tous des prestations médicales à un prix raisonnable (voir supra, consid. 9.6.2). Sur ce point, il convient de relever que faisant suite à ce rapport de la Commission sus- mentionné, le Conseil fédéral a laissé le soin au pouvoir judiciaire de dé- cider si les motifs susmentionnés invoqués par le législateur justifiaient objectivement l’exigence d’une pratique d’au moins trois ans dans un établissement suisse de formation reconnu (Avis du Conseil fédéral du 6 avril 2016 se prononçant sur le Rapport de la Commission du 24 février 2016 concernant la prolongation de la validité de l’art. 55a LAMal [FF 2016 3359 ss]). 9.6.4 Il s’agit d’examiner si l’inégalité de traitement entre les médecins formés en Suisse et ceux formés à l’étranger se justifie dans la mesure où la finalité de cette norme est de s’assurer, d’une part, que les méde- cins maîtrisent le système administratif lié au système de santé suisse, et d’endiguer, d’autre part, l’augmentation des primes d’assurances so- ciales. Comme le Tribunal de céans l’a constaté dans son récent arrêt de prin- cipe (C-4852/2015), il sied de relever que la nuance qui a été apportée à la clause du besoin par l’art. 55a al. 2 LAMal, à savoir que les acteurs du monde de la santé qui n’auront pas été admis en raison de l’existence d’un besoin, pourront l’être à condition d’avoir pu pratiquer dans le sys- tème de la santé suisse en vue de s’y immerger et de s’y forger un ré- seau professionnel, a été introduite en cohérence avec les politiques de la santé suisse, qui tendent notamment à vouloir assurer la sécurité des patients, et ce par une collaboration active entre les divers acteurs de la santé ( < https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home.html > Thèmes > Straté- gie et politique > Politique nationale de la santé > Programmes de promo- tion «Initiative à combattre la pénurie de personnel qualifié plus» > Pro-
C-6425/2013 Page 23 gramme de promotion « Interprofessionnalité dans le domaine de la san- té », consulté le 20 février 2018). Il faut en effet considérer qu’une bonne collaboration interprofessionnelle et interdisciplinaire entre praticiens de la santé est à même d’optimiser le traitement des patients, en assurant la qualité de l’exercice professionnel médical et des soins apportés (voir en ce sens le rapport rendu sous la supervision de l’OFSP, Rapport du groupe thématique « Interprofessionnalité » du 28 octobre 2013, p. 7, 41, 50 < https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home.html > Plateforme « ave- nir de la formation médicale » > Interprofessionnalité dans la formation médicale, consulté le 20 février 2018]). De ce point de vue, le Tribunal de céans ne peut que constater qu’il existe un intérêt public à ce que les médecins étrangers voulant pratiquer en Suisse à charge de l’assurance-maladie obligatoire y acquièrent une expérience professionnelle. En effet, force est de constater qu’une telle expérience de trois années dans un établissement suisse de formation reconnu est à même de répondre à cette politique de santé nationale susmentionnée, dans la mesure où une telle expérience préalable est susceptible de garantir aux praticiens concernés qu’ils développent non seulement une compréhension pratique du fonctionnement du système de santé suisse, mais encore qu’ils puissent s’y constituer un réseau pro- fessionnel, réseau qu’ils pourront ensuite mettre au profit des patients, lesquels pourront être rapidement pris en charge ou redirigé au sein dudit réseau de manière optimale - ce qui aura à terme pour effet de garantir, en plus de la qualité des soins, une meilleure gestion des coûts de la san- té (voir en ce sens THOMAS COTTIER / RACHEL LIECHTI-MCKEE, op. cit, ch. IV n o 2). Il se justifie ainsi que les médecins qui n’auront pas été admis en raison d’un besoin d’intérêt public à pratiquer à charge de l’assurance- maladie obligatoire, le soient au terme d’une expérience préalable de trois ans dans un établissement suisse reconnu de formation postgrade. Partant, la disposition mise en cause, qui présente par ailleurs un carac- tère limité dans le temps, est propre à garantir la réalisation de l’objectif de protection de la santé publique, dans la mesure où elle apporte, d’une part, la garantie d’une certaine qualité des prestations de santé et, d’autre part, celle de pouvoir mettre à disposition de tous des prestations médi- cales à un prix raisonnable par le biais d’une meilleure gestion des coûts de la santé (voir supra, consid. 9.6.2).
9.7 Sur cette base, le Tribunal constate que même à admettre l’existence d’une discrimination indirecte à l’égard des médecins ressortissants d’Etats membres voulant pratiquer en Suisse, il n’en demeurerait pas moins que celle-ci se trouverait justifiée par des motifs de santé publique,
C-6425/2013 Page 24 conformément à la jurisprudence de la CJUE. L’art. 55a al. 2 LAMal est dès lors conforme à l’ALCP. 10. Dans la mesure où le droit national est conforme au droit supérieur (voir supra, consid. 9.7), et que les autres griefs du recourant fondés sur le droit national tombent à faux (voir supra, consid. 6), le recours doit être rejeté. 11. Au vu de l'issue du litige, le recourant devra s'acquitter de l'émolument judiciaire relatif à la procédure fédéral fixé, compte tenu de l'ampleur et de la difficulté de la cause, à CHF 2000.- (art. 63 al. 1 PA, en relation avec les art. 16 al. 1 let. a et 37 LTAF, ainsi que les art. 1 ss du règlement du 21 février 2008 concernant les frais, dépens et indemnités fixés par le TAF [FITAF, RS 173.320.2]). Cet émolument sera compensé par l'avance de frais du même montant versée par le recourant au cours de l'instruc- tion. Il n'est pas alloué de dépens au recourant (art. 7 al. 1 a contrario FITAF). L'autorité inférieure, en qualité d'autorité partie, n'a pas droit à des dé- pens (art. 7 al. 3 FITAF). 12. Les décisions en matière d'assurance-maladie rendues par le Tribunal administratif fédéral en application de l'art. 33 let. i LTAF et des art. 53 al. 1 et 90a LAMal ne pouvant pas être attaquées devant le Tribunal fédéral, le présent arrêt est définitif, conformément à l'art. 83 let. r de la loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF, RS 173.110 avec rectificatif de la disposition précitée).
(dispositif à la page suivante)
C-6425/2013 Page 25 Par ces motifs, le Tribunal administratif fédéral prononce : 1. Le recours est rejeté et l’arrêté de l'autorité inférieure du 1 er octobre 2013 refusant au recourant le droit de pratiquer à charge de l’assurance- maladie obligatoire dans le cadre de l’exercice de sa profession de mé- decin est confirmé. 2. Les frais de procédure de CHF 2'000.00 sont mis à la charge du recou- rant et sont compensés avec l'avance de CHF 2'000.00 déjà fournie. 3. Il n'est pas alloué de dépens. 4. Le présent arrêt est adressé : – au recourant (Acte judiciaire) – à l'autorité inférieure (Recommandé) – à l'Office fédéral de la santé publique (Recommandé)
La présidente du collège : La greffière :
Viktoria Helfenstein Nicole Ricklin
Expédition :