B u n d e s v e r w a l t u n g s g e r i c h t T r i b u n a l a d m i n i s t r a t i f f é d é r a l T r i b u n a l e a m m i n i s t r a t i v o f e d e r a l e T r i b u n a l a d m i n i s t r a t i v f e d e r a l
Abteilung III C-456/2020
Urteil vom 29. September 2022 Besetzung
Richter Christoph Rohrer (Vorsitz), Richter Michael Peterli, Richterin Caroline Gehring, Gerichtsschreiberin Nadja Francke.
Parteien
A._______ AG, vertreten durch Dr. med. et lic. iur. Andreas Wildi, Rechtsanwalt, und Annemarie Lagger, Rechtsanwältin, Walder Wyss AG, Beschwerdeführerin,
gegen
Bundesamt für Gesundheit, Vorinstanz.
Gegenstand
Spezialitätenliste, dreijährliche Überprüfung der Aufnahme- bedingungen von B._______ (...) % (...) ml und B._______ (...) % (...) ml (Verfügung vom 5. Dezember 2019).
C-456/2020 Seite 2 Sachverhalt: A. Die A._______ AG (nachfolgend: Zulassungsinhaberin oder Beschwerde- führerin) ist Inhaberin der Zulassung des im (...) 1999 in die Liste der phar- mazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (nachfolgend: Spezialitätenliste oder SL) aufgenommenen Arzneimittels B.. B. in seiner galenischen Form Augentropfen wurde in zwei Packungsgrössen in die SL aufgenommen (B._______ [...] % [...] ml und B._______ [...] % [...] ml; Zulassungs-Nr. [...]; BAG-Dossier-Nr. [...], vgl. Akten im Beschwerdeverfahren [nachfolgend: BVGer-act.] 1 Beilage 3). Es enthält den Wirkstoff C._______ und hat gemäss Fachinformation folgende Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten (vgl. BVGer-act. 1, Bei- lage 4): "Reduktion von (...)(...) Druck bei Patienten mit M._______ oder E.: als Monotherapie bei Patienten, bei denen eine (...) F.therapie kontraindiziert ist, als Zusatztherapie zu anderen (...) wirkenden Arzneimitteln." B. B.a Das Bundesamt für Gesundheit (nachfolgend: BAG oder Vorinstanz) teilte der Zulassungsinhaberin mit Rundschreiben vom 6. Dezember 2018 mit, dass das Arzneimittel B. im Jahr 2019 der dreijährlichen Über- prüfung der Aufnahmebedingungen der in der Spezialitätenliste gelisteten Präparate unterzogen werde, und ersuchte um Eingabe der dafür erforder- lichen Daten in die bereitgestellte Internet-Applikation bis 15. Februar 2019. Insbesondere wurden Angaben zur Wirksamkeit und Zweckmässig- keit sowie – mit Blick auf das Kriterium der Wirtschaftlichkeit – zu den Grundlagen des von der Zulassungsinhaberin vorgenommenen Therapeu- tischen Quervergleichs (TQV) gefordert (vgl. BAG-act. 1, S. 4). B.b Die Zulassungsinhaberin schlug am 31. Januar 2019 als Ver- gleichspräparat für den TQV von B. das Arzneimittel M._______ vor (vgl. BVGer-act. 1, Beilage 5). Das BAG teilte in ihrer Stellungnahme vom 14. Juni 2019 mit, dass M._______ nicht für den TQV berücksichtigt werden könne, da es sich um ein Generikum von B._______ handle und beim TQV nur Originalpräparate berücksichtigt würden. Das BAG erachte die Monotherapie eines D._______ als Hauptindikation von B._______, da
C-456/2020 Seite 3 B._______ häufiger in der Monotherapie als in der Zusatztherapie ange- wendet werde. Der TQV werde mit den beiden H.-Hemmern I. und J._______ durchgeführt, da diese ebenfalls für eine Mono- therapie bei einem D._______ indiziert seien und zwei respektive dreimal täglich angewendet würden. Das Arzneimittel M._______ (gemeint: M._______ (...) %, nachfolgend auch: G.), neben B. ein weiterer in der SL gelisteter K., könne für den TQV nicht herange- zogen werden, da M. lediglich für die Zusatztherapie zugelassen sei (BAG-act. 1, Beilage 3, S. 1 f.). B.c Die Zulassungsinhaberin brachte am 23. Juli 2019 vor, es sei nicht sachgerecht, M._______ vom TQV auszuschliessen, da M._______ der gleichen Wirkstoffklasse angehöre und sich in der Hauptindikation mit B._______ überschneide. Zudem weise auch die Fachinformation darauf hin, dass B._______ primär als Zusatztherapie eingesetzt werde. Ebenso seien U._______ nicht Mittel der Wahl zur Monotherapie, sondern zur Zu- satztherapie (vgl. BVGer-act. 1, Beilage 5). Das BAG führte in ihrer Stel- lungnahme vom 21. August 2019 aus, M._______ (...) % sei gemäss Fachinformation als Zusatztherapie bei ungenügender Wirksamkeit ande- rer L.-Arzneimittel indiziert, ausserdem sei M. lediglich für eine maximale Therapiedauer von drei Monaten zugelassen. B._______ könne sowohl als Mono- wie auch als Zusatztherapie angewendet werden. Die Anwendungsdauer sei nicht limitiert. M._______ sei somit viel enger indiziert als B.. Auch wenn die Zusatztherapie als Hauptindikation berücksichtigt würde, so könnte B. aufgrund der unterschiedlichen maximalen Anwendungsdauer nicht mit M._______ verglichen werden. Präparate, die viel enger indiziert seien, könnten im TQV von breiter indi- zierten Arzneimitteln nicht berücksichtigt werden. Das BAG revidiere je- doch seinen TQV und sehe von einem Vergleich mit den H.-Hem- mern ab, da sie sich in der Wirkung und hinsichtlich der Nebenwirkungen doch wesentlich von B. unterschieden. Aus diesem Grund sei das BAG neu der Ansicht, für B._______ könne kein TQV durchgeführt werden (BAG-act. 1, Beilage 3, S. 2 f.). B.d Am 18. September 2019 machte die Zulassungsinhaberin geltend, M._______ sei das direkt verwandte Therapeutikum von B.. Dass M. nur während maximal drei Monaten Anwendung finden solle, sei unerheblich. Entscheidend sei, dass diese beiden Arzneimittel alterna- tiv zur Behandlung derselben Erkrankung im selben Krankheitsstadium eingesetzt werden könnten. Ein TQV sei grundsätzlich stets durchzufüh-
C-456/2020 Seite 4 ren. Es existierten zahlreiche Therapiealternativen für das L.-The- rapeutikum B.. Gemäss ständiger Praxis des BAG werde aber auf die nächstliegende Therapiealternative, d.h. die direkteste Therapiealter- native (allein) abgestellt, wenn es eine solche gebe. Die gebe es mit M._______ (BVGer-act. 1, Beilage 6). Das BAG hielt am 7. Oktober 2019 dazu im Wesentlichen fest, es erachte die "Reduktion von (...) (...) Druck bei Patienten mit D._______ oder E." als Hauptindikation (von B.). Um eine Therapiealternative darstellen zu können, müssten Arzneimittel grundsätzlich unter den gleichen Bedingungen untereinander austauschbar sein. Aufgrund der schnell abnehmenden Wirkung und des Nebenwirkungsprofils werde M._______ für eine kurzfristige Therapie an- gewendet bei Patienten, die mit anderen Substanzen eine ungenügende N.senkung aufwiesen. Gemäss Fachinformation von M. sei das Präparat nur für eine Behandlung von maximal drei Monaten als Zusatztherapie zugelassen. B._______ hingegen werde als Mono- und häufiger als Kombinationstherapie langfristig bei L._______ und zur Sen- kung des erhöhten N._______ angewendet. Die beiden Arzneimittel seien nicht für dieselben Patienten gleichwertige Alternativen. B._______ sei auch breiter indiziert und könne insbesondere auch bei Patienten mit einer Allergie unter M._______ eingesetzt werden (BAG-act.1, Beilage 3, S. 3 f.). B.e Mit Verfügung vom 5. Dezember 2019 senkte das BAG die Publikums- preise (nachfolgend: PP) für B._______ im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen ausgehend von den – gestützt auf einen Auslandspreisvergleich (nachfolgend: APV) – gesenkten Fabrikab- gabepreisen (nachfolgend: FAP; Senkungssatz FAP auf der umsatzstärks- ten Packung [B._______ {...} % {...}]: -[...] %) per (...) 2020 wie folgt: Arzneimittel FAP [CHF] bisher FAP [CHF] neu PP [CHF] bisher PP [CHF] neu B.______ (...) % (...) ml B.______ (...) % (...) ml (...) (...) (...) (...) (...) (...) (...) (...)
C. C.a Gegen diese Verfügung erhob die Zulassungsinhaberin, vertreten durch Rechtsanwalt Andreas Wildi und Rechtsanwältin MLaw Annemarie Lagger, mit Eingabe vom 21. Januar 2020 Beschwerde beim Bundesver- waltungsgericht und stellte folgende Rechtsbegehren:
C-456/2020 Seite 5
Die Verfügung der Vorinstanz vom 5. Dezember 2019 sei aufzuheben.
Die Publikumspreise des rubrizierten Arzneimittels seien wie folgt festzusetzen: Arzneimittel FAP [CHF] bisher FAP [CHF] neu PP [CHF] bisher PP [CHF] neu B._______ (...) % (...) ml B.______ (...) % (...) ml (...) (...) (...) (...) (...) (...) (...) (...)
Eventualiter (zu Rechtsbegehren 2) sei die Angelegenheit zur Neubeurteilung der Fabrikabgabepreise und der Publikumspreise unter Mitberücksichtigung eines therapeutischen Quervergleichs an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (zzgl. MWSt) zulasten der Vorinstanz. Zur Begründung liess sie im Wesentlichen ausführen, entgegen der Ansicht der Vorinstanz sei für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von B._______ nicht nur ein APV, sondern auch ein TQV durchzuführen und zwar mit dem Arzneimittel M._______ (...) %, welches eine Therapiealternative zu B._______ und somit ein geeignetes Vergleichspräparat darstelle (BVGer- act. 1). C.b Der mit Zwischenverfügung vom 27. Januar 2020 bei der Beschwer- deführerin eingeforderte Kostenvorschuss in der Höhe von Fr. 5'000.- ging am 20. Februar 2020 bei der Gerichtskasse ein. C.c Mit Vernehmlassung vom 27. Mai 2020 beantragte die Vorinstanz die Abweisung der Beschwerde (BVGer-act. 11). C.d Die Beschwerdeführerin nahm in ihrer Replik vom 31. August 2020 zur Vernehmlassung der Vorinstanz Stellung und hielt an ihren Rechtsbegeh- ren fest (BVGer-act. 15). C.e Mit Eingabe vom 3. Oktober 2020 verzichtete die Vorinstanz auf die Einreichung einer Duplik und verwies auf ihre Verfügung vom 5. Dezember 2019 und die Vernehmlassung vom 27. Mai 2020 (BVGer-act. 17). C.f Mit Verfügung vom 7. Oktober 2020 wurde der Schriftenwechsel – vor- behältlich weiterer Instruktionsmassnahmen – abgeschlossen.
C-456/2020 Seite 6 D. Auf die weiteren Ausführungen der Parteien und die Beweismittel ist, so- weit erforderlich, in den folgenden Erwägungen näher einzugehen.
Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1. Das Bundesverwaltungsgericht ist zur Behandlung der vorliegenden Be- schwerde zuständig (Art. 31, 32 und 33 Bst. d VGG). Die Beschwerdefüh- rerin hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, ist als Adressatin durch die angefochtene Verfügung besonders berührt und hat an deren Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein schutzwürdiges Interesse, weshalb sie beschwerdelegitimiert ist (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Da die Be- schwerde im Übrigen frist- und formgerecht (Art. 50 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 VwVG) eingereicht und der Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet wurde (Art. 63 Abs. 4 VwVG), ist auf die Beschwerde einzutreten. 2. Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des vorliegenden Beschwerdeverfahrens (vgl. BGE 131 V 164 E. 2.1) bildet die Verfügung der Vorinstanz vom 5. Dezember 2019, mit welcher im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen der Publikums- preis (PP) von B._______ per 1. Februar 2020 gesenkt wurde (Senkungs- satz FAP auf der umsatzstärksten Packung: -[...] %). Prozessthema bildet die angeordnete Preissenkung. 3. 3.1 Die Beschwerdeführerin kann im Rahmen des Beschwerdeverfahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des Sachverhalts sowie die Unangemessenheit des Ent- scheids beanstanden (Art. 49 VwVG). 3.2 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspiel- raum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Ent- scheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehre- ren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bun- desverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz zu
C-456/2020 Seite 7 überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (vgl. BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdigung hochste- hende, spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kenntnisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprü- fung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3; 133 II 35 E. 3; 128 V 159 E. 3b/cc). In Bezug auf die Umsetzung der Bestimmungen betreffend die Spezialitätenliste haben Gesetz- und Verord- nungsgeber dem BAG als rechtsanwendender Behörde einen erheblichen Beurteilungsspielraum zugestanden, den es in rechtmässiger, insbeson- dere verhältnismässiger, rechtsgleicher und willkürfreier Weise zu nutzen hat (vgl. BVGE 2010/22 E. 4.4). 3.3 Zur Sicherstellung einer rechtmässigen Praxis hat das BAG das Hand- buch betreffend die Spezialitätenliste (SL) 2017 (www.bag.admin.ch > Ver- sicherungen > Krankenversicherung > Bezeichnung der Leistungen > An- tragsprozesse Arzneimittel, abgerufen am 25. Juli 2022; in seiner [aktuells- ten] Fassung vom 1. Mai 2017, nachfolgend: SL-Handbuch) erlassen, bei dem es sich um eine Verwaltungsverordnung handelt, also um eine gene- ralisierte Dienstanweisung, welche der Gewährleistung einer einheitlichen, verhältnismässigen Verwaltungspraxis und der Sicherstellung der willkür- freien und rechtsgleichen Behandlung dient (vgl. etwa RHINOW/KOL- LER/KISS, Öffentliches Prozessrecht und Justizverfassungsrecht des Bun- des, 1996, Rz. 1038; Urteil des Bundesverwaltungsgerichts [BVGer] C- 2095/2006 vom 9. April 2007 E. 3.5). Verwaltungsverordnungen müssen in jedem Fall durch ausreichende rechtssatzmässige Regelungen gedeckt sein. Sie sind zwar nicht als unmittelbar anwendbare Rechtssätze zu qua- lifizieren, können jedoch als Auslegungshilfen herangezogen werden, ins- besondere dann, wenn es um die Anwendung unbestimmter Rechtsbe- griffe im konkreten Einzelfall geht (vgl. Urteile des BVGer C-5926/2008 vom 1. September 2011 E. 3.5 und C-2263/2006 vom 7. November 2007 E. 5.1). Sie binden den Richter aber nicht (BGE 127 V 65 E. 1.1.1 m.H.). 4. In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen materiell-rechtlichen Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen füh- renden Sachverhalts Geltung haben (BGE 141 V 657 E. 3.5.1; 130 V 445 E. 1.2.1). Massgebend sind vorliegend die im Zeitpunkt der Verfügung, also am 5. Dezember 2019 geltenden materiellen Bestimmungen (vgl. Ur- teil des BVGer C-5912/2013 vom 30. April 2015 [nicht in BVGE 2015/51 publizierte] E. 2.3). Dazu gehören neben dem Bundesgesetz vom 18. März
C-456/2020 Seite 8 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10; in der ab 1. Juli 2019 gültigen Fassung) insbesondere die Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102; in der ab 1. Januar 2019 gültigen Fassung) und die Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV; SR 832.112.31; in der ab 1. Oktober 2019 gül- tigen Fassung). 5. Für die Bestimmung und Überprüfung der SL-Preise von Arzneimitteln sind im Wesentlichen die folgenden Bestimmungen massgebend: 5.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krank- heit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen um- fassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimm- ten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verord- neten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirt- schaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wis- senschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG werden die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirt- schaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft. 5.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Be- hörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 5.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grund- sätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Prei- sen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten aus- tauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätz- lich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die OKP (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.1).
C-456/2020 Seite 9 5.4 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (for- melle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste er- lassen. Weitere diesbezügliche Vorschriften finden sich in Art. 30 ff. KLV, die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV erlassen hat (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.2). 5.4.1 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime massgebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis be- steht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1 bis
KVV).
5.4.2 Die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt
voraus, dass es wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist und eine gül-
tige Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt (Art. 65 Abs. 1
und 3 KVV).
5.4.3 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b KVV («Beurteilung der Wirtschaft-
lichkeit»; in der Fassung gemäss Änderung vom 1. Februar 2017, in Kraft
seit 1. März 2017; AS 2017 623) als wirtschaftlich, wenn es die indizierte
Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet
(Abs. 1). Die Wirtschaftlichkeit wird gemäss Abs. 2 aufgrund folgender Ver-
gleiche beurteilt:
Beim Auslandpreisvergleich wird mit dem Fabrikabgabepreis verglichen
(vgl. dazu näher Art. 65b Abs. 3 und 4 KVV).
Beim therapeutischen Quervergleich wird gemäss Art. 65b Abs. 4
bis
KVV
Folgendes überprüft:
a. die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur
Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden;
b. die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu
den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben
Krankheit eingesetzt werden.
C-456/2020 Seite 10 Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im Auslandpreisvergleich und des durchschnittlichen Preises anderer Arznei- mittel im therapeutischen Quervergleich werden beide Preise je hälftig ge- wichtet (Art. 65b Abs. 5 KVV). 5.4.4 Zum Auslandpreisvergleich im Rahmen der Überprüfung der Aufnah- mebedingungen alle drei Jahre regelt Art. 34e Abs. 1 KLV, dass die Zulas- sungsinhaberin dem BAG bis zum 15. Februar des Überprüfungsjahres die am 1. Januar des Überprüfungsjahres geltenden Fabrikabgabepreise aller Referenzländer sowie aktualisierte Daten mit Angabe der gegenüber der vorhergehenden Überprüfung veränderten Informationen zum Arzneimittel bekannt geben muss (Abs. 1). Für die Ermittlung der Preise nach Absatz 1 muss die Zulassungsinhaberin, die das Originalpräparat vertreibt, dem BAG die umsatzstärkste Packung sämtlicher Handelsformen desselben Wirkstoffs während der letzten zwölf Monate in der Schweiz bekannt ge- ben. Das BAG kann die entsprechenden Umsatzzahlen einfordern (Abs. 3). 5.4.5 Zum therapeutischen Quervergleich im Rahmen der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre hält Art. 34f KLV fest, dass beim TQV nach Artikel 65b Absatz 2 Buchstabe b KVV diejenigen Originalprä- parate berücksichtigt werden, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der Spezialitätenliste aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden (Abs. 1). Die Zulassungsinhaberin muss dem BAG bis zum 15. Februar des Überprüfungsjahres das Ergebnis des therapeuti- schen Quervergleichs mit den am 1. Januar des Überprüfungsjahres gülti- gen Fabrikabgabepreisen und alle für diesen Vergleich verwendeten Daten bekannt geben (Abs. 2). Das BAG berücksichtigt Änderungen der für den therapeutischen Quervergleich notwendigen Daten sowie der gültigen Fab- rikabgabepreise der Vergleichspräparate bis zum 1. Juli des Überprüfungs- jahres (Abs. 3). 5.4.6 Das BAG kann die Aufnahme mit Bedingungen und Auflagen verse- hen (Art. 65 Abs. 5 KVV). Im Weiteren kann gemäss Art. 73 KVV die Auf- nahme in die Spezialitätenliste unter der Bedingung einer Limitierung erfol- gen. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge oder die medi- zinischen Indikationen beziehen. Lässt das Institut für ein Originalpräparat eine neue Indikation zu oder stellt die Zulassungsinhaberin ein Gesuch um Änderung oder Aufhebung einer Limitierung aufgrund einer Indikationser- weiterung, so überprüft das BAG das Originalpräparat erneut darauf hin, ob die Aufnahmebedingungen erfüllt sind (Art. 65f Abs. 1 KVV).
C-456/2020 Seite 11 5.4.7 Nach Art. 65d Abs. 1 KVV überprüft das BAG sämtliche Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind, alle drei Jahre daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Die Arzneimittel werden auf- grund ihrer Zugehörigkeit zu einer therapeutischen Gruppe der Spezialitä- tenliste in drei Einheiten aufgeteilt. Jede Einheit wird alle drei Jahre über- prüft. Gemäss Art. 65d Abs. 2 KVV wird der Auslandpreisvergleich auf der Basis der umsatzstärksten Packung durchgeführt. Der therapeutische Quervergleich wird nach Art. 65d Abs. 3 KVV auf der Basis der kleinsten Packung und Dosierung durchgeführt, es sei denn, die kleinste Packung und Dosierung erlaubt insbesondere aufgrund unterschiedlicher Dosierun- gen bei Therapiebeginn oder unterschiedlicher Dosierungen oder unter- schiedlicher Packungsgrössen keinen adäquaten Vergleich. Ergibt die Überprüfung, dass der geltende Höchstpreis zu hoch ist, so verfügt das BAG gemäss Art. 65d Abs. 4 KVV auf den 1. Dezember des Überprüfungs- jahres eine Preissenkung auf den nach Art. 65b Abs. 5 und Art. 67 Abs. 1 quater KVV ermittelten Höchstpreis. Liegt der dem geltenden Höchst- preis zugrundeliegende Fabrikabgabepreis unter dem nach Art. 65b Abs. 5 KVV ermittelten Fabrikabgabepreis, so rechtfertigt dies keine Preiserhö- hung. Das Bundesamt führt die entsprechende Überprüfung einmal pro Ka- lenderjahr durch. Es überprüft dabei Arzneimittel, die sich in der gleichen therapeutischen Gruppe (IT-Gruppe) der SL befinden, gleichzeitig (Art. 34d Abs. 1 KLV). 6. Weiter sind die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze zur drei- jährlichen Überprüfung und dabei insbesondere zum TQV darzulegen: 6.1 Wie bereits erwähnt (vgl. E. 5.4.3 f. hiervor), werden bei der Durchfüh- rung des TQV nach Art. 65b Abs. 2 Bst. b KVV, Art. 65b Abs. 4 bis KVV und Art. 34f Abs. 1 KLV diejenigen Originalpräparate berücksichtigt, die zur Be- handlung derselben Krankheit eingesetzt werden und zum Zeitpunkt der Überprüfung in der SL aufgeführt sind. Zu diesen, per 1. März 2017 neu gefassten Bestimmungen hatte das BAG sich vorgängig dahingehend ge- äussert, dass die Wirksamkeit und die Kosten neu im Verhältnis zu ande- ren Arzneimitteln, die bisher zur Therapie einer Krankheit eingesetzt wor- den seien, überprüft würden. Denn wesentlich sei, dass Arzneimittel, die für den TQV herangezogen würden, bisher eine andere Möglichkeit zur Behandlung einer bestimmten Erkrankung dargestellt hätten. Diese ver- gleichende Wertung mehrerer Arzneimittel, wie sie im Rahmen des TQV
C-456/2020 Seite 12 stattfindet, bildet stets den zentralen Bestandteil der Beurteilung der Wirt- schaftlichkeit (vgl. BGE 142 V 26 E. 5.2.2 f., E. 5.3; vgl. auch BVGE 2015/51). 6.2 Praxisgemäss wird dabei der in der SL aufgeführte Höchstpreis nicht mit direktem Bezug zum medizinischen Nutzen des Arzneimittels festge- legt. Indes findet mittels therapeutischen Quervergleichs eine indirekte Kosten-Nutzen-Analyse statt. Dabei wird die Wirksamkeit des Arzneimittels einer vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel unterzogen und in Zusammenhang ge- setzt mit den Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten der anderen Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise (vgl. BGE 142 V 26 E. 5.3 m.H.). Nicht massgebend sind Art und Menge des Wirkstoffs der zu vergleichenden Präparate. Auch kann sich unter Um- ständen der Preisvergleich auf ein einziges (Konkurrenz-)Präparat be- schränken (BGE 137 V 295 E. 6.3.2 m.H. auf BGE 127 V 275 E. 2b). Bei der Beurteilung der Vergleichbarkeit der Präparate ist auf den Wortlaut der heilmittelrechtlichen Zulassung bzw. der entsprechenden Fachinformation abzustellen, zumal ein Arzneimittel nur in den Grenzen der von Swissmedic zugelassenen Indikationen und Anwendungsvorschriften in die SL aufge- nommen werden darf. Die therapeutische Gleichwertigkeit muss dabei mit klinischen Studien belegt werden (BGE 143 V 369 E. 6 m.H.). 6.3 Nach ständiger Praxis zur Wirtschaftlichkeit von Arzneimitteln kommt dem Kriterium der Wirksamkeit (Art. 32 Abs. 1 KVG), im Besonderen bei der vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel, massgebende Bedeutung zu. Ein Preisvergleich darf nicht vorgenommen werden, ohne dass zur Frage der allenfalls besseren Wirksamkeit des streitigen Präparates Stellung genom- men wird (BGE 127 V 275 2b m.H.). Lässt ein Arzneimittel, durch wissen- schaftliche Studien nachgewiesen, den Heilerfolg in kürzerer Zeit, mit we- niger Nebenwirkungen und geringerer Rückfallrate erwarten als ein ande- res Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise, ist dem beim Preisvergleich, allenfalls unter dem Gesichtspunkt der Kosten der An- wendung, Rechnung zu tragen (BGE 147 V 194 E. 5.5; 137 V 295 E. 6.3.2; 127 V 275 E. 2b m.H. auf BGE 109 V 191 E. 5a; Urteil des BGer 9C_792/2016 vom 27. November 2017 E. 6.2 m.w.H.). 6.4 Gemäss aArt. 34 KLV (gültig bis 28. Februar 2017) stand es im Ermes- sen der Verwaltung, im konkreten Einzelfall in einem ersten Schritt zu ent- scheiden, anhand welcher der beiden Kriterien – gleiche Indikation oder
C-456/2020 Seite 13 ähnliche Wirkungsweise – die Menge der potentiellen Vergleichsarzneimit- tel zu bilden ist, in einem zweiten Schritt, welche und auch wie viele der in Frage kommenden Arzneimittel vor dem Hintergrund der gesetzlich ange- strebten qualitativ hochstehenden gesundheitlichen Versorgung zu mög- lichst günstigen Kosten dem TQV effektiv zugrunde zu legen sind (BGE 143 V 369 E. 5.3.3). Daran, dass der Entscheid über die Vergleichsgrup- penbildung sowohl in Bezug auf die beiden Kriterien als auch hinsichtlich der Auswahl und Anzahl der heranzuziehenden Arzneimittel Ermessens- charakter aufweist, hat sich mit den per 1. März 2017 eingeführten neuen Verordnungsbestimmung nichts geändert (BGE 147 V 194 E. 5.2.2). Ebenso nicht, dass bei der Beurteilung der Vergleichbarkeit der Präparate auf den Wortlaut der heilmittelrechtlichen Zulassung bzw. der entsprechen- den Fachinformation abzustellen ist, zumal ein Arzneimittel nur in den Grenzen der von Swissmedic zugelassenen Indikationen und Anwen- dungsvorschriften in die SL aufgenommen werden darf (BGE 147 V 194 E. 5.3.2 i.V.m. E. 5.3.1 mit Hinweis auf BGE 143 V 369 E. 6, worin festge- halten wird, dass die SL-Zulassung namentlich in Bezug auf die Indikatio- nen nicht weiter gehen darf als die heilmittelrechtliche). In BGE 110 V 199 war zur Frage der Vergleichsgruppenbildung beim TQV im Wesentlichen erkannt worden, dass Ausgangspunkt für den entsprechenden Vergleich nicht der Wirkstoff, sondern die Indikation bzw. Wirkungsweise zu sein habe. Damit eine Vergleichbarkeit gegeben ist, darf sich das Vergleichsprä- parat hinsichtlich seiner Wirkungsweise oder Indikation nicht wesentlich vom zu überprüfenden Arzneimittel unterscheiden (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.4.2; 110 V 199). Sollte ein zum Vergleich herangezogenes Arzneimittel zusätzliche, über jene des zu überprüfenden Präparates hinausgehende Indikationen aufweisen, so steht dies einer Berücksichtigung im Rahmen des TQV nicht entgegen (vgl. Urteil des BVGer C-7112/2017 vom 26. Sep- tember 2019 E. 7.3.1 m.H.; zu weiteren Selektionsschritten neben der In- dikation, vgl. Urteil des BGer 9C_354/2017 E. 6.5). Die Rechtsprechung hat mithin im Rahmen des TQV eine Vergleichbarkeit nur bejaht, sofern sich das Vergleichspräparat hinsichtlich der Wirkungsweise oder Indikation nicht wesentlich vom zu überprüfenden Arzneimittel unterscheidet, woran die neuen Normen nichts ändern (vgl. BGE 147 V 194 E. 5.3.1 f.). 6.5 Was nun die Forderung nach einer weitgehenden Gleichheit von Indi- kation oder Wirkungsweise in Bezug auf jene zu überprüfenden Arzneimit- tel zeitigt, die nicht bloss eine, sondern mehrere Indikationen aufweisen, sind keine Gründe erkennbar, weshalb an der genannten Schlussfolge- rung, eine Vergleichbarkeit nur zu bejahen, sofern zwischen dem zu über-
C-456/2020 Seite 14 prüfenden Arzneimittel und dem Vergleichsarzneimittel hinsichtlich der Wir- kungsweise bzw. Indikation(en) kein wesentlicher Unterschied besteht, – in verallgemeinerter Form – nicht auch im Lichte der auf 1. März 2017 in Kraft getretenen Bestimmungen, insbesondere des in Art. 65b Abs. 4 bis KVV und Art. 34f Abs. 1 KLV enthaltenen Begriffs "Arzneimittel, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden", festzuhalten wäre. Daran ändere, so das Bundesgericht, insbesondere die Anmerkung des BAG zu Art. 65b Abs. 4 bis KVV nichts, wonach keine Deckungsgleichheit hinsichtlich der In- dikationen notwendig sei und bei Arzneimitteln mit mehreren unterschied- lichen Indikationen für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit die "Hauptindi- kation" berücksichtigt werde (vgl. namentlich Ziff. C.2.1.2, C.2.1.6 SL- Handbuch 2017; zudem BGE 143 V 369 E. 5.4.2; Urteil des BGer 9C_354/2017 vom 26. Januar 2018 E. 6.4; Urteil des BVGer C-5955/2019 vom 28. Januar 2022). Dass die Wirksamkeit und die Kosten neu (mit Ver- ordnungsänderung per 1.3.2017) im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die bisher zur Therapie einer Krankheit eingesetzt worden seien resp. eine andere Möglichkeit zur Behandlung einer bestimmten Krankheit dargestellt hätte, überprüft würden, stellt eine Präzisierung resp. eine Klärung als Folge der einschlägigen Judikatur auf Verordnungsstufe dar; es handelt sich nicht um einen bewussten Bruch mit den bisherigen in diesem Bereich ergangenen Leitsätzen (BGE 147 V 194 E. 5.3.2). Das Bundesgericht hat in BGE 147 V 194 zusammenfassend klargestellt, dass auch der basierend auf den seit 1. März 2017 in Kraft stehenden Normen durchzuführende TQV nach Massgabe der bisherigen von der Rechtsprechung gesetzten Leitplanken zu erfolgen habe (E. 5.5). Daraus ist zu schliessen, dass die Vergleichsarzneimittel weiterhin unter Beachtung der von der Rechtspre- chung gesetzten Leitplanken eine tatsächliche echte Therapiealternative zum zu überprüfenden Arzneimittel sein müssen. Sie müssen daher wie das zu überprüfende Ausgangsarzneimittel zur Behandlung derselben Krankheit(en) (Art. 34f Abs. 1 KLV) einsetzbar – und in der konkreten me- dizinischen Behandlungssituation lege artis mit diesem austauschbar sein (in der gleichen Therapielinie; vgl. auch Urteil C-7133/2017 vom 16. Feb- ruar 2021 E. 7.5 f.; BGE 143 V 369 E. 5.2 spricht von Gleichrangigkeit). Die therapeutische Äquivalenz bzw. Gleichwertigkeit muss dabei mit klini- schen Studien belegt sein (vgl. BGE 147 V 194 E. 5.3.1 mit Hinweis; vgl. auch Ziff. 2.1.4 SL-Handbuch und Urteil des BVGer C-5962/2019 vom 25. Oktober 2021 E. 7.3; als Beispiel einer Indikations-Limitierung, vgl. Ur- teil C-415/2020 vom 16. November 2021). Dies entspricht schliesslich auch dem im SL-Handbuch genannten Prinzip der Therapiealternative (vgl. SL- Handbuch Ziff. C.2.1.1 und C.2.1.2). Nach der bisherigen Rechtsprechung
C-456/2020 Seite 15 im Zusammenhang mit Streitigkeiten bezüglich der TQV-Vergleichsgrup- penbildung wurde der von der Vorinstanz jeweils praktizierte TQV bei Mul- tiindikationspräparaten im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung ent- sprechend als rechtskonform erachtet, wenn dieser mit Vergleichspräpara- ten durchgeführt wurde, die die unterschiedlichen Indikationen des zu überprüfenden Arzneimittels möglichst breit abdeckten (vgl. etwa BGE 143 V 369 E. 5.4.3; Urteile C-7133/2017 vom 16. Februar 2021 E. 7.4.3, C-1205/2018 vom 8. November 2021 E. 9). 6.6 Im Weiteren hat das Bundesgericht der Vorinstanz bezüglich der Aus- wahl der Vergleichspräparate einen weiten Ermessensspielraum zuer- kannt (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.3.3; Urteil 9C_792/2016; vgl. auch Urteil des BVGer C-7112/2017 E. 7.3.2 m.w.H.). Die Frage der Wirtschaftlichkeit beantwortet sich nicht nach Massgabe eines «Durchschnittspreises» sämt- licher zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehender Arznei- mittel. Den Bestrebungen des Gesetzgebers zur Kosteneindämmung im Gesundheitswesen entsprechend ist vielmehr zu prüfen, ob (gleich wirk- same und zweckmässige) Arzneimittel zur Verfügung stehen, welche kos- tengünstiger als das zu überprüfende Arzneimittel sind (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.4.3). Zu beurteilen bleibt in jedem Einzelfall, ob das Bundesamt bei der Auswahl der Vergleichspräparate sein weites Ermessen sachge- recht ausgeübt hat (Urteil des BGer 9C_190/2020 vom 13. November 2020 E. 3.2.2; vgl. auch Urteil C-7112/2017 E. 7.3.2 m.w.H.). 6.7 Nach der geltenden Rechtsprechung erfordert die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit grundsätzlich immer eine Prüfung anhand des TQV wie auch des APV. Eine (unechte) Ausnahme von diesem Grundsatz bilden al- lerdings Fälle, in denen kein Vergleichspräparat für den TQV zur Verfügung steht (BVGE 2015/51 E. 4.5.7 und 8.5.3). Steht kein Vergleichspräparat zur Verfügung, so ist es nach der Rechtsprechung nicht zu beanstanden, dass kein TQV durchgeführt und die Wirtschaftlichkeit allein anhand des APV beurteilt wird (Urteile des BVGer C-356/2013 vom 24. November 2016 E. 6.4.2; C-5818/2012 vom 1. September 2015 E. 9.5; Urteil des BGer K 148/06 vom 3. April 2007 E. 6.3; GEBHARD EUGSTER, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, Bd. XIV, S. 627 Rz. 716). Im Einklang mit dieser Rechtspre- chung sieht Ziff. C.2.1.7 des SL-Handbuchs denn auch vor, dass kein TQV durchgeführt wird, wenn das zu überprüfende Arzneimittel das einzige Arz- neimittel für die infrage stehende Indikation darstellt.
C-456/2020 Seite 16 7. Unbestritten ist, dass B._______ nach wie vor über eine gültige Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) verfügt (siehe auch die Liste der zuge- lassenen Präparate auf www.swissmedic.ch > Services und Listen > Listen und Verzeichnisse > 1. Humanarzneimittel, zuletzt besucht am 8. August 2022) und die Aufnahmebedingungen der Wirksamkeit und Zweckmässig- keit nach wie vor erfüllt. Im Weiteren wird die Rechtmässigkeit des von der Vorinstanz durchgeführten APV nicht bestritten (BVGer-act. 1, S. 11 Rz. 30) und dieser gibt mit Blick auf die Akten auch zu keinen Beanstandungen Anlass. Umstritten und zu prüfen ist hingegen, ob die Vorinstanz bei B._______ im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebe- dingungen zu Recht auf die Durchführung eines TQV verzichtet hat. Dabei ist insbesondere umstritten und zu prüfen, ob das Arzneimittel M._______ (...) % eine Therapiealternative zu B._______ darstellt. 7.1 Die Beschwerdeführerin macht in der Beschwerde geltend, es sei nicht gesetzeskonform, wenn gegenüber Art. 65b Abs. 4 bis lit. b KVV die Über- prüfung einzig und alleine auf dem APV erfolge. Massgebend seien die gesetzliche Ordnung und nicht nachrangige Bestimmungen oder eine be- hördliche Praxis. Beim TQV nach Art. 65b Abs. 2 lit. b KVV würden diejeni- gen Originalpräparate berücksichtigt, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der SL aufgeführt seien und zur Behandlung derselben Krankheit einge- setzt würden. Massgebend sei einzig und allein, ob das Arzneimittel zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden könne. Das Arzneimit- tel M._______ (...) % sei ein in die SL aufgenommenes Präparat, welches wie B._______ zur Behandlung von L.-Erkrankungen eingesetzt werde und ebenfalls eine Senkung des N. bewirke. M._______ und B._______ seien daher für dieselbe Krankheit indiziert. Sogar das BAG anerkenne, dass B._______ insbesondere auch bei Patienten mit ei- ner Allergie unter M._______ eingesetzt werden könne. Dies spreche für die vorliegende Therapiealternative. Denn reagiere ein Patient allergisch auf den Wirkstoff G., so könne für die Behandlung derselben Krankheit B. – als direkte Alternative, d.h. ohne Weiteres bzw. ohne zusätzliche weitere Therapien – eingesetzt werden. Gemäss Recht- sprechung stehe die Tatsache, dass ein zum Vergleich herangezogenes Arzneimittel über zusätzliche, über jene des zu überprüfenden Präparates hinausgehende Indikationen aufweise, einer Berücksichtigung im Rahmen des TQV nicht entgegen. Dasselbe müsse für das zu überprüfende Präpa- rat gelten, andernfalls würde die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Arz- neimitteln nach Hauptindikation sinnentleert. Dem Argument des BAG,
C-456/2020 Seite 17 dass der Vergleich zwischen B._______ und M._______ aufgrund der we- niger weit gefassten Marktzulassung bei M._______ zu verneinen sei, sei entgegenzuhalten, dass auch B._______ als Zusatztherapie zu anderen (...) wirkenden Arzneimitteln eingesetzt werde. Das heisst, B._______ und M._______ wiesen eine sich direkt überschneidende Indikation auf. Das BAG bezeichne die "Reduktion von (...) Druck bei Patienten mit D._______ oder E." generell als Hauptindikation und differenziere nicht zwi- schen der Anwendung als Mono- und Zusatztherapie. Somit sei das Argu- ment des BAG, dass B. breiter indiziert sei, nicht rechtserheblich. Selbst wenn die Arzneimittel in unterschiedlichen Therapielinien eingesetzt würden, so stünde dies einem Vergleich nicht entgegen. Die Therapielinie sei grundsätzlich kein sachgerechtes Ausschlusskriterium für den Wirt- schaftlichkeitsvergleich. Wenn keine direkte Therapiealternative in einer bestimmten Therapielinie vorliege, sei nicht auf die Durchführung eines TQV zu verzichten, sondern dieser sei anhand der nächstliegenden The- rapiealternative vorzunehmen. Im Falle von B._______ sei unbestritten, dass M._______ therapeutisch eng verwandt mit B._______ sei. M._______ sei keine andere Therapielinie, sondern direkt therapeutisch alternativ. Aber selbst wenn man zum Schluss käme, M._______ sei eine andere Therapielinie, so werde M._______ dadurch nicht zum therapeu- tisch nicht vergleichbaren Arzneimittel. Schliesslich fehle es für die vom BAG angeführte Bedingung der gleichen Anwendungsdauer an einer ge- setzlichen Grundlage. Entscheidend sei, dass ein Arzneimittel gegen die- selbe Krankheit eingesetzt werde und nicht wie lange es angewendet wer- den könne (vgl. BVGer-act. 1). 7.2 Die Vorinstanz hält in der Vernehmlassung dagegen, ein einzelfallwei- ser Verzicht auf den TQV stehe der Behörde aufgrund sachlicher Kriterien jederzeit offen. Sei die fehlende Vergleichbarkeit zweier Arzneimittel erwie- sen, sei die Behörde geradezu verpflichtet, auf die Vornahme eines TQV zu verzichten. Die Beschwerdeführerin verkenne, dass die Qualifikation "zur Behandlung derselben Krankheit" einzig eine Grundvoraussetzung für die Geltung als Therapiealternativen und damit für einen Vergleich bilde, nicht jedoch das einzig relevante Kriterium. Die Einteilung einer Behand- lung in unterschiedliche Therapielinien und entsprechende Indikationsstel- lungen der zur Behandlung verwendeten Arzneimittel in der Fachinforma- tion und in entsprechenden Leitlinien könnten dazu führen, dass Arzneimit- tel effektiv nicht mehr als Therapiealternativen in Betracht gezogen werden dürften und entsprechend ein Ausschlusskriterium für den TQV darstellten. Dies könne auch gegeben sein, wenn ein Arzneimittel nicht in demselben
C-456/2020 Seite 18 Stadium der Krankheit und/oder für unterschiedliche Patientengruppen ein- gesetzt werde. Beim Fortschreiten einer Krankheit in ein nächstfolgendes Stadium oder bei Einschränkungen der Behandlung auf eine bestimmte Patientengruppe änderten sich auch die therapeutischen Optionen. Mass- gebend sei ebenfalls die zeitliche Dauer, für die ein Arzneimittel eingesetzt werden könne. Sei ein Arzneimittel auf eine kurzzeitige Behandlung einge- schränkt, sei es nicht mit einem Arzneimittel vergleichbar, das für eine Dau- ertherapie vorgesehen sei. B._______ und M._______ seien beide zur Be- handlung von L.-Erkrankungen indiziert und bewirkten eine Re- duktion des N.. M._______ senke den N.druck gegen- über B. stärker ab, die Wirkung nehme aber relativ schnell ab. Un- terschiede zeigten sich auch bezüglich der Nebenwirkungen. Lokale Ne- benwirkungen, hauptsächlich O., träten bei M. viel häufi- ger (15 - 48 %) auf als bei B._______ (12 - 15 %). Patienten, die unter M._______ mit einer Allergie reagierten, reagierten meist nicht allergisch auf B.. Unter M. sei zudem häufig eine Tachyphylaxie (To- leranzentwicklung) zu beobachten, was bei B._______ nicht der Fall sei. Aufgrund der schnell abnehmenden Wirkung und des Nebenwirkungspro- fils werde M._______ nur für eine kurzfristige Therapie (< 3 Monate) ange- wendet bei Patienten, die mit anderen Substanzen eine ungenügende N.senkung aufwiesen. Entgegen der Ansicht der Beschwerdefüh- rerin könnten Arzneimittel, die unterschiedlichen hierarchischen Stufen zu- geordnet würden, nicht als Alternativen bezeichnet werden. Um eine The- rapiealternative darstellen zu können, müssten Arzneimittel grundsätzlich unter den gleichen Bedingungen untereinander austauschbar sein. Die An- sicht der Beschwerdeführerin, dass ein TQV auch dann zu erfolgen habe, wenn die zu vergleichenden Arzneimittel über zusätzliche, nicht identische Indikationen verfügten, widerspreche klar dem Urteil des BVGer C- 589/2015. Es entspreche auch der ständigen Praxis der Vorinstanz, auf einen TQV eines in der Hauptindikation breiter indizierten Arzneimittels mit einem deutlich enger indizierten Arzneimittel zu verzichten. B. sei unbestrittenermassen breiter indiziert. Es könne zur Dauertherapie und auch bei Patienten mit einer Allergie unter M._______ eingesetzt werden. In diesen Fällen sei M._______ keine Therapiealternative zu B.. Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin habe eine unterschiedliche Therapiedauer einen wesentlichen Einfluss auf die Vergleichbarkeit der beiden Arzneimittel. M. sei nur für eine maximale Therapiedauer von drei Monaten zugelassen und daher für eine längerfristige N.senkung keine Therapiealternative zu B.. Aufgrund der Summe aller vier Elemente (Therapiedauer, Therapielinien, Wirkungen/Ne- benwirkungen, enge/breite Indikation) sei vorliegend ein TQV für
C-456/2020 Seite 19 B._______ nicht möglich bzw. nicht vertretbar, da die beiden Arzneimittel B._______ und M._______ weder in therapeutischer noch in wirtschaftli- cher Hinsicht vergleichbar seien (vgl. BVGer-act. 11). 7.3 In der Replik bringt die Beschwerdeführerin vor, entgegen der Auffas- sung des BAG bilde die Vorgabe des Gesetzgebers "zur Behandlung der- selben Krankheit" nicht nur die Grundvoraussetzung, sondern gebe auch den Rahmen für sämtliche Ermessensentscheide des BAG vor. Es gehe daher nicht an, weitere Kriterien heranzuziehen oder gar absolute Aus- schlusskriterien für den Vergleich zu definieren. Das BAG verkenne, dass keine absolute Identität für den zulässigen Beizug des Vergleichspräparats erforderlich sei. Entscheidend sei, dass in Bezug auf die Indikation oder die Wirkungsweise die Vergleichspräparate sich nicht wesentlich unterschie- den. B._______ und M._______ seien beide für die Behandlung der L.-Erkrankung indiziert und hätten eine identische Wirkungsweise. Obwohl das BAG grundsätzlich nicht zwischen der Anwendung als Mono- und Zusatztherapie für die Bestimmung der Hauptindikation unterschieden habe, halte sie in der Vernehmlassung korrekterweise mit der herrschen- den Lehre fest, dass B. am häufigsten als Kombinationstherapie eingesetzt werde. B._______ und M._______ seien somit beide als Zu- satztherapie gegen die L.-Erkrankung indiziert und stimmten da- her sowohl in der Hauptindikation als auch in der Wirkungsweise überein. Da die Kombinationstherapie von B. als Hauptindikation zu be- trachten sei, könne auch nicht von unterschiedlichen Therapielinien ge- sprochen werden. Das BAG stütze ihre Äusserung in der Vernehmlassung, dass ein Vergleich nur mit einem Vergleichspräparat mit breiterer Indikation möglich sei und nicht umgekehrt, auf das Urteil des BVGer C-589/2015. Dabei lasse sie aussen vor, dass es in diesem Fall noch zwei andere Ver- gleichspräparate mit weitgehend gleicher Indikation gegeben habe. Vorlie- gend gehe es um die Durchführung des TQV als solches und nicht um die Frage der Anzahl möglicher Vergleichspräparate, wenn eine Vielzahl von Möglichkeiten bestehe. Bei Arzneimitteln mit mehreren unterschiedlichen Indikationen werde für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit die Hauptindi- kation – bei B._______ die Kombinationstherapie – berücksichtigt. Gene- rell hätten sowohl M._______ wie auch B._______ ein ähnliches Sicher- heitsprofil sowie ähnliche Nebenwirkungen. Selbst wenn man der Argu- mentation des BAG, dass M._______ weniger lang als B._______ einge- setzt werden könne, Gewicht beimessen würde, so wäre der Vergleich den- noch aussagekräftig. Die Therapiedauer würde in der Berechnung der Mo- natstherapiekosten insgesamt "neutralisiert", so dass ein Vergleich durch- aus sachgemäss durchgeführt werden könne. Die Therapiedauer bei
C-456/2020 Seite 20 M._______ sei auf dessen Allergiepotential zurückzuführen, welches von Patient zu Patient im einzelnen Anwendungsfall variieren könne. Dies ver- möge eine alternative Einsatzmöglichkeit aber nicht auszuschliessen (vgl. BVGer-act. 15). 7.4 Die Vorinstanz hat auf die Einreichung einer Duplik verzichtet. 8. Unter Berücksichtigung der unter E. 6 dargelegten Rechtsprechung, der von den Parteien gemachten Ausführungen und des Umstands, dass bei der Beurteilung der Vergleichbarkeit der Präparate zwecks Einbezugs in den TQV gemäss ständiger Rechtsprechung auf den Wortlaut der heilmit- telrechtlichen Zulassung bzw. der entsprechenden Fachinformation abzu- stellen ist, drängt sich ein Vergleich der Fachinformationen von B._______ und M._______ (...) % auf. 8.1 Zunächst ist zu prüfen, ob B._______ und M._______ gemäss den je- weiligen Fachinformationen in ihren Indikationen/Anwendungsmöglichkei- ten im Wesentlichen übereinstimmen. 8.1.1 Wie bereits dargestellt (siehe oben Sachverhalt A) wird B._______ gemäss Fachinformation eingesetzt zur "Reduktion von (...) (...) Druck bei Patienten mit D._______ oder E.: (1) als Monotherapie bei Pati- enten, bei denen eine (...) F.therapie kontraindiziert ist, (2) als Zu- satztherapie zu anderen (...) wirkenden Arzneimitteln" (BVGer-act. 1, Bei- lage 4). 8.1.2 M. ist gemäss Fachinformation indiziert "als Zusatztherapie bei ungenügender Wirksamkeit anderer L.-Arzneimittel, d.h. bei Patienten, die bereits eine Kombinationstherapie erhalten oder deren be- stehende medikamentöse Therapie die Höchstdosierung erreicht hat" (BVGer-act. 1, Beilage 7). 8.1.3 Somit ergibt sich, dass M._______ nur als Zusatztherapie zugelas- sen ist, währenddessen B._______ mit seiner Einsetzbarkeit sowohl als Mono- als auch als Zusatztherapie bei einem D._______ zwei verschie- dene Anwendungsmöglichkeiten bzw. Indikationen aufweist. Wie bereits ausgeführt, wird bei Arzneimitteln mit mehreren unterschiedlichen Indikati- onen für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit die "Hauptindikation" berück- sichtigt (vgl. oben E. 6.5). Als Hauptindikation gilt gemäss SL-Handbuch die Indikation, für die das Arzneimittel am meisten eingesetzt werden kann, wobei die Hauptindikation insbesondere anhand von Prävalenzzahlen oder
C-456/2020 Seite 21 auch anhand der Therapielinie bestimmt werden kann (vgl. Ziffern C.2.1.6 und E.1.9.1 des SL-Handbuchs 2017). Im vorinstanzlichen Verfahren hat die Vorinstanz den Einsatz als Monotherapie eines D._______ als Haupt- indikation von B._______ erachtet mit der Begründung, dass B._______ häufiger als Monotherapie denn als Zusatztherapie angewendet werde. Entsprechend zog sie für den TQV von B._______ die beiden Arzneimittel E._______ und J._______ (beides H.hemmer) als Vergleichsprä- parate heran, da diese ebenfalls für eine Monotherapie bei einem D. indiziert seien (vgl. oben Sachverhalt B.b). In der Folge revi- dierte sie jedoch diesen Entscheid und sah von einem Vergleich mit den beiden erwähnten Arzneimitteln ab mit der Begründung, dass diese sich in der Wirkung und hinsichtlich der Nebenwirkungen doch wesentlich von B._______ unterschieden. In der Begründung für die Ablehnung von M._______ als Vergleichspräparat für B._______ wies sie darauf hin, sie erachte die "Reduktion von (...) (...) Druck bei Patienten mit D._______ oder E." als Hauptindikation von B., und machte insbe- sondere geltend, B._______ sei breiter indiziert als M._______ (vgl. oben Sachverhalt B.c, vgl. auch BVGer-act. 11). Obwohl die Vorinstanz entge- gen ihrer ursprünglichen Ansicht neu davon ausging, dass B._______ häu- figer als Zusatztherapie denn als Monotherapie eingesetzt werde (vgl. BAG-act. 1, Beilage 3 S. 4 und BVGer-act. 11, Beilagen), differenzierte sie bei der Bestimmung der Indikation somit nicht mehr zwischen der Anwen- dung als Mono- oder Zusatztherapie. 8.1.4 Wird ein Arzneimittel mit mehreren Anwendungsmöglichkeiten in ei- ner bestimmten Indikation häufiger eingesetzt als in den anderen Indikati- onen, so ist diese Indikation als "Hauptindikation" bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit zu berücksichtigen. B._______ bzw. dessen Wirkstoff C._______ wird unbestrittenermassen und gemäss den von der Vorinstanz ins Recht gelegten Fachartikeln häufiger als Zusatztherapie eingesetzt (vgl. BVGer-act. 11, Beilage 1, S. 279 Ziff. 11: "[...]" und Beilage 3, S. 8 Ziff. 4.2: [...]."). Somit stellt die Anwendung als Zusatztherapie bei D._______ oder E._______ die Hauptindikation von B._______ dar. Da es bei der Be- urteilung der Wirtschaftlichkeit von B._______ auf diese Hauptindikation ankommt, ist ein Vergleich mit Präparaten, die wie M._______ ausschliess- lich als Zusatztherapie einsetzbar sind, grundsätzlich möglich. Ein Ver- gleich mit Präparaten, welche am meisten als Monotherapie eingesetzt werden, wäre demgegenüber nicht sachgerecht. Der Umstand, dass B._______ im Vergleich zu M._______ insofern breiter indiziert ist, als es zusätzlich als Monotherapie eingesetzt werden kann, ist in diesem Zusam- menhang nicht erheblich. Da B._______ somit in seiner Hauptindikation
C-456/2020 Seite 22 und M._______ in seiner alleinigen Indikation beide als Zusatztherapie zur Behandlung bei D._______ eingesetzt werden, stimmen die Indikationen gemäss den Fachinformationen im Wesentlichen überein. 8.1.5 Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin reicht allerdings eine gemäss Wortlaut der Fachinformationen im Wesentlichen übereinstim- mende Indikation für sich allein noch nicht aus, um abschliessend zu beur- teilen, ob M._______ eine uneingeschränkt austauschbare respektive gleichwertige Therapiealternative zu B._______ und damit ein geeignetes Vergleichsarzneimittel für den TQV von B._______ darstellt im vorliegend vorausgesetzten Sinn. Zwar ist eine im Wesentlichen übereinstimmende Indikation eine – wie die Vorinstanz richtig festhält – Grundvoraussetzung, ohne deren Vorliegen sich ein weiterer Vergleich erübrigt, jedoch hat im Rahmen der Beurteilung der Vergleichbarkeit der Arzneimittel eine Ge- samtbetrachtung unter Einbezug weiterer einschlägiger Kriterien zu erfol- gen. Somit erscheint eine sorgfältige Prüfung des verfolgten medizinischen Behandlungszwecks (unter angemessener Berücksichtigung der Neben- wirkungen) der Arzneimittel sowie ihrer Anwendung in der medizinischen Praxis und damit einhergehend eine ganzheitliche Betrachtung der Präpa- rate als angezeigt und sachgerecht bei der Prüfung der vorliegend wesent- lichen Frage, ob M._______ als tatsächliche echte Therapiealternative zu B._______ zu qualifizieren ist oder nicht (vgl. Urteil des BVGer C- 6598/2018 vom 8. April 2022 E. 8.4.2). Wie die Vorinstanz zu Recht fest- gehalten hat, können gewisse Unterschiede bei den zu vergleichenden Arzneimitteln dazu führen, dass die Therapiealternativität zu verneinen ist. Dies kann beispielsweise der Fall sein, wenn die Behandlung mit den be- treffenden Arzneimitteln in unterschiedlichen Therapielinien erfolgt. Das Bundesverwaltungsgericht hat diesbezüglich im Urteil C-6595/2018 in E. 4.3.3 Folgendes festgehalten: "Unterscheiden sich zwei Medikamente in ihrem Anwendungsbereich derart, dass das eine als Therapie der ersten Wahl gilt, welches gemäss der evidenzbasierten Medizin bevorzugt zur Be- handlung einer Erkrankung angewendet wird, während auf das andere nur bei mangelndem Ansprechen oder Kontraindikation zurückgegriffen wird, erscheint eine Vergleichbarkeit der Arzneimittel mit Blick auf das Erforder- nis der Therapiealternative und der (vergleichenden) Berücksichtigung der Wirksamkeit der Medikamente von vornherein nur sehr eingeschränkt möglich." (Urteils des BVGer C-6595/2018 vom 8. Juni 2020 E. 4.3.3, vgl. auch E. 5.2). Im Weiteren kann auch ein unterschiedlicher Anwenderkreis von Patienten dazu führen, dass zwei Arzneimittel nicht als austauschbare Therapiealternative betrachtet werden können (vgl. Urteil des BVGer C-
C-456/2020 Seite 23 6598/2018 vom 8. April 2022 E. 8.4.2 betreffend Vergleichbarkeit von Arz- neimitteln mit Zulassung für unterschiedliche Patienten-Altersgruppen; vgl. auch Urteil des BVGer C-5979/2019 vom 12. September 2022, wo auf- grund einer Kontraindikation beim Vergleichsarzneimittel der Anwender- kreis im klinischen Alltag erheblich kleiner ist als beim zu überprüfenden Arzneimittel). 8.2 Zu prüfen ist im Folgenden, ob zwischen B._______ und M._______ Unterschiede bestehen, aufgrund derer eine Therapiealternativität verneint werden muss. Vorliegend geht es dabei insbesondere um die Kriterien Wir- kungen/Nebenwirkungen, Therapiedauer und Therapielinie. 8.2.1 Was die Wirkung betrifft, so handelt es sich sowohl beim Wirkstoff von B._______ (C.) als auch bei jenem von M. (H.) um sogenannte (...) P., welche bei topischer Anwen- dung eine Verringerung des N._______ bewirken (vgl. Fachinformationen, BVGer-act. 1, Beilagen 4 und 7, vgl. jeweils unter "Eigenschaften/Wirkun- gen"). Die Grundlage der Behandlung eines D._______ ist die Senkung des N._______ auf ein Niveau, das den fortschreitenden V._______ aufhält (vgl. BVGer-act. 11, Beilage 3, S. 5 Ziff. 2). Grundsätzlich kann bei der An- wendung von (...) P._______ eine Senkung des N._______ von ca. 15 bis 20 % erwartet werden (BVGer-act. 11, Beilage 1, S. 279 Ziff. 11). Gemäss Fachinformation zu B._______ zeigen die Daten zur Begleittherapie von B._______ mit F., I., J., K., L._______ und M._______ einen durchwegs klinisch bedeutsamen additiven Effekt von B._______ mit diesen (...) wirkenden Arzneimitteln (vgl. BVGer-act. 1, Beilage 4, unter "Eigenschaften/Wirkungen"). Bei M._______ ermöglicht die zusätzliche Anwendung (zu anderen L.-Arzneimitteln) gemäss Fachinformation oft eine zufriedenstellende Drucksenkung, so dass die Notwendigkeit eines operativen Eingriffs bei einem Teil der Patienten hin- ausgezögert werden kann (vgl. BVGer-act. 1, Beilage 7, unter "Eigenschaf- ten/Wirkungen"). Somit bewirken sowohl B. als auch M._______ als Zusatztherapie bei einem D._______ nachweislich eine Senkung des N.. Ein Unterschied zeigt sich allerdings bei der Wirkungsdauer. So lässt gemäss Fachinformation zu M. die N.senkende Wirkung von M. bei den meisten Patienten mit der Zeit nach. Die- ser Wirksamkeitsverlust (Tachyphylaxie) tritt je nach Individuum zu einem unterschiedlichen Zeitpunkt auf, weshalb eine strenge Verlaufsüberwa- chung angezeigt ist. Bei den meisten Patienten ist eine Behandlung länger als einen Monat nicht sinnvoll. Die maximale Therapiedauer beträgt drei
C-456/2020 Seite 24 Monate (vgl. BVGer-act. 1, Beilage 7, unter "Warnhinweise und Vorsichts- massnahmen"). Ein solcher Wirksamkeitsverlust wurde bei B._______ nicht beobachtet, sodass B._______ zur langfristigen Therapie eines D._______ einsetzbar ist. 8.2.2 Hinsichtlich der Nebenwirkungen wurden gemäss Fachinformation zu B._______ folgende unerwünschte Wirkungen sehr häufig beobachtet: (...). Häufig beobachtet wurden (...). Der Fachinformation lässt sich ent- nehmen, dass Symptome, die in ihrer Gesamtheit als allergische Reaktio- nen eingestuft wurden, in klinischen Studien bei (...) % der Patienten auf- getreten seien. Bei der Mehrzahl der Patienten seien diese Beschwerden nach drei bis neun Monaten aufgetreten (vgl. BVGer-act. 1, Beilage 4, unter "unerwünschte Wirkungen"). M._______ (...) % kann gemäss Fachinfor- mation lokale Unverträglichkeitsreaktionen verursachen, welche sich voll- ständig oder teilweise als (...) äussern können. Allergische oder allergie- ähnliche Symptome können sofort oder erst nach Wochen oder Monaten (1 bis ca. 130 Tagen) auftreten. Wenn solche Reaktionen auftreten, sollte M._______ abgesetzt werden. In den klinischen Studien musste bei ca. (...) % der Patienten die Behandlung mit M._______ abgebrochen werden (vgl. BVGer-act. 1, Beilage 7, unter "Warnhinweise und Vorsichtsmassnah- men" und "unerwünschte Wirkungen"). In der klinischen Phase kamen fol- gende unerwünschte Wirkungen sehr häufig (≥ 1/10) vor: (...) (vgl. BVGer- act. 1, Beilage 7, "unerwünschte Wirkungen"). Weitergehende Angaben zur Häufigkeit der gemäss Fachinformation zu M._______ und B._______ sehr häufig auftretenden unerwünschten Wir- kungen lassen sich den von der Vorinstanz eingereichten medizinischen Fachartikeln entnehmen. Im Artikel "(...)" von 2011 wird festgehalten, eine Sensibilität gegenüber H._______ (...) % und (...) % könne bei (...) % der Patienten beobachtet werden. Weiter wird angemerkt, dass von den Pati- enten mit allergischen Reaktionen auf H._______ nur zwischen (...) % eine kreuzreaktive allergische Reaktion auf C._______ aufwiesen (vgl. BVGer- act. 11, Beilage 1, S. 277 Ziff. 8). Im Artikel "(...)" von 2002 wird darauf hingewiesen, dass P._______ immunogen wirkten. Die M.-Vari- ante H. (G.) löse bei bis zu 50 % allergische Reaktionen aus und sei wegen Tachyphylaxie nur als kurzzeitige Zusatztherapie zuge- lassen. In Studien mit C. setzten (...) % das Mittel wegen allergi- scher Reaktionen ab (vgl. BVGer-act. 11, Beilage 2). Gemäss dem Artikel "(...)" von 2005 zeigten (...) % der Patienten unter H._______ eine allergi- sche Q.. Unter C. trat bei (...) % der Patienten eine aller- gische Q._______ auf. Es wird im Artikel darauf hingewiesen, dass
C-456/2020 Seite 25 H._______ aufgrund der hohen Rate an allergischer Q._______ kaum als langfristige Therapie verwendet werde. Zudem wird festgehalten, dass bei C._______ viele der Nebenwirkungen, die unter H._______ aufträten, nicht vorkämen, wie z.B. (...) (vgl. BVGer-act. 11, Beilage 3, S. 8 Ziff. 4.2). 8.2.3 Zusammengefasst ist die Wirkungsweise von B._______ und M._______ ähnlich, jedoch tritt bei M._______ bei den meisten Patienten eine Tachyphylaxie (schnelle Toleranzentwicklung) auf, was bei B._______ nicht der Fall ist. Die gemäss Fachinformationen sowohl bei B._______ als auch bei M._______ sehr häufig zu beobachtende unerwünschte Wirkung einer allergischen Q._______ tritt unter H._______ (G.) noch er- heblich öfter auf ([...] %) als unter C. (B.) ([...] %). Von den Patienten, die allergisch auf H. reagieren, haben nur [...] % eine kreuzallergische Reaktion auf C.. Zudem treten viele der un- ter H. vorkommenden Nebenwirkungen bei C._______ nicht auf. Das Nebenwirkungsprofil von M._______ ist somit klar ungünstiger als je- nes von B.. Daran vermag auch die undifferenzierte Aussage in dem von der Beschwerdeführerin replikweise eingereichten Artikel "(...)" von 2017, wonach H. und C._______ ein ähnliches Sicherheits- profil hätten und viele Nebenwirkungen teilten (vgl. BVGer-act. 15, Beilage 11, S. 1073 Ziff. 2.3.3), nichts zu ändern. 8.2.4 Betreffend die Therapiedauer wurde bereits erwähnt, dass M._______ nur als kurzzeitige Zusatztherapie für maximal drei Monate zu- gelassen ist. Eine entsprechende Limitierung für B._______ besteht nicht. Der Grund für die eingeschränkte Therapiedauer von M._______ liegt ge- mäss Fachinformation in der bei den meisten Patienten auftretenden Ta- chyphylaxie. Der Fachinformation lässt sich weiter entnehmen, dass bei den meisten Patienten eine Behandlung länger als einen Monat nicht sinn- voll sei und die maximale Therapiedauer drei Monate betrage (vgl. BVGer- act. 1, Beilage 7, unter "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen"). Aus den von der Vorinstanz ins Recht gelegten Fachartikeln ergibt sich, dass nebst der Tachyphylaxie auch die hohe Rate an Nebenwirkungen, insbe- sondere das hohe Risiko für das Auftreten einer allergischen Q., gegen einen langfristigen Einsatz von H. (G.) spricht (vgl. BVGer-act. 11, Beilage 1, S. 277 Ziff. 8 und Beilage 3, S. 8 Ziff. 4.2). Aus dem Umstand, dass M. nur kurzzeitig angewendet werden kann, ergibt sich auch ein grundsätzlich anderer Behandlungszweck von M._______ im Vergleich zu B.. Während B. zur langfris- tigen (Zusatz-)Dauertherapie eines D._______ eingesetzt wird, wird mit der kurzzeitigen Anwendung von M._______ gemäss Fachinformation
C-456/2020 Seite 26 grundsätzlich bezweckt, den N._______ bei L.-Patienten, ein- schliesslich jener Patienten, die bereits eine Kombinationstherapie erhal- ten oder deren bestehende medikamentöse Behandlung die Höchstdosie- rung erreicht hat, zusätzlich so weit zu senken, dass die Notwendigkeit ei- nes operativen Eingriffs hinausgezögert werden kann, was bei einem Teil der Patienten gelingt (vgl. Fachinformation zu G., BVGer-act. 1, Beilage 7, unter "Eigenschaften und Wirkungen"; vgl. auch BVGer-act. 11, Beilage 1, S. 273, Ziff. 4.1). 8.2.5 Die Vorinstanz bringt vor, dass M._______ im Vergleich zu B._______ aufgrund der schnell abnehmenden Wirkung (Toleranzentwick- lung) sowie dem ungünstigeren Nebenwirkungsprofil erst in zweiter Linie eingesetzt werde. Dafür sprechen auch die vorliegenden Unterlagen. Be- reits der Wortlaut der Fachinformationen betreffend Indikationen/Anwen- dungsmöglichkeiten lässt auf einen nachrangigen Einsatz von M._______ gegenüber B._______ schliessen. So heisst es in der Fachinformation zu G.: "M. (...) % ist indiziert als Zusatztherapie bei ungenü- gender Wirksamkeit anderer L.-Arzneimittel, d.h. bei Patienten, die bereits eine Kombinationstherapie erhalten oder deren bestehende me- dikamentöse Therapie die Höchstdosierung erreicht hat" (BVGer-act. 1, Beilage 7, Hervorhebung durch den Verfasser). Ein entsprechender Vorbe- halt findet sich bei B. nicht ("Reduktion von [...] [...] Druck bei Pa- tienten mit D._______ oder E.: als Zusatztherapie zu anderen [...] wirkenden Arzneimitteln.", BVGer-act. 1, Beilage 4). Somit kann B. von Behandlungsbeginn an als Zusatztherapie zu anderen L.-Arz- neimitteln verwendet werden, währenddem M. erst "bei ungenü- gender Wirksamkeit anderer L.-Arzneimittel" zur Anwendung kommt. Die nachrangige Anwendung von M. macht auch mit Blick auf dessen Behandlungszweck – die kurzzeitige zusätzliche Anwendung zur N.senkung bei L.-Patienten, um eine Operation hin- auszuzögern – Sinn. Da ein langfristiger Einsatz von M._______ nicht mög- lich ist, M._______ im Vergleich zu B._______ ein klar ungünstigeres Ne- benwirkungsprofil hat und aufgrund der eingeschränkten Indikation von M._______ gemäss Fachinformation muss davon ausgegangen werden, dass, wenn eine Zusatztherapie indiziert ist, B._______ Arzneimittel der Wahl ist (erste Wahl), M._______ hingegen nur zur Anwendung gelangt, wenn eine Zusatztherapie mit B._______ im konkreten Einzelfall nicht möglich ist (z.B. weil B._______ nicht zur Verfügung steht oder nicht ange- zeigt ist) und keine bessere Therapieoption mehr vorhanden ist. Mit ande- ren Worten bestehen klare Anhaltspunkte dafür, dass M._______ und
C-456/2020 Seite 27 B._______ im klinischen Alltag nicht in der gleichen Therapielinie verwen- det werden. Im Regelfall wird B._______ angewendet; M._______ kommt erst in zweiter Linie zur Anwendung, wenn B._______ nicht als Arzneimittel der ersten Wahl zur Verfügung steht. Dies bestätigt auch der von der Vo- rinstanz eingereichte Fachartikel "(...)" von 2011" (BVGer-act. 11, Beilage 1), wonach H._______ aufgrund des hohen Risikos für Nebenwirkungen und der hohen Rate an Tachyphylaxie nur eingeschränkt als chronische (d.h. längerdauernde) Therapie verwendet werden könne (S. 277), und der heutzutage zum Einsatz kommende (...) P._______ C._______ sei (vgl. S. 271 Abstract: "[...]."). Daran ändert auch das Vorbringen der Beschwerde- führerin, die Einsetzbarkeit von B._______ bei einer Allergie unter M._______ spreche gerade für die Austauschbarkeit der beiden Arzneimit- tel, nichts. Zwar kann bei einer Allergie unter M._______ ohne Weiteres B._______ eingesetzt werden, jedoch gilt dies umgekehrt gerade nicht. Pa- tienten, die auf B._______ allergisch reagieren, können aufgrund der zeit- lich sehr eingeschränkten Anwendbarkeit sowie des ungünstigeren Neben- wirkungsprofils nicht ohne Weiteres mit M._______ behandelt werden. So- mit spricht auch dieser Umstand gegen eine gleichwertige Therapiealter- native im vorliegend vorausgesetzten Sinn (vgl. auch Urteil des BGer 9C_740/2020 vom 14. Dezember 2021 E. 6.4). 8.2.6 Zusammengefasst ergibt sich nach Prüfung der Kriterien Wirkun- gen/Nebenwirkungen, Therapiedauer und Therapielinie, dass M._______ keine echte austauschbare Therapiealternative zu B._______ darstellt und dementsprechend nicht als Vergleichsarzneimittel für den TQV von B._______ herangezogen werden kann. Die Vorinstanz hat diesbezüglich das ihr eingeräumte Ermessen pflichtgemäss ausgeübt. 9. Vor dem Hintergrund, dass nach der geltenden Rechtsprechung die Über- prüfung der Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels nebst dem APV grund- sätzlich immer auch eine Prüfung anhand des TQV erfordert (vgl. E. 6.7), stellt sich die Frage, ob entsprechend der Ansicht der Vorinstanz tatsäch- lich keine anderen Arzneimittel zur Verfügung stehen, die eine echte The- rapiealternative zu B._______ zur Reduktion von (...) (...) Druck bei Pati- enten mit D._______ oder E._______ darstellen. Was die im vorinstanzli- chen Verfahren von der Vorinstanz zunächst als geeignete Vergleichsprä- parate erachteten H.hemmer E. und J._______ angeht, so ist festzuhalten, dass diese im Vergleich zu B._______ in der Anwen- dung als Zusatztherapie deutlich enger indiziert sind. Während B._______
C-456/2020 Seite 28 gemäss Fachinformation als Zusatztherapie mit nachweislich additivem Ef- fekt zu verschiedenen anderen L.-Arzneimitteln angewendet wer- den kann (zu F., I., J., K., L. und M., vgl. BVGer-act. 1, Beilage 4, unter "Eigenschaften/Wir- kungen"), sind E. und J._______ gemäss Fachinformation aus- schliesslich als Zusatztherapie zu F._______ zugelassen (vgl. Fachinfor- mationen zu E._______ und F., abrufbar unter https://compen- dium.ch, zuletzt besucht am 22. August 2022, vgl. auch BVGer-act. 11, Bei- lage 2). Aufgrund dieser in der Praxis deutlich eingeschränkten Anwend- barkeit stellen sie keine tatsächliche und vollumfängliche Therapiealterna- tive zu B. dar und sind daher auch kein gleichwertiger therapeuti- scher Ersatz, der die Durchführung eines TQV rechtfertigen könnte (vgl. auch Urteil des BGer 9C_740/2020 vom 14. Dezember 2021 E. 6.4.2). Da sich die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Art. 65b Abs. 1 KVV auf die "indi- zierte Heilwirkung" des zu prüfenden Arzneimittels bezieht, ist es ange- zeigt, sämtliche zugelassenen Indikationen dieses Arzneimittels – bei B._______ bezogen auf die Hauptindikation, d.h. die Zusatztherapie (zu anderen [...] [...] wirkenden Arzneimitteln) zur Reduktion von [...] [...] Druck bei Patienten mit D._______ oder E._______ – im Rahmen eines allfälli- gen TQV zu berücksichtigen (vgl. Urteil des BVGer C-6252/2014 vom 8. September 2016 E. 8.4 mit weiteren Hinweisen, bestätigt durch Urteil des BGer 9C_695/2016 vom 30. Oktober 2017 E. 5.4.3). Die Vorinstanz hat daher zu Recht auf die Durchführung eines TQV mit diesen beiden Präpa- raten verzichtet. Da wie erwähnt bei B._______ die Anwendung als Zusatz- therapie die Hauptindikation darstellt (vgl. oben E. 8.1.3), wäre im Weiteren ein Vergleich mit primär als Monotherapie angewendeten L.-Arz- neimitteln wie F. und R._______ (I._______ und J.; vgl. BVGer-act. 11, Beilage 3, S. 2 Abstract und S. 5, Ziff. 2) nicht sachgerecht. Ferner scheiden auch sogenannte S. (z.B. T.) aufgrund ihrer im klinischen Alltag nur noch seltenen Anwendung als Vergleichsarz- neimittel zu B. aus (vgl. BVGer-act. 11, Beilage 3, S. 5 ff. Ziff. 3; vgl. auch MSD Manual "Medikamente zur Behandlung von L.", ab- rufbar unter https://www.msdmanuals.com/[...], zuletzt besucht am 29. Au- gust 2022). Was schliesslich M. betrifft, so ist dieses, soweit er- sichtlich, nicht in der SL gelistet, weshalb es von vornherein für einen TQV nicht zur Verfügung steht. Somit sind auch keine anderen als Zusatzthera- pie einsetzbare L.-Arzneimittel, welche eine echte Therapiealter- native zu B. darstellen würden, ersichtlich und solche werden im Übrigen von der Beschwerdeführerin auch nicht geltend gemacht.
C-456/2020 Seite 29 10. Im Ergebnis ergibt sich nach dem Gesagten, dass die Vorinstanz in pflicht- gemässer Ausübung ihres Ermessens zum Schluss gekommen ist, dass das Arzneimittel M._______ (...) % keine Therapiealternative zu B._______ darstellt, und auch sonst keine anderen Arzneimittel als Thera- piealternative im vorliegend vorausgesetzten Sinn zu B._______ verfügbar sind, sodass auf die Durchführung eines TQV bei B._______ ausnahms- weise zu verzichten ist. Die von der Vorinstanz durchgeführte Wirtschaft- lichkeitsprüfung allein mittels APV ist somit rechtskonform erfolgt. Folglich ist die Beschwerde abzuweisen und die angefochtene Verfügung vom 5. Dezember 2019 zu bestätigen. 11. Zu befinden bleibt über die Verfahrenskosten und eine allfällige Parteient- schädigung. 11.1 Die Verfahrenskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 63 Abs. 1 vwVG). Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Verfahrenskosten der Beschwerdeführerin aufzuerlegen. Die Ver- fahrenskosten sind unter Berücksichtigung des Streitwerts sowie des Um- fangs und der Schwierigkeit der Streitsache, Art der Prozessführung und finanzieller Lage der Parteien (vgl. Art. 63 Abs. 4 bis VwVG in Verbindung mit Art. 2 Abs. 1 und Art. 4 des Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]) vorliegend auf Fr. 5'000.– festzusetzen. Der einbezahlte Kostenvorschuss in der Höhe von Fr. 5'000.– ist zur Bezahlung der Verfah- renskosten zu verwenden. 11.2 Die Beschwerdeinstanz kann der ganz oder teilweise obsiegenden Partei von Amtes wegen oder auf Begehren eine Entschädigung für ihr er- wachsene notwendige und verhältnismässig hohe Kosten zusprechen (Art. 64 Abs. 1 VwVG in Verbindung mit Art. 7 Abs. 1 VGKE). Keinen An- spruch auf Parteienschädigung haben Bundesbehörden und, in der Regel, andere Behörden, die als Parteien auftreten (Art. 7 Abs. 3 VGKE). Der ob- siegenden Vorinstanz ist demzufolge keine Parteientschädigung zuzuspre- chen.
C-456/2020 Seite 30 (Für das Dispositiv wird auf die nächste Seite verwiesen.)
Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Verfahrenskosten von Fr. 5'000.– werden der Beschwerdeführerin auf- erlegt. Der einbezahlte Kostenvorschuss wird zur Bezahlung der Verfah- renskosten verwendet. 3. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen. 4. Dieses Urteil geht an die Beschwerdeführerin, die Vorinstanz und das Eid- genössische Departement des Inneren.
Für die Rechtsmittelbelehrung wird auf die nächste Seite verwiesen.
Der vorsitzende Richter: Die Gerichtsschreiberin:
Christoph Rohrer Nadja Francke
C-456/2020 Seite 31 Rechtsmittelbelehrung: Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach Eröffnung beim Bun- desgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich- rechtlichen Angelegenheiten geführt werden (Art. 82 ff., 90 ff. und 100 BGG). Die Frist ist gewahrt, wenn die Beschwerde spätestens am letzten Tag der Frist beim Bundesgericht eingereicht oder zu dessen Handen der Schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben worden ist (Art. 48 Abs. 1 BGG). Die Rechtsschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. Der angefochtene Entscheid und die Beweismittel sind, soweit sie die beschwerdeführende Partei in Händen hat, beizulegen (Art. 42 BGG). Versand: