B u n d e s v e r w a l t u n g s g e r i c h t T r i b u n a l a d m i n i s t r a t i f f é d é r a l T r i b u n a l e a m m i n i s t r a t i v o f e d e r a l e T r i b u n a l a d m i n i s t r a t i v f e d e r a l
Abteilung III C-3920/2019
Urteil vom 30. März 2021 Besetzung
Richter Christoph Rohrer (Vorsitz), Richter Michael Peterli, Richterin Michela Bürki Moreni, Gerichtsschreiber Michael Rutz.
Parteien
Verein Geburtshaus Delphys, vertreten durch Dr. iur. Monika Gattiker, Rechtsanwältin, und Dr. iur. Marc Weber, Rechtsanwalt, Beschwerdeführer,
gegen
Regierungsrat des Kantons Zürich, handelnd durch Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich, Vorinstanz.
Gegenstand
Krankenversicherung, Zürcher Spitalliste 2012, Änderung des Anhangs «Generelle Anforderungen» ab 1. August 2019 (RRB Nr. 617 vom 26. Juni 2019).
C-3920/2019 Seite 2 Sachverhalt: A. A.a Mit Beschluss (RRB) Nr. 746 vom 23. August 2017 setzte der Regie- rungsrat des Kantons Zürich (nachfolgend: Regierungsrat oder Vorinstanz) die ab 1. Januar 2018 gültigen Änderungen der Zürcher Spitallisten 2012 und ihrer Anhänge fest. Dabei wurde unter anderem der Anhang «Gene- relle Anforderungen» (Version 2018.1) um ein Kapitel über Patiententrans- porte (Verlegungen) ergänzt (Ziffern 12 und 13 des Anhangs; act. 1). Ge- mäss dieser Regelung sind Verlegungen ab einem Spital oder einem Ge- burtshaus im Kanton Zürich mit zugelassenen Verlegungsdiensten (Kate- gorie E) oder Rettungsdiensten (Kategorien A-D) durchzuführen (act. 2). A.b Gegen den RRB Nr. 746/2017 erhoben die beiden Zürcher Geburts- häuser Zürcher Oberland (Beschwerdeverfahren C-5631/2017) und Del- phys (Beschwerdeverfahren C-5628/2017) Beschwerde beim Bundesver- waltungsgericht. Sie beantragten, es sei ihnen zu erlauben, Verlegungen vom Geburtshaus in ein Akutspital in einem Taxi oder Privatfahrzeug durch- zuführen, sofern die Gebärende keinen Bedarf nach medizinischer Unter- stützung während des Transports habe. Das Bundesverwaltungsgericht wies die Beschwerde des Geburtshauses Delphys mit Urteil C-5628/2017 vom 6. November 2018 ab. Kurz darauf teilten die beiden Geburtshäuser am 7. November 2018 mit, dass die Vorgaben zu den Verlegungstranspor- ten gemäss RRB Nr. 746/2017 bzw. Anhang «Generelle Anforderungen» (Version 2018.1) aus objektiven Gründen nicht umsetzbar seien. Es habe sich mittlerweile ergeben, dass Transporte der Kategorie E für Geburtshäu- ser gar nicht zur Verfügung stünden. Es gebe keinen Krankentransport- dienst, der seine Dienste rund um die Uhr und unter Wahrung kurzer Aus- rückzeiten anbiete (act. 4). In der Folge wurde das Beschwerdeverfahren C-5631/2017 betreffend das Geburtshaus Zürcher Oberland mit Zwischen- verfügung vom 7. Dezember 2018 auf Antrag des Regierungsrats sistiert, damit dieser weitere Abklärungen zur Durchführbarkeit von Verlegungs- transporten der Kategorie E vom Geburtshaus ins Spital vornehmen kann. A.c Nachdem zwischen Vertretern der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich und den beiden Zürcher Geburtshäusern am 27. März 2019 eine Besprechung stattgefunden hatte und die beiden Geburtshäuser am 8. Mai 2019 eine gemeinsame Stellungnahme eingereicht hatten (act. 19), än- derte der Regierungsrat mit RRB Nr. 617/2019 vom 26. Juni 2019 den An- hang «Generelle Anforderungen» (Version 2019.1) auf den 1. August 2019 (Ziffer I des Dispositivs; act. 21). In der zusätzlich eingefügten Ziffer 14
C-3920/2019 Seite 3 wurde vorgesehen, dass eine Verlegung ab einem Geburtshaus aus- nahmsweise in einem Personenwagen (PW) erfolgen darf, wenn die Ge- bärende während des Transports keine vitale Unterstützung benötigt oder wenn auch der Rettungsdienst die erforderliche vitale Unterstützung nicht bieten kann. Gemäss der neuen Regelung ist eine Verlegung im PW aber nur zulässig, wenn kein Rettungs- oder Krankentransportwagen verfügbar ist. Vorgeschrieben wurde zudem, dass die Ausnahmetransporte im PW in einem PW des Geburtshauses erfolgen müssen; Verlegungen im PW der Eltern oder in einem Taxi wurden ausgeschlossen (act. 22). B. Gegen den RRB Nr. 617/2019 erhob das Geburtshaus Delphys (nachfol- gend: Beschwerdeführerin) durch ihre Rechtsvertreter mit Eingabe vom 2. August 2019 Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht (BVGer- act. 1). Es stellt folgende Rechtsbegehren:
C-3920/2019 Seite 4 2019, dass auf die Beschwerde insoweit nicht einzutreten sei, als mit Zif- fer 1 des Rechtsbegehrens verlangt werde, dass das Kapitel «C. Neue Re- gelung der Verlegungen ab Geburtshaus» der Begründung von RRB Nr. 617/2019 aufzuheben sei; im Übrigen sei die Beschwerde abzuweisen (BVGer-act. 6). Mit ihrer Vernehmlassung reichte die Vorinstanz eine gra- fische Darstellung «Zulässige Transportmittel für Verlegungen ab Geburts- haus in ein Spital» ein (Beilage 1 zu BVGer-act. 6). F. Auf entsprechende Einladung des Instruktionsrichters vom 7. Oktober 2019 (BVGer-act. 7) nahm das Bundesamt für Gesundheit (BAG) am 5. November 2019 als Fachbehörde Stellung. Es äusserte sich dahinge- hend, dass die Beschwerde teilweise gutzuheissen und die Sache zur Neu- beurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen sei (BVGer-act. 8). G. In ihren Schlussbemerkungen vom 9. Dezember 2019 hielt die Vorinstanz dafür, dass der Haltung des BAG nicht zu folgen und die Beschwerde ab- zuweisen sei (BVGer-act. 12). H. Am 12. Dezember 2019 reichte die Beschwerdeführerin unter Festhalten an den Beschwerdeanträgen ihre Schlussbemerkungen ein (BVGer- act. 13). I. Mit verfahrensleitender Verfügung vom 17. Dezember 2019 wurde der Schriftenwechsel abgeschlossen (BVGer-act. 14). J. Auf die Vorbringen der Verfahrensbeteiligten und die eingereichten Akten wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, im Rahmen der nachfol- genden Erwägungen eingegangen.
C-3920/2019 Seite 5 Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1. Nach Art. 53 Abs. 1 KVG kann gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen nach Art. 39 KVG beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde geführt werden. Der angefochtene Beschluss Nr. 617/2019 des Regierungsrats des Kantons Zürich vom 26. Juni 2019 wurde gestützt auf Art. 39 KVG er- lassen. Das Bundesverwaltungsgericht ist deshalb zur Beurteilung der Be- schwerde zuständig (vgl. auch Art. 90a Abs. 2 KVG). Die Beschwerdefüh- rerin hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, ist als Adressatin durch den angefochtenen Regierungsratsbeschluss besonders berührt und hat insoweit an dessen Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein schutzwürdiges Interesse (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Sie ist daher zur Be- schwerde legitimiert. Auf die frist- und formgerecht erhobene Beschwerde ist, nachdem auch der Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet wurde, einzu- treten (Art. 50 Abs. 1, Art. 52 Abs. 1 und Art. 63 Abs. 4 VwVG). Das Haupt- rechtsbegehren der Beschwerdeführerin richtet sich auf Aufhebung der Zif- fer I des Dispositivs des angefochtenen Beschlusses. Soweit sie dabei Be- zug auf «C. Neue Regelung der Verlegungen ab Geburtshaus» nimmt, ist das im Lichte der Begründung der Beschwerde nicht so zu verstehen, dass sie auch die Aufhebung eines Teils der Begründung des angefochtenen Beschlusses beantragt. Der Antrag der Vorinstanz, auf die Beschwerde sei teilweise nicht einzutreten, weil sie sich auch gegen die Begründung des angefochtenen RRB richte, ist daher unbegründet. 2. 2.1 Mit Beschwerde gegen einen Spitallistenentscheid im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG kann die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs oder der Überschreitung des Ermessens und die unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts ge- rügt werden. Nicht zulässig ist hingegen die Rüge der Unangemessenheit (Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG i.V.m. Art. 49 VwVG). Bei der Spitalplanung und beim Erlass der Spitalliste verfügt der Kanton über einen erheblichen Er- messensspielraum (BVGE 2018 V/3 E. 4.1 mit Hinweisen). 2.2 Das Bundesverwaltungsgericht ist nach dem Grundsatz der Rechtsan- wendung von Amtes wegen nicht an die Begründung der Begehren der Parteien gebunden (Art. 62 Abs. 4 VwVG). Es kann die Beschwerde auch aus anderen als den geltend gemachten Gründen gutheissen oder den an- gefochtenen Entscheid im Ergebnis mit einer Begründung bestätigen, die
C-3920/2019 Seite 6 von jener der Vorinstanz abweicht (vgl. FRITZ GYGI, Bundesverwaltungs- rechtspflege, 2. Aufl. 1983, S. 212; THOMAS HÄBERLI, in: Praxiskommentar Verwaltungsverfahrensgesetz, 2. Aufl. 2016, N 48 zu Art. 62). 2.3 Mit Blick auf Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG, wonach echte tatsächliche No- ven unzulässig sind, hat das Bundesverwaltungsgericht bei der Beurteilung der Rechtmässigkeit eines Spitallistenbeschlusses in der Regel auf den bis zum Beschlusszeitpunkt eingetretenen Sachverhalt abzustellen (zum Ver- hältnis von Novenverbot und Untersuchungsgrundsatz vgl. BVGE 2014/3 E. 1.5.3 f.; 2014/36 E. 1.5.2). Dieser Grundsatz gilt allgemein in der Sozi- alversicherungsrechtspflege (vgl. BGE 132 V 215 E. 3.1.1; 130 V 138), nicht aber für übrige Beschwerdeverfahren vor dem Bundesverwaltungs- gericht (vgl. MOSER/BEUSCH/KNEUBÜHLER, Prozessieren vor dem Bundes- verwaltungsgericht, 2. Aufl. 2013, S. 117 Rz. 2.204 ff.; SEETHALER/PORT- MANN, in: Praxiskommentar Verwaltungsverfahrensgesetz, 2. Aufl. 2016, N 78 zu Art. 52). In Beschwerdeverfahren nach Art. 53 Abs. 1 KVG soll das Bundesverwaltungsgericht nicht mit neuen Tatsachen oder Beweismitteln konfrontiert werden, welche der vorinstanzlichen Beurteilung nicht zu- grunde lagen; ein Ausnahmefall im Sinne von Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG liegt vor, wenn erst der angefochtene Beschluss dazu Anlass gibt (vgl. BVGE 2014/36 E. 1.5.2; Urteil des BVGer C-195/2012 vom 24. September 2012 E. 5.1.2). 3. 3.1 Nach Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflege- versicherung (OKP) die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem den Aufenthalt bei Entbindung in einem Geburts- haus (Art. 25 Abs. 2 Bst. f bis KVG). Die OKP übernimmt neben den Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit überdies die Kosten der be- sonderen Leistungen bei Mutterschaft (Art. 29 Abs. 1 KVG). Diese Leistun- gen umfassen gemäss Art. 29 Abs. 2 KVG die von Ärzten und Ärztinnen oder von Hebammen durchgeführten oder ärztlich angeordneten Kontroll- untersuchungen während und nach der Schwangerschaft (Bst. a), die Ent- bindung zu Hause, in einem Spital oder einem Geburtshaus sowie die Ge- burtshilfe durch Ärzte und Ärztinnen oder Hebammen (Bst. b), die notwen- dige Stillberatung (Bst. c) sowie die Pflege und den Aufenthalt des gesun- den Neugeborenen, solange es sich mit der Mutter im Spital aufhält (Bst. d). Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 33 Bst. d KVV (SR 832.102) hat das Eidgenössische Departement des Innern (EDI)
C-3920/2019 Seite 7 diese Leistungen in Art. 13-16 KLV (SR 832.112.31) abschliessend näher geregelt (vgl. GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizeri- sches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, 3. Aufl. 2016, S. 568 Rz. 523). 3.2 Zur Tätigkeit zu Lasten der OKP sind die Leistungserbringer zugelas- sen, welche die Voraussetzungen nach den Art. 36-40 KVG erfüllen (Art. 35 Abs. 1 KVG). Leistungserbringer sind nach Art. 35 Abs. 2 KVG un- ter anderem Spitäler (Bst. h) und Geburtshäuser (Bst. i). 3.3 Nach Art. 39 Abs. 1 KVG sind Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), zugelassen, wenn sie eine ausreichende ärztliche Betreuung ge- währleisten (Bst. a), über das erforderliche Fachpersonal (Bst. b) und zweckentsprechende medizinische Einrichtungen verfügen und eine zweckentsprechende pharmazeutische Versorgung gewährleisten (Bst. c). Im Weiteren muss ein Spital für die Zulassung der von einem oder mehre- ren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen, wobei private Trägerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen sind (Bst. d). Bst. e setzt schliesslich voraus, dass die Spitäler oder die einzelnen Abteilungen in der nach Leistungsauf- trägen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind. Die Voraussetzungen nach Art. 39 Abs. 1 KVG gelten sinngemäss für Ge- burtshäuser (Art. 39 Abs. 3 KVG). 3.4 Gemäss Art. 55a KVV sind die Geburtshäuser zugelassen, wenn sie: a. den Anforderungen nach Art. 39 Abs. 1 Bst. b-e KVG entspre- chen; b. ihren sachlichen Tätigkeitsbereich nach Art. 29 KVG festge- legt haben; c. eine ausreichende medizinische Betreuung durch eine Heb- amme sicherstellen; d. Vorkehrungen zur Einleitung von Massnahmen im medizini- schen Notfall getroffen haben.
C-3920/2019 Seite 8 3.5 Die medizinisch notwendigen Transporte von einem Spital in ein ande- res (Verlegungstransporte) sind Teil der stationären Behandlung und unter- liegen der vollen Kostenübernahmepflicht durch die obligatorische Kran- kenpflegeversicherung (Art. 33 Bst. g zweite Satzhälfte KVV; BGE 135 V 443 E. 1.2). Die Leistungen sind grundsätzlich durch die Pauschale ge- mäss Art. 49 Abs. 1 KVG gedeckt (vgl. EUGSTER, a.a.O., S. 549 f. Rz. 470). Die Kantone können im Rahmen ihrer Spitalplanung Vorgaben zur Durch- führung der Patiententransporte bei Verlegungen machen (Urteil des BVGer C-5628/2017 vom 6. November 2018 E. 8.6). 4. 4.1 Im Kanton Zürich sind Patiententransporte (Verlegungen) zwischen stationären Einrichtungen (Spital, Geburtshaus), wie bereits erwähnt, grundsätzlich mit zugelassenen Verlegungsdiensten (Kategorie E) oder Rettungsdiensten (Kategorien A-D) durchzuführen. Bei der Verlegung von Patienten ist zu unterscheiden, ob sie während des Transports einer wei- tergehenden medizinischen Betreuung bedürfen (komplexe Patienten) oder ob kein Bedarf nach medizinischer Betreuung besteht (einfache, stabile Patienten). Im ersten Fall ist die Verlegung mit einem Rettungs- dienst mittels Rettungstransportwagen vorgeschrieben. Im zweiten Fall ge- nügt die Verlegung im Krankentransportwagen. Die Wahl der richtigen Transportkategorie im konkreten Fall liegt in der Verantwortung des verle- genden Spitals (Ziffer 12 des Anhangs «Generelle Anforderungen»). Die Einteilung der Verlegungstransporte im Kanton Zürich in die Kategorien A bis F erfolgt nach Massgabe des Gesundheitszustandes und ist in der zür- cherischen Verordnung über das Rettungswesen (RWV/ZH, LS 813.31) näher geregelt. Die Transporte der Kategorie A bis D sind von Rettungs- diensten, jene der Kategorie E von Verlegungsdiensten vorzunehmen, wo- bei die Dienstleistungen der Kategorien A bis E bewilligungspflichtig sind. Personen mit eingeschränkter Mobilität, aber ohne Bedarf an spezifischer medizinischer Unterstützung während des (sitzenden oder liegenden) Transports (Fortführung Dauertherapie zulässig) können gemäss Anhang 1 zur RWV/ZH als Transporte der Kategorie F bewilligungsfrei mit dem Taxi oder einem Behindertenfahrdienst durchgeführt werden (vgl. auch Erläute- rungen der Gesundheitsdirektion zum Projekt «Optimierung Rettungswe- sen im Kanton Zürich», Version 4.0, Mai 2019). 4.2 Im Urteil C-5628/2017 vom 6. November 2018, welches die Frage der Bundesrechtskonformität der Regelung der Patiententransporte vom Ge-
C-3920/2019 Seite 9 burtshaus ins Spital gemäss dem mit RRB Nr. 746/2017 festgesetzten An- hang «Generelle Anforderungen» (Version 2018.1) zum Gegenstand hatte, hielt das Bundesverwaltungsgericht fest, es sei unbestritten, dass bei ei- nem medizinischen Notfall die Verlegung vom Geburtshaus ins Spital von einem Rettungsdienst gemäss der Kategorie D durchzuführen sei. Es hat erwogen, dass es nicht gegen Bundesrecht verstosse, dass die Vorinstanz die Geburtshäuser verpflichtet habe, die weiteren Verlegungen vom Ge- burtshaus ins Spital mittels Transport der Kategorie E durch einen Verle- gungsdienst vorzunehmen, und sie keine Verlegungstransporte mit dem Taxi oder dem Privatauto (Kategorie F) mehr erlaube. Ob ein Transport mit einem Taxi beziehungsweise Privatfahrzeug zweckmässiger wäre als ein Transport mit einem Krankentransportwagen (Kategorie E) hatte das Bun- desverwaltungsgericht aufgrund seiner eingeschränkten Kognition nicht zu beurteilen (Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG). 4.3 Die im Nachgang zum Urteil C-5628/2017 vom 6. November 2018 von der Beschwerdeführerin getätigten Abklärungen haben ergeben, dass es keine Verlegungsdienste (Kategorie E) gibt, die den Transport von Gebä- renden ohne medizinischen Versorgungsbedarf rund um die Uhr innert ca. einer halben Stunde ab Aufgebot garantieren können, was auch die Vorinstanz bestätigt hat. Die Vorinstanz und die Beschwerdeführerin sind sich dahingehend einig, dass die Anforderungen an die Verlegungstrans- porte gemäss dem Anhang «Generelle Anforderungen» (Version 2018.1) für Geburtshäuser daher nicht umsetzbar sind. Dieser Aspekt hatte sich im Beschwerdeverfahren C-5628/2017 weder aus den Akten ergeben noch war er von einem der Verfahrensbeteiligten vorgebracht worden, weshalb er nicht in die gerichtliche Beurteilung einfloss. 4.4 Im angefochtenen RRB Nr. 617/2019 hält die Vorinstanz fest, dass sie aufgrund der neuen Erkenntnisse die Situation nochmals geprüft und zu- sammen mit Fachleuten aus dem Bereich des Kranken- und Rettungs- transportwesens und nach Anhörung der Geburtshäuser eine neue Lösung für die Verlegungen ab einem Geburtshaus entwickelt habe. Die Verlegung von Gebärenden von einem Geburtshaus in ein Akutspital weise einige Be- sonderheiten auf (vgl. RRB S. 3 Abschnitt C). Erstens gebe es Situationen, bei denen es oberstes Ziel sei, die Gebärende möglichst rasch in ein Akut- spital zu verlegen. Typische Beispiele seien die Indikation für eine Blitzsec- tio infolge langsamen Herzschlags des Kindes (Bradykardie). In solchen Fällen habe die Gebärende bzw. das Kind – so die Vorinstanz – keinen Bedarf nach medizinischen Unterstützungsleistungen, wie sie in einem Rettungstransportwagen erbracht werden können. Es gehe einzig darum,
C-3920/2019 Seite 10 die Gebärende möglichst rasch in das nächstgelegene Akutspital zu über- führen, um sofort die nur dort mögliche Behandlung in die Wege zu leiten. Zweitens gebe es Fälle, in denen die Verlegung nicht besonders dringlich sei und die Gebärende keinen Bedarf nach medizinischem Support wäh- rend der Verlegung habe. Typische Beispiele seien der Wunsch einer ent- kräfteten Gebärenden, mit einer Periduralanästhesie versorgt zu werden, oder ein vorzeitiger Blasensprung ohne Wehen. «Da Krankentransport- dienstleistungen in der Regel nur während des Tages und mit langen An- rückzeiten angeboten werden, ist eine Verlegung im Krankentransportwa- gen nicht sinnvoll» (ebd.). Mangels medizinischen Versorgungsbedarfs während der Fahrt sei auch eine Verlegung im Rettungstransportwagen nicht angezeigt. Mit Blick auf diese Besonderheiten werde in der neuen Ziffer 14 des Anhangs «Generelle Anforderungen» (Version 2019.1) gere- gelt, dass eine Verlegung ab einem Geburtshaus ausnahmsweise in einem «Personenwagen (PW) des Geburtshauses» erfolgen könne, wenn die Ge- bärende während des Transports keine vitale Unterstützung benötige oder wenn auch der Rettungsdienst die erforderliche vitale Unterstützung nicht bieten könne. «Auch in diesen Fällen ist die Verlegung im PW aber nur zulässig, wenn kein Rettungs- bzw. Krankentransportwagen innert nützli- cher Frist verfügbar ist» (ebd.). Die Vorinstanz führte im Beschluss weiter aus, dass sich in der Praxis liessen sich die konkreten Geburtssituationen nicht immer eindeutig den vorstehend erläuterten Fallgruppen zuweisen liessen. In den Generellen Anforderungen würden deshalb die Kriterien aufgeführt, die ein Geburtshaus bei der Wahl des Transportmittels zu be- achten habe. Für eine Verlegung im (stets bereitstehenden) Personenwa- gen spreche eine grosse Dringlichkeit der Verlegung, für eine Verlegung im Krankentransportwagen der Bedarf und die Möglichkeit medizinischer Erst- versorgung und vitaler Unterstützungsleistung durch das Rettungsteam, für die Wahl eines Rettungs- oder Krankentransportwagens die Verfügbar- keit dieser Fahrzeuge innert nützlicher Frist. Um die Sicherheit der Aus- nahmetransporte im PW zu gewährleisten, seien Voraussetzungen und Modalitäten zu definieren. So habe der Transport in einem «PW des Ge- burtshauses» zu erfolgen; Verlegungen im PW der Eltern oder in einem Taxi seien ausgeschlossen. Das Geburtshaus habe die stete Verfügbarkeit des «Verlegungs-PW» sicherzustellen. Die Gebärende sei bei der Verle- gung von einer Hebamme des Geburtshauses zu begleiten. Bei dringlichen Transporten habe das Geburtshaus zudem die Fahrerin oder den Fahrer zu stellen; nur bei nicht dringlichen Verlegungen soll der Vater oder eine andere Begleitperson der Gebärenden den PW lenken können. Die Fahr- ten würden dem üblichen Verkehrsrecht unterliegen, insbesondere dürfe
C-3920/2019 Seite 11 das Fahrzeug nicht mit einem Blaulicht ausgestattet sein (vgl. RRB Ab- schnitt C S. 3 f.). 4.5 Mit dem angefochtenen Beschluss wurde gleichzeitig der Anhang zur Zürcher Spitalliste «Generelle Anforderungen» (Version 2019.1) um die fol- gende Ziffer 14 mit dem Titel «Verlegungen ab Geburtshaus» ergänzt: Gebärende können ausnahmsweise mit einem Personenwagen (PW) des Geburtshauses in ein Spital verlegt werden, wenn – die Gebärende bzw. das Kind keine vitale Unterstützung benötigt oder der Rettungsdienst keine vitale Unterstützung bieten kann, und – der Rettungs- oder Transportdienst nicht innert nützlicher Frist verfüg- bar ist. Beim Entscheid über die Verlegung mit einem PW wägt das Geburtshaus ab: – Dringlichkeit der Verlegung: Hohe Dringlichkeit z.B. bei einer Bradykardie beim Kind und der Indikation für eine Blitzsectio. – Bedarf nach und Möglichkeit von medizinischer Erstversorgung und vitaler Unterstützung durch das Rettungsteam: Hoher Bedarf z.B. bei postpartalen Kreislaufproblemen oder Blutungssituationen. – zeitliche Verfügbarkeit des Rettungs- oder Transportdienstes. Die Verlegung mit einem PW des Geburtshauses kann beispielsweise an- gezeigt sein: – bei einer Indikation für eine Blitzsectio, wenn der Rettungs- oder Transportdienst nicht sofort verfügbar ist. – bei der Verlegung einer Gebärenden, die eine PDA wünscht, wenn der Transportdienst nicht innert kurzer Frist verfügbar ist. Für die Verlegung in einem PW gelten folgende Voraussetzungen und Mo- dalitäten: – Vor dem Transport klärt das Geburtshaus mit der ELZ, ob nicht ein Rettungsfahrzeug innert nützlicher Zeit verfügbar ist. – Der Transport erfolgt in einem PW des Geburtshauses. Das Geburts- haus stellt die stete Verfügbarkeit des PW’s sicher. – Für den Transport stellt das Geburtshaus eine Betreuerin (Hebamme) sowie bei dringlichen Verlegungen die Fahrerin oder den Fahrer.
C-3920/2019 Seite 12 – An medizinischer Sonderausrüstung ist einzig die Möglichkeit zur Sauerstoffgabe erlaubt. – Das Fahrzeug darf nicht mit Blaulicht ausgerüstet sein. – Bei Eintritt eines medizinischen Notfalls während der Fahrt erfolgt der Kontakt zur ELZ mittels Handy. 5. Die Beschwerdeführerin kritisiert zunächst das vorinstanzliche Verfahren und rügt in diesem Zusammenhang zumindest implizit eine Verletzung ih- res Anspruchs auf rechtliches Gehör (vgl. Beschwerde S. 7 ff.). 5.1 In der Beschwerde wird beanstandet, dass die Beschwerdeführerin trotz Sistierung des Verfahrens zum Zwecke einer Lösungssuche nicht wirklich in die Erarbeitung der neuen Lösung für die Verlegungstransporte miteinbezogen, sondern weitgehend von den Diskussionen ausgeschlos- sen und mit Erlass des angefochtenen Beschlusses vor vollendete Tatsa- chen gestellt worden sei. Es sei nicht verständlich, dass die Gesundheits- direktionen einen Vorschlag erarbeitet habe, ohne dabei die Geburtshäu- ser in die Diskussion miteinzubeziehen. An der Sitzung vom 27. März 2019 habe keine «Besprechung des Vorschlags» stattgefunden, es habe sich vielmehr um eine reine Präsentation gehandelt, auf die sich die Geburts- häuser nicht hätten vorbereiten können. Die Möglichkeit zur schriftlichen Stellungnahme genüge den Anforderungen an das rechtliche Gehör nicht, wenn die Gesundheitsdirektion die Inputs der Geburtshäuser nur teilweise verarbeite. 5.2 Die Vorinstanz weist in ihrer Vernehmlassung darauf hin, dass an der Besprechung vom 27. März 2019 zwischen Vertreterinnen der beiden Zür- cher Geburtshäuser und Vertretern der Gesundheitsdirektion den Bespre- chungsteilnehmern ein von der Gesundheitsdirektion vorbereitetes Doku- ment vorgelegt worden sei, das die Verlegungsarten systematisch darstelle und die Modalitäten der Verlegung aufführe. Das Schema und die Modali- täten seien besprochen und einige Anliegen der Geburtshäuser aufgenom- men worden. Am 8. Mai 2019 hätten die Geburtshäuser zudem noch schriftlich zur geplanten Neuregelung der Verlegungen Stellung genom- men. Es treffe nicht zu, dass die Beschwerdeführerin nicht in die Erarbei- tung der Lösung miteinbezogen worden sei. Wie dargelegt, sei der erste Lösungsvorschlag mit beiden Geburtshäusern in der Sitzung vom 27. März 2019 mündlich besprochen worden. Die von den Geburtshäusern in der Sitzung und in der schriftlichen Stellungnahme vorgebrachten Anregungen
C-3920/2019 Seite 13 seien geprüft und, wo überzeugend, übernommen worden. Die Geburts- häuser seien wesentlichen stärker in die Entscheidfindung einbezogen worden, als es ihrem Anspruch auf rechtliches Gehör entsprechen würde. 5.3 Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, andererseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheides dar, welcher in die Rechtsstellung des Einzelnen eingreift. Zum Gehörsanspruch gehört insbesondere das Recht des Betroffenen, sich vor Erlass eines solchen Entscheides zur Sache zu äussern, erhebli- che Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erhebli- chen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflussen. Der Anspruch auf rechtliches Gehör umfasst als Mitwirkungsrecht alle Befug- nisse, die einer Partei einzuräumen sind, damit sie in einem Verfahren ih- ren Standpunkt wirksam zur Geltung bringen kann (BGE 135 I 279 E. 2.3; 135 II 286 E. 5.1; 132 V 368 E. 3.1 mit Hinweisen). 5.4 Wie aus den vorliegenden Akten und den Ausführungen der Verfah- rensbeteiligten hervorgeht, wurde die Beschwerdeführerin anlässlich der Sitzung vom 27. März 2019 von der Gesundheitsdirektion über die geplan- ten Änderungen der Auflage bezüglich Verlegungstransporte informiert. Die Beschwerdeführerin hatte damit vor Erlass des angefochtenen Be- schlusses Kenntnis von den entscheidwesentlichen Vorgängen und Grund- lagen und hatte auch Gelegenheit, sich zur Sache mündlich an der Sitzung vom 27. März 2019 sowie schriftlich in der Stellungnahme vom 8. Mai 2019 zu äussern. Der Umstand, dass die Vorinstanz einzelne Kritikpunkte der Geburtshäuser aufgenommen und die Regelung nach der Sitzung noch angepasst hat, zeigt auch, dass sich die Vorinstanz mit den Äusserungen der Beschwerdeführerin auseinandergesetzt hat. Soweit die Beschwerde- führerin insofern dennoch von einem ungenügenden Miteinbezug in das vorinstanzliche Verfahren ausgeht, verkennt sie den Charakter des An- spruchs auf rechtliches Gehör. Dieser verlangt nicht, dass eine Partei die Gelegenheit erhalten muss, sich zu jedem möglichen Ergebnis, das von der entscheidenden Behörde ins Auge gefasst wird, zu äussern. Die Be- hörde hat in diesem Sinne nicht ihre Begründung bzw. den vorgesehenen Endentscheid den Parteien vorweg zur Stellungnahme zu unterbreiten. Es genügt, dass sich die Parteien zu den Grundlagen des Entscheids, insbe- sondere zum Sachverhalt sowie zu den anwendbaren Rechtsnormen, vor- weg äussern und ihre Standpunkte einbringen können (vgl. BGE 134 V 97
C-3920/2019 Seite 14 E. 2.8.2; 132 II 485 E. 3.4). Über diese Gelegenheit hat die Beschwerde- führerin im vorliegenden Verfahren verfügt, womit eine formelle Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör, welche implizit geltend gemacht wird, zu verneinen ist. Ob die von der Vorinstanz neu verfügte Regelung für die Verlegungstransporte vom Geburtshaus ins Spital bundesrechts- konform ist, was die Beschwerdeführerin gemäss den gestellten Rechts- begehren hauptsächlich bestreitet, ist eine Frage des materiellen Rechts. 6. Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Vorgaben im angefochtenen Beschluss und in Ziffer 14 des Anhangs «Generelle Anforderungen» zu den Verlegungen seien unklar und widersprüchlich. 6.1 In der Beschwerde wird kritisiert, dass die Vorinstanz in den ersten bei- den Absätzen von Ziffer 14 des Anhangs «Generelle Anforderungen» gleichwertig vom Rettungs- oder Transportdienst spreche, obwohl es sich dabei um zwei völlig unterschiedliche Dienstleistungen handle. Aufgrund der widersprüchlichen Formulierung sei unklar, ob die Verlegung im PW bei den nicht besonders dringlichen Verlegungen zulässig sei, wenn lediglich kein Krankentransportdienst innert nützlicher Frist verfügbar sei, oder ob auch in diesen Fällen die Verfügbarkeit des Rettungsdienstes abgeklärt werden müsse. Die Weisungen der Vorinstanz könnten teilweise so ver- standen werden, dass auch in diesen Fällen stets die Verfügbarkeit eines Rettungstransports zu prüfen sei, obwohl die Vorinstanz im angefochtenen Beschluss ausdrücklich festgestellt habe, dass in diesen Konstellationen eine Verlegung mit dem Rettungstransport nicht angezeigt sei. Im Geburts- haus gebe es Situationen, in denen es oberstes Ziel sei, die Gebärende möglichst rasch in ein Akutspital zu verlegen, wovon auch die Vorinstanz zu Recht ausgehe. Dabei handle es sich um weniger als 20 % der Verle- gungen bzw. um weniger als 10 Verlegungen im Jahr. Ein typisches Bei- spiel sei die Indikation für eine Blitzsectio infolge langsamen Herzschlages des Kindes (Bradykardie). Für einen solchen dringlichen Transport werde stets über die ELZ der Rettungsdienst für einen Transport der Kategorie D aufgeboten. Eine Verlegung mit dem PW erfolge nur in absoluten Ausnah- mefällen, wenn ein Rettungstransportwagen nicht innert nützlicher Frist zur Verfügung stehe. Gemäss dem dritten Absatz von Ziffer 14 des Anhangs «Generelle Anforderungen» sei bei einer Indikation für eine Blitzsectio, also in einem dringenden Fall (Notfall), eine Verlegung mit einem PW angezeigt, wenn der Rettungs- oder Transportdienst nicht sofort verfügbar sei. Auch diese Anforderung sei widersprüchlich, weil die Transportdienstleistungen
C-3920/2019 Seite 15 gemäss den eigenen Abklärungen der Vorinstanz gar nicht innert nützlicher Frist zur Verfügung stünden. 6.2 Die Vorinstanz hält in ihrer Vernehmlassung fest, dass das Geburts- haus bei der Verlegung von Gebärenden ohne medizinischen Unterstüt- zungsbedarf lediglich die Verfügbarkeit eines Transportdienstes zu prüfen habe. Dies ergebe sich aus Ziffer 14 Absatz 3 Alinea 2, wonach die Verle- gung in einem PW angezeigt sein könne, wenn die Gebärende eine PDA wünsche und der Transportdienst nicht innert kurzer Frist verfügbar sei. Eine Verlegung mit dem Rettungstransport wäre in diesen Fällen unver- hältnismässig und unter Umständen auch nicht zweckmässig. Die Vorinstanz führt weiter aus, dass es bei einer (dringlichen) Verlegung, bei der die Gebärende bzw. die Mutter oder das Kind vitale Unterstützung be- nötigen, welche vom Rettungsdienst aber nicht erbracht werden kann, vor einem ausnahmsweisen Transport mit dem PW gleichwohl die Verfügbar- keit eines Rettungsdienstes geprüft werden müsse. Auch wenn das Ret- tungsteam die erforderliche medizinische Unterstützung nicht erbringen könne, sei eine Frau bzw. ein Kind unter den geschilderten Umständen in einem Rettungstransportwagen sowie betreut von einem Rettungsteam im- mer noch besser aufgehoben als in einem PW. Die Vorinstanz führt als Beispiel an, wenn die Herztöne des Kindes alarmierend abfallen, so dass möglicherweise eine Blitzsectio durchgeführt werden müsse. Das Kind habe deshalb Bedarf nach vitaler Unterstützung, doch könne im Rettungs- wagen keine Sectio durchgeführt werden. Andererseits wäre es aber nicht sinnvoll, in einem solchen Fall das Geburtshaus auch zur Prüfung der Ver- fügbarkeit eines Krankentransportwagens zu verpflichten. Abgesehen da- von seien solche Dienste nur in seltenen Fällen sofort verfügbar und seien auch nicht für eine möglichst rasche Verlegung geschult und eingerichtet. Bei der Frage, ob der Rettungsdienst innert nützlicher Frist verfügbar sei, sei die Dringlichkeit der Verlegung zu beachten. Je dringlicher eine Verle- gung sei, desto weniger Zeit könne bis zum Eintreffen des Rettungsdiens- tes hingenommen werden. Eine hohe Dringlichkeit liege vor, wenn beim Kind eine Bradykardie vorliege und möglicherweise eine Blitzsectio durch- geführt werden müsse. Auf ein längeres Zuwarten bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes sei deshalb zu verzichten und stattdessen sei mit dem PW zu verlegen. Die Beschwerdeführerin habe den Rettungsdienst nicht selbst aufzubieten, sondern habe dies bei der ELZ zu veranlassen und die- sem Rahmen auch zu klären, ob der Rettungsdienst innert nützlicher Frist beim Geburtshaus sein könnte.
C-3920/2019 Seite 16 Mit ihrer Vernehmlassung hat die Vorinstanz die folgende grafische Dar- stellung eingereicht:
Zulässige Transportmittel für Verlegungen ab Geburtshaus in ein Spital
Gebärende/Kind benötigt vitale Unterstützung
Gebärende/Kind benötigt keine vitale Unterstützung
Rettungs- dienst kann benötigte vitale Unter- stützung bieten
Rettungs- dienst kann benötigte vitale Unter- stützung nicht bieten
RTW innert nützlicher Frist verfügbar
KTW innert nützlicher Frist verfügbar
ja nein ja nein
RTW RTW PW KTW PW
Legende: RTW Rettungstransportwagen KTW Krankentransportwagen PW Personenwagen
In ihren Schlussbemerkungen hält die Vorinstanz ergänzend fest, dass der Anhang «Generelle Anforderungen» in formaler Hinsicht nicht auf die Gold- waage gelegt werden dürfe. Auch Gesetzes- und Verordnungstexte seien nicht immer ganz klar. Trotzdem würden sie deswegen höchst selten auf-
C-3920/2019 Seite 17 gehoben. Umso mehr müsse das bei normativen Vorgaben untergeordne- ter Stufe der Fall sein. Der Anhang «Generelle Anforderungen» sei einer gesetzeskonformen Auslegung zugänglich. Mit den Erläuterungen, welche die Gesundheitsdirektion im vorliegenden Beschwerdeverfahren abgege- ben habe, dürften die Vorgaben klar sein. Das eingereichte, auch der Be- schwerdeführerin zur Verfügung stehende Schema zeige auf, was verlangt werde. Falls sich in der Praxis weitere Fragen ergeben sollten, könne die Beschwerdeführerin diese mit der Gesundheitsdirektion klären. Die Forde- rung, die Änderung des Anhangs «Generelle Anforderungen» aufzuheben und zur Klärung an den Regierungsrat zurückzuweisen, sei überspannt. Es sei auch nicht angebracht, die Formulierung des Anhangs «Generelle An- forderungen» zu korrigieren. 6.3 Das BAG ist der Ansicht, dass die Ziffer 14 des Anhangs «Generelle Anforderungen» aus dem Text alleine schwer nachvollziehbar sei. Das Flussdiagramm, das die Vorinstanz mit der Vernehmlassung eingereicht habe, sei für die Interpretation aber hilfreich. Entsprechend den präzisie- renden Ausführungen der Vorinstanz in der Vernehmlassung müsse im Falle einer Verlegung der Frau und/oder des Kindes, die bzw. das während des Transports keine vitale Unterstützung benötige, das Geburtshaus le- diglich die Verfügbarkeit eines Transportdienstes prüfen. Es wäre empfeh- lenswert die Anforderungen klarer und unmissverständlicher zu formulie- ren. 6.4 Im ersten Absatz der Ziffer 14 des Anhangs «Generelle Anforderun- gen» (Version 2019.1) wird als Voraussetzung für eine ausnahmsweise Verlegung mit einem PW festgeschrieben, dass «der Rettungs- oder Trans- portdienst nicht innert nützlicher Frist verfügbar ist», ohne dabei zwischen den dringlichen Fällen und den nicht besonders dringlichen Fällen zu un- terscheiden. Das im dritten Absatz erwähnte Beispiel, wonach bei der Ver- legung einer Gebärenden, die eine PDA wünscht, die Verlegung mit einem PW angezeigt ist, wenn der Transportdienst nicht innert Frist verfügbar ist, spricht dafür, dass bei einer nicht dringlichen Verlegung ohne medizini- schen Versorgungsbedarf die Verfügbarkeit des Rettungsdienstes nicht ge- prüft werden muss. Dagegen wird im vierten Absatz ohne Differenzierung vorgeschrieben, dass vor einer Verlegung mit dem PW vom Geburtshaus mit der ELZ geklärt werden muss, ob nicht ein Rettungsfahrzeug innert nützlicher Frist verfügbar ist. Es trifft zu, dass bei rein losgelöster, formalis- tischer Betrachtung die Ziffer 14 des Anhangs «Generelle Anforderungen» so verstanden werden kann, dass die Geburtshäuser in jedem Fall, also
C-3920/2019 Seite 18 auch bei den nicht dringlichen Verlegungen ohne medizinischen Unterstüt- zungsbedarf während des Transports, die Verfügbarkeit eines Rettungs- transports zu prüfen hätten, was aber den Ausführungen der Vorinstanz im angefochtenen Beschluss widerspricht. Weiter ist gemäss Wortlaut der Zif- fer 14 des Anhangs «Generelle Anforderungen» bei einer Verlegung mit hoher Dringlichkeit (z.B. bei Bradykardie bei einem Kind und Indikation für eine Blitzsectio) neben der Verfügbarkeit eines Rettungsdienstes auch die Verfügbarkeit eines Krankentransportdienstes zu klären, obwohl gemäss den Ausführungen der Vorinstanz im angefochtenen Beschluss davon aus- zugehen ist, dass ein Transport mit dem Krankentransport in diesen Fällen nicht sinnvoll sei. Diese Unklarheiten bzw. Widersprüche lassen, wie auf- zuzeigen sein wird, nicht ohne Weiteres den Schluss zu, der angefochtene Beschluss sei willkürlich. Vielmehr ist zu prüfen, ob sich der tatsächliche und rechtliche Bedeutungsgehalt der umstrittenen Ziffer 14 des Anhangs «Generelle Anforderungen», die kraft ausdrücklichen Verweises zum Dis- positiv des angefochtenen Beschlusses zu zählen ist, durch Auslegung zu ermitteln ist (vgl. BGE 132 V 74 E. 2; Urteil des BGer 8C_652/2016 vom 21. Februar 2017 E. 4.3). 6.5 6.5.1 Die Beschwerdeführerin bringt zu Recht vor, dass es nicht nachvoll- ziehbar wäre, auch bei den nicht dringlichen Verlegungen ohne medizini- schen Versorgungsbedarf stets die Verfügbarkeit des Rettungsdienstes zu klären, zumal die Vorinstanz in der Begründung des angefochtenen Be- schlusses, auf die für die Behebung der Unklarheiten zurückgegriffen wer- den kann (vgl. Urteil des BGer 1A.42/2006 vom 6. Juni 2006 E. 2.3), selbst ausdrücklich festhielt, dass in diesen Fällen mangels medizinischen Ver- sorgungsbedarfs während der Fahrt eine Verlegung im Rettungstransport- wagen nicht angezeigt sei. So hat die Vorinstanz denn auch in ihrer Ver- nehmlassung klargestellt, dass das Geburtshaus bei der Verlegung einer Frau und/oder eines Kindes, die bzw. das während des Transports keine vitale Unterstützung benötigt, lediglich die Verfügbarkeit eines Transport- dienstes - nicht dagegen die Verfügbarkeit eines Rettungsdienstes - zu prü- fen habe. Das ergibt sich so auch aus der grafischen Darstellung «Zuläs- sige Transportmittel für Verlegungen ab Geburtshaus in ein Spital», welche die Vorinstanz mit ihrer Vernehmlassung eingereicht hat (Beilage 1 zu BVGer-act. 6). In solchen Fällen wäre die Verlegung mittels Rettungsdienst laut der Vorinstanz unverhältnismässig und unter Umständen sogar un- zweckmässig. Diese Betrachtungsweise, welche die Beschwerdeführerin in ihrer Schlussstellungnahme ausdrücklich begrüsst hat, erscheint auch
C-3920/2019 Seite 19 mit Blick auf Ziffer 12 des Anhangs «Generelle Anforderungen» sachge- recht, wonach für eine Verlegung nur dann ein Rettungstransport gewählt werden muss, wenn die medizinische Beurteilung ergibt, dass während des Transports weitergehende medizinische Massnahmen erforderlich sind. 6.5.2. Weiter hat die Vorinstanz in ihrer Vernehmlassung klargestellt, dass bei den dringlichen Verlegungen, bei denen die Gebärenden und/oder das Kind medizinische Unterstützung benötigen, diese aber vom Rettungs- dienst nicht geboten werden kann, das Geburtshaus vor der Verlegung mit einem PW (nur) die Verfügbarkeit des Rettungsdienstes, nicht aber jene des Krankentransportdienstes zu prüfen hat (vgl. S. 7 der Vernehmlassung und die grafische Darstellung «Zulässige Transportmittel für Verlegungen ab Geburtshaus in ein Spital»). 6.6 6.6.1 Folglich ist Ziffer 14 des Anhangs «Generelle Anforderungen» nicht so zu verstehen, dass bei den nicht besonders dringlichen Verlegungen ohne medizinischen Versorgungsbedarf jeweils die Verfügbarkeit des Ret- tungstransports zu prüfen wäre. In diesen Fällen muss gemäss Ziffer 14 nur geklärt werden, ob ein Krankentransportdienst innert nützlicher Frist verfügbar ist. Soweit die Beschwerdeführerin rügt, dass ein Rettungstrans- port bei den nicht besonders dringlichen Verlegungen ohne Bedarf nach medizinischem Support unverhältnismässig und unwirtschaftlich wäre, muss aufgrund des Ausgeführten darauf nicht näher eingegangen werden. 6.6.2 In Bezug auf die dringlichen Verlegungen, bei denen die Gebärenden und/oder das Kind medizinische Unterstützung benötigen, diese aber vom Rettungsdienst nicht geboten werden kann, ist die Ziffer 14 des Anhangs «Generelle Anforderungen» so zu interpretieren, dass die Verfügbarkeit ei- nes Rettungstransports stets zu prüfen ist, wovon auch die Beschwerde- führerin ausgeht. Nicht geprüft werden muss in dieser Konstellation jedoch, worauf die Beschwerdeführerin zu Recht hinweist, die Verfügbarkeit des Krankentransportdienstes. 6.6.3 Unbestritten ist, dass bei einem Bedarf nach vitaler Unterstützung, der vom Rettungsdienst abgedeckt werden kann, z.B. bei schweren post- partalen Kreislaufproblemen oder schwerwiegenden Blutungssituationen, die Verlegung unabhängig von der Dringlichkeit stets im Rettungswagen zu erfolgen hat. Die Vorinstanz weist darauf hin, dass deshalb Verlegungen
C-3920/2019 Seite 20 im PW bei schweren postpartalen Kreislaufproblemen oder schwerwiegen- den Blutungssituationen unzulässig sind (vgl. auch Schlussbemerkungen der Vorinstanz, S. 7 letzter Absatz). 6.7 Der massgebende Inhalt von Ziffer 14 des Anhangs «Generelle Anfor- derungen» lässt sich damit, auch dank den Erläuterungen und Präzisierun- gen der Vorinstanz im Rahmen des vorliegenden Verfahrens, durch Ausle- gung hinreichend ermitteln, weshalb sich aus der teilweisen unklaren For- mulierung insoweit noch keine Bundesrechtswidrigkeit des angefochtenen Beschlusses bzw. des Anhangs «Generelle Anforderungen» ergibt. Zu be- achten ist indes, dass der Anhang «Generelle Anforderungen» als inte- grierter Bestandteil der Zürcher Spitalliste 2012 Akutsomatik (vgl. RRB Nr. 1134/2011 Dispositiv Ziffer III) Transparenz, Publizität und Rechtssicherheit zu schaffen hat (vgl. BGE 127 V 398 E. 2b/cc; GEBHARD EUGSTER, Kran- kenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 663 Rz. 831). Es ist daher sicherzustellen, dass die Regelung der Verlegungen ab einem Geburts- haus nicht nur für die beiden betroffenen Geburtshäuser, sondern auch für die Versicherten, welche den auf der Webseite des Kantons Zürich für je- dermann abrufbaren Anhang «Generelle Anforderungen» zwecks Informa- tion über die Verlegungsmodalitäten konsultieren, aus sich selbst heraus klar und verständlich ist. Die Vorinstanz ist daher anzuweisen, die Ziffer 14 des Anhangs «Generelle Anforderungen» im Sinne der mit der Vernehm- lassung eingereichten grafischen Darstellung «Zulässige Transportmittel für Verlegungen ab Geburtshaus in ein Spital» und gemäss den vorange- henden Erwägungen klar, widerspruchsfrei und verständlich zu formulie- ren. 7. Inhaltlich strittig und zu prüfen ist die Vorgabe der Vorinstanz, dass bei den nicht besonders dringlichen Verlegungen ohne medizinischen Unterstüt- zungsbedarf während des Transports vor einer Verlegung mit dem PW die Verfügbarkeit eines Transportdienstes (Kategorie E) zu klären ist. 7.1 Die Beschwerdeführerin weist darauf hin, dass sie pro Jahr ca. 200 Geburten und 40-50 Verlegungen habe. Dabei würden die wenigen dring- lichen Verlegungen (weniger als 20 %) in den allermeisten Fällen mit dem Rettungsdienst durchgeführt. Keine (befriedigende) Lösung bestehe für die 80 % nicht besonders dringliche Verlegungen ohne Bedarf nach medizini- schem Support während des Transports. In diesen Fällen sollte die Verle- gung innerhalb von ca. 30 Minuten erfolgen (vgl. Schlussbemerkungen
C-3920/2019 Seite 21 S. 6 Ziff. 32; vgl. auch Beschwerde S. 3 und 6). Typische Fälle seien der Wunsch einer entkräfteten Gebärenden, mit einer Peridualanästhesie ver- sorgt zu werden, oder ein vorzeitiger Blasensprung ohne Wehen. Es sei willkürlich, dass die Geburtshäuser bei diesen Verlegungen stets die Ver- fügbarkeit eines Transportdienstes zu prüfen hätten, zumal die Vorinstanz ja selbst erkannt habe, dass die Krankentransportwagen nicht rund um die Uhr und nur in Ausnahmefällen innert der von den Geburtshäusern erfor- derlichen Frist verfügbar seien. Transporte mit Krankentransportwagen könnten nur in absoluten Ausnahmefällen angeboten werden, nämlich le- diglich dann, wenn ein Fahrzeug zufällig nicht ausgelastet sei. Der Kran- kentransportwagen sei zudem immer langsamer als ein Transport mit dem PW, weil er zuerst anfahren müsse. Zudem sei er – wie ein PW – nicht mit Blaulicht ausgerüstet. Weiter bringt die Beschwerdeführerin vor, die Vorinstanz setze sich in einen offensichtlichen Widerspruch zu den tatsäch- lichen Verhältnissen, indem sie annehme, die «Möglichkeit medizinischer Erstversorgung und vitaler Unterstützungsleistung durch das Rettungs- team» spreche bei allen Verlegungen auch für die Verlegung im Kranken- transportwagen (vgl. Rz. 43 ff), obwohl gemäss Ziffer 12 des Anhangs «Ge- nerelle Anforderungen» und dem Rettungskonzept des Beschwerdegeg- ners im Krankentransportwagen (Transporte Kategorie E) als medizinische Massnahme nur die Sauerstoffabgabe zulässig sei, die jedoch bei einer nicht besonders dringlichen Verlegung einer Gebärenden definitiv keine Rolle spiele. Sofern während der Verlegung ein Notfall eintrete, was bei den kurzen Distanzen vom Geburtshaus zum Verlegungsspital (4.6 km) sehr unwahrscheinlich wäre, müsste – wie bei allen Transporten der Kate- gorie E vorgeschrieben – sowieso via ELZ der Rettungsdienst avisiert wer- den. Die Feststellung der Vorinstanz, wonach die medizinischen Möglich- keiten für einen Transport im Krankentransportwagen sprechen, seien da- her willkürlich. 7.2 Die Vorinstanz hält dazu in ihrer Vernehmlassung fest, dass der Trans- port in einem PW stets subsidiär zur Verlegung mit einem Rettungs- oder Transportdienst sein solle. Eine Gebärende solle, wenn immer möglich, von einem professionellen Team transportiert werden. Es treffe nicht zu, dass die Transportdienste in allen Fällen per se und nicht rechtzeitig ver- fügbar seien. Vielmehr könnten die Transportdienste die Verfügbarkeit le- diglich nicht rund um die Uhr und innert kurzer Frist garantieren. Das sei ein wesentlicher Unterschied, der es rechtfertige, dass das Geburtshaus vor einer nicht besonders dringlichen Verlegung ohne medizinischen Un- terstützungsbedarf versuchen müsse, einen Transportdienst aufzubieten, bevor es die Gebärende in einem PW verlege. Nicht angezeigt sei bei nicht
C-3920/2019 Seite 22 dringlichen Verlegungen ohne medizinischen Versorgungsbedarf aber der zwingende Transport von Gebärenden im Krankentransportwagen. Bei der Vorgabe, wonach Gebärende grundsätzlich in einem Rettungs- oder Kran- kentransportwagen zu verlegen seien, gehe es nicht nur um die mögliche medizinische Unterstützung, sondern auch um die Professionalität des Transportes an sich. Gebärende sollten grundsätzlich von Personen ver- legt werden, die in solchen Transporten routiniert seien und bei allfälligen unvorhergesehenen Ereignissen und Entwicklungen adäquat reagieren könnten. Die Auflage, die Gebärende grundsätzlich in einem Krankentrans- portwagen zu verlegen, beruhe deshalb nicht allein auf den medizinischen Möglichkeiten solcher Fahrzeuge und ihrer Teams, sondern auch auf dem Ziel, Verlegungen durch professionelles Personal vornehmen zu lassen, das im Umgang mit schwierigen Situationen routiniert sei. Die Vorinstanz weist darauf hin, dass es auf der Seite 4 des angefochtenen Beschlusses nicht «Krankentransportwagen», sondern «Rettungstransportwagen» heissen müsste. Das sei ein unerkannt gebliebener Fehler. An der Klarheit der Anordnung von Ziffer 14 des Anhangs «Generelle Anforderungen» än- dere sich aber nichts. Der Fehler beziehe sich ausserdem auf die Begrün- dung, die keine hoheitlichen Festlegungen, sondern Motive und Erläute- rungen zu solchen Festlegungen enthalte. Es liege daher kein unauflösba- rer Widerspruch im Anhang «Generelle Anforderungen» vor, der diese als geradezu willkürlich erscheinen lasse. 7.3 Das BAG ist der Ansicht, die Vorgabe, dass ein Geburtshaus bei einer nicht besonders dringlichen Verlegung immer zu prüfen habe, ob ein Kran- kentransportwagen verfügbar sei, damit erklärt werden könne, dass es sich bei der Verlegung um eine Leistung im Rahmen einer stationären Behand- lung handle. Der Kanton wolle die bestmögliche Sicherheit für den Trans- port der Gebärenden gewährleisten und bevorzuge daher den Transport durch professionelles Personal. Der Aufwand für die Überprüfung der Ver- fügbarkeit des Transportdienstes sei grundsätzlich vertretbar. Es stelle sich aber die Frage, ob im Zeitpunkt der Feststellung der Notwendigkeit eines Transfers ins Spital der Zugang zur stationären medizinischen Behandlung in der kürzesten Zeit oder die Gewährleistung der bestmöglichen Patien- tensicherheit während des Transportes prioritär sei. Wenn die Gebärende im Geburtshaus den Krankentransportwagen abwarten müsse, bleibe sie länger in einer Situation ohne ärztliche Behandlung und Spitalinfrastruktur. Dieses Abwarten dürfte nur begründbar sein, wenn die Patientensicherheit im Geburtshaus signifikant besser als diejenige während des Transports in einem Personenwagen unter Begleitung einer Hebamme sei.
C-3920/2019 Seite 23 7.4 Dem KVG und der KVV sind keine konkreten Vorgaben hinsichtlich der Anforderungen an die Patiententransporte zu entnehmen, weshalb den Kantonen hierbei ein grosser Ermessensspielraum zusteht (Urteil des BVGer C-5628/2017 vom 6. November 2018 E. 8.7). Die Handhabung die- ses Ermessens ist eine Frage der Angemessenheit, die vom Bundesver- waltungsgericht nach Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG im Bereich von Spitallisten- beschlüssen nicht zu überprüfen ist. Angemessenheit ist die den Umstän- den angepasste Lösung im rechtlich nicht normierten Handlungsspielraum. Hält sich die Behörde an den Ermessensspielraum und übt ihr Ermessen unzweckmässig aus, handelt sie unangemessen, aber nicht rechtswidrig. Übt sie dagegen ihr Ermessen in einer Weise aus, dass die getroffene An- ordnung dem Zweck der gesetzlichen Ordnung widerspricht, liegt Ermes- sensmissbrauch vor (vgl. BGE 142 II E. 4.2.3), was eine Bunderechtsver- letzung darstellt. Von Missbrauch des Ermessens wird gesprochen, wenn die Behörde zwar im Rahmen des ihr vom Gesetz eingeräumten Ermes- sens handelt, sich aber von unsachlichen, dem Zweck der massgebenden Vorschriften fremden Erwägungen leiten lässt und insbesondere allge- meine Rechtsprinzipien, wie das Verbot der Willkür oder von rechtsunglei- cher Behandlung, das Gebot von Treu und Glauben sowie den Grundsatz der Verhältnismässigkeit verletzt. Eine Bundesrechtsverletzung liegt eben- falls bei Ermessensüberschreitung (beziehungsweise Ermessensunter- schreitung) vor (MOSER/BEUSCH/KNEUBÜHLER, a.a.O., S. 109 Rz. 2.184 ff.). Die Kognition des Bundesverwaltungsgerichts beschränkt sich somit vorliegend auf die Prüfung, ob die Vorinstanz mit der umstrittenen Anord- nung betreffend Verlegungstransporte ihr Ermessen missbraucht oder überschritten hat (Art. 49 Bst. a VwVG i.V.m. Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG). 7.5 Die nicht besonders dringlichen Verlegungen von einem Geburtshaus in ein Spital, bei denen keine medizinische Unterstützung während des Transports notwendig ist, wären nach dem ursprünglichen Verlegungskon- zept der Vorinstanz gemäss Anhang «Generelle Anforderungen» (Version 2018.1), das im Urteil C-5628/2017 zu beurteilen war, ohne Ausnahme mit- tels eines zugelassenen Verlegungsdienstes der Kategorie E (Kranken- transport) durchzuführen. Da es aber, wie bereits erwähnt, unbestrittener- massen keinen Verlegungsdienst gibt, der den Transport von Gebärenden ohne medizinischen Versorgungsbedarf rund um die Uhr innert ca. einer halben Stunde ab Aufgebot garantieren kann (vgl. S. 6 der Vernehmlas- sung der Vorinstanz vom 30. September 2020), ist diese Vorgabe für die Geburtshäuser nicht konsequent umsetzbar. Die neu eingefügte Ziffer 14 des Anhangs «Generelle Anforderungen» sieht vor, dass diese Verlegun- gen ausnahmsweise in einem PW durchgeführt werden dürfen, sofern kein
C-3920/2019 Seite 24 Krankentransportdienst innert nützlicher Frist verfügbar ist. Nicht vorge- schrieben ist diesen Fällen, wie ebenfalls bereits erwähnt, die Prüfung der Verfügbarkeit eines Rettungsdienstes, weil bei den nicht besonders dring- lichen Verlegungen ohne medizinischen Unterstützungsbedarf ein Trans- port im Rettungstransportwagen unverhältnismässig oder unter Umstän- den unzweckmässig wäre (vgl. S. 7 der Vernehmlassung der Vorinstanz vom 30. September 2020). 7.6 Wie das Bundesverwaltungsgericht im Urteil C-5628/2017 erwogen hat, lässt sich die Verpflichtung, eine Gebärende mit einem Verlegungs- dienst der Kategorie E – anstelle eines Taxis oder eines Personenwagens – durchzuführen, grundsätzlich mit dem Interesse der Patientensicherheit begründen (vgl. E. 8.9.3) und ist weder willkürlich noch unverhältnismässig (E. 8.10.1 und E. 8.10.2). Es ist nachvollziehbar, dass die Vorinstanz trotz der eingeschränkten Verfügbarkeit der Krankentransportdienste weiterhin davon ausgeht, dass der sichere und zeitgerechte Transport einer Gebä- renden grundsätzlich von Personen durchgeführt werden soll, die in sol- chen Transporten routiniert sind und bei allfälligen unvorhergesehenen Er- eignissen und Entwicklungen adäquat reagieren können. Auch wenn die Möglichkeit der Durchführung von medizinischen Massnahmen in einem Krankentransportwagen eingeschränkt ist (vgl. Ziffer 12 des Anhangs «Ge- nerelle Anforderungen»), ist es nicht unhaltbar, dass die Vorinstanz davon ausgeht, dass die Sicherheit der Gebärenden bei unvorhergesehenen Er- eignissen und Entwicklungen (Verschlechterung der medizinischen Lage) während des Transports in einem Krankentransportwagen besser gewähr- leistet ist als in einem PW oder einem Taxi. Transportsanitäter sind für das Verhalten in Notfallsituationen geschult (vgl. Beilage 2 zu BVGer-act. 14) und haben die Anweisung, bei einer Verschlechterung des Zustands einer Gebärenden während der Verlegung, welche medizinische Massnahmen erforderlich machen, die über die Befugnisse eines Verlegungsdienstes hinausgehen, die ELZ zu informieren, die über das weitere Vorgehen ent- scheidet (§ 6 Abs. 1 und 2 RWV/ZH; vgl. Erläuterungen der Gesundheits- direktion zum Projekt «Optimierung Rettungswesen im Kanton Zürich», Version 4.0, Mai 2019, S. 17). Die Vorgabe, die Gebärende auch bei den nicht dringlichen Verlegungen grundsätzlich primär in einem Krankentrans- portwagen zu verlegen, begründet sich damit nicht mit den medizinischen Möglichkeiten solcher Fahrzeuge und ihrer Teams, sondern mit dem Ziel, Verlegungen durch professionelles Personal vornehmen zu lassen, das im Umgang mit schwierigen Situationen geschult und routiniert ist. Soweit die Vorinstanz im angefochtenen Beschluss festgehalten hat, dass «für eine
C-3920/2019 Seite 25 Verlegung im Krankentransportwagen der Bedarf und die Möglichkeit me- dizinischer Erstversorgung und vitaler Unterstützungsleistungen durch das Rettungsteam [spricht]», basiert dies offensichtlich auf einer irrtümlichen Verwendung des Begriffs «Krankentransportwagen» anstelle von «Ret- tungstransportwagen», was die Vorinstanz schliesslich in ihrer Vernehm- lassung ausdrücklich bestätigt hat. Es ist daher nicht davon auszugehen, dass die Vorinstanz unrichtige Sachverhaltsannahmen getroffen hat, ver- kennt sie mithin nicht, dass in Krankentransportwagen nur eingeschränkte medizinische Massnahmen möglich sind. Aus dieser irrtümlichen Begriffs- verwendung kann die Beschwerdeführerin nichts zu ihren Gunsten ablei- ten. Der Vorzug eines Transports mit einem Krankentransportwagen ge- genüber einem Transport in einem PW oder einem Taxi lässt sich damit für eine zeitlich nicht besonders dringliche Verlegung von einem Geburtshaus in ein Spital, bei der voraussichtlich keine medizinische Unterstützung wäh- rend des Transports notwendig ist, mit der Sicherheit der Gebärenden im Rahmen einer stationären Behandlung begründen, vorausgesetzt dass im konkreten Einzelfall im Hinblick auf die gesundheitliche Lage der Gebären- den und/oder ihres Kindes der Transport mit dem Krankentransportwagen rechtzeitig erfolgen kann. Im Übrigen haben auch die Spitäler gemäss Zif- fer 12 des Anhangs «Generelle Anforderungen» für sämtliche Verlegungen von einfachen (stabilen) Patientinnen und Patienten einen zugelassenen Verlegungsdienst der Kategorie E beizuziehen. Eine Ausnahme für Ge- burtshäuser rechtfertigt sich daher nur, aber immerhin, wenn im konkreten Fall einer zeitlich nicht besonders dringlichen Verlegung kein Verlegungs- dienst (Krankentransport) innert nützlicher Frist verfügbar und vor Ort ist. 7.7 Soweit die Beschwerdeführerin geltend macht, dass die Vorgabe der Vorinstanz nicht umsetzbar sei, weil Krankentransportwagen nur in abso- luten Ausnahmefällen innert nützlicher Frist verfügbar seien, kann dem nicht gefolgt werden. Zwar ergaben die Abklärungen der Beschwerdefüh- rerin bei verschiedenen Anbietern von Kranktransportdienstleistungen, dass diese ihr Angebot nicht auf kurzfristige Verlegungen rund um die Uhr ausgelegt haben und insbesondere keinen Pikett-Dienst betreiben. Dass eine zeitgerechte Verlegung mit einem Krankentransport aber stets un- möglich bzw. nur in absoluten Ausnahmenfällen möglich ist, ergibt sich aus den Abklärungen der Beschwerdeführerin nicht. So teilte ein Anbieter mit, «selbstverständlich sind wir bemüht, den Bedarf des Geburtsdienstes auch in kürzeren Zeitfenstern zu decken. Eine Garantie können wir aber nicht übernehmen und uns deshalb auch nicht in einem Vertrag dazu verpflich- ten» (Beilage 2 zu act. 4). Zudem bestätigten auch die Erfahrungen der Beschwerdeführerin während der ersten vier Monate unter der neuen
C-3920/2019 Seite 26 Transportregelung (Juli bis Oktober 2018) nicht, dass zeitgerechte Trans- porte mit einem Krankentransportdienst immer unmöglich sind. Gemäss den Angaben in der E-Mail vom 2. November 2018 an die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin führte sie in diesem Zeitraum von den insgesamt 14 Verlegungen ohne medizinische Indikation 4 Verlegungen mit dem Transportdienst und 10 Verlegungen mit dem Taxi oder Personenwagen durch (Beilage 4 zu act. 4). Unter diesen Umständen ist es nicht unhaltbar, dass die Vorinstanz davon ausgeht, dass es nicht per se ausgeschlossen ist, einen Transportdienst für eine zeitlich nicht besonders dringliche Verle- gung rechtzeitig aufzubieten. Von einer generell nicht zwecktauglichen und daher per se unzulässigen Anordnung kann daher nicht gesprochen wer- den. Im Übrigen ist es der Beschwerdeführerin zumutbar, die zeitgerechte Verfügbarkeit eines Krankentransports abzuklären, ehe der ausnahms- weise Transport in PW durchgeführt wird. Bei der Frage, ob ein Kranken- transportwagen im konkreten Verlegungsfall voraussichtlich wirklich «in- nert nützlicher Frist», d.h. rechtzeitig verfügbar und vor Ort ist, bleibt der zuständige Hebamme daher ein gewichtiger Beurteilungsspielraum, den sie nach bestem Wissen und Gewissen zum Wohle der zu verlegenden Gebärenden und ihres Kindes zu nutzen hat. Denn die Beschwerdeführerin trägt auch bei den momentan durch ihre Hebammen als noch nicht als (be- sonders) dringlich eingestuften Verlegungen ohne voraussichtlich notwen- digen medizinischen Unterstützungsbedarf während der Verlegungsfahrt – gleich wie die Spitäler – die Verantwortung für die Wahl des richtigen Trans- portmittels (vgl. Ziffer 12 des Anhangs «Generelle Anforderungen») und muss daher in jedem Fall vorausschauend für eine zeitgerechte rasche Verlegung vom Geburtshaus ins Spital besorgt sein, wissend, dass im Rah- men der Geburt und im Zusammenhang mit dem Geburtsvorgang eine lege artis noch nicht als dringlich einzuschätzende Situation sich sehr rasch da- hingehend ändern kann, dass für die Gebärende und/oder ihr Kind – wel- che sich ja in einer Situation ohne ärztliche Betreuung und Spitalinfrastruk- tur befinden, worauf das BAG zutreffend hinweist – nun dringliches medi- zinisches Handeln und Einschreiten notwendig wird. Wenn auch die Vorinstanz für eine ausnahmsweise Verlegung mit dem PW zu Recht auf dessen zeitlich rasche (ja sofortige) Verfügbarkeit sowie auf eine rasche Verlegung grössten Wert legt (vgl. dazu unten E. 8.2 und 8.7), dürfte es wohl nur in begründeten Fällen mit der Patientensicherheit einer Gebären- den und ihres Kindes, welche medizinischer Behandlung bedürfen und da- her verlegt werden müssen, vereinbar sein, 30 Minuten lang auf das Ein- treffen eines Krankentransportwagens zu warten, bis mit der rund 9-minü- tigen Verlegungsfahrt vom Geburtshaus ins Spital (vgl. Beilage 15 zu BVGer-act. 1) begonnen werden kann.
C-3920/2019 Seite 27 7.8 Im Lichte des Dargelegten nennt die Vorinstanz insgesamt vertretbare Gründe dafür, weshalb sie den Transport mit einem PW bei den nicht dring- lichen Transporten nur dann zulassen will, wenn kein Krankentransportwa- gen innert nützlicher Frist verfügbar ist. Es ist daher nicht ermessensmiss- bräuchlich, dass sie bei den nicht besonders dringlichen Verlegungen von den Geburtshäusern verlangt, dass sie vor einem allfälligen Transport mit einem PW die rechtzeitige rasche Verfügbarkeit eines Krankentransport- wagens abklären. Insbesondere kann der Vorinstanz keine Willkür vorge- worfen werden. Willkürlich ist ein Entscheid nicht bereits dann, wenn eine andere Lösung ebenfalls vertretbar erscheint oder gar vorzuziehen wäre, sondern erst dann, wenn er offensichtlich unhaltbar ist, zur tatsächlichen Situation in klarem Widerspruch steht, eine Norm oder einen unumstritte- nen Rechtsgrundsatz krass verletzt oder in stossender Weise dem Gerech- tigkeitsgedanken zuwiderläuft. Willkür liegt nur vor, wenn nicht bloss die Begründung eines Entscheides, sondern auch das Ergebnis unhaltbar ist (BGE 135 V 2 E. 1.3 mit Hinweisen). Davon kann hier nach dem Dargeleg- ten nicht die Rede sein, zumal bei aus geburtshilflicher Sicht zeitlich nicht als besonders dringlich eingeschätzten Verlegungen, bei denen voraus- sichtlich keine medizinische Unterstützung während des Transports not- wendig ist, der Ermessensspielraum der Hebamme gewahrt bleibt, ist es im konkreten Einzelfall aufgrund der gesundheitlichen Gesamtsituation an der Hebamme zu entscheiden, ob der gegebenenfalls verfügbare Kranken- transportwagen auch innert nützlicher Frist für die rechtzeitige und rasche Verlegung der jeweiligen Gebärenden und ihres Kindes vor Ort sein kann. Ob die Vorinstanz nicht zweckmässigerweise für die nicht besonders dring- lichen Verlegungen andere Voraussetzungen für die Zulässigkeit eines Transports mit einem PW festgelegt hätte, ist hier aufgrund der einge- schränkten Kognition des Bundesverwaltungsgerichts nicht zu prüfen (Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG KVG). 8. Zu prüfen bleibt die Bundesrechtskonformität, insbesondere die Verhältnis- mässigkeit, der von der Vorinstanz festgelegten Modalitäten der Verlegun- gen in einem PW ab einem Geburtshaus, namentlich die Anordnung ge- mäss Ziffer 14 Absatz 4 des Anhangs «Generelle Anforderungen», wonach die Verlegungen mit einem PW des Geburtshauses zu erfolgen haben und das Geburtshaus bei dringlichen Verlegungen die Fahrerin oder den Fahrer zu stellen hat.
C-3920/2019 Seite 28 8.1 Die Beschwerdeführerin verlangt, dass sie die «Verlegungen mit einem PW» mit einem Taxi oder mit einem PW einer Angestellten des Geburts- hauses durchführen darf. Sie rügt, dass die Auflage, einen speziellen Ver- legungs-PW anzuschaffen, willkürlich, unwirtschaftlich und unverhältnis- mässig sei. Angesichts der kurzen Distanz zwischen dem Geburtshaus Delphys und dem Zürcher Stadtspital Triemli (dem primären Verlegungs- spital für den Notfall) von 2.6 km und der wenigen Verlegungen sei die An- schaffung eines Verlegungs-PW ökonomisch und ökologisch unsinnig. Selbst wenn sämtliche Verlegungen mit dem «PW des Geburtshauses» vorgenommen würden, wäre dies eine Gesamtstrecke von rund 260 km (Hin- und Rückweg) pro Jahr. Auch biete ein Verlegungs-PW bezüglich Si- cherheit keinen Vorteil gegenüber einem PW einer Angestellten oder einem Taxi. Hinzu komme, dass die Beschwerdeführerin gar kein Auto haben dürfe und auch die Hebammen nicht mit dem Auto zur Arbeit kommen dürf- ten. Die Überbauung, in der sie eingemietet sei, verfolge das Ziel, die mo- torisierte Mobilität zu vermeiden und stelle der Mieterschaft daher grund- sätzlich keine Parkplätze zur Verfügung. Ausnahmegenehmigungen wür- den in Härtefällen erteilt, was bei werdenden Eltern der Fall sei, wenn die Gebärende mit Wehen direkt in das Geburtshaus eintrete. Dann dürfe das Auto ausnahmsweise in der Tiefgarage stehen, bis das Kind geboren sei. Folglich dürfe das Geburtshaus Delphys an seinem Standort gar keinen Verlegungs-PW haben, und es stehe auch kein PW einer Hebamme für Verlegungen zur Verfügung. Das Geburtshaus Delphys habe in der Ver- gangenheit die nicht dringlichen Fälle immer mit dem Taxi verlegt, was an- gesichts der Distanz zum Verlegungsspital von 2.6 km kein Problem gewe- sen sei. Weiter kritisiert die Beschwerdeführerin, dass ihr die Vorinstanz vorschreibe, für die dringlichen Verlegungen eine Fahrerin oder einen Fah- rer zu stellen, bei den nicht dringlichen Verlegungen aber der Vater oder eine andere Begleitperson der Gebärenden den PW lenken dürfe. Bei den dringlichen Fahrten, soweit diese überhaupt in absoluten Einzelfällen mit dem PW vorgenommen würden, mache es keinen Sinn, dass das Geburts- haus eine Fahrerin oder einen Fahrer stelle. Ein Taxifahrer wäre als Fahrer weit geeigneter als die Hebammen, weil er Berufsfahrer sei. Zudem fehlten die Personalkapazitäten, um eine Fahrerin oder einen Fahrer bereitzustel- len, die bzw. der ja für jede Geburt auf Pikett sein müsste. Da dringliche Verlegungen aber nur in absoluten Ausnahmefällen mit dem PW durchge- führt würden, was – wenn überhaupt – nur ca. einmal im Jahr vorkomme, sei die Bereitschaft eines Fahrers über das ganze Jahr und rund um die Uhr nicht verhältnismässig. Zudem würde diese Lösung nicht der Sicher- heit dienen, da die Person, welche das Auto fahre, aufgrund der seltenen Verlegungen wenig Fahrpraxis mit dem Verlegungs-PW aufweisen würde.
C-3920/2019 Seite 29 Auch bei den nicht dringlichen Verlegungen wäre es sicherer, wenn der Vater oder eine andere Begleitperson mit dem eigenen Auto fahren würde, anstatt mit dem fremden Verlegungs-PW des Geburtshauses. Das Taxi sei zudem eine sehr sichere, ständig verfügbare und qualitativ hochstehende Alternative. 8.2 Die Vorinstanz hält in ihrer Vernehmlassung fest, dass bei Verlegungen sichergestellt sein müsse, dass die Gebärende bzw. die Mutter und das Kind während der Fahrt die erforderliche Betreuung und medizinische Un- terstützung erhalten und dass die Verlegung so rasch wie möglich sowie sicher erfolge. Daher habe das Geburtshaus die stete Verfügbarkeit eines PW sicherzustellen. Hierzu habe es einen PW bereitzustellen, der für Ver- legungen reserviert sei. Ausgeschlossen sei die Verlegung im PW des Va- ters oder einer anderen Begleitperson der Gebärenden wie auch die Ver- legung im PW der Hebamme. Möglicherweise verfüge die Hebamme und die Begleitperson über kein Auto. Die Auflage stelle zudem sicher, dass die Gebärende und/oder das Kind rasch verlegt werden könnten, da lange An- fahrtswege vermieden würden. Schliesslich stelle die Auflage sicher, dass der PW für die Verlegung geeignet sei und über die erforderliche Ausstat- tung verfüge. Das Auto der Hebamme oder der Begleitperson der Gebä- renden sei möglicherweise zu klein für einen Transport von vier Personen. Zudem könne der Verlegungs-PW des Geburtshauses mit Decken etc. ausgerüstet werden, ferner z.B. mit einer Baby-Schale (Kleinkindersitz) für Verlegungen nach erfolgter Geburt. Die Vorinstanz geht davon aus, dass die Beschaffung eines Occasion-Autos wenige tausend Franken und der jährliche Unterhalt wenige hundert Franken koste. Mit Standschäden sei in der heutigen Zeit nicht mehr zu rechnen. Die Beschwerdeführerin verfüge gemäss eigenen Angaben über eine Ausnahmegenehmigung für drei Park- plätze (Beilage 16 zu BVGer-act. 1). Es bestehe also keine objektive Un- möglichkeit, die Auflage umzusetzen. Wie die Beschwerdeführerin sich or- ganisiere, bleibe ihr überlassen. Weiter hält die Vorinstanz fest, dass das Geburtshaus die fachgerechte Betreuung während des ganzen Transports bis zur Übergabe an das Verlegungsspital sicherzustellen habe. Deshalb schreibe die Auflage vor, dass der Transport stets von einer Hebamme be- gleitet werden müsse. Als Fahrer könne grundsätzlich eine Drittperson ein- gesetzt werden. Damit werde den Geburtshäusern entgegengekommen, obwohl fraglich sei, ob dies mit einer professionellen Verlegung vereinbar sei. Bei dringlichen Verlegungen habe das Geburtshaus aber neben der Betreuerin auch die Fahrerin oder den Fahrer zu stellen. Diese müssten nicht zwingend beim Geburtshauses angestellt sein, sondern könnten auch im Auftragsverhältnis zu diesem stehen. Bei dringlichen Verlegungen wäre
C-3920/2019 Seite 30 es nicht zweckmässig, den PW durch den Vater oder eine Begleitperson lenken zu lassen. Denn die Dringlichkeit ergebe sich meist aus der akuten Lebensgefahr für Frau und/oder Kind. In solchen Situationen seien der Va- ter und andere nahe Angehörige der Frau in der Regel überfordert, den PW möglichst rasch, aber immer noch sicher zu lenken. Die Bedienung von Autos sei heute so stark standardisiert, dass jedermann fast mit jedem Auto zurechtkomme. Wie sich das Geburtshaus organisiere, um einen Fahrer oder eine Fahrerin für dringliche Verlegungen bereit zu halten, sei ihm überlassen. Das Geburtshaus müsse auch für andere Situationen darauf eingestellt sein, weiteres Personal aufzubieten. Die Beschwerdeführerin verkenne, dass sich die Vorgaben zu den Verlegungen an der Patientensi- cherheit und nicht an ökonomischen Kriterien zu orientieren habe. In ihrer Schlussstellungnahme hält die Vorinstanz fest, dass ein 24-Stunden Pikett mit einem Securitas-Dienst oder durch anders im Haus anwesendes Per- sonal organisiert werden könnte. Die Gewährleistung von raschen und si- cheren Verlegungen liege in der Verantwortung des Geburtshauses, das sich freiwillig für einen Standort nicht in unmittelbarer Nähe eines Spitals entschieden habe. Bei keinem Spital würde man tolerieren, dass dieses Verlegungen kostengünstig, aber unsicher mit dem PW durchführe. 8.3 Das BAG ist der Ansicht, die Vorgabe, dass ein Auto und eine Fahrerin oder ein Fahrer jederzeit für eine dringliche Verlegung zur Verfügung ste- hen müsse, entspreche der idealen vorstellbaren Bereitschaft. Für die Ge- burtshäuser dürfte aber besonders die Bereitstellung einer Fahrerin oder eines Fahrers bei jeder Geburt schwer zu lösen und zu finanzieren sein. Dies dürfte eine signifikante Auswirkung auf die Personalkosten der Ge- burtshäuser haben, die normalerweise wenige Personen beschäftigten und das Pikett grundsätzlich für eine einzelne Gebärende organisieren müss- ten. Wenn das Geburtshaus die Personalkapazitäten nicht habe, könnte es dazu ein spezialisiertes Unternehmen für die Pikettlösung beiziehen. Auf- grund der voraussichtlich signifikanten Kosten sei es erforderlich, dass sich der Beschluss des Kantons auf die nötigen Daten stütze. Diese müssten erklären, wie sich die geforderten sachlichen und personellen Ausgaben aus medizinischer Sicht rechtfertigten und ob die wahrscheinlich wenigen Minuten Zeitgewinn gegenüber der Zeit für das Aufbieten eines Taxis ent- scheidend seien. In der Stadt Zürich sei die Taxizentrale mit mehreren auf dem Stadtgebiet und damit auch in der Nähe des Geburtshauses Delphys stationierten Taxis in Kontakt und die Anfahrt dürfte nach wenigen Minuten erfolgt sein. Entsprechend habe das Geburtshaus in der Vergangenheit im- mer mit dem Taxi verlegt, Notfälle seien mit dem Rettungsdienst verlegt worden. Eine Analyse der Fälle der letzten Jahre, eventuell ergänzt durch
C-3920/2019 Seite 31 eine Umfrage zur Zufriedenheit der ehemaligen Patientinnen, könnte die nötigen Informationen liefern. In Bezug auf die Kosten handle es sich bei der Einführung der neuen Regelung im Kanton Zürich um eine Praxisän- derung. Im Verhältnis zu den relativ tiefen Personalkosten eines Geburts- hauses dürften die Kosten des Fahrerpiketts von grosser Relevanz sein. Weil in der ganzen Schweiz dieselbe Tarifstruktur nach SwissDRG gelte, erhielten die Geburtshäuser vom Kanton Zürich nicht mehr Geld, wenn Zu- satzkosten gegenüber Geburtshäusern anderer Kantonen anfielen. Auch in diesem Zusammenhang wäre die Überprüfung der Angemessenheit der Massnahme mit weiteren Elementen und Daten namentlich aus anderen Kantonen sinnvoll. Es sei schliesslich zu prüfen, ob nicht der Einsatz eines Taxis oder, wenn möglich, einer Angestellten mit ihrem Personenwagen besser der Situation der Geburtshäuser entspreche. 8.4 Der Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 BV) umfasst drei Elemente, die kumulativ gegeben sein müssen: Eine staatliche Mass- nahme ist verhältnismässig, wenn sie zur Verwirklichung der im öffentli- chen Interesse liegenden Ziele geeignet, erforderlich und zumutbar ist. Ge- eignet ist sie dann, wenn mit ihr die angestrebten Ziele erreicht werden können oder sie zu deren Erreichung einen nicht zu vernachlässigenden Beitrag leisten kann (sog. Zwecktauglichkeit). Die Erforderlichkeit liegt vor, wenn mit keiner gleichermassen geeigneten, aber für den Betroffenen we- niger einschneidenden Massnahme der angestrebte Erfolg ebenso erreicht werden kann. Sie ist schliesslich nur dann gerechtfertigt, wenn eine ange- messene Zweck-Mittel-Relation (sog. Zumutbarkeit) besteht, d.h. der damit verbundene Eingriff in die Rechtsstellung des Betroffenen im Vergleich zur Bedeutung der verfolgten öffentlichen Interessen nicht unvertretbar schwe- rer wiegt (vgl. BGE 136 I 29 E. 4.2). Auch Nebenbestimmungen von Verfü- gungen müssen mit dem Grundsatz der Verhältnismässigkeit vereinbar sein (vgl. HÄFELIN/MÜLLER/UHLMANN, Allgemeines Verwaltungsrecht, 8. Aufl. 2020, S. 208 Rz. 929). Ob eine Massnahme verhältnismässig ist, hängt entscheidend von den konkreten Verhältnissen beziehungsweise Sachumständen ab (BENJAMIN SCHINDLER, Verwaltungsermessen, 2010, S. 303 Rz. 401). 8.5 Das Verhältnismässigkeitsprinzip ist kein verfassungsmässiges Recht, sondern lediglich ein Verfassungsgrundsatz und kann ausserhalb eines Grundrechtseingriffs – wie hier – als Verletzung von Bundesrecht geprüft werden (vgl. BGE 140 II 194 E. 5.8.2; vgl. auch BENJAMIN SCHINDLER, in: St. Galler Kommentar zur schweizerischen Bundesverfassung, 3. Aufl. 2014, N 43 und N 49 zu Art. 5; LORENZ KNEUBÜHLER, Verfahren vor dem
C-3920/2019 Seite 32 Bundesverwaltungsgericht – Spruchkörperbestimmung und Kognition, in: Das Bundesverwaltungsgericht: Stellung und Aufgaben, 2008, S. 308). Bei der Prüfung der Verhältnismässigkeit ist zu beachten, dass die ausserhalb der Kognition des Bundesverwaltungsgerichts liegende Angemessenheits- prüfung bei Beschwerden gegen Spitallistenbeschlüsse (Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG) und die Prüfung der Zumutbarkeit (Verhältnismässigkeit im en- geren Sinn) in einem sehr nahen Verhältnis zueinander stehen (vgl. Urteil des BGer 8C_500/2013 vom 15. Januar 2013 E. 3.1.3), weshalb diesbe- züglich eine gewisse Zurückhaltung des Bundesverwaltungsgerichts bei der Überprüfung angezeigt ist (vgl. BVGE 2018 V/3 E. 7.6.6.1 und E. 12.1.4). 8.6 Das von der Vorinstanz mit den umstrittenen Vorgaben verfolgte Ziel, dass die ausnahmsweise Verlegung in einem PW bei fehlender Verfügbar- keit eines Rettungs- oder Transportdienstes möglichst rasch und sicher er- folgen kann, liegt zweifellos im öffentlichen Interesse. Die Vorgaben in Be- zug auf die Bereitstellung des PW und der Verfügbarkeit der Fahrerin oder des Fahrers erscheinen nicht geradezu ungeeignet, dieses Ziel zu errei- chen. Fraglich ist jedoch, ob die Vorgaben erforderlich sind und ob sie nicht zu weit gehen bzw. unzumutbar sind. 8.7 Bezüglich der Frage, ob die Verlegung in einem PW bei fehlender Ver- fügbarkeit eines Rettungs- oder Transportdienstes auch mit weniger ein- schneidenden Anordnungen für die Beschwerdeführerin möglichst rasch und sicher erfolgen kann, ist auch ohne das Vorliegen entsprechender Da- ten oder Erhebungen davon auszugehen, dass der Transport mit einem Taxi oder dem PW einer Angestellten in finanzieller und organisatorischer Hinsicht weniger aufwendig wäre, als die Anschaffung und der Unterhalt eines «Verlegungs-PW» sowie die Organisation eines Fahrer-Piketts. Die Vorinstanz begründet die Auflage, dass die Verlegung in einem PW des Geburtshauses erfolgen muss, damit, dass so jederzeit ein PW zur Verfü- gung stehe und lange Anfahrtszeiten vermieden werden könnten, was eine rasche Verlegung sicherstelle. Die Vorinstanz lässt jedoch ausser Acht, dass gerade bei den dringlichen Verlegungen, in denen der Zeitfaktor prio- ritär ist, allein mit der ständigen Verfügbarkeit eines Verlegungs-PW ein möglichst rascher Transport noch nicht sichergestellt ist, muss doch in die- sen Fällen auch noch eine Fahrerin oder ein Fahrer beigezogen werden. Mit der Auflage der Vorinstanz, dass das Geburtshaus bei dringlichen Ver- legungen den Fahrer oder die Fahrerin zu stellen habe, ist aber nicht si- chergestellt, dass diese Person stets sofort verfügbar ist. Vielmehr ist auf- grund der Ausführungen der Beschwerdeführerin davon auszugehen, dass
C-3920/2019 Seite 33 diese Person in der Regel nicht im Geburtshaus anwesend sein dürfte, sondern erst extern aufgeboten werden müsste. So lässt es denn auch die Vorinstanz zu, dass die Fahrerin oder der Fahrer für die dringlichen Verle- gungen über einen externen Pikettdienst organisiert werde. Bei einer inter- nen oder externen Pikett-Lösung ist bis zum Eintreffen der Fahrerin oder des Fahrers – wie bis zum Eintreffen eines bestellten Taxis – mit einer War- tezeit zu rechnen. Ein entscheidender zeitlicher Vorteil eines speziellen PW für Verlegungen gegenüber der Verlegung mit einem Taxi (welcher in we- nigen Minuten vor Ort sein kann, vgl. oben E. 8.3) oder einem PW einer Angestellten ist daher nicht auszumachen. Soweit die Vorinstanz überdies auf die Möglichkeit eines Pikett-Dienstes durch ein spezialisiertes Unter- nehmen verweist, erscheint es ebenso geeignet, mit einem Taxi-Unterneh- men, das neben dem Fahrer zugleich auch das Fahrzeug stellt, eine ent- sprechende Vereinbarung zu treffen, ohne dass dabei im Vergleich zum Verlegungs-PW Einbussen hinsichtlich der Transportsicherheit hingenom- men werden müssten. Durch den Beizug eines Taxis wäre zudem gewähr- leistet, dass das Transportfahrzeug stets in betriebsbereitem Zustand ist und es überdies von einem geübten routinierten Lenker, der sowohl das Fahrzeug als auch die Fahrstrecke sehr gut kennt, auch bei ungünstiger Witterung und schwierigen Strassenverhältnissen sicher gefahren wird. Das wäre bei einem speziellen Verlegungsfahrzeug, das ausschliesslich für die wenigen Verlegungen pro Jahr genutzt würde, nicht unbedingt der Fall. Würde in den dringenden Fällen die Verlegung in einem Taxi erfolgen, liesse sich damit ebenfalls vermeiden, dass das Verlegungsfahrzeug von einem von der Situation überforderten Vater oder einer anderen Begleit- person gelenkt werden müsste. Es leuchtet zudem nicht ein, weshalb die Sicherheit der Gebärenden bzw. der Mutter und des Kindes in einem PW des Geburtshauses besser gewährleistet werden sollte, als in einem Taxi oder in einem PW einer Angestellten. So bringt denn die Vorinstanz auch nicht vor, dass es in der Vergangenheit bei Verlegungen von den Geburts- häusern in das Spital mit dem Taxi oder einem PW hinsichtlich der Sicher- heit zu Problemen gekommen wäre. Soweit die Vorinstanz sicherstellen will, dass der PW über die erforderliche Ausstattung verfügt, kann dies auch durch Bereitstellen der für den Transport nötigen Materialien wie De- cken, Kleinkindersitz etc. im Geburtshaus erreicht werden. Allein dafür rechtfertigt sich die Verpflichtung, einen speziellen Verlegungs-PW anzu- schaffen, jedenfalls nicht. Die ausreichende Grösse eines Fahrzeugs dürfte bei einem Taxi ebenfalls gewährleistet sein. Auch im Hinblick auf die Ge- eignetheit und der Ausstattung ist kein entscheidender Vorteil eines «Ver- legungs-PW» gegenüber dem PW einer Angestellter oder einem Taxi er- kennbar, das im Übrigen im Rettungskonzept des Kantons Zürich explizit
C-3920/2019 Seite 34 als Transportkategorie F vorgesehen ist (vgl. RWV/ZH, Anhang I). Die um- strittenen Anordnungen der Vorinstanz für den Verlegungstransport einer Gebärenden und ihres Kindes vom Geburtshaus ins Spital gehen damit weiter, als dies zur Erreichung des Zieles erforderlich ist, weshalb sie sich als unverhältnismässig und mithin als bundesrechtswidrig erweisen. Bei diesem Ergebnis braucht auf die Zumutbarkeit, insbesondere auf die Frage der Tragbarkeit der Kosten eines Verlegungs-PW und eines Fahrer-Piketts, nicht näher eingegangen zu werden. Auch kann dahingestellt bleiben, ob die örtlichen Gegebenheiten es der Beschwerdeführerin überhaupt ermög- lichen würden, stets einen Verlegungs-PW bereitzuhalten. 9. Zusammenfassend steht damit fest, dass die Vorinstanz den Anspruch der Beschwerdeführerin auf rechtliches Gehör nicht verletzt hat. Die Be- schwerdeführerin macht aber zu Recht geltend, dass Regelung der Verle- gungen ab Geburtshaus in Ziffer 14 des Anhangs «Generelle Anforderun- gen» (Version 2019.1) zum Teil missverständlich, unklar und widersprüch- lich ist, weshalb die Vorinstanz anzuweisen ist, diese im Sinne der mit der Vernehmlassung eingereichten grafischen Darstellung «Zulässige Trans- portmittel für Verlegungen ab Geburtshaus in ein Spital» im Sinne der Er- wägungen klar und unmissverständlich zu formulieren. Die Vorgabe der Vorinstanz, dass bei den nicht besonders dringlichen Verlegungen ohne voraussichtlichen medizinischen Unterstützungsbedarf während des Transports vor einer Verlegung mit dem PW grundsätzlich die Verfügbar- keit eines Transportdienstes (Kategorie E) geprüft werden muss, ist bun- desrechtskonform. Dagegen erweist sich die Anordnung gemäss Ziffer 14 Absatz 4 des Anhangs «Generelle Anforderungen», wonach die Verlegun- gen mit einem PW des Geburtshauses zu erfolgen haben und das Geburts- haus bei dringlichen Verlegungen die Fahrerin oder den Fahrer zu stellen habe, als unverhältnismässig und damit bundesrechtswidrig. Die Auflage, dass bei einer Verlegung mit dem PW der Transport in einem PW des Ge- burtshauses zu erfolgen hat und das Geburtshaus bei dringlichen Verle- gungen die Fahrerin oder den Fahrer stellt, ist demnach aufzuheben. Der Vorinstanz steht es offen, weitere Auflagen im Zusammenhang mit der aus- nahmsweisen Verlegung in einem Taxi (z.B. Verpflichtung zum Abschluss eines Vertrags mit einem oder mehreren Taxiunternehmen) oder einem PW der Angestellten des Geburtshauses zu prüfen und allenfalls anzuordnen. Die Beschwerde ist im Ergebnis teilweise gutzuheissen.
C-3920/2019 Seite 35 10. 10.1 Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt die Verfahrenskosten in der Regel der unterliegenden Partei. Unterliegt diese nur teilweise, so werden die Verfahrenskosten ermässigt (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Das für die Kosten- verteilung massgebende Ausmass des Unterliegens ist aufgrund der ge- stellten Rechtsbegehren zu beurteilen (MICHAEL BEUSCH, in: Kommentar zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren [VwVG], 2. Aufl. 2019, Rz. 13 zu Art. 63). Dabei ist auf das materiell wirklich Gewollte abzustellen (MOSER/BEUSCH/KNEUBÜHLER, a.a.O., S. 256 Rz. 4.43). 10.2 Soweit die Beschwerdeführerin beantragt, ihr sei es zu erlauben, die nicht besonders dringlichen Verlegungen ohne Bedarf nach medizinischer Unterstützung mit dem PW durchzuführen, ohne vorgängig die Verfügbar- keit eines Krankentransportdienstes prüfen zu müssen, unterliegt sie. So- weit sie die Unverhältnismässigkeit der Auflage betreffend Verlegungs-PW und Fahrer-Pikett geltend macht, ist sie als obsiegend zu betrachten. Dies gilt auch insofern, als die Vorinstanz anzuweisen ist, die Ziff. 14 des An- hangs «Generelle Anforderungen» im Sinne der Erwägungen klar, wider- spruchsfrei und verständlich zu formulieren. Insgesamt ist von einem teil- weisen Obsiegen der Beschwerdeführerin auszugehen. Unter Berücksich- tigung des Umfangs und der Schwierigkeit der Streitsache, Art der Pro- zessführung und finanzieller Lage der Parteien (vgl. Art. 63 Abs. 4 bis VwVG; zur Qualifikation als vermögensrechtliche Streitigkeit vgl. BVGE 2010/14 E. 8.1.3) sind die Verfahrenskosten auf Fr. 5'000.– festzusetzen. Diese sind entsprechend dem Verfahrensausgang im Umfang von Fr. 1'000.– der Beschwerdeführerin aufzuerlegen. Der einbezahlte Kostenvorschuss ist zur Bezahlung der Verfahrenskosten zu verwenden. Der Restbetrag von Fr. 4'000.– ist der Beschwerdeführerin zurückzuerstatten. Der Vorinstanz sind keine Verfahrenskosten aufzuerlegen (Art. 63 Abs. 2 VwVG). 10.3 Gemäss Art. 64 Abs. 1 VwVG hat die ganz oder teilweise obsiegende Partei Anspruch auf eine Parteientschädigung für die ihr erwachsenen not- wendigen und verhältnismässig hohen Kosten (vgl. auch Art. 7 ff. des Reg- lements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]). Obsiegt die Partei nur teilweise, so ist die Parteientschädigung entsprechend zu kürzen (Art. 7 Abs. 2 VGKE). Die Entschädigung wird der Körperschaft oder auto- nomen Anstalt auferlegt, in deren Namen die Vorinstanz verfügt hat, soweit sie nicht einer unterliegenden Gegenpartei auferlegt werden kann (Art. 64 Abs. 2 VwVG).
C-3920/2019 Seite 36 10.4 Dem Verfahrensausgang entsprechend hat die anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf eine reduzierte Parteientschädigung zu Lasten der Vorinstanz. Die Rechtsvertreter haben keine Kostennote einge- reicht, weshalb die Parteientschädigung aufgrund der Akten zu bestimmen ist (Art. 14 Abs. 2 Satz 2 VGKE). Unter Berücksichtigung des gebotenen und aktenkundigen Aufwands, der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des vorliegend zu beurteilenden Verfahrens erscheint eine nach Massgabe des Obsiegens auf pauschal Fr. 6'000.– reduzierte Partei- entschädigung angemessen. Die Vorinstanz hat keinen Anspruch auf Par- teientschädigung (Art. 7 Abs. 3 VGKE). 11. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundes- gericht gegen Entscheide auf dem Gebiet der Krankenversicherung, die das Bundesverwaltungsgericht gestützt auf Art. 33 Bst. i VGG in Verbin- dung mit Art. 53 Abs. 1 KVG getroffen hat, ist gemäss Art. 83 Bst. r BGG unzulässig. Das vorliegende Urteil ist somit endgültig (vgl. auch BGE 141 V 361).
Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. 2. Die in Ziffer 14 des Anhangs «Generelle Anforderungen» (Version 2019.1) formulierte Auflage, dass bei einer Verlegung mit dem PW der Transport in einem PW des Geburtshauses zu erfolgen hat und das Geburtshaus bei dringlichen Verlegungen die Fahrerin oder den Fahrer zu stellen hat, wird aufgehoben. 3. Die Vorinstanz wird überdies angewiesen, die Ziffer 14 des Anhangs «Ge- nerelle Anforderungen» (Version 2019.1) im Sinne der Erwägungen neu zu formulieren und die bisherige Ziffer 14 mit der neuen Version zu ersetzen sowie zu publizieren.
C-3920/2019 Seite 37 4. Der Beschwerdeführerin werden Verfahrenskosten von Fr. 1‘000.– aufer- legt. Dieser Betrag wird dem Kostenvorschuss entnommen. Der Restbe- trag von Fr. 4’000.– wird ihr zurückerstattet. 5. Der Beschwerdeführerin wird zu Lasten der Vorinstanz eine pauschale Par- teientschädigung von Fr. 6’000.– zugesprochen. 6. Dieses Urteil geht an: – den Beschwerdeführer (Gerichtsurkunde; Beilage: Formular Zahladresse) – die Vorinstanz (Ref-Nr. RRB 617/2019; Gerichtsurkunde) – das Bundesamt für Gesundheit (Einschreiben)
Der vorsitzende Richter: Der Gerichtsschreiber:
Christoph Rohrer Michael Rutz
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