Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht
vom 7. Februar 2013 (725 12 253 / 23)
Unfallversicherung
Unfallkausalität der persistierenden Beschwerden; Wahl der Art der Adäquanzprüfung; ungenügende Abklärung des medizinischen Sachverhalts
Besetzung Präsident Andreas Brunner, Kantonsrichter Yves Thommen, Kantons- richter Dieter Freiburghaus, Gerichtsschreiberin Tina Gerber
Parteien A.____, Beschwerdeführerin, vertreten durch Elisabeth Tribaldos, Rechtsanwältin, Rain 41, 5000 Aarau
gegen
Sympany Versicherungen AG, Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel, Beschwerdegegnerin
Betreff Leistungen
A. Die 1979 geborene A.____ war vom 14. August 2006 bis zum 31. Dezember 2009 als Verkäuferin bei der B.____ AG tätig und in dieser Eigenschaft bei der Sympany Versicherungen AG (Sympany) gegen die Folgen von Betriebs- und Nichtbetriebsunfällen versichert. Am 4. April 2009 fiel der Versicherten beim Ordnen von Sonnenbrillen in einer Schublade ein ca. DIN A4- grosses Werbeschild aus Metall von einem Sonnenbrillenständer auf den Kopf. In der Folge klagte die Versicherte insbesondere über andauernde Kopf- und Nackenschmerzen. Die Versi-
Seite 2 http://www.bl.ch/kantonsgericht cherte war vom 4. April 2009 bis zum 6. April 2009 im Kreiskrankenhaus C.____ hospitalisiert und hielt sich vom 10. Februar 2010 bis zum 13. März 2010 zur stationären Rehabilitation in der Reha-Klinik D.____ auf. Nachdem die Sympany während Monaten die gesetzlichen Leistungen (Heilkosten, Taggeld) erbrachte, lehnte sie mit Verfügung vom 13. April 2011 die Ausrichtung von Versicherungsleistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung nach dem 15. Juli 2011 mit der Begründung ab, dass zwischen den weiterhin geklagten Beschwerden und dem Unfallereignis vom 4. April 2009, bei dem der Versicherten ein ca. 3 kg schwerer Metallrahmen aus einer Höhe von ca. 1.5 m auf die rechte Seite des Kopfs gefallen sei, kein adäquater Kau- salzusammenhang bestehe. Ferner sei auch der natürliche Kausalzusammenhang fraglich. Daran hielt die Sympany auf Einsprache der Versicherten hin mit Einspracheentscheid vom 22. Juni 2012 fest. Im Rahmen des Einspracheentscheids stützte sich die Sympany auf Abklä- rungen der Haftpflichtversicherung der B.____ AG und ging in Bezug auf den Unfallhergang davon aus, dass der Versicherten am 4. April 2009 ein lediglich 500 g schweres Schild aus ei- ner Höhe von 70 cm auf den Kopf gefallen sei.
B. Gegen diesen Einspracheentscheid erhob A.____, vertreten durch Advokatin Elisabeth Tribaldos, mit Eingabe vom 13. August 2012 (Postaufgabe: 24. August 2009) Beschwerde beim Kantonsgericht des Kantons Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsge- richt), und beantragte, es seien der Beschwerdeführerin die gesetzlichen Leistungen zuzuspre- chen, eventualiter sei der medizinische Sachverhalt durch ein Gerichtsgutachten festzustellen, subeventualiter sei der Einspracheentscheid aufzuheben und die Sache zur erneuten Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Ferner sei die aufschiebende Wirkung der Be- schwerde wieder herzustellen, alles unter o/e Kostenfolge. Zur Begründung führte die Be- schwerdeführerin im Wesentlichen aus, dass der medizinische Sachverhalt ungenügend abge- klärt worden sei und eine weitere Verbesserung des Gesundheitszustands erwartet werden könne. Die Einstellung der gesetzlich vorgeschriebenen Leistungen sei somit verfrüht erfolgt. Die Beschwerdegegnerin habe ferner zu Unrecht auf die Schilderung des Unfallhergangs durch die zuständige Haftpflichtversicherung abgestellt, die ihre Nachforschungen erst nach einem Umbau des ehemaligen Arbeitsorts der Beschwerdeführerin vorgenommen und die ihrerseits ein klares Interesse an einem möglichst harmlosen Unfallhergang habe. Zum Beleg ihrer Schil- derung des Unfallhergangs reichte die Beschwerdeführerin zwei Schreiben von Arbeitskollegin- nen ein, die die Lage und das Gewicht der Werbeschilder sowie ihre Erinnerung an den Unfall- tag beschreiben.
C. Mit Verfügung vom 18. September 2012 wies das Kantonsgericht – nach Einholung ei- ner entsprechenden Stellungnahme der Beschwerdegegnerin – den Verfahrensantrag der Be- schwerdeführerin auf Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung ab.
D. In ihrer Beschwerdeantwort vom 7. November 2012 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde unter o/e Kostenfolge.
Auf die weiteren Ausführungen der Parteien wird – soweit notwendig – im Rahmen der Erwä- gungen eingegangen.
Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht
Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g :
Gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, dessen Bestimmungen gemäss Art. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) vom 20. März 1981 auf die Unfallversicherung anwendbar sind, kann gegen Einspracheent- scheide der Unfallversicherer beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht Beschwerde erhoben werden. Zuständig ist nach Art. 58 Abs. 1 ATSG das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung ihren Wohnsitz hat. Vorliegend befindet sich dieser in E.____, sodass die örtliche Zuständigkeit des Kantonsge- richts zu bejahen ist. Laut § 54 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über die Verfassungs- und Verwal- tungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 beurteilt das Kantonsgericht als Versi- cherungsgericht als einzige gerichtliche Instanz des Kantons Beschwerden gegen Einsprache- entscheide der Versicherungsträger gemäss Art. 56 ATSG. Es ist somit auch sachlich zur Be- handlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Auf die – im Übrigen frist- und formgerecht erhobene – Beschwerde vom 13. August 2012 ist demnach einzutreten.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin über den 15. Juli 2011 hinaus Anspruch auf Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung besitzt.
3.1 Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG hat der Unfallversicherer in der obligatorischen Unfallversi- cherung, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt, die Versicherungsleistungen bei Berufs- unfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten zu gewähren. Art. 10 Abs. 1 UVG gewährt der versicherten Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Heilbe- handlung). Ist die versicherte Person infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat sie gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG Anspruch auf ein Taggeld. Art. 18 Abs. 1 UVG gewährt der versicherten Person Anspruch auf eine Invalidenrente, wenn sie infolge des Unfalles zu mindes- tens 10% invalid ist. Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversiche- rung (IV) abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Tag- geldleistungen dahin (vgl. Art. 19 Abs. 1 UVG). Erleidet die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität, so hat sie nach Art. 24 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung. Diese wird mit der Invalidenrente festgesetzt oder, falls kein Rentenanspruch besteht, bei der Beendigung der ärztlichen Behandlung gewährt (Art. 24 Abs. 2 UVG).
3.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers setzt in erster Linie voraus, dass zwischen dem versicherten Ereignis und den Gesundheitsbeeinträchtigungen ein natürlicher Kausalzu- sammenhang besteht (vgl. BGE 129 V 181 E. 3.1). Ursachen im Sinne des natürlichen Kausal- zusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten ge- dacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen
Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursa- che gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein- trächtigt hat, das Ereignis mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (vgl. BGE 129 V 181 E. 3.1 mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die rechtsanwendende Behörde – die Verwaltung oder im Streitfall das Gericht – im Rahmen der ihr obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein- lichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begrün- dung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 E. 3.1). Es ist vielmehr jener Sachver- haltsdarstellung zu folgen, die von allen möglichen Geschehensabläufen als die Wahrschein- lichste gewürdigt wird (BGE 126 V 360 E. 5b).
3.3 Im Rahmen der Beurteilung der natürlichen Kausalität von Unfällen mit Beeinträchtigun- gen der Halswirbelsäule (HWS) oder einem Schädel-Hirn-Trauma ist zu unterscheiden, ob der Unfall zu organisch nachweisbaren Funktionsausfällen geführt hat oder nicht. Solange organi- sche Befunde klar nachweisbar sind, ist der natürliche Kausalzusammenhang zu bejahen (BGE 117 V 365 E. 5d/bb).
Bei einem Schleudertrauma ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den bestehenden Beschwerden sowie der damit verbundenen Beeinträchtigung der Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit in der Regel dann zu bejahen, wenn ein solches Trauma diagnostiziert ist und innert der Latenzzeit von 24 bis höchs- tens 72 Stunden seit dem Unfall (Kranken- und Unfallversicherung – Rechtsprechung und Ver- waltungspraxis [RKUV] 2000 Nr. U 359, S. 29 E. 5e) das für diese Verletzung typische Be- schwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffusen Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung usw. vorliegt (vgl. BGE 119 V 338 E. 1 mit Verweis auf BGE 117 V 360 E. 4b). Dasselbe gilt bei Verletzungen im Bereich der HWS, die auf einem dem Schleudertrauma äquivalenten Verletzungsmechanismus (Kopfanprall mit Abknickung der HWS, Distorsionstrauma der HWS mit Kopfanprall) oder einem Schädel- Hirn-Trauma beruhen (BGE 117 V 382 f. E. 4a; vgl. RKUV 2000 Nr. U 395 S. 317 E. 3; Sozial- versicherungsrecht – Rechtsprechung [SVR] 1995 UV Nr. 23 S. 67 E. 2). Dabei ist zu berück- sichtigen, dass bei einem Schleudertrauma der HWS oder einer äquivalenten Verletzung auch ohne nachweisbare pathologische Befunde noch Jahre nach dem Unfall funktionelle Ausfälle verschiedenster Art auftreten können. Es ist deshalb davon auszugehen, dass ein solcher Un- fall eine Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit verursachen kann, auch wenn die festgestellten Funktionsausfälle organisch nicht nachweisbar sind. Der Umstand, dass die für ein Schleuder- trauma typischen Beschwerden in manchen Fällen mit den heute verwendeten bildgebenden Untersuchungsmethoden nicht objektivierbar sind, darf somit nicht dazu verleiten, sie als rein "subjektive" Beschwerden zu qualifizieren und damit deren Relevanz für die Unfallversicherung in Abrede zu stellen (vgl. BGE 117 V 363 E. 5d/aa; BGE 134 V 118 ff. E. 7 und 8).
Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht Bei Beeinträchtigungen nach einem Schleudertrauma, einer äquivalenten Verletzung oder ei- nem Schädel-Hirn-Trauma, die weder ein organisches Substrat im Sinne einer nachweisbaren strukturellen Veränderung haben noch klinisch fassbar sind und sich lediglich in diffusen Be- schwerden äussern, fehlt es bereits an der natürlichen Kausalität (vgl. BGE 119 V 341 E. 2b/bb).
3.4 Zur Feststellung natürlicher Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin ist die rechtsanwendende Behörde regelmässig auf Unterlagen angewiesen, die ihr vorab von Ärztin- nen und Ärzten zur Verfügung zu stellen sind (vgl. BGE 122 V 158 f. E. 1b). Das Gericht hat die medizinischen Unterlagen nach dem für den Sozialversicherungsprozess gültigen Grundsatz der freien Beweiswürdigung (vgl. Art. 61 lit. c ATSG) – wie alle anderen Beweismittel – ohne Bindung an förmliche Beweisregeln sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies be- deutet, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig, von wem sie stam- men, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztbe- richtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vor- akten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhän- ge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerun- gen der Expertin oder des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist somit grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der einge- reichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (vgl. BGE 125 V 352 E. 3a, 122 V 160 E. 1c; AHI-Praxis 2001 S. 113 E. 3a). Den im Rahmen des Verwal- tungsverfahrens eingeholten Gutachten externer Spezialärztinnen und -ärzte, welche aufgrund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, ist gemäss Rechtsprechung bei der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht kon- krete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 125 V 353 E. 3b/bb mit weiteren Hinweisen). Stützt sich der angefochtene Entscheid hingegen ausschliesslich auf ver- sicherungsinterne medizinische Unterlagen, sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderun- gen zu stellen. In solchen Fällen sind bereits bei geringen Zweifeln an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen ergänzende Abklärungen vorzunehmen (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 27. Juli 2009, 8C_113/2009, E. 3.2 mit weiteren Hinweisen). 3.5 Das Bundesgericht hat festgehalten, dass an die Grundlagen für den Schluss auf das Vorliegen einer Distorsion der HWS, einer äquivalenten Verletzung oder eines Schädel-Hirn- Traumas hohe Anforderungen zu stellen sind. In einer ersten Phase nach dem Unfall ist dessen Hergang möglichst genau und verifizierbar zu dokumentieren und eine genügende Erstabklä- rung vorzunehmen. In einem zweiten Schritt ist sodann eine umfassende interdisziplinäre Be- gutachtung durchzuführen, die durch mit diesen Verletzungsarten besonders vertraute Spezial- ärzte zu erfolgen hat. Im Vordergrund stehen dabei Untersuchungen neurologischer und ortho- pädischer (soweit indiziert mit apparativen Mitteln) sowie psychiatrischer und gegebenenfalls
Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht auch neuropsychologischer Fachrichtung. Bei spezifischer Fragestellung und zum Ausschluss von Differentialdiagnosen können auch otoneurologische, ophthalmologische oder andere Un- tersuchungen angezeigt sein. Die Gutachter müssen hierbei über zuverlässige Vorakten verfü- gen. Inhaltlich sind überzeugende Aussagen darüber erforderlich, ob die geklagten Beschwer- den überhaupt glaubhaft sind, und bejahendenfalls, ob für diese Beschwerden trotz allfälligen Fehlens objektiv ausgewiesener organischer Unfallfolgen eine beim Unfall erlittene Distorsion der HWS, eine äquivalente Verletzung oder ein Schädel-Hirn-Trauma überwiegend wahrschein- lich zumindest eine Teilursache darstellt. Aufgrund der Besonderheiten der Schleudertrauma- Praxis soll das Gutachten bei gefestigter Diagnose auch darüber Auskunft geben, ob eine be- stehende psychische Problematik als Teil des für solche Verletzungen typischen, einer Diffe- renzierung kaum zugänglichen somatisch-psychischen Beschwerdebildes zu betrachten ist, oder aber ein von diesem zu trennendes, eigenständiges psychisches Leiden darstellt. Nur wenn in der Expertise überzeugend dargetan wird, dass die psychische Störung nicht Symptom der Verletzung ist, kann dafür eine andere Ursache gesehen werden. Der Hinweis auf ungüns- tige soziale und soziokulturelle Verhältnisse der versicherten Person und dergleichen genügt nicht. Weiter ist zu beantworten, inwieweit die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen und (mit Blick auf eine allfällige Berentung) in alternativen Tätigkeiten durch die festgestellten natürlich unfall- kausalen Leiden eingeschränkt ist (BGE 134 V 125 f. E. 9.5).
3.6 Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht erst, wenn der Unfall nach einiger Zeit über- haupt keine natürliche Ursache des Gesundheitsschadens mehr darstellt, wenn also letzterer nur noch und ausschliesslich von unfallfremden Faktoren beherrscht wird. Dies trifft dann zu, wenn entweder der krankhafte Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestan- den hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässi- gen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (vgl. RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 E. 3b). Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversi- cherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachge- wiesen sein. Die blosse Möglichkeit gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Weil es sich dabei um eine anspruchsaufhebende Tatsache handelt, liegt die Be- weislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusam- menhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (vgl. RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 E. 2). Der Beweis des Wegfalls des natürlichen Kausalzusammen- hangs muss nicht durch den Nachweis unfallfremder Ursachen erbracht werden. Ebenso wenig geht es darum, vom Unfallversicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass kein Gesund- heitsschaden mehr vorliegt oder die versicherte Person nunmehr bei voller Gesundheit ist. Ent- scheidend ist allein, ob unfallbedingte Ursachen des Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeu- tung verloren haben, also dahingefallen sind (Urteil des Bundesgerichts vom 29. Januar 2009, 8C_847/2008, E. 2).
3.7 Um eine Leistungspflicht des Unfallversicherers begründen zu können, muss zwischen dem versicherten Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden neben dem natürlichen auch
Seite 7 http://www.bl.ch/kantonsgericht ein adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 E. 3.2). Der Voraussetzung des adäquaten Kausalzu- sammenhangs kommt dabei die Funktion einer Haftungsbegrenzung zu (BGE 125 V 462 E. 5c, 123 V 102 f. E. 3b). Ob bei Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhanges zwischen dem versicherten Ereignis und der eingetretenen gesundheitlichen Schädigung auch der erforderli- che adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalzusammenhang besteht, ist eine Rechtsfrage, die nach den von Doktrin und Praxis entwickelten Regeln vom Gericht zu beurteilen ist (BGE 112 V 33 E. 1b).
3.8 Die Adäquanz spielt als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzu- sammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers im Bereich organisch objektiv aus- gewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt (BGE 134 V 112 E 2.1, 127 V 103 E. 5b/bb; vgl. auch E. 3.3 hier- vor). Objektivierbar sind Untersuchungsergebnisse, die reproduzierbar sind und von der Person des Untersuchenden und den Angaben des Patienten unabhängig sind.
Bei der Beurteilung der Adäquanz von organisch nicht objektiv ausgewiesenen Unfallfolgeschä- den ist wie folgt zu differenzieren (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute: Schweizerisches Bundesgericht, Sozialrechtliche Abteilungen] vom 7. November 2002, U 377/01, E. 4.3): Zunächst ist festzustellen, ob die versicherte Person beim Unfall ein Schleu- dertrauma der HWS, einen äquivalenten Verletzungsmechanismus (RKUV 2000 U 395 S. 317 E. 3; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 E. 2) oder ein Schädel-Hirn-Trauma erlitten hat, dessen Folgen sich mit jenen eines Schleudertraumas vergleichen lassen (erste Fallgruppe), oder ob es sich um einen Unfall mit anderen somatischen Verletzungen und gesundheitlichen Folgen handelt (zweite Fallgruppe). Bei letzterer erfolgt die Adäquanzbeurteilung nach den in BGE 115 V 133 entwickelten Kriterien. Bei Unfällen der ersten Fallgruppe ist hingegen die Adäquanz gemäss BGE 117 V 359 zu beurteilen. Der Unterschied besteht darin, dass bei psychischen Fehlent- wicklungen nach Unfällen die Adäquanzkriterien unter Ausschluss psychischer Aspekte geprüft, während bei HWS-Distorsionen, äquivalenten Verletzungen sowie Schädel-Hirn-Traumen auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Unfallfolgen verzichtet wird (BGE 134 V 112 E. 2.1 mit weiteren Hinweisen).
3.9 Ob die geklagten Beschwerden noch ädaquat kausale Unfallfolgen sind, hat der Unfall- versicherer beim Fallabschluss zu prüfen. Das Bundesgericht hat sich in BGE 134 V 109 zum Zeitpunkt des Fallabschlusses geäussert (E. 3 und 4). Demnach sind Heilbehandlung und Tag- geld nur solange zu gewähren, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu, ist der Fall unter Einstellung der vorübergehenden Leistungen mit gleichzeitiger Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und auf eine Integritätsentschädigung abzuschliessen. Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträch-
Seite 8 http://www.bl.ch/kantonsgericht tigt ist. Dabei verdeutlicht die Verwendung des Begriffes "namhaft" durch den Gesetzgeber, dass die durch weitere Heilbehandlung zu erwartende Besserung ins Gewicht fallen muss. Un- bedeutende Verbesserungen genügen nicht (BGE 134 V 115 E. 4.3). Wenn eine entsprechende Verbesserung nicht erwartet werden kann, ist der Fall abzuschliessen.
4.1 Zur Beurteilung der umstrittenen Fragen liegen folgende medizinische Unterlagen vor:
4.2 Der erstbehandelnde Arzt Dr. med. F., Facharzt für Chirurgie und Unfallchirurgie, stellte gemäss Arztzeugnis UVG zuhanden der Beschwerdegegnerin vom 6. April 2009 und Bericht an den Hausarzt vom 6. April 2009 bei der Beschwerdeführerin am 4. April 2009 ein Hämatom mit Druckschmerz in einer Ausdehnung von ca. 7 cm mal 6 cm rechts parietal fest. Es habe kein Schädelkompressionsschmerz vorgelegen, die Pupillenmotorik sei regelrecht gewe- sen. Die Halswirbelsäulenbeweglichkeit sei leicht schmerzhaft eingeschränkt gewesen, eine wesentliche paravertebrale Muskelverspannung habe nicht vorgelegen. Es habe eine leichte Verspannung des Musculus trapezius rechts und ein leichter Klopfschmerz über der mittleren Beckenwirbelsäule (BWS) bestanden, hingegen kein axialer Stauchungsschmerz, kein Bewe- gungsschmerz und keine weiteren Verletzungszeichen. Eigenanamnestisch habe eine kurze Bewusstlosigkeit bestanden sowie eine retrograde Amnesie für das Unfallereignis. Die Patientin habe über Übelkeit, Brechreiz sowie Licht- und Geräuschempfindlichkeit geklagt, Erbrechen sei nicht aufgetreten. Die Patientin sei wach und orientiert gewesen. Der Glasgow Coma Index (GCS) habe sich auf einen Wert von 15 belaufen; die Pupillen seien isokor gewesen und die Lichtreaktion prompt. Der Röntgenbefund habe keine knöcherne Verletzung des Schädels ge- zeigt. Die Halswirbelsäule (HWS) habe beim Röntgen auf zwei Ebenen, mit Zielaufnahme des Dens, eine regelrechte Stellung und keine knöcherne Verletzung gezeigt. Dr. F. diagnosti- zierte eine Schädelprellung rechts parietal sowie eine Commotio cerebri.
4.3 Im Bericht zur neurologischen Untersuchung vom 15. April 2009 hielt Dr. med. G., Facharzt für Neurologie, fest, dass die Beschwerdeführerin trotz analgetischer und myotonolyti- scher Medikation über persistierende Nacken- und Schulterbeschwerden klagte. Der Schlaf sei gemäss Angaben der Patientin unruhig und flach; sie bemerke eine verstärkte Licht- und Ge- räuschempfindlichkeit. Die Konzentrationsfähigkeit sei gestört, ihre psychophysische Belastbar- keit eingeschränkt. Die Beschwerdeführerin habe angegeben, sich müde zu fühlen, ihre Stim- mung sei schwankend. Neurologisch stellte Dr. G. eine ausgeprägte Druckschmerzhaftig- keit der occipitalen, paravertebralen Muskelansätze fest. Es würden keine Aphasie, keine Dy- sarthrie, kein Neglekt sowie keine inhaltlichen oder formalen Denkstörungen vorliegen. Der Af- fekt sei schwingungsfähig, der Antrieb unauffällig. Dr. G.____ stellte keinen Meningismus und einen regelrechten Hirnnervenstatus fest. Die Muskeleigenreflexe seien seitengleich mittelleb- haft, es bestünden keine Pyramidenbahnzeichen. Die Muskulatur sei in Tonus und Kraft regel- recht, die Sensibilität in allen Qualitäten seitengleich. Die Koordinationsprüfungen seien regel- recht, die Stand- und Gangproben unauffällig. Das EEG sei etwas unregelmässig. Unter Hyper- ventillation für drei Minuten seien dysrythmische, höhergespannte Theta-Wellen ohne Seitenbe- tonung aufgetreten. Dr. G.____ diagnostizierte bei der Beschwerdeführerin eine HWS- Distorsion 1. Grades sowie ein postcommotionelles Syndrom. Eine Pausierung der analgeti- schen und mytotonolytischen Medikation werde unterstützt; zur Vermeidung einer Chronifizie-
Seite 9 http://www.bl.ch/kantonsgericht rung der Beschwerden sei die zentrale Schmerzverarbeitung allerdings durch eine Medikation mit Mitrazipin zu unterstützen. Es sei gegenwärtig aufgrund der sedativen Nebenwirkungen von einer fortbestehenden 100%-igen Arbeitsunfähigkeit auszugehen.
4.4 Im Arztzeugnis UVG vom 16. Oktober 2009 hielt Dr. med. H., Facharzt für Innere Medizin, fest, dass die Beschwerdeführerin noch unter Kopfschmerzen und Schlafstörungen leide und eine massive Verspannung der Schulter- und HWS-Muskulatur vorliege. Die Patientin sei ab Juni 2009 noch zu 50% arbeitsunfähig. Dr. med. I., Facharzt für Innere Medizin, bestätigte mit Bescheinigung vom 22. Januar 2010 die 50%-ige Arbeitsunfähigkeit auf nicht ab- sehbare Zeit. Trotz intensiver Physiotherapie seien die zervicozephalen Beschwerden und ein postcommotionelles Syndrom mit Kopfschmerzen, Konzentrationsschwäche, Stimmungslabilität und Schlafstörungen anhaltend.
4.5 Am 2. Februar 2010 wurde die Beschwerdeführerin im Rahmen eines Triage Assess- ments KZBT in der Reha-Klinik D.____ untersucht. Im entsprechenden Bericht an die Be- schwerdegegnerin vom 9. Februar 2010 wurde ein Status nach Kopfprellung rechts parietal mit Commotio cerebri und HWS-Distorsion mit einem persistierenden zervicozephalen Syndrom rechtsbetont, einer vegetativen Dysregulation, subjektiven neurologischen Funktionsstörungen und dem Verdacht auf eine Anpassungsstörung mit depressiven Komponenten diagnostiziert. Die Patientin beklage konstant vorhandene Nacken- und Kopfschmerzen, deutlich rechtsbetont mit Schmerzausstrahlung in die rechte Schulterpartie und gelegentlichem Einschlafgefühl des rechten Arms oder der rechten Hand mit sämtlichen Fingern, zum Teil Kribbelparästhesien; die rohe Kraft der rechten oberen Extremität sei eingeschränkt. Ausserdem würden Licht- und Lärmüberempfindlichkeit, Schwindel bei In- respektive Reklination des Kopfes, eine vegetative Symptomatik in Form von vermehrtem Schwitzen sowie schmerzabhängiger Übelkeit und Brechreiz, Durchschlafstörungen und teilweise Einschlafstörungen, Konzentrationsprobleme und vermehrte Vergesslichkeit, eine depressive Stimmungslage mit teilweise Suizidgedanken, eine vermehrte Aggressivität, eine Persönlichkeitsveränderung, verminderte Belastbarkeit und eine Gewichtszunahme beklagt. In der Untersuchung stellten die Ärzte der Reha-Klinik D.____ in muskuloskelettaler Hinsicht eine leichte Protraktion der HWS und eine leichte skoliotische Fehlhaltung der Wirbelsäule fest. Es hätten sich Druckdolenzen gezeigt, der Tonus der Musku- latur des Nacken- und Schultergürtels sei rechts erhöht mit Triggerpunkten im Musculus trape- zius, Musculus levator scapulae und der Nackenextensoren. Zur HWS-Beweglichkeit wurde ein Kinn-Sternum-Abstand von 6/13 festgestellt, wobei bei der Inklination und Reklination Schwin- del aufgetreten sei, die Rotation liege beidseitig bei 65°, die Lateroflexion beidseitig bei 25°. Sämtliche HWS-Bewegungsprüfungen seien schmerzhaft. In neurologischer Hinsicht seien ab- gesehen von einer schmerzbedingten leichten Herabsetzung der rohen Kraft rechts keine Auf- fälligkeiten festgestellt worden.
4.6 In der Folge hielt sich die Beschwerdeführerin vom 10. Februar 2010 bis zum 13. März 2010 in der Reha-Klinik D.____ auf. Im Austrittsbericht an den Hausarzt vom 15. März 2010 hielten Dres. med. J., FMH Allgemeine Innere Medizin, und K. folgende Diagnosen fest: Status nach Kopfprellung rechts parietal mit Commotio cerebri und HWS-Distorsion mit einem persistierenden zervicozephalen Syndrom rechtsbetont mit somatoformer Komponente,
Seite 10 http://www.bl.ch/kantonsgericht einer vegetativen Dysregulation, leichten neuropsychologischen Funktionsstörungen und einer leichten depressiven Episode. Die neuropsychologische Abklärung habe im Kontext einer redu- zierten mentalen Belastbarkeit leichte bis mässige Defizite im Bereich der Aufmerksamkeit und Konzentration ergeben. Bei der psychiatrischen Beurteilung vom 7. März 2010 diagnostizierte Dr. med. L.____, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, eine ängstlich-depressive Episode leichten Grades bei akzentuierten Persönlichkeitszügen vom narzisstisch etwas unreifen, teils auch histrionischen Typ mit Tendenz zur Somatisierung. Aus psychiatrisch-konsiliarischer Sicht bestehe eine Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit von 20%. Gesamthaft wurde die Beschwer- deführerin in einer angepassten Tätigkeit mit wechselnden Positionen als zu 50% arbeitsfähig erachtet, mit einer vorgesehenen Steigerung je nach Verlauf von 10% alle vier bis sechs Wo- chen.
4.7 Im ärztlichen Zwischenzeugnis (UVG) vom 3. Oktober 2010 diagnostizierte Dr. I.____ ein Zustand nach Commotio cerebri und HWS-Distorsion, ein persistierendes zervicozephales Syndrom sowie eine depressive Verstimmung v.a. im Rahmen einer posttraumatischen Belas- tungsstörung. Es seien ihm keine unfallfremde Faktoren, die im Heilungsverlauf mitspielten, bekannt.
4.8 Lic. phil. M., Fachpsychologin für Psychotherapie FSP, Dr. phil. N., Fachpsy- chologe für Psychotherapie FSP, und Dr. med. O.____, Delegierte Psychotherapie FMPP, di- agnostizierten im Verlaufsbericht zur psychotherapeutischen Behandlung vom 10. Januar 2011 eine ängstlich-depressive Episode leichten Grades sowie akzentuierte Persönlichkeitszüge vom narzisstischen, etwas unreifen, teils auch histrionischen Typ. Hinsichtlich der innerpsychischen Symptomatik zeige die Patientin eine gewisse Dissimulationstendenz. Auf kognitiver Ebene und in Bezug auf das formale und inhaltliche Denken sei sie weitgehend unauffällig. Inhaltlich sei sie jedoch auf ihre Schmerzproblematik sowie die versicherungstechnische Situation eingeengt.
4.9 Zur medizinischen Standortbestimmung und zur Festlegung von Therapieempfehlungen wurde die Beschwerdeführerin Ende 2010 in der Schmerzklinik P.____ in psychiatrischer, neu- rologischer und rheumatologisch-sportmedizinischer Hinsicht untersucht. Mit Arztbericht vom 2. März 2011 diagnostizierten Dres. med. Q., FMH Rheumatologie, und R., FMH Rechtsmedizin, ein chronisches posttraumatisches zervicozephales Syndrom bei Status nach Kopf- und Nackenkontusion mit Commotio cerebri und HWS-Distorsion mit rezidivierend wech- selnden Sensibilitätsstörungen im rechten Arm; ein chronischer Kopfschmerz nach leichtem Schädel-Hirn-Trauma; eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen An- teilen sowie einen Eisenmangel ohne Anämie. Eine Röntgenaufnahme der HWS inklusive Dens Atlas und Funktionsaufnahmen hätten bei weitgehend unauffälligen ossären Verhältnissen eine fehlende Beugebewegung und fehlende Inklinationsbewegungen bei (möglicher) beginnender Arthrose gezeigt. In einer kontrastmittelverstärkten Magnetresonanztomographie (MRI) sei eine Streckhaltung, eine minimale kyphotische Fehlhaltung und Schiefhaltung der HWS nach links mit kompensatorischer Kopfhaltung rechts; eine Retrohaltung des cranio-zervicalen Übergangs und eine Rotationsfehlstellung des Dens gegenüber dem Atlas sichtbar geworden. Hingegen sei kein Status nach Wirbelkörperfrakturen, keine posttraumatischen Spondylolysen, keine nen- nenswerten Osteochondrosen oder Spondylarthrosen, keine Diskushernien und keine postkon-
Seite 11 http://www.bl.ch/kantonsgericht tusionellen oder anderweitigen Läsionen des Neurocraniums erkannt worden. In therapeuti- scher Hinsicht wird ein multimodaler Schmerztherapieansatz empfohlen mit Erlernen von Ent- spannungsverfahren und Psychoedukation sowie eine ambulante Physiotherapie mit Erlernen eines Heimprogramms. In einem zweiten Schritt seien eine interventionelle Etagendiagnostik und -therapie im Bereich HWS und manualtherapeutische Behandlungen vorzunehmen. Die Patientin könne von aktivierenden Therapien und der Teilnahme an der verhaltenstherapeutisch orientierten Kopfschmerzgruppe profitieren. Ausserdem seien die medikamentöse Behandlung und die Psychotherapie mit Schwerpunkt Schmerzpsychotherapie, Erlernen von Coping- Mechanismen, Schlafhygiene und Entspannungsverfahren fortzuführen. Ein körpertherapeuti- scher Ansatz solle versucht werden. Ein Arbeitsversuch in Teilzeit werde vorgenommen, die Beschwerdeführerin werde sich eigenständig eine Stelle suchen.
Dr. med. S.____, FMH Neurologie, stellte mit Bericht vom 17. Dezember 2010 eine normotone und normotrophe Muskulatur fest, eine Hypästhesie im Dermatom C2 rechts, Hypalgesie im ersten Trigeminusast rechts sowie den Fingern I-IV palmar und dorsal rechts, ausserdem eine Hyperalgesie im Dermatom C2 sowie dem ersten und zweiten Trigeminusast links. Die Sensibi- lität im Gesicht sei seitengleich. Bei der Prüfung des Phalen-Manövers rechts seien Kribbelpa- rästhesien in den Fingern IV und V vorgekommen. Bei der Patientin bestünden ein chronischer Kopfschmerz nach einem leichten Schädel-Hirn-Trauma sowie kognitive Störungen, ein Schwindel und lumbale Schmerzen mit wahrscheinlich pseudoradikulärer Ausstrahlung. Daneben bestehe eine chronische posttraumatische Zervicalgie. Im Rahmen des Traumas ha- be sich die Patientin vom Mechanismus her mit grosser Wahrscheinlichkeit noch eine HWS- Distorsion zugezogen.
Im rheumatologisch-sportmedizinischen Konsil vom 18. Februar 2011 berichtete Dr. med. T._, FMH Allgemeine Innere Medizin, von einer beidseitigen um einen Drittel eingeschränkte Beweglichkeit der HWS-Rotation. Die gemachten MRI-Aufnahmen beurteilte Dr. T.__ dahin- gehend, dass die aufgehobene Beweglichkeit zwischen C5 und Th1 einen deutlichen bildge- benden Hinweis auf eine somatische Ursache der Schmerzen liefere. Es gebe keinen direkten Hinweis auf eine posttraumatische Strukturpathologie, hingegen zeige sich als indirekter Hin- weis auf eine Schmerzursache eine Rotationsfehlstellung im atlanto-axialen Gelenk.
4.10 Im Rahmen des Einspracheverfahrens holte die Beschwerdegegnerin bei Dr. med. U., FMH Physikalische Medizin und Rehabilitation, eine versicherungsmedizinische Stel- lungnahme ein. In ihrem Schreiben vom 6. Mai 2012 führte Dr. U. aus, dass sich die am 6. April 2009 von Dr. F.____ gestellte Diagnose einer Commotio cerebri und einer Schädelprel- lung rechts parietal gemäss den vorliegenden Akten primär auf die eigenanamnestischen An- gaben der Beschwerdeführerin gestützt habe, die angegeben habe, unter einer kurzen Be- wusstlosigkeit sowie einer retrograden Amnesie für das Unfallgeschehen gelitten zu haben. Fremdanamnestische Bestätigungen dieser Aussagen fehlten jedoch völlig. Bezüglich der erst- mals im Austrittsbericht des Kreiskrankenhauses C.____ vom 6. April 2009 gestellten und in der Folge von den weiter betreuenden Ärzten übernommenen Diagnose der HWS-Distorsion werde festgehalten, dass das erlittenen Trauma, namentlich der Anprall eines 500 g schweren Ge- genstands aus einer Höhe von ca. 70 cm, nicht zu einer typischen HWS-Distorsion, sondern zu
Seite 12 http://www.bl.ch/kantonsgericht einem sogenannten Flexionstrauma der Wirbelsäule führen könne. Rein medizinisch- theoretisch könnten aus einem derartigen Trauma durchaus strukturelle Verletzungen resultie- ren, die zeitnah durchgeführten Bildgebungen hätten jedoch keinerlei richtungsweisende patho- logische Befunde und insbesondere auch keine Hinweise auf knöcherne Frakturen ergeben. Die von Dr. T.____ befundene Rotationsfehlstellung des Dens gegenüber dem Atlas kritisierte Dr. U.____ insoweit, als dass es sich um eine unspezifische Angabe handle, die insbesondere auch keinen Hinweis darüber gebe, um wie viel Grad der Dens rotiert sein solle. Zudem bliebe völlig unberücksichtigt, ob es sich bei dieser "Rotationsfehlstellung" um die in der Normalpopu- lation häufig vorkommende anatomische Variante ohne eigenen Krankheitswert oder tatsächlich um eine strukturelle Pathologie handle. Die hohe Prävalenz der Rotationsfehlstellung in der Normalpopulation spreche gegen eine ursächliche Kausalität zu den zervikalen Beschwerden. Ferner sei ein kausaler Zusammenhang der Fehlstellung und des Vorfalls vom 4. April 2009 allenfalls möglich, keinesfalls jedoch wahrscheinlich. Das neurologische Konsil Dr. S.____ sei widersprüchlich und objektiviere die von der Beschwerdeführerin subjektiv beklagten kognitiven Störungen, namentlich eine seit dem Unfall bestehende Vergesslichkeit und eine Abnahme so- wohl der Konzentration als auch der Merkfähigkeit, nicht. Gesamthaft lägen keine organischen Befunde bzw. anatomisch-strukturelle Pathologien vor, die überwiegend wahrscheinlich auf das Ereignis vom 4. April 2009 zurückzuführen seien.
5.1 Gerügt wird von der Beschwerdeführerin zunächst, dass der Fallabschluss verfrüht vor- genommen worden sei. Sie bezieht sich diesbezüglich insbesondere auf die Therapieempfeh- lungen der Schmerzklinik P., die eine nochmalige deutliche Verbesserung des Gesund- heitszustands in Aussicht stellten. Die Schmerzklinik P. empfiehlt indessen einen multimo- dalen Schmerztherapieansatz mit einer Anpassung bzw. Weiterführung der Medikation, dem Erlernen von Entspannungsverfahren und Coping-Mechanismen und der Weiterführung von Physio- und Psychotherapien. Es handelt sich dabei jedoch augenscheinlich in erster Linie um Erhaltungstherapien, nicht um medizinische Heilbehandlungen. Damit mag sich der Gesund- heitszustand der Beschwerdeführerin subjektiv verbessern. Die Frage, ob eine namhafte Bes- serung noch möglich ist, bestimmt sich rechtsprechungsgemäss jedoch allein nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit. Dabei verdeutlicht die Verwendung des Begriffes "namhaft" durch den Gesetzgeber, dass die durch weitere Heil- behandlung zu erwartende Besserung ins Gewicht fallen muss. Unbedeutende Verbesserungen genügen nicht (vgl. oben Erwägung 3.9; BGE 134 V 115 E. 4.3; Urteil des Bundesgerichts vom 18. März 2009, 8C_725/2008, E. 6). Zur Arbeitsfähigkeit äussert sich der Bericht der Schmerz- klinik indessen nicht. Festgehalten wird lediglich, dass ein Arbeitsversuch in Teilzeit vorzuneh- men ist. Nach Lage der Akten kann aber auch ohne weitere Abklärungen gesagt werden, dass die empfohlenen Therapiemassnahmen keinen bedeutenden Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit haben. Der Fallabschluss auf den 11. Juli 2011 ist damit grundsätzlich nicht zu beanstanden.
5.2 Umstritten und zu prüfen ist ferner, ob die heute von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden noch unfallkausal sind. Die Beschwerdeführerin bringt diesbezüglich vor, dass sie vor dem Unfall sportlich sehr aktiv und beruflich belastbar gewesen sei. Nun leide sie an diver- sen neurologischen, neuropsychologischen und körperlichen Beschwerden, die von der Be- schwerdegegnerin nicht genügend abgeklärt worden seien. Die Beschwerdegegnerin verneint
Seite 13 http://www.bl.ch/kantonsgericht ihrerseits das Vorliegen einer HWS-Distorsion und eines Schädel-Hirn-Traumas und beruft sich bezüglich der geltend gemachten organischen Befunde auf die Stellungnahme von Dr. U.____, die eine Unfallkausalität der Fehlstellung des Dens gegenüber dem Atlas mit Hinweis auf das Vorkommen einer solchen anatomischen Variante in der Normalbevölkerung verneint. Sie stellt die natürliche Kausalität der heute geklagten Beschwerden zum Unfall in Frage und verneint ferner auch die adäquate Kausalität, die – da weder eine HWS-Distorsion noch ein Schädel- Hirn-Trauma vorliege – nach den in BGE 115 V 133 entwickelten Kriterien zu beurteilen sei.
5.3 Vorliegend sind somit bereits die gestellten Diagnosen umstritten, namentlich, ob die Beschwerdeführerin eine HWS-Distorsion und/oder ein Schädel-Hirn-Trauma erlitten hat. Die Beschwerdegegnerin stützt sich bezüglich dieser Frage vollumfänglich auf die versicherungs- medizinische Stellungnahme von Dr. U.. Diese verneint unter Hinweis auf die von der Haft- pflichtversicherung des ehemaligen Arbeitgebers der Beschwerdeführerin getätigten Abklärun- gen zum Unfallhergang das Vorliegen einer HWS-Distorsion. Entgegen den Schilderungen der Beschwerdeführerin sei von einem ca. 300 g bis 500 g schweren Schild und einer Fallhöhe von 70 cm auszugehen. Ein solcher Aufprall sei indessen nicht geeignet, eine HWS-Distorsion zu bewirken. Eine solche Diagnose sei denn auch im ersten Bericht von Dr. F. nicht gestellt worden. Bei einem GCS-Wert von 15 sei ferner von einem bloss leichten Schädel-Hirn-Trauma auszugehen. Die von der Beschwerdeführerin angerufenen Auskunftspersonen hätten gemäss Aussage des Arbeitgebers am Tag des Unfalls in anderen Läden gearbeitet und den Unfallher- gang nicht unmittelbar mitverfolgen können. Die Beschwerdeführerin ihrerseits geht von einem Unfallhergang aus, bei dem ihr aus einer Höhe von ca. 2.0 bis 2.5 m eine 2 bis 3 kg schwere Tafel auf den Kopf fiel.
5.4 Bei der versicherungsmedizinischen Stellungnahme von Dr. U.____ handelt es sich um ein reines Aktengutachten, das von einer Vertrauensärztin der Beschwerdegegnerin verfasst wurde. Rechtsprechungsgemäss sind an einen solchen Bericht strenge Anforderungen zu stel- len und bereits bei geringen Zweifeln an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen ergänzende Abklärungen vorzunehmen (Urteil des Bundesgerichts vom 27. Juli 2009, 8C_113/2009, E. 3.2; vgl. oben Erwägung 3.4). Entgegen beinahe aller vorliegenden me- dizinischen Berichte verneint Dr. U.____ mit Hinweis auf den von der Haftpflichtversicherung eruierten Sachverhalt das Vorliegen einer HWS-Distorsion. Diese Diagnose wurde indessen bereits kurze Zeit nach dem Unfall, namentlich am 15. April 2009, vom Neurologen Dr. G.____ gestellt. In der Folge wurde sie auch vom erstbehandelnden Arzt Dr. F.____ mit Bericht vom 6. Mai 2009 anerkannt, obwohl er die Diagnose seinerseits im ersten Arztzeugnis vom 6. April 2009 nicht nannte. Anhand der vorliegenden medizinischen Akten kann entgegen der Annahme von Dr. U.____ auch nicht davon ausgegangen werden, dass die Diagnose der HWS-Distorsion von allen nachbehandelnden Ärzten unbesehen übernommen worden ist. Vielmehr geht Dr. S.____ aufgrund seiner neurologischen Befunde mit "grosser Wahrscheinlichkeit" von einer HWS-Distorsion aus. Zwar ist aufgrund der ersten Schilderungen der Beschwerdeführerin zum Unfallhergang wie auch den Ausführungen des von der Beschwerdegegnerin angefragten In- nenarchitekten wohl von einer geringeren Fallhöhe als heute von der Beschwerdeführerin gel- tend gemacht auszugehen. Der genaue Unfallhergang lässt sich jedoch aufgrund der vorlie- genden Akten kaum rekonstruieren. Selbst die Annahme eines Unfallhergangs entsprechend
Seite 14 http://www.bl.ch/kantonsgericht den Schilderungen der Beschwerdegegnerin vermag jedoch für sich alleine die von einer über- wiegenden Mehrheit der behandelnden Ärzte gestellten Diagnose nicht überzeugend zu ent- kräften. Im Übrigen ist fraglich, ob bei Annahme eines HWS-Flexionstraumas, wie von Dr. U.____ diagnostiziert, nicht eine der HWS-Distorsion äquivalente Verletzung vorliegt. Eben- so wenig zu überzeugen vermag die Verneinung eines erlittenen Schädel-Hirn-Traumas mit der Begründung, die geltend gemachte Bewusstlosigkeit sei lediglich auf eigenanamnestischen, von Dritten nicht bestätigten, Angaben gestützt. Dass sich ein Unfall "unter Ausschluss von Zeugen" ereignet, ist an sich kein Grund, den geschilderten Hergang als unbewiesen abzuleh- nen (Urteil des EVG vom 22. April 2003, U 307/01, E. 5). Insbesondere finden sich in den übri- gen medizinischen Berichten keine Anhaltspunkte dafür, dass an der Schilderung der Be- schwerdeführerin aus medizinischer Sicht gezweifelt wurde. Vielmehr sprechen die dem Unfall zeitnah gestellten Diagnosen sowie der objektive Befund eines 6 cm mal 7 cm grossen Häma- toms an der rechten Seite des Kopfes für ein erlittenes Schädel-Hirn-Trauma. Nach dem Aus- geführten ist festzuhalten, dass an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsme- dizinischen Stellungnahme bezüglich der gestellten Diagnosen Zweifel bestehen. Es steht nach dem Ausgeführten nicht fest, ob die Beschwerdeführerin anlässlich des Unfalls vom 4. April 2009 eine HWS-Distorsion bzw. eine äquivalente Verletzung und/oder ein Schädel-Hirn-Trauma erlitten hat.
5.5 Obwohl sich in den vorliegenden Akten mehrere ärztliche Berichte finden, fehlt es in ver- schiedener Hinsicht an weiteren unfallversicherungsrechtlich relevanten medizinischen Tatsa- chenfeststellungen. Die Kausalität wird lediglich im Aktengutachten von Dr. U.____ und bloss in Bezug auf die Unfallkausalität der Rotationsfehlstellung des Dens angesprochen. Die Untersu- chung der Beschwerdeführerin in der Schmerzklinik P.____ erfolgte nicht zur Abklärung eines unfallversicherungsrechtlichen Sachverhalts, sondern zur medizinischen Standortbestimmung mit Therapieempfehlungen. So finden sich in den Akten keine Berichte, die sich eingehend und nach einer persönlichen Untersuchung der Beschwerdeführerin zur Glaubhaftigkeit der geklag- ten Beschwerden und zur allfälligen (Teil-)Ursächlichkeit der erlittenen Verletzungen zu den Beschwerden äussern. Eine eingehende medizinische Abklärung im Sinne eines polydis- ziplinären Gutachtens wurde – trotz Anhaltspunkten für ein längeres Andauern und später gar eine Chronifizierung der Beschwerden – entgegen der Rechtsprechung des Bundesgerichts nicht vorgenommen. Eine solche wäre im vorliegenden Fall jedoch insbesondere aufgrund des komplexen Beschwerdebilds der Beschwerdeführerin und der zwei im Raum stehenden Diag- nosen einer HWS-Distorsion und eines Schädel-Hirn-Traumas angezeigt gewesen. Die Vernei- nung dieser Diagnosen durch die Stellungnahme von Dr. U.____ vermag die Frage nach der natürlichen Kausalität zwischen Beschwerden und Unfallereignis nicht zu beantworten. Eine Begutachtung hätte Aufschluss darüber geben können, ob und in welchen Anteilen die Be- schwerden auf eine HWS-Distorsion oder ein Schädel-Hirn-Trauma zurückzuführen sind. Zu untersuchen wäre in diesem Zusammenhang insbesondere auch gewesen, ob die Befunde der Rotationsfehlstellung des Dens gegenüber dem Atlas und der fehlenden Inklination zwischen C5 und Th1 einerseits beschwerdekausal und andererseits unfallkausal sind. Aufgrund der Feststellung von Dr. U.____, dass eine solche Rotationsfehlstellung einen häufigen Befund in der Normalpopulation darstelle, wäre im Falle einer Beschwerdekausalität auch auf eine mögli- che Verschlechterung eines anatomischen Vorzustands einzugehen gewesen. Auch bezüglich
Seite 15 http://www.bl.ch/kantonsgericht der skoliotischen Fehlhaltung sowie den gegenüber Dr. L.____ erwähnten Beschwerden, wel- che die Beschwerdeführerin bereits vor dem Unfall zur Aufgabe einer hobbymässig ausgeübten Kampfsportart zwangen, sind vorbestehende Beschwerden oder Zustände zu ermitteln. Nicht genügend untersucht erscheinen ferner die nach dem Aufenthalt in der Reha-Klinik D.____ fest- gestellten neuropsychologischen Defizite. Die als seit dem Unfall bestehend beklagten Auf- merksamkeits- und Konzentrationsstörungen wurden im neuropsychologischen Bericht von Dr. J.____ vom 25. Februar 2010 als gegeben erachtet, in der Folge jedoch weder objektiviert noch weiter untersucht. Ferner wäre aufgrund der ebenfalls im Raum stehenden psychischen Beschwerden zu untersuchen gewesen, ob diese auf den Unfall zurückzuführen sind und gege- benenfalls, ob sie als Teil eines für HWS-Distorsionen und äquivalente Verletzungen typischen Beschwerdebilds zu betrachten sind oder ein eigenständiges psychisches Leiden darstellen. Im Hinblick auf eine allfällig vorzunehmende Adäquanzprüfung wären ferner Angaben zur Arbeits- fähigkeit, der Erheblichkeit der Beschwerden sowie – aufgrund des möglichen Zusammenspiels einer HWS-Distorsion und einem Schädel-Hirn-Trauma – der besonderen Art der erlittenen Ver- letzungen einzuholen gewesen. Indessen fehlen solche Feststellungen in allen vorliegenden medizinischen Berichten. Damit ist aber den von der Rechtsprechung verlangten Anforderun- gen (vgl. oben Erwägung 3.5) an die medizinischen Grundlagen bei Verletzungen der HWS oder Schädel-Hirn-Traumen nicht Genüge getan.
6.1 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der medizinische Sachverhalt, namentlich in Bezug auf die Ursächlichkeit der geklagten Beschwerden und ein allfällig vorhandenes organi- sches Substrat sowie im Hinblick auf die divergierenden Diagnosen, nicht genügend abgeklärt worden ist. Die entsprechenden Feststellungen sind jedoch für die Prüfung der natürlichen Kau- salität von massgebender Bedeutung. Wird die natürliche Kausalität bejaht, spielt die Beantwor- tung dieser Fragen sowohl für die Wahl der anzuwendenden Adäquanzprüfung wie auch – wenn das Vorliegen eines organischen Substrats verneint würde – bei der Prüfung der ein- zelnen Adäquanzkriterien eine entscheidende Rolle. Die vorhandenen Unterlagen lassen damit keine abschliessende Beurteilung der vorliegend umstrittenen Fragen zu.
6.2 Gemäss neuer bundesgerichtlicher Rechtsprechung können die Sozialversicherungsge- richte nicht mehr frei entscheiden, ob sie eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Ver- waltung zurückweisen. Die Beschwerdeinstanz hat vielmehr im Regelfall selbst ein Gerichtsgut- achten einzuholen, wenn sie einen im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen Sachver- halt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist. Eine Rückweisung an die Vorinstanz bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist oder wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Er- gänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (vgl. BGE 137 V 263 ff. E. 4.4.1 ff). Da die Beschwerdegegnerin nicht alle notwendigen Abklärungen zur Beurteilung der natürlichen Kausalität und der im Raum stehenden Diagnosen vorgenommen und namentlich auf die Ein- holung eines polydisziplinären Gutachtens verzichtet hat (vgl. E. 5 hiervor), und es nicht die Aufgabe der kantonalen Gerichte ist, im Verwaltungsverfahren versäumte medizinische Abklä- rungen nachzuholen, steht einer Rückweisung an die Vorinstanz somit nichts entgegen. Dem- zufolge ist die Angelegenheit in Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids vom
Seite 16 http://www.bl.ch/kantonsgericht 22. Juni 2012 zur weiteren Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Diese hat die Beschwerdeführerin durch mit diesen Verletzungsarten besonders vertraute Spezialärzte polydisziplinär begutachten zu lassen, insbesondere in neurologischer, orthopädischer, psychi- atrischer sowie neuropsychologischer Hinsicht. Dabei werden insbesondere die von der Recht- sprechung festgelegten und in den Erwägungen 5.4 und 5.5 genannten Fragen zu stellen sein. Gestützt auf die Ergebnisse der Aktenergänzung wird die Beschwerdegegnerin über die An- sprüche der Beschwerdeführerin neu zu verfügen haben. Die Beschwerde ist in dem Sinne gut- zuheissen.
Beim Entscheid über die Verlegung der Verfahrens- und der Parteikosten ist grundsätz- lich auf den Prozessausgang abzustellen. Hebt das Kantonsgericht eine bei ihm angefochtene Verfügung auf und weist es die Angelegenheit zum weiteren Vorgehen im Sinne der Erwägun- gen und zum Erlass einer neuen Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurück, so gilt in pro- zessualer Hinsicht die beschwerdeführende Partei als (vollständig) obsiegende und die Be- schwerdegegnerin als unterliegende Partei (vgl. BGE 137 V 61 f. E. 2.1, 132 V 235 E. 6.2, je mit Hinweisen). Gestützt auf Art. 61 lit. a ATSG sind für das vorliegende Verfahren keine ordentli- chen Kosten zu erheben. Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Der Beschwerdeführerin als obsiegende Partei ist demnach eine Parteientschädigung zu Lasten der Beschwerdegegnerin zuzusprechen. Der in der Honorarnote vom 7. Dezember 2012 für das vorliegende Verfahren geltend gemachte Zeitaufwand von 10.9 Stunden erweist sich in Anbetracht der sich stellenden Sachverhalts- und Rechtsfragen als angemessen. Nicht zu beanstanden sind sodann die in der Honorarnote aus- gewiesenen Auslagen in der Höhe von Fr. 81.75. Der Beschwerdeführerin ist deshalb eine Par- teientschädigung in der geltend gemachten Höhe von Fr. 3'031.30 (10.9 Stunden à Fr. 250.- + Auslagen von Fr. 81.75 zuzüglich 8 % Mehrwertsteuer) zu Lasten der Beschwerdegegnerin zuzusprechen.
Gemäss Art. 90 des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) vom 17. Juni 2005 ist die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht zulässig gegen Entscheide, die das Verfahren abschliessen. Selbständig eröffnete Zwischenentscheide sind – mit Ausnahme der Zwischenentscheide über die Zuständigkeit und über Ausstandsbe- gehren (vgl. Art. 92 BGG) – nur mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an- fechtbar, wenn sie einen nicht wieder gutzumachenden Nachteil bewirken können (Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG) oder wenn die Gutheissung der Beschwerde sofort einen Endentscheid her- beiführen und damit einen bedeutenden Aufwand an Zeit oder Kosten für ein weitläufiges Be- weisverfahren ersparen würde (Art. 93 Abs. 1 lit. b BGG). Nach der bundesgerichtlichen Recht- sprechung handelt es sich bei einem Rückweisungsentscheid an den Versicherungsträger zur Aktenergänzung und anschliessenden Neuverfügung nicht um einen Endentscheid, sondern um einen Zwischenentscheid im Sinne von Art. 93 Abs. 1 BGG. Dies gilt auch für einen Rückwei- sungsentscheid, mit dem eine materielle Teilfrage (z.B. eine von mehreren materiellrechtlichen Anspruchsvoraussetzungen) beantwortet wird (BGE 133 V 481 f. E. 4.2).
Beim vorliegenden Rückweisungsentscheid handelt es sich somit um einen Zwischenentscheid im Sinne des BGG. Demnach ist gegen ihn eine Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angele-
Seite 17 http://www.bl.ch/kantonsgericht genheiten an das Bundesgericht nur unter den in Art. 93 Abs. 1 BGG genannten Voraussetzun- gen zulässig. Ob diese erfüllt sind, entscheidet das Bundesgericht. Die nachstehende Rechts- mittelbelehrung erfolgt unter diesem ausdrücklichen Vorbehalt.
Demgemäss wird e r k a n n t :
://: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 22. Juni 2012 aufgehoben und die Angelegenheit zu weiteren Abklä- rungen im Sinne der Erwägungen und zum Erlass einer neuen Verfü- gung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin eine Parteient- schädigung in der Höhe von Fr. 3'031.30 (inkl. Auslagen und 8 % Mehrwertsteuer) zu entrichten.
Gegen diesen Entscheid wurde am 30. Mai 2013 Beschwerde beim Bundesgericht (siehe nach Vorliegen des Urteils: Verfahren-Nr. 8C_413/2013) erhoben.