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LVwG-AV-856/005-2021•LVwG N LVwG-AV-856/005-2021
LVwG-AV-856/005-2021Landesverwaltungsgericht18.12.2025
Krankenanstaltenrecht; Ambulanzgebühren; Behandlungsgebühren; Leistungen; GKFS; Diskriminierungsverbot;
IM NAMEN DER REPUBLIK
Das Landesverwaltungsgericht Niederösterreich erkennt durch die Richterin HR Mag. Marihart, nach Aufhebung des Erkenntnisses des Landesverwaltungsgerichtes Niederösterreich vom 22. Oktober 2021, Zl. LVwG-AV-856/002-2021, durch die Entscheidung des Verwaltungsgerichtshofes vom 17. November 2023, ***, über die Beschwerde der Frau A, vertreten durch B Rechtsanwälte GmbH, in ***, ***, gegen den Bescheid des Bürgermeisters der Stadt St. Pölten vom 13. April 2021, Zl. ***, betreffend Gebührenrechnung nach dem NÖ Krankenanstaltengesetz (NÖ KAG), nach Durchführung einer öffentlichen mündlichen Verhandlung, zu Recht:
1. Die Beschwerde wird gemäß § 28 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsverfahrensgesetz (VwGVG) als unbegründet abgewiesen.
2. Gegen dieses Erkenntnis ist gemäß § 25a Verwaltungsgerichtshofgesetz 1985 (VwGG) eine ordentliche Revision an den Verwaltungsgerichtshof nach Art. 133 Abs. 4 Bundes-Verfassungsgesetz (B-VG) zulässig.
Entscheidungsgründe:
Mit Bescheid des Bürgermeisters der Stadt St. Pölten (im Folgenden: belangte Behörde) vom 13.04.2021, Zl. ***, wurde der Einspruch von Frau A (im Folgenden: Beschwerdeführerin) gegen die Gebührenrechnung Nr. *** des Universitätsklinikums *** (UK ***) hinsichtlich der verrechneten Ambulanzgebühr in der Höhe von € 888,-- bezüglich der am 18.10.2019 und am 21.10.2019 im Universitätsklinikum *** erbrachten Leistungen als unbegründet abgewiesen.
Begründend dazu wurde von der belangten Behörde lediglich lapidar unter Hinweis auf die wesentlichen Bestimmungen des NÖ Krankenanstaltengesetzes (NÖ KAG) ausgeführt, dass die gegenständliche Verrechnung im Einklang mit der geltenden Rechtsgrundlage hinsichtlich der bezahlungspflichtauslösenden Leistungen, welche am 18.10 und am 21.10.2019 durchgeführt wurden, gewesen sei. Eine weitere Begründung ist dem angefochtenen Bescheid nicht zu entnehmen.
Gegen diesen Bescheid erhob die Beschwerdeführerin fristgerecht Beschwerde, in welcher im Wesentlichen ausgeführt wurde, dass der angefochtene Bescheid jede inhaltliche Begründung vermissen lasse und rechtswidrig sei. Der Verfahrensleiter der Behörde erster Instanz habe vollständig negiert, dass es nicht um den Preis allein gehe, sondern auch um auf Art und Umfang der „erforderlichen Nebenleistungen“. Die Rechnung möge angesichts der erbrachten Leistungen vielleicht/zum Teil ordnungsgemäß sein, aber fundierte Einwände gegen die Menge und Art auf Grund der bei einer erstmaligen, einfachen und routinemäßigen Knochendichtemessung aus ärztlicher Sicht erforderlichen Leistungen bei der Blutanalyse nicht eingegangen sei. Die zuweisende Fachärztin habe nicht um eine erweiterte Labordiagnostik ersucht, weshalb bei der Blutanalyse nicht angeordnete und nicht erforderliche Untersuchungen durchgeführt und verrechnet worden seien. Die Behörde erster Instanz habe sich nicht mit den Einwänden der Beschwerdeführerin auseinandergesetzt. Im Bescheid werde an keiner einzigen Stelle substantiiert, warum die Einwände der Beschwerdeführerin gegen die größtenteils nicht erforderlichen Nebenleistungen bei der Blutanalyse „sich trotz großen Umfanges folglich als unsubstantiiert erwiesen“ hätten. Vielmehr werde darin ausdrücklich zwischen der „Knochendichtemessung“ nur diese sei gemäß fachärztlicher Zuweisung verlangt worden – und Blutanalyse (davon sei in der Zuweisung keine Rede) differenziert. Die Beschwerdeführerin sei über das gemeinsame Krankheitsfürsorgesystem der EU (GKFS) versichert und Selbstzahlerin und daher unterliege sie einer gesetzlichen EU-Sozialversicherung und sei daher pflichtversichert und nicht wie im angefochtenen Bescheid lapidar unterstellt „nicht versichert“ im Sinne des NÖ KAG. Auf Grund des von der Behörde trotz der Dauer von ca. 16 Monaten äußerst mangelhaft durchgeführten Ermittlungsverfahrens, sei von der Behörde weder ermittelt worden noch auf die Einwendungen der Beschwerdeführerin aus medizinischer Sicht eingegangen worden. Aus diesem Grunde sei unter Anführung von europarechtlicher Judikatur des EuGHs sowohl die Aufhebung des gegenständlichen Bescheides beantragt worden als auch die Vorlage eines Vorabentscheidungsantrages an den Europäischen Gerichtshof, wegen der Klärung der Diskriminierungsfrage der GKFS-Versicherten zu Diesbezüglich wurde als Beilage die Rechtsexpertise des Mitgliedes C, ehemaliger Richter am Gericht der Europäischen Union vom 09. April 2021 vorgelegt.
Begründend wurde weiters ausgeführt, dass GKFS-Versicherte keine „Nichtversicherten“ im Sinne des NÖ KAG seien, sondern sehr wohl in der EU und somit auch in Österreich unter einer gesetzlichen Sozialversicherung pflichtversichert seien. Ebenso wurde auf das EuGH-Erkenntnis zur Zl. C-411/98 („Ferlini“) verwiesen, in welchem in RN 62 ausgeführt werde, dass „es eine durch Art. 6 Abs. 1 EG-Vertrag verbotene Diskriminierung darstelle, auf Grund der Staatsangehörigkeit, wenn eine Gruppe von Gesundheitsdienstleistern ohne objektive Rechtfertigung gegenüber GKFS-Versicherten einseitig höhere Gebührensätze für ärztliche und Krankenhausleistungen anwendet als gegenüber Personen, die dem nationalen System der sozialen Sicherheit angeschlossen sind.“ Weiters wurde darauf hingewiesen, dass die in Rechnung gestellten Beträge für GKFS-Versicherte nicht höher sein dürften als jene für die in Österreich versicherten Personen.
Mit Schreiben vom 01.07.2021 legte die belangte Behörde den gegenständlichen Verwaltungsakt dem LVwG NÖ zur Entscheidung über die Beschwerde vor.
Mit Erkenntnis des LVwG NÖ vom 22.10.2021, Zl. LVwG-AV-856/002-2021, wurde nach Durchführung einer öffentlichen mündlichen Verhandlung die gegenständliche Beschwerde als unbegründet abgewiesen.
Mit Erkenntnis des Verwaltungsgerichtshofs vom 17.11.2023, Zl. ***, wurde der von der Beschwerdeführerin erhobenen Revision Folge gegeben und das gegenständliche Erkenntnis des LVwG NÖ aufgehoben. Begründend wurde im Wesentlichen unter Bezugnahme auf das Urteil des Gerichtshofes der Europäischen Union vom 03.10.2000, „Ferlini“, C-411/98, dass eine nach Art. 18 AEUV bzw. Art. 21 Abs. 2 GRC verbotene (mittelbare) Diskriminierung aufgrund der Staatsangehörigkeit wäre, wenn vom Rechtsträger der Krankenanstalt für den dortigen Revisionswerber, einem EU-Beamten im Ruhestand, welcher dem GKFS angeschlossen und nicht in der österreichischen Sozialversicherung versichert gewesen sei, für von ihm in Anspruch genommene ambulante Leistungen einer Krankenanstalt höhere Gebühren (im Sinne von Kosten) verrechnet würden, als für Personen, die in der Sozialversicherung versichert seien. Dass für diese beiden Personengruppen unterschiedliche Modalitäten der Abrechnung bestünden, sei unter unionsrechtlichen Gesichtspunkten unerheblich, weil es lediglich auf die Anwendung nichtdiskriminierender Gebühren (vgl. Krankenhausleistung) ankomme. Das LVwG NÖ habe sich nicht mit der Höhe der Abgeltung, der der Beschwerdeführerin in Rechnung gestellten Behandlungsgebühr auseinandergesetzt.
Das LVwG NÖ nahm Einsicht in den von der belangten Behörde übermittelten Verwaltungsakt, in die Beschwerden, in das Erkenntnis des VwGH vom 17.11.2023, Zl. ***, sowie in die Urteile des Gerichtshofes der Europäischen Union vom 03.10.2000 in der Sache „Ferlini“ zu C 411/98 und in der Sache „Wattiau“ zu C 737/17. Im Rahmen des Ermittlungsverfahrens wurde vor Durchführung der öffentlichen mündlichen Verhandlung am 27.10.2025 sowohl der Beschwerdeführerin als auch der NÖ Landesgesundheitsagentur als mitbeteiligte Partei (im Folgenden: NÖ LGA) die Möglichkeit zum schriftlichen Vorbringen gegeben und langten Stellungnahmen der Beschwerdeführerin und der mitbeteiligten Partei ein, in welche ebenso Einsicht genommen wurde.
In der öffentlichen mündlichen Verhandlung vom 27.10.2025 wurden sowohl der gegenständliche Verwaltungsakt, der ho. Gerichtsakt zu Zl. LVwG-AV-856/005-2021 sowie das Verhandlungsprotokoll betreffend die durchgeführte öffentliche mündliche Verhandlung vom 05.10.2021 verlesen. In der Verhandlung wurden die Vertreter der Beschwerdeführerin sowie der Vertreter der mitbeteiligten Partei in der Sache befragt. Darüber hinaus wurden informierte Vertreter der NÖ LGA befragt.
Entscheidungsrelevante Feststellungen:
Die Beschwerdeführerin ist österreichische Staatsbürgerin und bei ihrem Ehegatten, welcher Beamter der Europäischen Gemeinschaft (EU) im Ruhestand ist, mitversichert. Der Ehegatte der Beschwerdeführerin und die Beschwerdeführerin sind dem Gemeinsamen Krankenfürsorgesystem der Europäischen Union (im Folgenden: GKFS) angeschlossen.
Die Beschwerdeführerin wurde über ihre Gynäkologin D mit Zuweisung an das UK ***, *** Abteilung, zur Durchführung einer Knochendichtemessung überwiesen. Als Diagnose stand auf der Zuweisung u.a. der Vermerk „Routineuntersuchung“. Ein Hinweis auf die Durchführung einer Blutanalyse fand sich auf der gegenständlichen Zuweisung nicht.
Auf Grund dieser Zuweisung wandte sich der Vertreter der Beschwerdeführerin an das UK *** und ersuchte um Erstellung eines Kostenvoranschlages für die gegenständliche Untersuchung, da die Beschwerdeführerin privat versichert ist.
Am 18.10.2019 urgerierte der Ehegatte als Vertreter der Beschwerdeführerin die Anfrage an das UK ***, da bis dato keine schriftliche Antwort erfolgt ist. Am 21.10.2019 erhielt dieser seitens der NÖ Landeskliniken-Holding, Bereichsleiterin Patientenmanagement Finanzen und Controlling, u.a. die Auskunft, dass sich „… im NÖ SZ Ambulanzkatalog Anhang D die Untersuchungsposition N 2.1. (einfache statische Untersuchung – Schilddrüsen Szintigrafie, 24-Stunden Uptake, Lokalknochen, Knochendichtemessung usw.) auf Seite 53 bis 54 unter den Bereich e) Nuklearmedizin in der Rubrikgruppe 2 befindet. Erforderliche Laboruntersuchunten sind folglich für die Vorschreibung zur ambulanten Verrechnungsgruppe noch zu berücksichtigen. Die Anzahl bzw. die Leistungen können je nach med. Erfordernis variieren.“
Schließlich wurde der Beschwerdeführerin am 19.12.2019 eine Gebührenrechnung zur Nr. *** in Höhe von € 888, -- aufgeschlüsselt in Gruppe I – Behandlungsleistung (18.10.2019) € 177,60 sowie Gruppe III – Behandlungsleistung (21.10.2019) über € 710,40 übermittelt.
In der Folge erhob die Beschwerdeführerin am 07. Jänner 2020 Einspruch gegen die gegenständliche Ambulanz, woraufhin die belangte Behörde ein Ermittlungsverfahren durchführte und Stellungnahmen des UK ***, Patientenverrechnung, vom 08.07.2020 einholte sowie eine Stellungnahme vom klinischen Institut für Nuklearmedizin, molekulare Bildgebung und spezielle Endokrinologie vom 07.07.2020 von E.
Mit Schreiben vom 02.12.2020 wurden der Beschwerdeführerin die Ergebnisse des Ermittlungsverfahrens übermittelt.
Im Rahmen des Parteiengehöres führte die Beschwerdeführerin zu diesem Schreiben aus, dass bereits am 10.10.2019 bei NÖGUS angefragt worden sei, welche Kosten für eine privatversicherte Selbstzahlerin durch die Untersuchung entstehen würden. NÖGUS habe diese Anfrage noch am selben Tag an die UK *** weitergeleitet, von welcher erst am 21. Oktober 2019, nach der Untersuchung eine Antwort betreffend den Ambulanzkatalog – nicht aber zu der Frage betreffend die Kosten – übermittelt wurde.
Am 21.10.2019 wurde dem Vertreter der Beschwerdeführerin seitens der Verrechnungsstelle des UK *** mitgeteilt, dass Kosten der Gruppe IV in Höhe von € 1.065,60, das heißt für sehr schwere Fälle mit sehr großem Leistungsumfang, anfallen würden. Weiters wurde mitgeteilt, dass bei der Blutanalyse zu viele Parameter untersucht worden sind. Es ist nach Einsicht in die DVO Leitlinie für Basisdiagnostik 2017 nicht nachvollziehbar, warum zusätzliche zum Basislabor laut DVO-Leitlinie analysierte Parameter bei der Beschwerdeführerin untersucht wurden, ohne dass die Beschwerdeführerin von einem begutachtenden Arzt vorab dahingehend informiert wurde bzw. sie einen Wunsch geäußert hat.
Bei der Beschwerdeführerin wurde am 18.10.2019 die gegenständliche Knochendichtemessung durchgeführt.
Für die Untersuchung wurde auf Grund der NÖ Ambulanzkataloges folgende Punkte zugeordnet: 1 Ambulante Behandlung mit 168 Punkten, ! N 2.1. Einfache statische Untersuchung mit 573 Punkten. Diese Punkte wurden mit dem Betrag in der Höhe von € 177,60 ausgewiesen, dies auf Grund der Gebührenermittlung und Gebührenfestsetzung betreffend den Voranschlag 2019 nach § 51 NÖ KAG.
Im Anschluss an die Knochendichtemessung vom 18.10.2019 wurde die Beschwerdeführerin von der behandelnden Ärztin F über die Ergebnisse der Knochendichtemessung informiert und darüber, dass auch noch ein Blutbild gemacht wird. Da die Beschwerdeführerin zu diesem Zeitpunkt nicht nüchtern war, wurde für die Blutbildanalyse ein Termin für 21.10.2019 im UK *** vereinbart.
Nicht festgestellt werden konnte, ob die behandelnde Ärztin mit der Beschwerdeführerin über den Umfang der zu untersuchenden Parameter betreffend die Blutanalyse gesprochen hat.
Festgestellt werden konnte, dass die behandelnde Ärztin die Beschwerdeführerin über die Einnahme ihrer Medikamente gesprochen hat. Am 21.10.2019 fand schließlich die Blutuntersuchung der Beschwerdeführerin im Universitätsklinikum statt. Folgende Parameter wurden dabei untersucht:
[Abweichend vom Original:
…
Bild nicht wiedergegeben]
Die Zuordnung der Punkte nach dem NÖ Ambulanzkatalog erfolgte wiederum nach der Gebührenfestsetzung (§ 51 NÖ KAG).
Die im Rahmen der Blutuntersuchung durchgeführte Analyse des Blutbildes betreffend die gegenständlichen Parameter war zum Zeitpunkt der Untersuchung der Beschwerdeführerin standardisiert und auf Grund medizinischer und fachlicher Vorgaben der *** des UK *** Stand der Wissenschaft und wurde diese standardisierte Untersuchung bei jedem Patienten im gegenständlichen Umfang vorgenommen, unabhängig davon, ob die untersuchten Patienten Versicherte oder Selbstzahler waren.
Nicht festgestellt werden kann, warum der Parameter „Totalprotein“ zweimal verrechnet wurde sowie der Parameter „Harnstoff-N (BUN)“ bei der Beschwerdeführerin überhaupt untersucht wurde.
Festgestellt werden konnte, dass bei Frau A über die in den DVO-Leitlinien 2017 angeführten und jedenfalls zu untersuchenden Parameter zusätzlich folgende Werte: Kalium, Natrium, Chlorid, GOT (ASAT), GPT (ALAT), Bilirubin, LDH, Cholesterin, HDL, LDL und Triglyceride untersucht wurden. Aus damaliger medizinischer Sicht sowie auf Grund der damals medizinischen standardisierten Vorgaben der *** Abteilung wurden diese zuzüglichen Parameter bei jeder Knochendichtemessung im Rahmen einer Blutuntersuchung bei allen Patienten, ohne Rücksicht auf die Art der Versicherung, durchgeführt. Unabhängig davon ist auch aus medizinischer Sicht auf Grund der Medikation zum damaligen Untersuchungszeitpunkt der Beschwerdeführerin (Lipcor 200 mg Kapseln – ein Fenofibrat zur Cholesterin/-Triglycerid-Senkung) medizinisch gerechtfertigt gewesen.
Die Beschwerdeführerin wurde, wie festgestellt, am 18.10.2019 im UK*** untersucht und es wurde eine Knochendichtemessung durchgeführt. Nach dem LKF-Katalog für das Jahr 2019 entsprechen diese Leistungen 56 LKF-Punkten, die sich aus 31 Punkten für die Durchführung der Knochendichtemessung und 25 Punkten für die fachspezifische Erstuntersuchung ergeben. Der Euro-Wert je LKF-Punkt betrug für das Jahr 2019 EUR 1,4285 inkl. Beihilfenäquivalent, womit für die am 18.10.2019 erbrachten Leistungen EUR 80,00 im LKF-Kernbereich zu zahlen gewesen wären.
Berücksichtigt man, dass Zahlungen aus dem LKF-Kernbereich nur rund 50% der Finanzierung des UKP ausmachen, lässt sich daher sagen, dass für einen Patienten, der nicht nach dem LKF-System abgerechnet werden kann, rund EUR 160,00 an das UKP zu zahlen wären, damit eine Vergleichbarkeit mit der finanziellen Abgeltung für LKF-Patienten gegeben ist.
Am 21.10.2019 wurden bei der Beschwerdeführerin umfassende Laboruntersuchungen durchgeführt. Da der LKF-Leistungskatalog derzeit noch keine Punkte für einzelne Laborpositionen umfasst, ist es nicht möglich, LKF-Punkte für die einzelnen gegenüber der Beschwerdeführerin am 21.10.2019 erbrachten Leistungen zu ermitteln. Wäre die Beschwerdeführerin beispielsweise bei der Österreichischen Gesundheitskasse oder im Rahmen der Europäischen Krankenversicherung versichert, wären für den Ambulanzbesuch am 21.10.2019 daher lediglich 25 LKF-Punkte (Ambulanter Kontakt ohne codierte Leistungen mit Knoten C) angefallen.
Eine Differenzierung der Laborpositionen im Leistungskatalog in verschiedene Pauschalen ist für die Zukunft geplant, wurde im LKF-System bislang aber nicht umgesetzt. Es gibt daher derzeit noch keine differenzierte Abbildung von Laborleistungen in den Leistungspauschalen. Dazu ist auch anzumerken, dass es im Gesundheitssystem nicht vorgesehen ist, dass Patienten Spitalsambulanzen für reine Laboruntersuchungen in Anspruch nehmen. Die Spitäler bieten Laborleistungen primär in Zusammenhang mit und zur Vorbereitung auf stationäre Behandlungen an. Für reine Laborleistungen, ohne weiterführenden Behandlungsbedarf, wäre hingegen der niedergelassene Bereich zuständig.
Da der LKF-Leistungskatalog derzeit noch keine Punkte für einzelne Laborpositionen umfasst, ist es nicht möglich, LKF-Punkte für die einzelnen gegenüber der Beschwerdeführerin am 21.10.2019 erbrachten Leistungen zu ermitteln. Wäre die Beschwerdeführerin beispielsweise bei der Österreichischen Gesundheitskasse oder im Rahmen der Europäischen Krankenversicherung versichert, wären für den Ambulanzbesuch am 21.10.2019 daher lediglich 25 LKF-Punkte (Ambulanter Kontakt ohne codierte Leistungen mit Knoten C) angefallen.
Es gibt aktuell kein Abkommen zwischen dem GKFS und der Krankenanstalt betreffend die Verrechnung von ambulanten Leistungen, welche im Krankenhaus im Anspruch genommen werden.
Die Abrechnung von in Anspruch genommenen (hier: ambulanten) Leistungen erfolgte mit dem Patienten und nicht mit der GKFS als Versicherer. In weiterer Folge holt sich der Patient über Vorlage von Rechnungen die Vergütung vom Versicherer zurück.
Die Beschwerdeführerin nahm im gegenständlichen Fall ambulante Leistungen der Krankenanstalt in Anspruch und wurde ihr für diese Leistungen eine Gebühr nach dem „Selbstzahlertarif“, als Privatpatientin vorgeschrieben. Dieselbe Gebühr wäre auch von Österreichern zu bezahlen, welche nicht z.B. ASVG-, SVS-, etc. versichert wären. Somit wären auch österreichische Freiberufler, wie z.B. Rechtsanwälte, Architekten, etc., welche einer Gruppenversicherung unterliegen und nicht in das ASVG-System optiert haben und deren Versicherung nur den stationären Bereich samt Sonderklasse, nicht aber den ambulanten Bereich versichern, die Gebühr in derselben Höhe wie der Beschwerdeführerin vorzuschreiben gewesen. Österreicher, welche keine staatliche Versicherung haben, österreichische „Freiberufler“ werden ebenso wie die Beschwerdeführerin wie Selbstzahler abgerechnet.
Die Abrechnung erfolgt nach den konkret erbrachten Leistungen und werden Gebühren verrechnet, die nach denselben Kriterien wie die LKF-Gebühren ermittelt werden, im Einzelfall jedoch zu abweichenden Beträgen führen, da es sich um eine Abrechnung nach Einzelleistungen und nicht um Pauschalbeträge handelt.
Als Beamter der Europäischen Union hat man bei Dienstantritt kein Wahlrecht betreffend die Versicherung, sondern ist automatisch bei dem GKFS versichert.
Sozialversicherte Personen werden pauschal abgegolten und nicht sozialversicherte Personen werden nach Einzelleistungen abgerechnet.
In Österreich gab es 2024 ca. 90.000 Angehörige der freien Berufe.
Im GFKS-Versicherungssystem gibt es keine Sachleistungen. Sachleistungen sind ein Charakteristikum für Pflichtversicherungen.
Im Rahmen der GFKS-Versicherung sind für Leistungen eines Krankenhauses diese zunächst zu bezahlen und werden in Folge durch Vorlage von Rechnungen rückvergütet und werden ca. 80% vergütet. Durch Abschluss einer Zusatzversicherung ist es möglich auch den Selbstbehalt von 20% abzusichern.
Beiträge zum GKFS betragen nur ca. 1,7% des Grundgehalts.
Der Ehegatte der Beschwerdeführerin hat eine private Zusatzversicherung abgeschlossen, welche allerdings keine ambulanten Behandlungen mitumfasst.
Gemäß Artikel 3 Abs 1 der gemeinsamen Regelung zur Sicherstellung der Krankheitsfürsorge für die Beamten der Europäischen Gemeinschaften beträgt der Beitrag zum GKFS 5,1% des Grundgehalts und wird zu einem Drittel von dem jeweiligen Beamten und zu zwei Dritteln von den betreffenden Organen und Einrichtungen getragen. Ehegatten ohne ausreichende eigene Einkünfte sind automatisch mitversichert (Artikel 13).
Beispielhafte Annahme:
Ein GKFS-Versicherter mit einem fiktiven Grundgehalt von € 6.000 brutto würde daher monatlich für sich und seinen mitversicherten Ehepartnergerade einmal € 102 für seine Krankenversicherung zahlen. In Österreich beträgt der Dienstnehmeranteil zur Krankenversicherung unter der Annahme desselben fiktiven monatlichen Bruttogehalts hingegen 3,87%, was bei einem Bruttogehalt von € 6.000 einem monatlichen Beitrag von € 232,20 entspricht, also mehr als dem Doppelten. Für die Mitversicherung des Ehegatten ist ein Zusatzbetrag von 3,4% des Bruttoeinkommens zu zahlen. Bei einem Bruttoeinkommen von € 6.000 wären dies zusätzlich € 204.
Bei einem (fiktiven) Bruttoeinkommen von € 6.000 müsste ein GKFS-Versicherter daher für sich und seinen mitversicherten Ehepartner monatlich € 102 für seine Krankenversicherung bezahlen. Ein österreichischer Arbeitnehmer würdeunter Annahme des gleichen Bruttoeinkommens für sich und seinen mitversicherten Ehegatten € 436,20, also mehr als das Vierfache zahlen.
Mehrere private Versicherungen haben eigene Angebote für GKFS-Versicherte, wodurch die Selbstbehaltskomponente, die im GKFS-System enthalten ist, übernommen wird. Die H Versicherung hat beispielsweise gemeinsam mit der AIACE, der Internationalen Vereinigung ehemaliger Bediensteter der Europäischen Union, ein Versicherungsprogramm für ehemalige EU-Bedienstete entwickelt. Für eine jährliche Prämie von € 353,90 - das sind ca. € 30 im Monat, übernimmt die Versicherung die Selbstbehaltskomponente.
Aktuell sind ca. 500 in Österreich wohnhafte GKFS-Versicherte leistungsberechtigt.
Darüber hinaus können sämtliche GKFS-Versicherte Leistungen in österreichischen Fondskrankenanstalten in Anspruch nehmen. Derzeit sind rund 60.000 Beamte für die EU tätig, über das GKFS sind darüber hinaus aber auch ehemalige Beamte und Familienangehörige versichert, sodass eine enorm hohe Zahl an Versicherten im GKFS auszugehen ist.
Das Punktesystem ist kein Verrechnungssystem, welches bei der Verrechnung mit Patienten Anwendung findet. Es geht vielmehr um eine interne Verrechnung zischen der Krankenanstalt und dem Fonds. Eine Verrechnung auf Grund der Punkte in Eurowerten mit einem Patienten ist nicht vorgesehen.
Tarife für die Pflichtversicherungen in Österreich z.B: nach dem ASVG sind nicht kostendeckend. Die Tarife für Selbstzahler sind kostendeckend und müssen auch kostendeckend ermittelt werden.
In Österreich sind die Tarife für Pflichtversicherte, wie z.B. für nach dem ASVG versicherte Personen, nicht kostendeckend, während die Tarife für Selbstzahler, wie z.B. für Freiberufler (Rechtsanwälte), kostendeckend sind und auch kostendeckend ermittelt werden müssen. Die Beschwerdeführerin ist die Ehegattin eines nunmehr pensionierten, ehemaligen nach dem GKFS-System versicherten EU-Beamten.
Beweiswürdigung:
Der festgestellte Sachverhalt ergibt sich insbesondere aus den nachvollziehbaren Aussagen der Beschwerdeführerin, betreffend die ambulanten Behandlungen im Krankenhaus. Die zum damaligen Zeitpunkt behandelnde Ärztin F hat unter Wahrheitspflicht ausgesagt, dass sie sich an genauen Umfang des Gespräches nicht mehr erinnern kann, und sich bezüglich des Gespräches dahingehend erinnern kann, dass jedenfalls über den Umfang der zu untersuchenden Parameter, betreffend die Blutanalyse, die Beschwerdeführerin nicht aufgeklärt wurde, da zu diesem Zeitpunkt ein standardisiertes Paket, betreffend den Umfang der Blutanalyse, medizinischer Standard war.
Sie konnte sich allerdings erinnern, mit der Beschwerdeführerin über ihre Medikamenteneinnahme gesprochen zu haben, dem hat die Beschwerdeführerin nicht widersprochen.
Dass seitens des UK *** bei der zuweisenden Ärztin D der Beschwerdeführerin nicht nachgefragt wurde, ob zusätzlich zur Knochendichtemessung eine Blutabnahme erfolgen soll, ergibt sich auf Grund der glaubwürdigen und nachvollziehbaren Aussage vom Zeugen E.
Der Umfang der untersuchten Parameter samt Hilfsparameter ergibt sich aus dem Leistungsblatt betreffend die Beschwerdeführerin zur Zl. ***.
Dass dieser Umfang bei allen Patienten, unabhängig ob Selbstzahler oder versichert im gleichen Umfang stattgefunden hat, ergibt sich auf Grund der glaubwürdigen Aussagen der beiden Ärzte. E führte diesbezüglich nachvollziehbar aus, dass die behandelnden Ärzte mit der Verrechnungsstelle des UK *** grundsätzlich keinen Kontakt haben und daher gar nicht wissen, ob die Patienten versichert sind bzw. Selbstzahler sind. Er führte weiters glaubhaft aus, dass zum damaligen Zeitpunkt der Umfang bei der im Rahmen einer Knochendichtemessung für alle Patienten derselbe war.
Im Rahmen der Verhandlung vom 5.10.2021 wurde von der Zeugin G der Verrechnungsstelle ein Abzug der über die DVO-RL 2017 und das doppelt gerechnet Totalprotein sowie Harn und Bilirubin abgezogen und nach Abzug eine Punktezahl, ein neuer Punktewert von 3106 berechnet, welcher auch der Gruppe III zuzuordnen ist, da die Gruppe III einen Umfang von 1.701 bis 3.380 laut Gebührenermittlung umfasst. Diese Umrechnung wurde nicht bestritten.
Die Feststellungen betreffend das Verrechnungssystem und das Punktesystem ergeben sich aus den Ausführungen der mitbeteiligten in ihren schriftlichen Stellungnahmen, welche der Beschwerdeführerin übermittelt wurden, und deren Ausführungen in der mündlichen Verhandlung.
In der Verhandlung führte die Vertreterin der Beschwerdeführerin betreffend eine Verrechnung aus, dass „es eine Möglichkeit wäre, dass das, was das Krankenhaus dem Fonds verrechnet, nämlich jene LKF-Punkte, auch der Beschwerdeführerin verrechnet wird“.
Die Feststellung betreffend die Beiträge zum GKFS ergeben sich aus: ***
Zur Beitragshöhe im GKFS vergleiche: ***.
Zur Abgeltung ambulanter Leistungen siehe „Das Österreichische LKF-System BMSGPK, Das Österreichische LKF-System, abrufbar unter: *** und zum Bepunktungssystem: LKF-Modell 2024 für den spitalsambulanten Bereich wurde in die Stellungnahmen der mitbeteiligten Partei sowie ebenso im Internet auf Seiten des Sozialministeriums Einsicht genommen.
Betreffend die Feststellung der 2024 ca. 90.000 Angehörigen der freien Berufe: ***.
Die Zahl der derzeit in Österreich wohnhaften im GKFS angeschossenen Personen von ca. 500 ist unstrittig.
Betreffend die insgesamt ca. 60.000 tätigen Beamten in der EU wurde auf die aktuelle Seite der EU-Institutionen Einsicht genommen.
Die übrigen Feststellungen ergeben sich aus den Ausführungen der Beschwerdeführerin und der mitbeteiligten Partei in ihren schriftlichen Stellungnahmen, zu welchen die Parteien wechselseitig Stellungnahmen vorgebracht haben und in der mündlichen Verhandlung.
Folgende rechtliche Bestimmungen finden im gegenständlichen Fall Anwendung:
Die Grundsatzbestimmung des § 148 ASVG in der Fassung BGBl. I Nr. 100/2018 lautet (auszugsweise):
„Beziehungen zu den Krankenanstalten, die über Landesgesundheitsfonds finanziert werden
§ 148. (Grundsatzbestimmung) Die Beziehungen der Versicherungsträger zu den Rechtsträgern von Krankenanstalten, die über Landesgesundheitsfonds nach Art. 18 der Vereinbarung gemäß Art. 15a BVG über die Organisation und Finanzierung des Gesundheitswesens finanziert werden, sind nach Art. 12 Abs. 1 Z 1 BVG nach folgenden Grundsätzen zu regeln:
1. Die Krankenanstalten sind verpflichtet, die nach § 145 eingewiesenen Erkrankten in die allgemeine Gebührenklasse aufzunehmen.
2. Die den Krankenanstalten nach § 27b des Bundesgesetzes über Krankenanstalten und Kuranstalten (KAKuG) gebührenden Zahlungen sind zur Gänze von den Landesgesundheitsfonds zu entrichten.
3. Alle Leistungen der Krankenanstalten, insbesondere im stationären, halbstationären, tagesklinischen und spitalsambulanten Bereich einschließlich der aus dem medizinischen Fortschritt resultierenden Leistungen, sind mit den folgenden Zahlungen abgegolten:
a)LKF-Gebührenersätze der Landesgesundheitsfonds nach § 27b Abs. 2 KAKuG,
b)Zahlungen der Landesgesundheitsfonds nach § 27b Abs. 3 KAKuG,
c)Kostenbeiträge nach § 27a KAKuG,
d)Ausgleichszahlungen nach § 27b Abs. 4 KAKuG.
...
9. Wenn Leistungen gemäß Z 3 gewährt werden, hat der Rechtsträger der Krankenanstalt oder der Landesgesundheitsfonds gegenüber dem/der Versicherten, dem Patienten, der Patientin oder den für ihn/sie unterhaltspflichtigen Personen hieraus keinen Anspruch auf Gegenleistungen; ausgenommen hievon sind nur der Kostenbeitrag gemäß § 27a KAKuG und der Kostenbeitrag gemäß § 447f Abs. 7.
...“
3.2. Die maßgeblichen Bestimmungen des Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetzes (KAKuG), BGBl. Nr. 1/1957 in der Fassung BGBl. I Nr. 192/2021, lauten (auszugsweise):
„LKFGebühr; Pflege- und Sondergebühr
§ 27. ...
...
(4) Durch die Landesgesetzgebung ist zu bestimmen:
...
3. ob und in welcher Höhe Beiträge für die ambulatorische Behandlung zu leisten sind, sofern diese Leistungen nicht durch den Landesgesundheitsfonds abgegolten werden;
...
Landesgesundheitsfonds
§ 27b. (1) Die an sozialversicherten Pfleglingen in Fondskrankenanstalten erbrachten Leistungen sind mit Ausnahme allfälliger Sondergebühren gemäß § 27 Abs. 4 über Landesgesundheitsfonds abzurechnen. Die Landesgesetzgebung kann vorsehen, dass auch Leistungen, die für nicht sozialversicherte Pfleglinge in Fondskrankenanstalten erbracht werden, über den Landesgesundheitsfonds abgerechnet werden.
...
(3) Durch die Landesgesetzgebung ist zu bestimmen, in welcher Form Leistungen im Nebenkostenstellenbereich und ambulante Leistungen an Patientinnen und Patienten gemäß Abs. 1 durch den Landesgesundheitsfonds abgegolten werden. Dabei ist jedoch das Bepunktungsmodell für den spitalsambulanten Bereich (LKF-ambulant) anzuwenden. Dies kann durch die Landesgesetzgebung auch dem Landesgesundheitsfonds übertragen werden.
...
§ 28. (1) Der Eurowert je LKFPunkt als Grundlage für die Ermittlung der LKFGebühren, die Pflegegebühren und allfälligen Sondergebühren (§ 27 Abs. 4) sind vom Rechtsträger der Krankenanstalt für die Voranschläge und für die Rechnungsabschlüsse unter Bedachtnahme auf § 27 Abs. 3 kostendeckend zu ermitteln. Die LKFGebühren ermitteln sich als Produkt der für den einzelnen Pflegling ermittelten LKFPunkte mit dem von der Landesregierung festgelegten Eurowert je LKFPunkt. Gelangen LKFGebühren zur Verrechnung, ist das österreichweit einheitliche System der leistungsorientierten Diagnosenfallgruppen einschließlich des Bepunktungssystems in geeigneter Weise kundzumachen. Der für die LKFGebühren zur Verrechnung gelangende Eurowert je LKFPunkt, die Pflegegebühren und Sondergebühren sind von der Landesregierung unter Bedachtnahme auf die Ausstattung und Einrichtung, wie sie durch die Funktion der Krankenanstalt erforderlich sind, und die ordnungsgemäße und wirtschaftliche Gebarung festzusetzen und im Landesgesetzblatt kundzumachen. In diese Kundmachung sind auch der kostendeckend ermittelte Eurowert, die kostendeckend ermittelten Pflegegebühren und Sondergebühren aufzunehmen.
...“
Die maßgeblichen Bestimmungen des NÖ Krankenanstaltengesetzes (NÖ KAG), LGBl. 9440-0 in der Fassung LGBl. Nr. 49/2021, lauten (auszugsweise):
„LKF-Gebühr und Pflegegebühr
§ 44
(1) Alle Leistungen der NÖ Fondskrankenanstalt in der allgemeinen Gebührenklasse für jene Patienten, deren Sozialversicherungsträger nach den Versorgungsgesetzen, Krankenfürsorgeeinrichtung oder Sozialhilfeträger Pauschalsummen in den NÖ Gesundheits- und Sozialfonds einzahlen, sind unbeschadet des Abs. 2 und des § 45a durch vom NÖ Gesundheits- und Sozialfonds geleistete Gebührenersätze (LKF-Gebührenersatz) auf Grundlage der leistungsorientierten Krankenanstaltenfinanzierung (LKF) abgegolten.
Für Privatpatienten (§ 46) sind die Leistungen der Krankenanstalten in der allgemeinen Gebührenklasse durch Pflegegebühren zu ermitteln. Mit den Pflegegebühren der allgemeinen Gebührenklasse sind unbeschadet des Abs. 2 und des § 45a alle Leistungen der Krankenanstalt abgegolten. ...
...
Sondergebühren und ärztliche Honorare
§ 45
(1) Neben den Pflegegebühren dürfen folgende Sondergebühren und ärztliche Honorare verlangt werden:
...
d)eine Behandlungsgebühr für jede Inanspruchnahme des Anstaltsambulatoriums, die ambulatorische Erste ärztliche Hilfeleistung und für die Blutabnahme nach straßenpolizeilichen Vorschriften (§ 43 Abs. 6),
...
Einbringung von Pflegegebühren von Privatpatienten
§ 46
Trägt weder ein Sozialversicherungsträger noch ein Sozialhilfeträger oder eine Körperschaft öffentlichen Rechtes durch ihre Sozialhilfe-(Krankenfürsorge)einrichtung die Kosten der Anstaltspflege eines Patienten, ist dieser zur Bezahlung der Pflege- und Sondergebühren bzw. der Gebühren für Patienten im Sinne der Richtlinie 2011/24/EU (§ 49g Abs. 8) verpflichtet, wenn nicht nach Maßgabe des Bürgerlichen Rechtes eine solche Forderung nur gegen eine dritte Person geltend gemacht werden kann (§ 48 Abs. 5).
Rechnungslegung
§ 46a
Der Rechtsträger der Krankenanstalt hat, sofern die Leistungen nicht über den NÖ Gesundheits- und Sozialfonds abgerechnet oder durch einen inländischen Träger der Sozialversicherung oder der Krankenfürsorge übernommen werden, nach erbrachter Leistung eine Rechnung über diese auszustellen.
§ 47
(1) Der Rechtsträger der öffentlichen Krankenanstalt hat nach Beendigung der Pflege dem Patienten (§ 46) eine Pflegegebührenrechnung und gegebenenfalls eine Rechnung über das ärztliche Honorar mit der Aufforderung zu übermitteln, den ausgewiesenen Betrag binnen zwei Wochen zu bezahlen. ...
...
(4) Wird die Verpflichtung zur Zahlung dem Grunde oder der Höhe nach bestritten, hat die nach dem jeweiligen Standort der Krankenanstalt zuständige Bezirksverwaltungsbehörde zu entscheiden. Der Antrag auf eine solche Entscheidung kann von dem zur Zahlung aufgeforderten Patienten binnen zwei Wochen nach Zustellung der Pflegegebührenrechnung bei der zur Entscheidung berufenen Behörde gestellt werden. Die Pflegegebührenrechnung hat einen entsprechenden Hinweis zu enthalten. Die Bestimmungen dieses Absatzes kommen hinsichtlich der ärztlichen Honorare gemäß § 45 Abs. 1 lit.b nicht zur Anwendung.
In Verfahren nach Abs. 4 hat die NÖ Landesgesundheitsagentur Parteistellung im Sinne des § 8 AVG, BGBl. Nr. 51/1991 in der Fassung BGBl. I Nr. 88/2023, und das Recht der Beschwerde an das Landesverwaltungsgericht und gegen Erkenntnisse und Beschlüsse des Landesverwaltungsgerichtes das Recht auf Revision an den Verwaltungsgerichtshof.“
...
NÖ Gesundheits- und Sozialfonds
§ 49
(1) Die an Patienten (§ 44 Abs. 1, erster Satz) in einer NÖ Fondskrankenanstalt erbrachten Leistungen mit Ausnahme allfälliger Sondergebühren (§ 45) sind über den NÖ Gesundheits- und Sozialfonds abzurechnen.
...
Abgeltung ambulanter Leistungen
§ 49b
(1) Die Erträge ambulanter Leistungen der NÖ Fondskrankenanstalten setzen sich aus der Ambulanzpunkteabrechnung und aus eigenen Einnahmen zusammen. Die an ambulanten Patienten erbrachten Leistungen sind nach den Vorgaben des NÖ Gesundheits- und Sozialfonds abzurechnen.
...
Ermittlung und Festsetzung der Pflege- und Sondergebühren sowie der Gebühren für Patienten im Sinne der Richtlinie 2011/24/EU
§ 49g
(1) Die Pflege- und Sondergebühren sind für die Voranschläge und Rechnungsabschlüsse kostendeckend zu ermitteln.
...
(4) Die Behandlungsgebühren für jede Inanspruchnahme der Anstaltsambulatorien und die Blutabnahme nach straßenpolizeilichen Vorschriften (§ 43 Abs. 6) für das folgende Jahr sind in sinngemäßer Anwendung des Abs. 2 mit der Maßgabe zu bestimmen, daß deren Ermittlung nach der Zahl der zu erwartenden Inanspruchnahme und den Kostenanteilen zu erfolgen hat. Dabei sind die Gebühren je nach Schwere des Falles oder Größe des Leistungsumfanges abgestuft nach einzelnen Leistungsgruppen zwischen 5 und 120 Prozent der Pflegegebühr der allgemeinen Gebührenklasse festzulegen.
...
(8) Es ist sicherzustellen, dass in jedem Fall die den Patienten im Sinne der Richtlinie 2011/24/EU (§ 89b Z 2) in Rechnung gestellten Kosten nach objektiven, nicht diskriminierenden Kriterien berechnet werden.
...
§ 51
(1) Die Festsetzung der nach §§ 49f und 49g ermittelten Gebühren ist vom Rechtsträger der NÖ Fondskrankenanstalt bei der Landesregierung zu beantragen.
(2) Die in Abs.1 erwähnten Gebühren sind in der von den Rechtsträgern der öffentlichen Krankenanstalten ermittelten Höhe von der Landesregierung festzusetzen, wenn die Ermittlung den Vorschriften der §§ 49f und 49g und 50 entspricht. ...
(3) Die Gebühren sind sodann im Landesgesetzblatt kundzumachen.
...“
NÖ Ambulanzkatalog:
„A. GRUNDLEISTUNGEN UND ALLGEMEINE SONDERLEISTUNGEN
I. Grundleistung
Pos.-Nr.
Amb.-Punkte
E0
Ambulante Behandlung (beinhaltet Anamneseerhebung, klinische Untersuchung usw., pro Behandlungsfall)
Pro Tag darf E0 einmal pro Ambulanz und Aufnahmezahl vergeben werden. Ausgeschlossen sind aufgrund der Datenmeldungen 2010 folgende Ambulanzen:
Pathologie, Röntgen/Radiologie, Labor, Physikalische Medizin, CT, MR, Blutbank, Psychologe Krisenintervention, Physikotherapie, Osteoradiologie, Gipszimmer, Unfall Röntgen, Digitale Subtraktionsangiographie, Elektrodiagnostik, Heilgymnastik, Atemphysiologie, Positronen Emmissions-Tomographie, Stoßwellenlithotripter, Kreiszimmer, Operationssäle, Interdisziplinären Aufnahmebereich
168
EZ
Betreuung und Monitoring in einer (ambulanten) Erstversorgungseinheit (ZZ710)
Pro Tag darf EZ einmal pro Ambulanz (Interdisziplinären Aufnahmebereich) und Aufnahmezahl vergeben werden.
168
II. Allgemeine Leistungen
Pos.-Nr.
Blutabnahme
Amb.-Punkte
10a
Blutabnahme aus der Vene
40
10b
Blutabnahme aus der Vene bei Kindern bis zu sechs Jahren
81
10c
Blutabnahme kapillär
20
10d
Blutabnahme kapillär bei Kinder bis zu 6 Jahren
40
III. Interdisziplinäre und fachspezifische Sonderleistungen (Soweit nicht in Abschnitt B - Operationsgruppenschema enthalten)
[…]
e) Nuklearmedizin
Pos.-Nr.
Gruppe 1: Radioimmunassays
Amb.-Punkte
N 1.1
In vitro Bestimmung von Peptidhormonen oder anderen Substanzen mit Hilfe des RIAs, IRMAs usw.
537
Gruppe 2: Einfache in vivo Untersuchungen mit geringem Aufwand
N 2.1
Einfache statische Untersuchungen – Schilddrüsenszintigraphie, 24- Stunden Uptake, Lokalknochen, Knochendichtemessung usw.
573
N 2.2
Einfache dynamische Untersuchungen - Trapping, Ösophagus-Passage, Bolus, Shunt-Nachweis usw.
573
N 2.3
Mit in vitro Auswertung - Schilling Test, Erythrocytenvolumen, Plasmavolumen, usw.
573
Gruppe 3:
N 3.2
Ganzkörperknochenszintigraphie
N 3.3
Ganzkörperknochenszintigraphie mit gezielter SPECT
N 3.4
3-Phasen-Knochenszintigraphie (dynamisch)
N 3.5
Ventilations-Szintigramm der Lunge
N 3.6
Perfusions-Szintigramm der Lunge
Gruppe 4:
N 4.1
Dynamische in vivo Untersuchungen mit höherem Zeitaufwand und Computerauswertung (seitengetrenntes Nephrogramm, Diuresennephrographie, Hepatobiliäre Clearance, Bloodpoolszinitgraphie mit Ergometrie usw.)
N 4.2
Statische in vivo Untersuchengen mit höherem Zeit- und/oder Radiopharmakaaufwand (Granulozyten-antikörper-Markierung, kombinierte Leberszintigraphie mit 67-Ga/99mTc, Gallium-Thorax-Szintigraphie, Ganzkörperszintigr. mit 131-Jod, Gehirnzisternogr., usw.)
N 4.3
Thrombozytenmarkierung
Gruppe 5:
N 5.1
In vivo Untersuchungen mit hohem Arbeitsaufwand und/od. hohen Radiopharmakakosten (Nebennierenszintigr., Leberszintigr. mit NGA, Szintigr. des Herzens mit Thallium in Ruhe und unter Belastung, Octreotideszintigramm usw.)
N 5.2
SPECT des Herzens, Myocardszintigraphie (Basis oder Reinjekt.)
N 5.3
SPECT des Herzens, Myocardszintigraphie mit ergometrischer oder pharmakologischer Belastung und Redistribution
Gruppe 6:
N 6.1
18 FDG-Szintigraphie
N 6.2
Neuroblastomszintigraphie mit MIBG
N 6.3
Nebennierenscan mit MIBG (bei Erwachsenen)
N 6.5
Gehirnszintigraphie mit HMPAO, Neurolite oder andere Substanzen
N 6.5.1
Technetium HMPAO (Neurolite oder andere Substanzen) SPECT des Gehirns
N 6.6
Gehirnszintigraphie mit 123-Jod-PMBA
N 6.7
J-123-b-CIT SPECT des Gehirns
N 6.8
J-123-Epideprid-SPECT des Gehirns
N 6.9
IBZM-SPECT des Gehirns (J-123 Jodobenzamid)
Gruppe 7: Ambulante Therapien mit offenen radioaktiven Stoffen
N 7.1
Hyperthyreosetherapie mit 131-Jod
N 7.2
Hochdosierte Isotopentherapie mit Punktion von Körperhöhlen (Synoviorthese mit Dysprosium)
Gruppe 8:
N 8.0
Zusätzliche SPECT nach anderer nuklearmedizinischer Untersuchung (ohne Verabreichung von Isotopen)
[…]
B18
UK *** Voranschlag 2019
GEBÜHRENERMITTLUNG und GEBÜHRENFESTSETZUNG gem. § 51 NÖ KAG
Pflege- und Sondergebühren
Entgelt für nicht anstaltsbedürftige Begleitpersonen
1. Amtl. PFLEGEGEBÜHR gemäß § 44 (1) pro Tag ermittelt laut § 49g1.184,00 EUR
Allgemeine Gebührenklasse (für Patienten ohne Pflichtversicherung) - Klasse D
2. a) ZUSCHLAG Sonderklasse zu den PFLEGEGEBÜHREN gemäß § 49g (3)
in der Höhe von mind. 30 % der PG der allgemeinen Gebührenklasse
EINBETTZIMMER417.20 EUR
MEHRBETTZIMMER - Klasse D355.20 EUR
b) ZUSCHLAG Sonderklasse zu den PFLEGEGEBÜHREN gemäß § 49g (3)
für privatversicherte Patienten
gemäß der bestehenden Vereinbarung zwischen PKV und NÖ Landeskliniken-Holding
c) Aufzahlung zum Einbettzimmer für Patienten
für privatversicherte Patienten und BVA versicherte Patienten62,00 EUR
3. ENTGELT für nicht anstaltsbedürftige BEGLEITPERSONEN gemäß § 40 (3)
Entgelt höchstens die Hälfte der täglichen PG laut § 44 (4)
pro Nacht (Belagstag) und Person
a) Begleitperson zu Patient vom 1. bis vollendeten 14. LJ und bei Kindern mit besonderen Bedürfnissen
auch nach Vollendung des 14. LJ solange die erhöhte Familienbeihilfe gewährt wird gilt für das Kalenderjahr ________________________________________________38,10 EUR
b) Begleitperson zu Patient ab dem vollendeten 14. LJ __________________74,00 EUR
c) Begleitperson zu Sonderklassepatient _____________________________74,00 EUR
d) Begleitperson zu Palliativpatienten ________________________________32,00 EUR
e) Begleitperson im Familienappartement _____________________________143,00 EUR
4. BEHANDLUNGSGEBÜHR gemäß § 49g (4) für die Inanspruchnahme
der ANSTALTSAMBULATORIEN für nicht SV-versicherte Patienten
in der Höhe von 5 % - 120 % der PG pro Behandlungstag
Gruppe 0 1 - 300 Ambulanzpunkte59,20 EUR
Gruppe I 301 - 860 Ambulanzpunkte177,60 EUR
Gruppe II 861 - 1.700 Ambulanzpunkte355,20 EUR
Gruppe III 1.701 - 3.380 Ambulanzpunkte710,40 EUR
Gruppe IV 3.381 - 5.070 Ambulanzpunkte1.065,60 EUR
Gruppe V ab 5.071 Ambulanzpunkte1.420,80 EUR
VERWEIS: die Punkte pro Leistung sind dem "Punktekatalog ambulante Leistungen" It. Beilage zu entnehmen
Blutabnahme und Fahrtüchtigkeitsuntersuchung nach straßenpolizeilichen Vorschriften § 43 (6) 66,00 EUR
Rechnungslegung erfolgt durch leistungserbringenden Arzt
HPV-lmpfung pro Injektion 100,00 EUR
5. KOSTENERSATZ für SONDERLEISTUNGEN gern. § 45 (1)
It. Beilage
Chronischer Langzeitbereich und nicht anstaltsbedürftige Personen 445,00 EUR“
Erwägungen:
Im gegenständlichen Fall ist vorweg festzuhalten, dass die NÖ LGA unstrittig Parteistellung hat.
Wie festgestellt wurde am 18.10.2019 bei Frau A zunächst nur die Knochendichtemessung vorgenommen und entsprechend mit Punkten und in der Folge mit € 177,60 gemäß Gruppe I nach der Gebührenermittlung und Gebührenfestsetzung gemäß § 51 NÖ KAG bewertet. Das wurde vom Beschwerdeführervertreter außer Streit gestellt.
Auf Grund des durchgeführten Ermittlungsverfahrens steht weiters fest, dass bei der Beschwerdeführerin am 21.10.2019 eine Blutuntersuchung stattgefunden hat, bei der über die in der DVO-Leitlinie 2017 angegebenen allgemeinen Parameter weitere zusätzliche Parameter (Hilfsparameter) untersucht wurden, welche in der Folge ebenso zunächst zugeordnet und dann nach der Gruppe III (1.701-3.380 Ambulanzpunkte) mit € 710,40 in Rechnung gestellt wurden.
Zum Zeitpunkt der Untersuchung am 21.10.2019 war auf Grund der von der *** Abteilung und somit auf Grund medizinischer Vorgaben die im Rahmen einer Knochendichtemessung stattgefundenen Blutuntersuchung in diesem Umfang für alle Patienten standardisiert. Über den Umfang der zu untersuchenden Parameter wurde mit der Beschwerdeführerin nicht gesprochen. Das Totalprotein wurde zweimal verrechnet und wurden bestimmte weitere Hilfsparameter, welche nicht in der DVO-Leitlinie 2017 angeführt sind, untersucht.
Zum Einwand der Beschwerdeführerin, dass die zu untersuchenden Parameter/Hilfsparameter über den Umfang der DVO-Leitlinie 2017 hinausgehen und daher zu Unrecht untersucht wurden, ist anzuführen, dass auf Grund der nachvollziehbaren und schlüssigen Ausführungen der (ärztlichen) Zeugen, diese Parameter/Hilfsparameter bei allen Patienten zum damaligen Zeitpunkt bei der Blutuntersuchung im Rahmen der Knochendichtemessung untersucht wurden und Stand der Medizin und daher in diesem Umfang standardisiert war. Daran ändert auch der Einwand nichts, dass in der DVO-Leitlinie 2017 diese zusätzlichen Parameter nicht aufgelistet sind. Auf Grund der medizinischen nachvollziehbaren Aussagen von E sind die DVO-Leitlinie 2017 eben nur eine Richtlinie die bestimmten Grundparameter als Empfehlung bzw. Empfehlungsgrad einer Untersuchung angeben. Wenn aber wie festgestellt der zum Zeitpunkt der Untersuchung vorliegende medizinische Standard ein höherer ist als in der DVO-Leitlinie 2017 oder z.B. auf Grund einer bestimmten Medikamenteneinnahme oder Erkrankung eines Patienten mehr Parameter als in der DVO-Leitlinie 2017 zu untersuchen sind, werden mehr als in der Richtlinie angegebenen Parameter untersucht. Daran ändert auch das Vorbringen der Zeugin nichts, dass nach heutigem Stand der Medizin und Änderung der Standards unter Umständen wieder weniger Parameter im Zusammenhang mit einer im Rahmen einer Knochendichtemessung durchgeführten Blutanalyse untersucht werden. Dass die Blutuntersuchung in dem festgestellten Umfang stattgefunden hat, wurde nicht bestritten
Selbst wenn jene zusätzliche über die DVO-Leitlinie 2017 hinausgehenden untersuchten Werte aus dem Leistungsblatt herausgerechnet würden, würde sich die zu Grunde liegende Gruppe III (1.701-3.380 Ambulanzpunkte) nicht ändern, womit sich dann auch der festgesetzte Betrag betreffend die Blutanalyse nicht ändern würde. Nach Abzug dieser Werte bleiben 3.106 Punkte und somit wiederum € 710,40 nach der Gebührenfestsetzung.
Die Beschwerdeführerin ist als Ehegattin nach dem GFKS bei ihrem Ehemann mitversichert. Es gibt mit dem GKFS und der Krankenanstalt kein Abkommen betreffend die Verrechnung.
Es ist daher zu prüfen, ob die dem GKFS angeschlossenen Versicherten wie staatlich versicherte Personen in Österreich oder wie GKFS unterliegende Personen vergleichbar sind mit in Österreich nach einer Gruppenversicherung (I) versicherten Freiberuflern, welche nicht optiert haben.
Das erkennende Gericht vertritt die Rechtsansicht, dass die GKFS-Versicherung nicht mit einer staatlichen Versicherung vergleichbar ist, weil das GKFS-System keine Sachleistungen, welche das Charakteristikum von staatlichen Versicherungen sind, vorsieht.
Das GKFS ist auf die Erbringung von Geldleistungen ausgerichtet. Der Berechtigte kann den behandelnden Arzt bzw. die Krankenanstalt frei wählen, hat aber die anfallenden Behandlungskosten zunächst in voller Höhe selbst zu bezahlen und erhält dann bestimmte Leistungen refundiert. Diese Vorgehensweise ist genauso bei in Österreich nicht in das ASVG-System optierten versicherten Freiberuflern, die bei Inanspruchnahme von ambulanten Leistungen im Krankenhaus ebenso wie „Selbtszahler“ verrechnet werden.
Da die Beschwerdeführerin weder über einen staatlichen österreichischen Sozialversicherungsträger noch im Rahmen der Europäischen Krankenversicherung noch über einen Sozialversicherungsträger, der eine vertragliche Vereinbarung mit dem Universitätsklinikum *** hat, sozialversichert ist, konnte die Beschwerdeführerin die gegenständlichen erbrachten Leistungen nicht als Sachleistungen in Anspruch nehmen, sondern wurde als Privatpatientin behandelt. Die ihr verrechnete und vorgeschriebene Gebühr wurden in Übereinstimmung mit den Vorgaben des NÖ KAG in Rechnung gestellt. In weiterer Folge ist die Beschwerdeführerin im Rahmen des GKFS zu einem Kostenersatz zwischen 85% und 100% berechtigt, je nach Selbstbehaltungskomponente. Es handelt sich daher um ein übliches Gesundheitsversicherungssystem.
Zur Gebührenberechnung nach dem NÖ KAG ist auszuführen:
Bei der gegenständlichen Krankenanstalt, in welcher die Beschwerdeführerin die ambulanten Leistungen in Anspruch genommen hat, handelt es sich um eine landesgesundheitsfondsfinanzierte Krankenanstalt iSd. Art. 23 Abs. 3 der Vereinbarung gemäß Art 15a BVG über die Organisation und Finanzierung des Gesundheitswesens, BGBl. I Nr. 98/2017 (im Folgenden: 15aVereinbarung) bzw. § 148 ASVG und §§ 49 ff NÖ KAG (sog. Fondskrankenanstalt).
Grundsätzlich sind verschiedenen Formen der Abgeltung von Spitalsleistungen vorstellbar. Eine Form ist ein Pauschalbetrag, unabhängig davon, welche Behandlung erforderlich war und das Gegenteil wäre eine Einzelleistungsverrechnung, wo jede Leistung für den Patienten einzeln verrechnet wird.
Zur Abrechnung von Leistungen, welche in Ambulanzen von Fondskrankenanstalten für sozialversicherte Personen erbracht werden:
In den österreichischen Fondkrankenanstalten wurde das leistungsorientierte Pauschal-Abgeltungssystem zur Krankenanstaltenfinanzierung etabliert. Dabei zählt nicht der einzelne Aufwand, sondern es werden die typischen Aufwendungen, die mit einem Krankenhausaufenthalt in der zugeordneten Gruppe verbunden sind, pauschal abgerechnet. Das System funktioniert wie folgt:
Die Grundsatzbestimmung des § 148 ASVG sieht in Z 2 und Z 3 vor, dass alle Leistungen der Fondskrankenanstalten, auch im ambulanten Bereich, welche diese gegenüber sozialversicherten Personen erbringen, mit im Folgenden genannten Zahlungen abgegolten sind, welche von den Landesgesundheitsfonds zu entrichten sind. In Bezug auf ambulante Leistungen sind dies gemäß Z 3 lit b ASVG die Zahlungen der Landesgesundheitsfonds nach § 27b Abs. 3 KAKuG (vgl. VwGH Ro 2022/11/0007 vom 29.06.2023).
Die Abgeltung findet also nicht direkt zwischen den Sozialversicherungsträgern und den Krankenanstaltenträgern, sondern über die Landesgesundheitsfonds statt. In Ausführung dieser grundsatzgesetzlichen Bestimmungen sieht § 53 abs. 2 Lit b NÖ KAG vor, dass alle Leistungen der NÖ Fondskrankenanstalten im ambulanten Bereich mit den Zahlungen des NÖ Gesundheits- und Sozialfonds gemäß §§ 49 und 49b abgegolten sind. Es erfolgt demnach keine Verrechnung von Einzelleistungen gegenüber Patienten, sondern eine pauschale Abgeltung aller Ambulanzleistungen durch den Landesgesundheitsfonds. Durch Landesgesetzgebung ist nun zu bestimmen, in welcher Form ambulante Leistungen an Sozialversicherte durch den Landesgesundheitsfonds abgegolten werden, wobei hierbei da Bepunktungsmodell für den spitalsambulanten Bereich (LKF-ambulant) anzuwenden ist (vgl. Ro 2022/11/0007 vom 29.06.2023).
§ 49b Abs. 1 NÖ KAG sieht demgemäß vor, dass die an ambulante Patienten erbrachten Leistungen nach den Vorgaben des NÖGUS abzurechnen sind. Näher bestimmt § 49 Abs. 2 NÖ KAG dass sich der Eurowert je abgerechnetem Ambulanzpunkt nach der Höhe der für diese Bereiche vom NÖGUS vorgesehenen Mittel und der Summe der abgerechneten Ambulanzpunkte richtet. (vgl. Ro 2022/11/ 0007).
Das Bepunktungsmodell besteht aus einem Mischsystem aus Pauschalen für Leistungen/Leistungsgruppen und Pauschalen für Kontakte, die zu einem ambulanten Besuch zusammengefasst werden. Bei der Modellentwicklung wurden für die Bewertungsrelationen der Pauschalen in Punkten 60% der ambulanten Endkosten zu Grunde gelegt. Das LKF-System zielt nicht auf eine kostendeckende Finanzierung ab, sondern stellt lediglich rund die Hälfte der Finanzierung dar.
Zur Abrechnung von Leistungen, welche in Ambulanzen von Fondskrankenanstalten für nicht in die österreichische Sozialversicherung einbezogenen Personen erbracht werden:
Gemäß § 27 Abs. 4 Z 3 KAKuG ist durch die Landesgesetzgebung zu bestimmen, ob und in welcher Höhe Beiträge für die ambulatorische Behandlung zu leisten sind. Diese Regelung gelangt jedoch ausdrücklich nur dort zur Anwendung, wo diese Leistungen nicht, wie zuvor dargestellt, durch den Landesgesundheitsfonds abgegolten werden. Sie erfasst demnach Beiträge für die ambulatorische Behandlung von Personen, welche nicht sozialversichert sind (Ro 2022 /11/0007).
Gemäß § 45 Abs. 1 lit d Nö KAG darf als eine sogenannte Sondergebühr eine Behandlungsgebühr ua. für jede Inanspruchnahme des Anstaltsambulatorium verlangt werden. Die Behandlungsgebühren sind gemäß § 49g abs. 1 Nö KAG für die Voranschläge und Rechnungsabschlüsse kostendeckend zu ermitteln. Dabei sind die Gebühren je nach Schwere des Falles oder Größe des Leistungsumfanges abgestuft nach einzelnen Leistungsgruppen zwischen 5 und 120 Prozent der Pflegegebühr der allgemeinen Gebühren klasse festzulegen (Ro 2022/11/0007).
Die Festsetzung der nach diesen Vorgaben ermittelten Behandlungsgebühr erfolgt gemäß § 51 Abs. 1 und 2 Nö KAG durch die Landesregierung und ist gemäß Abs. 3 leg. cit im Landesgesetzblatt kundzumachen.
Für dass im gegenständlichen Fall maßgebliche Jahr erfolgte die Festsetzung der Behandlungsgebühre in der Verlautbarung LGBl. Nr. 97/2018 Anlage 1 dieser VO sieht eine Behandlungsgebühr für die Inanspruchnahme für nicht SV-versicherte Patienten in der Höhe von 5%-120% pro behandlungstag vor und staffelt je nach Ausmaß der Ambulanzpunkte in sechs Gruppen von Gruppe 0 bis V).
Der Beschwerdeführerin wurde entsprechend den oben angeführten Gruppen eine zusammengefasste Verrechnung nach Einzelleistungen vorgeschrieben.
Trägt weder ein Sozialversicherungsträger noch eine Körperschaft öffentlichen Rechts durch ihre Sozialhilfe-Landesfürsorgeeinrichtung die Kosten der Anstaltspflege eines Patienten, ist dieser gemäß § 46 NÖ KAG zur Bezahlung der Pflege- und Sondergebühren verpflichtet. Zwar erwähnt die Überschrift des § 46 NÖ KAG lediglich die Gebühren für stationäre Leistungen, allerdings ist diese Bestimmung nach dem VwGH so zu verstehen, dass die Behandlungsgebühr für nicht-sozialversicherte Personen, für welche die Abrechnung von ambulanten Leistungen nicht über den NÖGUS erfolgt, von diesen Personen selbst zu tragen ist. Über diese Gebühr ist nach erbrachter Leistung eine Rechnung zu stellen (vgl. Ro 2022/11/0007).
Jährlich werden ex ante für jedes Jahr von den Sozialversicherungsträgern festgelegte Beträge in Höhe von rund ca. eine Mrd. in den NÖGUS eingezahlt. Diese Mittel werden teils für die Abgeltung von Behandlungen anhand von Pauschalfällen verwendet, dienen aber insbesondere auch zur Finanzierung des Personalaufwandes, der Infrastruktur und anderer Fixkosten der Fondskrankenanstalten. Für Patienten, deren Sozialversicherungsträger in den NÖGUS einzahlen, sind Behandlungsgebührten folglich gemäß § 44 Abs. 1 NÖ KAG durch die vom NÖGUS geleisteten Zahlungen mitabgegolten. Die Abrechnung von Behandlungen nach dem LKF-Punktesystem dient daher nur der Aufteilung der Zahlungen zwischen den verschiedenen Fondskrankenanstalten. Für alle Personen, deren Sozialversicherung nicht in den NÖGUS einzahlt, kann § 44 Abs. 1 NÖ KAG nicht zur Anwendung gelangen, sodass die allgemeine Regelung des § 49g NÖ KAG maßgeblich ist. Diese Regelung gilt unterschiedslos für sämtliche Personen, die sich in einem Anstaltsambulatorium behandeln lassen, unabhängig von deren Staatsbürgerschaft oder Arbeitsplatz.
§ 49g NÖ KAG betrifft daher nicht nur GKFS-Versicherte, sondern z.B. auch österreichische Rechtsanwälte, etc. die nicht nach dem ASVG/GSVG , sondern im Rahmen der Gruppenversicherung bei der I versichert sind. Da die *** als nichtstaatliche Versicherung keine Zahlungen an den NÖGUS leistet, müssen die bei ihr gruppenversicherte die Behandlungsgebühren gemäß § 49g Abs. 4 NÖ KAG mangels Abgeltung der Leistung durch den Landesgesundheitsfonds nach § 27 Abs. 4 Z 3 KAKuG iVm § 45 Abs. 1 Lit d NÖ KAG genauso tragen wie GKFS-Versicherte.
GKFS-Versicherte sind hinsichtlich der Höhe der zu leistenden Gebühren gesetzlich nicht schlechter gestellt als andere EU-Bürger. Jede Person, die in einem EU-Mitgliedstaat über ein staatliches System der sozialen Sicherheit krankenversichert ist, hat Anspruch auf eine europäische Krankenversicherungskarte. Die Leistungsinanspruchnahme erfolgt dann in genau derselben Art und Weise, wie ein Versicherter des jeweiligen Behandlungsstaates die Leistung erhalten würde. In österreichischen Fondskrankenanstalten nach dem Sachleistungsprinzip. Wäre die Beschwerdeführerin daher nicht GKFS-Versicherte, sondern im Rahmen einer Krankenversicherung eines EU-Mitgliedstaates, die ebenfalls keine Einzahlungen in den NÖGUS leistet und die auch über kein gesondertes Abkommen verfügt, hätte die NÖ LGA dem entsprechenden Versicherungsträger auf Grundlage der VO 883/20004 ebenfalls gebühren in der Höhe von € 888 in Rechnung gestellt.
Hinsichtlich der Höhe der Gebühren gibt es daher keinen Unterschied zwischen dem GKFS und anderen Krankenversicherungen, die nicht in den NÖGUS einzahlen und auch über kein gesondertes Abkommen verfügen.
Mit dem GKFS gibt es keine derartige vertragliche Regelung.
Da das erkennende Gericht die Rechtsansicht vertritt, dass die Beschwerdeführerin über keine staatliche Versicherung verfügt und daher wie ein Selbstzahler abzurechnen ist, war ihr die gegenständliche Gebühr in der Höhe von € 888 vorzuschreiben, unabhängig von ihrer Staatsbürgerschaft, ihren Arbeitsplatz oder Wohnort, und wurde sie hinsichtlich der Höhe der Gebühr mit allen anderen Personen gleichgestellt, die ebenfalls über keine staatliche Krankenversicherung verfügen und als Selbstzahler verrechnet werden.
Der Sachverhalt in der Rechtssache „Ferlini“ (C-411/98 vom 3.10.2000) hat sich vor Inkrafttreten der VO 883/2004 zugetragen. Im gegenständlichen Fall liegt keine Diskriminierung aufgrund der Staatsangehörigkeit vor, sondern es wird nur danach differenziert, ob ein Patient staatlich versichert ist oder nicht.
Weiters ist auszuführen, dass der Ambulanzgebührenkatalog auch nicht auf unsachlichen Kriterien beruht, sondern so gestaltet, dass er kostendeckend ist (dazu § 49 Abs. 1 NÖ KAG).
Eine Gleichstellung des LKF-Systems mit der Pflege- und Sondergebühr ist nicht möglich und wäre ein Vergleich zwischen der Höhe der Abgeltung, die der NÖGUS an das Landesklinikum zu leisten hat, einerseits und der Höhe der einem nicht in Österreich sozialversicherten Patienten für dieselbe Leistungen vorgeschriebenen Rechnungsbetrag anderseits unsachlich.
Würde man der Auffassung der Beschwerdeführerin folgen, dass die analoge Anwendung der §§ 49, 49b Abs. 2 und 53 Abs. 2 lit b NÖ KAG im gegenständlichen Fall geboten wäre, wäre auch das österreichische Sozialversicherungssystem gefährdet, da keine kostendeckenden Behandlungsgebühren für nicht in Österreich sozialversicherte Patienten mehr verlangt werden dürften.
Das Universitätsklinikum *** ist eine Krankenanstalt, welche überwiegend durch den NÖGUS finanziert wird. Der NÖGUS speist sich zu etwa einem Drittel aus Mitteln des Dachverbandes der Sozialversicherungsträger und Krankenfürsorgeeinrichtungen und aus Erträgen von Bund, Land und Gemeinden.
Es ist nicht sachgemäß, die Frage, welche Abgeltung das Universitätsklinikum *** durch den NÖGUS erhalten hätte, wenn die Beschwerdeführerin bei einem Sozialversicherungsträger, der in den NÖGUS einzahlt, sozialversichert wäre, auf die Frage nach den LKF-Punkten für bestimmte Einzelleistungen zu begrenzen, da die Abrechnung nach LKF-Punkten eben nur einen vergleichsweisen geringen Teil der Finanzierung ausmacht und für sich allein nicht kostendeckend ist. LKF-Punkte stellen weiters keine Abgeltungen für Einzelleistungen dar, sondern sind Teil eines Systems zur Ermittlung von Pauschalgebühren.
Das GKFS leistet keine Pauschalzahlungen an den NÖGUS oder einzelne Krankenanstalten, weshalb die Verrechnung, wie auch bei anderen Privatversicherungen, nur auf Basis der erbrachten Einzelleistungen erfolgen kann.
Im gegenständlichen Fall liegt keine Diskriminierung der Beschwerdeführerin bei der Gebührenbemessung vor.
Der VwGH führt in seinen Erkenntnissen zu Ro 2022/11/0007 und *** nicht aus, dass eine Berechnung der Gebühren nach § 49g NÖ KAG für GKFS-Versicherte per se unionsrechtswidrig sei. Stattdessen hält er lediglich fest, dass die gemäß § 49g NÖ KAG verrechneten Behandlungsgebühren nicht schon deswegen rechtmäßig sind, weil sie nach objektiven, nichtdiskriminierenden Kriterien berechnet werden. Vielmehr hat seitens des Verwaltungsgerichts eine Auseinandersetzung mit der konkreten Höhe dieser Abgeltung zu erfolgen. Das ist ein entscheidender Unterschied: Die Gebührenberechnung gemäß § 49g NÖ KAG kann nach dem VwGH also sehr wohl zulässig sein, sofern sie nicht im Einzelfall überhöht ist. Der VwGH führt an keiner Stelle seiner Entscheidung aus, dass GKFS-Versicherte nach dem LKF-System abzurechnen seien (wie auch immer das überhaupt funktionieren sollte, ist das LKF-System kein Verrechnungssystem zwischen der Krankenanstalt und dem Patienten), sondern er hält es für erforderlich, dass für gleiche Krankenhausleistungen nichtdiskriminierende Gebühren zur Anwendung kommen,
Die Beschwerdeführerin wurde all jenen Österreichern gleichgestellt, die - so wie auch die Beschwerdeführerin - über eine Krankenversicherung versichert sind, die nicht am LKF-System teilnimmt. Ihr wurden daher dieselben Gebühren verrechnet wie österreichischen Freiberuflern, die nicht ins ASVG-System optiert haben.
Die Gleichstellung der Beschwerdeführerin mit österreichischen Freiberuflern, die nicht ins ASVG-System optiert haben, ist sachgerecht, da die GKFS-Versicherung nicht nach den Grundsätzen staatlicher Versicherungen wie der ÖGK oder der BVAEB funktioniert, sondern mit der Gruppenkrankenversicherung der Freiberufler und anderen nicht-staatlichen Versicherungen vergleichbar ist. So greift der Versicherungsschutz der GKFS-Versicherten beispielsweise nicht nur bei Inanspruchnahme von Kassenvertragsärzten, sondern GKFS-Versicherte können sämtliche europäische Gesundheitsanbieter zu denselben Konditionen in Anspruch nehmen, während ÖGK-Versicherte beispielsweise bei Wahlärzten nur eine geringere und bei Privatärzten gar keine Kostenerstattung erhalten, für die Inanspruchnahme bestimmter Leistungen gesonderte Genehmigungen benötigen und ihren Arzt nur zu Beginn jedes Quartals wechseln dürfen.
Sowohl die Gebühren gemäß § 49g NÖ KAG als auch die LKF-Punktewerte werden nach denselben, in der Vorordnung BGBI. II Nr. 638/2003 idgF festgelegten, Grundsätzen kostendeckend ermittelt. Es handelt sich daher um eine nicht-diskriminierende Gebührenermittlung. Auch eine Gewinnerzielung durch die Behandlung von GKFS-Versicherten ist ausgeschlossen (§ 16 Abs 1 lit a KAKuG).
Gemäß Artikel 3 Abs 1 der gemeinsamen Regelung zur Sicherstellung der Krankheitsfürsorge für die Beamten der Europäischen Gemeinschaften beträgt der Beitrag zum GKFS 5,1% des Grundgehalts und wird zu einem Drittel von dem jeweiligen Beamten und zu zwei Dritteln von den betreffenden Organen und Einrichtungen getragen. Ehegatten ohne ausreichende eigene Einkünfte sind automatisch mitversichert (Artikel 13).
Beispielhafte Annahme:
Ein GKFS-Versicherter mit einem Grundgehalt von € 6.000 brutto würde daher monatlich gerade einmal € 102 an Krankenversicherungsbeiträgen zahlen. In Österreich beträgt der Dienstnehmeranteil zur Krankenversicherung hingegen 3,87%2, was bei einem Bruttogehalt von € 6.000 einem monatlichen Beitrag von EUR 232,20 entspricht, also mehr als dem Doppelten. Für die Mitversicherung des Ehegatten ist ein Zusatzbetrag von 3,4% des Bruttoeinkommens zu zahlen. Bei einem Bruttoeinkommen von EUR 6.000 wären dies zusätzlich € 204.
Bei einem (fiktiven) Bruttoeinkommen von € 6.000 müsste ein GKFS-Versicherter daher für sich und seinen mitversicherten Ehepartner monatlich € 102 für seine Krankenversicherung bezahlen. Ein österreichischer Arbeitnehmer würde unter der Annahme des gleichen Bruttoeinkommens für sich und seinen mitversicherten Ehegatten € 436,20, also mehr als das Vierfache bezahlen.
Mehrere private Versicherungen haben eigene Angebote für GKFS-Versicherte, wodurch die Selbstbehaltskomponente, die im GKFS-System enthalten ist, übernommen wird. Die H Versicherung hat beispielsweise gemeinsam mit der AIACE, der Internationalen Vereinigung ehemaliger Bediensteter der Europäischen Union, ein Versicherungsprogramm für ehemalige EU-Bedienstete entwickelt. Für eine jährliche Prämie von € 353,90 - das sind ca. € 30 im Monat, übernimmt die Versicherung die Selbstbehaltskomponente.
Weiters wird ausgeführt: GKFS-Versicherte bzw. deren Angehörige sind bei einer nicht-staatlichen Krankenversicherung versichert und können Fondskrankenanstalten daher zu denselben Bedingungen in Anspruch nehmen wie andere Österreicher, die über eine nicht-staatliche Krankenversicherung versichert sind. Dies bedeutet insbesondere, dass sie keine Sachleistungen erhalten, im Gegenzug aber deutlich geringere Beiträge als staatlich versicherte Personen zahlen und mehr Freiheiten genießen als diese. GKFS-Versicherte haben darüber hinaus die Möglichkeit einer freiwilligen Zusatzversicherung, wodurch sie Leistungen der Fondskrankenanstalten zu denselben Konditionen wie ÖGK-Versicherte, nämlich ohne dafür aus eigener Tasche zahlen zu müssen, in Anspruch nehmen können. Die monatlichen Kosten, die sie für die GKFS-Versicherung zuzüglich einer Zusatzversicherung leisten müssen, sind niedriger als die Kosten, die ÖGK-Versicherte zu zahlen haben. GKFS-Versicherte können die Leistungen der Fondskrankenanstalten daher mit Zusatzversicherung ohne eigene Kosten in Anspruch nehmen - und dies zu niedrigeren Kosten als ÖGK-Versicherte -oder sie können, so wie die Beschwerdeführerin, von einer staatlichen Versicherung Abstand nehmen, wodurch sie deutlich geringere Beiträge zahlen und anderen nicht-staatlich versicherten Personen gleichgestellt sind. Sie sind damit sowohl hinsichtlich der Beitragshöhe als auch hinsichtlich der Wahlfreiheit bessergestellt als GK-Versicherte. Eine Diskriminierung der Beschwerdeführerin aufgrund ihrer Zugehörigkeit zum GKFS-System liegt nicht vor.
Soweit die Beschwerdeführerin meint, dass durch die Kosten, die durch GKFS-Versicherte verursacht werden, keine finanzielle Gefährdung der Gesundheitsversorgung drohe, übersieht die Beschwerdeführerin, dass nicht nur die rund 500 (derzeit) in Österreich wohnhaften GKFS-Versicherten in Österreich leistungsberechtigt sind, sondern sämtliche GKFS-Versicherte Leistungen in österreichischen Fondskrankenanstalten in Anspruch nehmen können, ohne Zahlungen an die österreichische Sozialversicherung geleistet zu haben. Derzeit sind rund 60.000 Beamte für die EU tätig, über das GKFS sind darüber hinaus aber auch ehemalige Beamte und Familienangehörige versichert, sodass bereits jetzt europaweit von einer sechsstelligen Zahl an Versicherten auszugehen ist, die in den nächsten Jahren weiter steigen dürfte. Es ist künftig auch nicht ausgeschlossen, dass insbesondere kranke Personen, die teure medizinische Behandlungen benötigen, ihren Wohnsitz nach ihrer aktiven Zeit als EU-Beamte im EU-Ausland auch danach auswählen, wo sie eine günstige Krankenbehandlung erhalten.
Für den Fall, dass GKFS-Versicherte LFK-finanzierte Krankenanstalten kostenlos oder gegen Zahlung einer bloß geringfügigen Gebühr in Anspruch nehmen können, besteht darüber hinaus die Gefahr, dass auch Freiberufler, die nicht über das staatliche System versichert sind, unter Verweis auf das Gleichheitsgebot bzw. auf eine unzulässigen lnländerdiskriminierung eine Behandlung zu denselben Konditionen verlangen. In Österreich gab es 2024 ca. 90.000 Angehörige der freien Berufe. Es ist nicht bekannt, wie viele davon von der Opt-Out Möglichkeit Gebrauch gemacht haben und wie viele mitversicherte Familienangehörige von Freiberuflern es gibt. Angesichts der hohen Zahl von 90.000 Personen ist aber jedenfalls davon auszugehen, dass es zu einer finanziellen Gefährdung der Gesundheitsversorgung kommen würde, wenn diese Personen, so wie ÖGK-Versicherte, kostenlos behandelt werden müssten, ohne über die Krankenversicherung in das Fonds-System eingezahlt zu haben.
Es ist auch darauf hinzuweisen, dass angesichts immer teurer werdender Behandlungsmethoden bereits eine sehr kleine Anzahl an Patienten, die teure medizinische Leistungen in Anspruch nimmt, genügen kann, um das System der sozialen Sicherheit zu gefährden.
Die Beschwerdeführerin wurde gegenständlich all jenen Österreichern gleichgestellt, die – sowie auch die Beschwerdeführerin – über eine Krankenversicherung versichert sind, die nicht am LKF-System teilnehmen. Der Beschwerdeführerin wurden daher dieselben Gebühren verrechnet, wie österreichischen Freiberuflern, die nicht ins ASVGSystem optiert haben. Die Gleichstellung der Beschwerdeführerin mit österreichischen Freiberuflern, die nicht optiert haben, ist auch sachgerecht, da die GKFSVersicherung nicht nach den Grundsätzen staatlicher Versicherungen wie der ÖGK oder der BVAEB funktioniert, sondern mit einer Gruppenkrankenversicherung der Freiberufler und anderen nicht staatlichen Versicherungen vergleichbar ist. Das Vorbringen der Beschwerdeführerin, dass man als EU-Beamter kein Wahlrecht betreffend die Versicherung hat, sondern automatisch bei der GKFSVersicherung mitversichert ist, ändert daran nichts.
Es war sohin insgesamt spruchgemäß zu entscheiden.
Zur Zulässigkeit der ordentlichen Revision:
Da eine Rechtsprechung des Verwaltungsgerichtshofes zu der Frage der Verrechnung von im GKFS angeschlossenen österreichischen Staatsangehörigen für in Österreich bezogene Krankenhausleistungen und im Zusammenhang zum LKF-System, weiters der Vergleichbarkeit des GKFS mit dem österreichischen Versicherungssystem und zur Frage der Gleichstellung von GKFS-Versicherten mit nicht-staatlichen österreichischen versicherten Personen (z.B. Freiberuflern, die nicht ins ASVG-System optiert haben), und darüber hinaus auch Rechtsprechung zur Vergleichbarkeit des GKFS mit der Gruppenversicherung von Freiberuflern und anderen nicht-staatlichen Versicherungen fehlt, war die gegenständliche Revision zuzulassen.
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