Versicherungsgericht 3. Kammer
VBE.2020.140 / gh / fi
Art. 161
Urteil vom 14. September 2020
Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin Oberrichter Kathriner Oberrichterin Peterhans Gerichtsschreiber Hüni
Beschwerde- führerin 1
A.________
Beschwerde- führer 2
B. ________
Beschwerde- führer 3
C. ________
1, 2 und 3 vertreten durch D.________
Beschwerde- gegnerin
Z. ________
Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend KVG-Prämienverbilligung (Einspracheentscheid vom 21. Februar 2020)
Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten:
1.1. Die [...] geborene Beschwerdeführerin 1 und der [...] geborene Be- schwerdeführer 2 sind verheiratet und Eltern des [...] geborenen Be- schwerdeführers 3. In den Jahren 2017, 2018 und 2019 bezogen sie teil- weise Prämienverbilligungen in unterschiedlicher Höhe.
1.2. Mit Mutationsmeldung vom 18. Juli 2019 wurde der Beschwerdegegnerin gemeldet, dass die Ergänzungsleistungen der Eltern per Ende Juni 2019 eingestellt würden. Weiter erlangte die Beschwerdegegnerin Kenntnis da- von, dass der Sohn gemäss Steuerveranlagung 2017 ein höheres Einkom- men erzielt hatte, als bisher bekannt war. In der Folge erliess die Beschwer- degegnerin im Zeitraum von 23. August bis 13. November 2019 vierzehn Verfügungen und berechnete damit jeweils den Prämienverbilligungsan- spruch der Beschwerdeführenden in den Bezugsjahren 2017, 2018, 2019 und 2020 neu. Letztmals am 13. November 2019 erliess die Beschwerde- gegnerin fünf Verfügungen, davon drei betreffend den Prämienverbilli- gungsanspruch des Sohnes (allein) in den Jahren 2017, 2018 und 2019, und zwei betreffend den Prämienverbilligungsanspruch der Eltern gemein- sam ab Juli 2019 sowie im Jahr 2020.
1.3. Gegen die "Verfügung Prämienverbilligung" erhoben die Beschwerdefüh- renden am 25. November 2019 (Eingangsdatum bei der Beschwerdegeg- nerin: 28. November 2019) Einsprache. Die Beschwerdegegnerin wies diese mit Einspracheentscheid vom 21. Februar 2020 ab.
2.1. Gegen diesen Einspracheentscheid erhoben die Beschwerdeführenden am 9. März 2020 (Eingangsdatum: 16. März 2020) fristgerecht Be- schwerde und beantragten sinngemäss die Aufhebung des Einspracheent- scheides oder den Erlass der geltend gemachten Rückforderungen.
2.2. Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Vernehmlassung vom 7. Mai 2020 die Abweisung der Beschwerde.
Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
[...]
[...]
3.1. Mit Verfügung vom 13. November 2019 berechnete die Beschwerdegeg- nerin den Prämienverbilligungsanspruch des Beschwerdeführers 3 im Jahr 2017 gestützt auf seine Steuerveranlagung 2017 neu und gab am Schluss der Verfügung, nach den Rechtsmittelbelehrungen, unter dem Titel "Folgen der Verletzung der Meldepflicht" an, zu Unrecht bezogene Prämienverbilli- gungen seien zurückzuerstatten (VB3 50 ff.). Diese Verfügung bestätigte sie mit Einspracheentscheid vom 21. Februar 2020, wo sie ausführte, dass der Beschwerdeführer 3 seine Meldepflicht verletzt habe, dass zu Unrecht bezogene Prämienverbilligungsbeiträge zurückerstattet werden müssten, dass die einjährige Verwirkungsfrist gemäss § 37 Abs. 2 KVGG nicht zum Tragen komme, und dass ein Erlass der Rückforderung gesetzlich nicht vorgesehen sei. Offenbar geht die Beschwerdegegnerin somit davon aus, dass dem Beschwerdeführer 3 im Bezugsjahr 2017 Prämienverbilligungen in ungenannter Höhe zu Unrecht erbracht worden sind und diese zurückerstattet werden müssen.
3.2. Hinsichtlich der Rückforderung von zu Unrecht ausgerichteten Prämienver- billigungsleistungen hat damit die Beschwerdegegnerin die Rückforderung in der Verfügung, mit welcher die Prämienverbilligung rückwirkend herab- gesetzt oder aufgehoben wurde, nicht beziffert, sondern lediglich im Rah- men des Standardtextes nach der Rechtsmittelbelehrung allgemein darauf hingewiesen, dass zu Unrecht bezogene Prämienverbilligung zurückzuer- statten sei (vgl. VB2 38, VB3 51). Eine Bezifferung des Rückforderungsbe- trags und insbesondere auch dessen Herleitung fehlt in diesen Verfügun- gen. Im Wesentlichen setzt die Beschwerdegegnerin damit rückwirkend ihre Leistungen herab, fordert die ihres Erachtens zu Unrecht erbrachten Leistungen jedoch nicht vom Leistungsbezüger zurück.
Offenbar teilt die Beschwerdegegnerin jeweils lediglich die rückwirkende Aufhebung oder Herabsetzung der Prämienverbilligungsbeiträge dem zu- ständigen Krankenversicherer mit, woraufhin dieser wiederum rückwirkend die entsprechenden Beträge vom Leistungsbezüger einfordert. Der Prä- mienrechnung und dem Kontoauszug des Krankenversicherers der Be- schwerdeführenden ist zu entnehmen, dass dieser nach der Reduktion der
Prämienverbilligung durch die Beschwerdegegnerin eine neue Prämienab- rechnung erstellt und den von der Beschwerdegegnerin gekürzten Betrag nachträglich als ausstehende Versicherungsprämie der obligatorischen Krankenversicherung einfordert, ohne dass die Beschwerdegegnerin vor- gängig eine diesbezügliche Verfügung erlassen hat (vgl. VB 61 ff.). Diese Praxis ist, wie nachfolgend dargelegt, nicht haltbar.
4.1. Die gestützt auf Art. 65 KVG erlassenen kantonalen Regelungen über die individuelle Prämienverbilligung sind autonomes kantonales Recht (BGE 131 V 202 E. 3.2 S. 207, 124 V 19 E. 2 S. 20 f.). Dies gilt auch für die Rückerstattung zu Unrecht erhaltener Verbilligungen (BGE 125 V 183 E. 2c S. 186). Der Anspruch der Versicherten auf Prämienverbilligung besteht gegenüber dem Kanton (GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 3. Auflage, Basel 2016, S. 818 Rz 1392). Gemäss § 37 KVGG (mit der Marginalie "Rückerstat- tung") sind zu Unrecht bezogene Prämienverbilligungen zurückzuerstatten. Die SVA Aargau macht die Rückforderung geltend. Es werden Verzugszin- sen verlangt (Abs. 1). Gemäss § 34 Abs. 1 lit. c KVGG erlässt die SVA Aar- gau eine Verfügung, wenn zu Unrecht ausgerichtete Leistungen zurückge- fordert werden.
4.2. Aus den vorgenannten Gesetzesbestimmungen geht klar hervor, dass bei zu Unrecht ausgerichteten Prämienverbilligungen die Beschwerdegegnerin tätig werden und diese (mittels Verfügung) zurückfordern muss. Hingegen kann den Bestimmungen nicht direkt entnommen werden, wer ihr gegen- über rückerstattungspflichtig ist; der Versicherer oder die vermeintlich an- spruchsberechtigte Person.
4.3. 4.3.1. Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 2 KVG werden die Prämienverbilligungsbei- träge von den Kantonen direkt dem Versicherer der anspruchsberechtigten Personen ausbezahlt.
4.3.2. Werden Leistungen einer Drittperson oder einer Behörde ausgerichtet, wird rechtsprechungsgemäss in der Regel die Drittperson respektive die Be- hörde rückerstattungspflichtig, wenn ein unrechtmässiger Bezug vorliegt. Anders verhält es sich bei Drittpersonen oder Behörden, welche die Leis- tungen lediglich im Auftrag des Berechtigten als Inkasso- oder Zahlstelle entgegennehmen: Dabei ergeben sich nämlich bezogen auf die Drittperson bzw. -stelle keine eigenen Rechte oder Pflichten aus dem Rechtsverhältnis,
weshalb es sich auch nicht rechtfertigen lässt, sie als rückerstattungspflich- tig zu erachten (vgl. BGE 110 V 10 E. 2b S. 14 f.). Erfolgt eine Drittauszah- lung einer Leistung im Rahmen eines solchen Zahlstellenverhältnisses, ist die vermeintlich leistungsberechtigte Person – und nicht die leistungs- empfangende Zahlstelle – zur Rückerstattung verpflichtet (zum Ganzen: UELI KIESER, Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl. 2020, N. 49 zu Art. 52 ATSG; vgl. auch BGE 142 V 358 E. 6.4 S. 366 f. [betreffend der Vorsorgeeinrichtung überwiesene Freizügigkeitsleistungen]; BGE 140 V 233 [betreffend dem Arbeitgeber zu Unrecht ausgerichtete Familienzulagen]).
4.3.3. Die Versicherer haben aufgrund der Direktauszahlung gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 2 KVG lediglich die Rechtsstellung einer Zahlstelle, welche die Prämienverbilligungen des Kantons zur Tilgung ihrer Prämienforderung ge- genüber dem Versicherten entgegennimmt. Ist der Prämienverbilligungs- anspruch noch nicht abgeklärt oder die Prämienverbilligung noch nicht bei ihm eingetroffen, ist der Krankenversicherer nach wie vor berechtigt und verpflichtet, die vollen Prämienbeiträge einzufordern (GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 5 zu Art. 65 KVG). Es kommen den Versicherern deswegen nach Bundesrecht im Rechtsverhältnis zwischen dem Kanton und dem Bezüger von Prämien- verbilligungen keine Rechte und Pflichten zu (vgl. ROLF FRICK, Basler Kom- mentar zum Krankenversicherungsgesetz und Krankenversicherungsauf- sichtsgesetz, N 34 zu Art. 65 KVG; Urteil des Eidgenössischen Versiche- rungsgerichts K 13/06 vom 29. Juni 2007 E. 4.5.). Bei zu Unrecht bezoge- nen Prämienverbilligungen ist daher im Kanton Aargau – mangels anderer kantonaler Regelung – nicht der Krankenversicherer, sondern die zunächst vermeintlich anspruchsberechtigte Person gegenüber dem Kanton rücker- stattungspflichtig (vgl. ROLF FRICK, Basler Kommentar zum Krankenversi- cherungsgesetz und Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, N 34 zu Art. 65 KVG).
4.3.4. Im Übrigen macht es für die Rechtsstellung des Betroffenen bei einer nach- träglichen Herabsetzung oder Aufhebung von Prämienverbilligungen einen erheblichen Unterschied, ob er in der Folge der Beschwerdegegnerin ge- genüber rückleistungspflichtig ist, oder ob er seiner Krankenversicherung Versicherungsprämien in derselben Höhe schuldet. Hat er der Kranken- kasse Prämienforderungen nachzuzahlen, kann dies gerade bei knappen finanziellen Verhältnissen dazu führen, dass die Krankenkasse nach dem gesetzlich zwingend vorgesehenen Mahn- und Betreibungsverfahren (Art. 64a Abs. 1 und 2 KVG) die Kostenübernahme für Leistungen mit Aus- nahme von Notfallbehandlungen aufschiebt (Art. 64a Abs. 7 KVG i.V.m. §§ 22 ff. KVGG und §§ 8 ff. V KVGG). Weiter kann dem Leistungsbezüger
bei Prämienausständen der Wechsel der Krankenversicherung verwehrt bleiben (Art. 64a Abs. 6 KVG).
4.4. Nach dem Dargelegten hat die Beschwerdegegnerin zusammenfassend allfällig zu Unrecht bezogene Prämienverbilligungsbeiträge jeweils direkt gegenüber der anspruchsberechtigten Person geltend zu machen und diesbezüglich eine Verfügung zu erlassen, aus der sich unter Gewährung des rechtlichen Gehörs die nachvollziehbare Herleitung des unberechtigten Leistungsbezuges und die genaue Bezifferung des zurückgeforderten Be- trages ergibt. Andernfalls verunmöglicht sie es den vermeintlich rückerstat- tungspflichtigen Personen, die Rückforderungsverfügung sachgerecht an- fechten zu können (vgl. dazu auch nachfolgende E. 5.).
Weder in der Verfügung vom 13. November 2019 noch im Einspracheent- scheid vom 21. Februar 2020 wird indessen eine Rückforderung geltend gemacht oder auch nur der Betrag beziffert, welcher nach Ansicht der Be- schwerdegegnerin zu Unrecht bezogen worden sei. Der Einspracheent- scheid vom 21. Februar 2020 ist daher aufzuheben und die Sache ist dies- bezüglich zur Neuverfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese neu über die Rückforderung von dem Beschwerdeführer 3 im Bezugsjahr 2017 allfällig zu Unrecht ausgerichtete Prämienverbilligungs- beiträge verfüge, wobei die nachfolgenden Erwägungen zu beachten sind.
[...]
6.1. Zusammenfassend ist – in teilweiser Gutheissung der Beschwerde – der angefochtene Einspracheentscheid vom 21. Februar 2020 aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese hin- sichtlich der Verfügungen vom 13. November 2019 betreffend den Prämi- enverbilligungsanspruch des Beschwerdeführers 3 in den Jahren 2018 (VB3 53 ff.) und 2019 (VB3 56 ff.) sowie der Beschwerdeführenden 1 und 2 im Jahr 2019 (ab Juli; VB2 36 ff.) einen das Einspracheverfahren abschlies- senden Einspracheentscheid erlässt und im Sinne der Erwägungen neu über die Rückforderung von zu Unrecht erbrachten Leistungen im Zusam- menhang mit dem Prämienverbilligungsanspruch des Beschwerdefüh- rers 3 im Jahr 2017 verfügt.
6.2. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG i.V.m. § 35 Abs. 6 KVGG).
6.3. Den nicht anwaltlich vertretenen Beschwerdeführenden ist im Beschwer- deverfahren kein übermässiger Aufwand entstanden, der über das hinaus- geht, was für die Besorgung persönlicher Angelegenheiten üblicherweise zu betreiben ist. Es ist ihnen daher keine Parteientschädigung zuzuspre- chen (BGE 127 V 207 E. 4b; 110 V 82 E. 7; 110 V 135 E. 4d).
Das Versicherungsgericht erkennt:
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Ein- spracheentscheid vom 21. Februar 2020 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit diese hinsichtlich der Verfü- gungen vom 13. November 2019 betreffend den Prämienverbilligungsan- spruch des Beschwerdeführers 3 in den Jahren 2018 und 2019 sowie der Beschwerdeführenden 1 und 2 im Jahr 2019 (ab Juli) einen das Ein- spracheverfahren abschliessenden Einspracheentscheid erlässt und zu- dem im Sinne der Erwägungen neu über die Rückforderung von allfällig zu Unrecht erbrachten Leistungen im Zusammenhang mit dem Prämienverbil- ligungsanspruch des Beschwerdeführers 3 im Jahr 2017 verfügt.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
Zustellung an: die Beschwerdeführerin 1 (Vertreterin) den Beschwerdeführer 2 (Vertreterin) den Beschwerdeführer 3 (Vertreterin) die Beschwerdegegnerin
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom sieb- ten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweis- mittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Hän- den hat (Art. 42 BGG).
Aarau, 14. September 2020
Versicherungsgericht des Kantons Aargau 3. Kammer Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber:
Gössi Hüni