Bundesgericht Tribunal fédéral Tribunale federale Tribunal federal

9C_130/2022

Urteil vom 25. Juni 2025

III. öffentlich-rechtliche Abteilung

Besetzung Bundesrichterin Moser-Szeless, Präsidentin, Bundesrichter Stadelmann, Parrino, Gerichtsschreiber Traub.

Verfahrensbeteiligte A.________, vertreten durch Rechtsanwalt Marc Tomaschett, Beschwerdeführer,

gegen

1. CSS Kranken-Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,

2. Sumiswalder Krankenkasse, Spitalstrasse 47, 3454 Sumiswald,

3. CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG, Bundesplatz 15, 6002 Luzern,

4. Atupri Gesundheitsversicherung AG, Laupenstrasse 18, 3008 Bern,

5. Avenir Assurance Maladie SA, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,

6. KPT Krankenkasse AG, Wankdorfallee 3, 3014 Bern,

7. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG, Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart,

8. Vivao Sympany AG, Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,

9. EGK Grundversicherungen AG, Birspark 1, 4242 Laufen,

10. Genossenschaft Krankenkasse SLKK, Hofwiesenstrasse 370, 8050 Zürich,

11. SWICA Krankenversicherung AG, Römerstrasse 37, 8400 Winterthur,

12. Mutuel Assurance Maladie SA, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,

13. Sanitas Grundversicherungen AG, Rechtsdienst, Jägergasse 3, 8004 Zürich,

14. Philos Assurance Maladie SA, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,

15. Assura-Basis SA, Avenue Charles-Ferdinand-Ramuz 70, 1009 Pully,

16. Visana AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,

17. Agrisano Krankenkasse AG, Laurstrasse 10, 5200 Brugg,

18. Helsana Versicherungen AG, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,

19. Vivacare AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern, alle handelnd durch santésuisse, Römerstrasse 20, 4500 Solothurn, und diese vertreten durch Advokat Dr. Vincent Augustin, Beschwerdegegnerinnen.

Gegenstand Krankenversicherung,

Beschwerde gegen das Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 18. Januar 2022 (SCHG/2019/547).

Sachverhalt:

A.

Dr. med. A.________ ist Facharzt für Allgemeine Innere Medizin. Er verfügt über Zusatzausbildungen in psychosomatischer und psychosozialer Medizin sowie in interventioneller Schmerztherapie. Am 8. Juli 2019 reichten verschiedene Krankenversicherer, vertreten durch den Branchenverband Santésuisse, beim Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern eine Rückforderungsklage wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise betreffend das Statistikjahr 2017 ein. Sie beantragten, Dr. med. A.________ sei zu verpflichten, ihnen Vergütungen aus obligatorischer Krankenpflegeversicherung zu erstatten, dies im Betrag von Fr. 89'563.- (gemäss Regressions-Index), eventuell Fr. 132'803.- (gemäss ANOVA-Index) oder nach richterlichem Ermessen. Es sei vorzumerken, dass sich die Klägerinnen das Recht vorbehielten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweisverfahrens anzupassen. Das Schiedsgericht führte ein umfangreiches Instruktionsverfahren durch.

B.

Mit Urteil vom 18. Januar 2022 hiess das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern die Klage gut und verpflichtete Dr. med. A.________, den Klägerinnen für das Jahr 2017 den Betrag von Fr. 75'985.45 zurückzuerstatten.

C.

Dr. med. A.________ führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten. Er beantragt, das angefochtene Urteil sei aufzuheben und die Klage abzuweisen. Eventuell sei die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen. Die Krankenversicherer schliessen auf Abweisung der Beschwerde, soweit auf sie einzutreten sei; eventuell sei die Sache zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückzuweisen. Dr. med. A.________ nimmt zur Beschwerdeantwort Stellung.

Erwägungen:

Bei Namensänderungen und Fusionen von Krankenversicherern gehen die Ansprüche der Versicherungsträger auf ihre Rechtsnachfolger über. Die Parteibezeichnung wird im Rubrum von Amtes wegen angepasst (Urteil 9C_115/2023 vom 29. Mai 2024 E. 1.1).

Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die vorinstanzliche Sachverhaltsfeststellung auf entsprechende Rüge hin oder von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig (d.h. willkürlich) ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinn von Art. 95 BGG beruht (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 2 BGG; BGE 145 V 57 E. 4). Recht wendet das Bundesgericht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG).

Strittig ist, ob das kantonale Schiedsgericht Bundesrecht verletzt, indem es den Beschwerdeführer in Anwendung von Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG für das Jahr 2017 wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise (sog. "Überarztung") zu einer Rückerstattung entgoltener Kosten im Betrag von Fr. 75'985.45 verpflichtet.

Der Beschwerdeführer bringt zunächst vor, die Beschwerdegegnerinnen hätten die relative Verwirkungsfrist nicht eingehalten.

4.1. Nach der allgemeinen Rückerstattungsregel von Art. 25 Abs. 2 ATSG (in der bis Ende 2020 geltenden Fassung; vgl. BGE 144 V 210 E. 4.3.1; 129 V 354 E. 1) erlischt der Rückforderungsanspruch mit Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit Ablauf von fünf Jahren nach Entrichtung der einzelnen Leistungen. Diese Verwirkungsfrist ist auf Rückforderungen nach Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a KVG sinngemäss anwendbar (vgl. BGE 133 V 579 E. 4.1 [hinsichtlich zu Unrecht bezahlter Vergütungen nach Art. 56 Abs. 2 KVG]).

4.2. Die relative Verwirkungsfrist ist eingehalten, wenn das Rückforderungsbegehren innerhalb eines Jahres nach Kenntnis der zur Beurteilung der Überarztung dienenden Statistik beim Schiedsgericht eingereicht wird (Urteil 9C_166/2022 vom 9. Dezember 2024 E. 3.2 mit Hinweis auf Urteil K 9/07 vom 25. März 2008 E. 7.2). Die Vorinstanz stellt fest, die Datenaufbereitung sei am 17. Juli 2018 erfolgt. Die am 8. Juli 2019 der Post übergebene Klageschrift wahre die Frist. Es sei nicht ersichtlich, weshalb die Klägerschaft die notwendigen Daten bereits vor dem 17. Juli 2018 hätte kennen müssen.

Der Beschwerdeführer wendet ein, es falle auf, dass für die Datenaufbereitung des Statistikdienstleisters SASIS AG in vielen Fällen der 17. Juli (2018) angegeben werde. Es sei sehr unwahrscheinlich, dass alle diese Wirtschaftlichkeitsfälle am gleichen Tag aufbereitet worden seien. Angesichts des Umstands, dass er schon seit langer Zeit "überwacht" werde, wäre es für die Santésuisse zumutbar gewesen, die Zahlen laufend zu überprüfen und zu dokumentieren. Anrechenbare Kenntnisnahme sei gegeben, sobald die Santésuisse bei Beachtung der gebotenen und zumutbaren Aufmerksamkeit hätte erkennen müssen, dass die Voraussetzungen für eine Rückerstattung bestehen (vgl. BGE 146 V 217 E. 2.1). Das Schreiben der SASIS AG vom 17. Juli 2018, in dem die Aufbereitung der Rechnungssteller-Statistik am gleichen Tag bestätigt werde, sei bloss eine Parteibehauptung. Die Forderung habe als verwirkt zu gelten.

4.3. Nach der Rechtsprechung ist für die Kenntnisnahme das Datum der Erstellung der Statistik massgeblich (erwähntes Urteil 9C_166/2022 E. 3.3 mit Hinweis). Der Beschwerdeführer macht geltend, das Datum der Datenaufbereitung erscheine willkürlich, zumal auch in anderen Fällen immer dasselbe Datum angegeben werde. Es sind jedoch keine tatsächlichen Umstände ersichtlich, die ein Abstellen auf die betreffende Feststellung der Vorinstanz als willkürlich erscheinen lassen würden (vgl. Art. 105 Abs. 2 BGG; oben E. 2). Auch mit Blick auf im Vorfeld der Klageerhebung stattgefundene Gespräche ist der Santésuisse keine frühere Kenntnisnahme anzurechnen. Erst die vollständigen, aggregierten Daten eines Jahres erlauben eine Wirtschaftlichkeitsprüfung für den betreffenden Zeitraum. Eine unwahre Angabe liefe auf eine Falschbeurkundung hinaus; von einer solchen ist nicht auszugehen, solange keine konkreten Hinweise darauf hindeuten. Der Verwirkungseinwand ist unbegründet.

5.1. Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Der Leistungserbringer muss seine Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Unter verschiedenen zweckmässigen Vorkehren gilt die bei vergleichbarem medizinischem Nutzen kostengünstigste Alternative als wirtschaftlich (BGE 139 V 135 E. 4.4.3). Unnötige therapeutische oder diagnostische Massnahmen sind unzweckmässig und damit ohne Weiteres auch unwirtschaftlich (BGE 151 V 30 E. 2.2.1.1). Gegenüber Leistungserbringern, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen verstossen, werden Sanktionen ergriffen. Dazu gehört die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, die für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a KVG).

5.2. Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist die Gesamtheit der unter einer Zahlstellenregister (ZSR) -Nummer in Rechnung gestellten und vergüteten Leistungen nach Art. 24 ff. KVG. Das Gebot einer wirtschaftlichen Leistungserbringung ist verletzt, wenn ein Leistungserbringer im Vergleich mit den anderen Leistungserbringern gleicher Fachrichtung (Referenzgruppe) pro Patient erheblich mehr verrechnet, ohne dass dieser Mehraufwand von der ärztlichen Behandlungsfreiheit gedeckt ist oder durch kostenwirksame Besonderheiten (hinsichtlich Leistungsangebot, Zusammensetzung Patientenkollektiv etc.) erklärt wird (vgl. BGE 150 V 129 E. 4.1; 137 V 43 E. 2.2; 136 V 415 E. 6.2). Als Grundlage für die Identifikation der einzelnen Leistungserbringer, ihrer Patientenzahl sowie der verursachten Kosten dient die ZSR-Nummer in Verbindung mit dem Datenpool der SASIS AG, einer Tochtergesellschaft des Krankenkassenverbands Santésuisse (vgl. https:// www.sasis.ch/kategorie/dp/; DARIO PICECCHI, Das Wirtschaftlichkeitsgebot im Krankenversicherungsrecht, 2022, Rz. 527). Dieser Datenbestand führt die Angaben der Versicherer über die unter einer ZSR-Nummer vergüteten Leistungen zusammen (LARISA PETROV, Weiterentwicklung der Wirtschaftlichkeitskontrolle nach KVG, 2024, Rz. 131). Die vom überprüften Leistungserbringer während einer bestimmten Periode im Durchschnitt pro Patient durch Eigen- oder Drittleistungen ausgelösten Kosten des Krankenversicherers (individueller Fallwert) werden den entsprechenden Durchschnittskosten der Referenzgruppe (Gruppenfallwert, entspricht einem Indexwert von 100 [Prozent-]Punkten) gegenübergestellt (BGE 150 V 129 E. 4.4.1; 135 V 237 E. 4.6.1; PETROV, a.a.O., Rz. 261). Die Referenzgruppe muss ihrer Zusammensetzung nach dem geprüften Leistungserbringer hinreichend ähnlich sein (BGE 150 V 129 E. 4.1; 137 V 43 E. 2.2).

5.3. Nach Art. 56 Abs. 6 KVG legen die Leistungserbringer und Krankenversicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.

Dem gesetzlichen Auftrag folgend vereinbarten die beteiligten Verbände (Tarifpartner) am 20. März 2018 die Screening-Methode. Diese gilt für sämtliche Wirtschaftlichkeitskontrollverfahren ab dem Statistikjahr 2017 (vgl. nunmehr auch die aktualisierte Fassung des Vertrags vom 1. Februar 2023, in Kraft mit Wirkung seit 1. Januar 2023). Das Screeningverfahren dient dazu, Leistungserbringer zu identifizieren, deren auffällige Kostenstruktur eine möglicherweise unwirtschaftliche Behandlungsweise nahelegt (BGE 150 V 129 E. 5.3.1). Auffällige Kosten sind indessen nicht mit unwirtschaftlicher Behandlungsweise gleichzusetzen: Die Tarifpartner halten im Ingress des Vertrags über die Screening-Methode fest, diese finde "Anwendung als erster Schritt der Wirtschaftlichkeitskontrolle". Unmittelbarer Gegenstand der Vereinbarung sei allein die Regressionsanalyse, die "als Screening-Methode zur Detektion von Ärzten mit auffälligen Kosten" diene. Ob ein Arzt mit auffälligen Kosten unwirtschaftlich arbeite, sei mittels Einzelfallanalyse näher abzuklären (Ziff. 1 und 2 des Vertrags). Das standardisierte Screening erlaubt es, kostenauffällige Leistungserbringer frühzeitig auf die Möglichkeit hinzuweisen, dass sie gegen die gesetzlichen Wirtschaftlichkeitsanforderungen verstossen könnten (vgl. Urteil K 57/95 vom 5. Juli 1996 E. 4). Das ist nach Treu und Glauben schon deswegen geboten, weil eine Rückforderung nach Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG kein Verschulden des Leistungserbringers voraussetzt (BGE 141 V 25 E. 8.4; vgl. GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 2 zu Art. 59 KVG; ISABELLE HÄNER, in: Basler Kommentar zum KVG/KVAG, 2020, N. 12 und 28 zu Art. 59 KVG; PICECCHI, a.a.O., Rz. 579).

5.4. Die Screening-Methode als "erster Schritt" der Wirtschaftlichkeitsprüfung besteht nach dem Willen der Tarifpartner in einer Regressionsanalyse, mit welcher der individuelle Fallwert (Regressionsindex) ermittelt wird, und in einem Vergleich zwischen diesem und dem Gruppenfallwert. Je nach Ergebnis erfolgt in einem "zweiten Schritt" eine nähere Prüfung der Wirtschaftlichkeit (dazu unten E. 5.5).

5.4.1. Der (vorläufige) Fallwert des geprüften Leistungserbringers wird mittels einer zweistufigen Regressionsanalyse bestimmt. Die tarifpartnerschaftliche Vereinbarung installiert auf der ersten Stufe - die Patienten betreffend - die Morbiditätsindikatoren "Alter", "Geschlecht", "pharmazeutische Kostengruppen ( Pharmaceutical Cost Groups, PCG) ", "Franchisen" und "Spital- oder Pflegeheimaufenthalt im Vorjahr". Auf der zweiten Stufe kommen die den Leistungserbringer betreffenden Faktoren "Facharztgruppe" und "Standortkanton" hinzu (Näheres bei PETROV, a.a.O., Rz. 308 ff.).

Die Regressionsanalyse erlaubt es, kostenwirksame Effekte gewisser Praxiseigenschaften zu standardisieren, das heisst die betreffenden Abweichungen auf den Durchschnittswert der jeweiligen Facharztgruppe zu normieren. Anhand von gewichtenden Regressionsparametern resp. -koeffizienten bestimmt sich, in welchem Mass beispielsweise die Morbidität des konkreten Patientenkollektivs kostenwirksam ist. Hierbei werden etwa Abweichungen von den Durchschnittskosten, die auf im Patientenkollektiv überdurchschnittlich häufig vorkommende, kostenintensive chronische Erkrankungen zurückzuführen sind, erfasst und von Auffälligkeiten abgegrenzt, die einer ineffizienten Behandlungsweise geschuldet sind. Durch eine solche Neutralisierung verhaltensunabhängiger kostenrelevanter Faktoren kann letztlich der Kosteneffekt einer unwirtschaftlichen Behandlung isoliert werden (BGE 150 V 129 E. 4.4.1 mit Hinweisen).

5.4.2. Eine Arztpraxis ist nicht schon dann kostenauffällig, wenn der Kostenindex der geprüften Praxis den Durchschnittskostenindex der Vergleichsgruppe (= 100 Indexpunkte) überschreitet. Vielmehr ist beim Fallkostenvergleich eine Toleranzmarge von 20 bis 30 Indexpunkten vom Fallwert resp. Kostenindex des geprüften Leistungserbringers abzuziehen (BGE 137 V 43 E. 2.2 mit Hinweisen). Zweck dieser Marge ist es, im Rahmen des Grundsatzes der ärztlichen Behandlungsfreiheit dem individuellen Praxisstil des Leistungserbringers Rechnung zu tragen (vgl. GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 682 Rz. 902; MIRINA GROSZ, Einzelfallprüfung vs. statistikbasierte Tatsachenermittlung im Verwaltungsrecht: Die Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäss Art. 56 KVG, in: BJM 2024 S. 265).

Die bisherige Rechtsprechung zur Toleranzmarge ist freilich auf dem Boden der früheren Methodik entstanden. In der nunmehr geltenden zweiteiligen Wirtschaftlichkeitsprüfung erfolgt das Screening allein anhand eines mit statistischen Daten unterlegten Regressionsberichts zum jeweiligen Leistungserbringer, während die Umstände, die letztlich für die individuelle Festlegung der Toleranzmarge massgebend sind, gutenteils erst bei einer etwaigen Einzelfallprüfung (E. 5.5 hernach) bekannt werden. Aufgrund dieser neuen Ausgangslage ist die Handhabung der Toleranzmarge anpassungsbedürftig. Es ist angezeigt, sie schon im ersten, grundsätzlich alle Leistungserbringer betreffenden Teil der Wirtschaftlichkeitsprüfung (Screening) provisorisch zu veranschlagen. Andernfalls würden sehr viele Leistungserbringer auffällig, die tatsächlich gar nicht gegen das Gebot einer wirtschaftlichen Behandlungsweise verstossen. Die vorläufige Marge ist insoweit pauschaler Natur. Es wäre in erster Linie Sache der Tarifpartner, zu Screeningzwecken einen allgemeingültigen (vorläufigen) Toleranzwert festzulegen. Die definitive, individualisierte Marge von mindestens 20 und höchstens 30 Punkten kann erst im zweiten Teil der Wirtschaftlichkeitsprüfung resp. im schiedsgerichtlichen Verfahren bestimmt werden. Die Festlegung ihres Ausmasses im Einzelfall steht im pflichtgemässen Ermessen der Krankenversicherer resp. des Schiedsgerichts. Dabei wird beispielsweise massgebend sein, ob der Leistungserbringer in kostenwirksamer Weise auf besondere Krankheiten oder Therapieformen spezialisiert ist, die indessen nicht als Praxisbesonderheiten berücksichtigt werden können (vgl. BGE 150 V 129 E. 5.4; vgl. zum Ganzen auch Urteil 9C_199/2022 vom 29. April 2025 E. 4.4.2, zur Publ. vorgesehen).

5.5. Indiziert das Screening eine unwirtschaftliche Behandlungsweise, indem der Regressionsbericht zum betreffenden Leistungserbringer einen über den (vorläufigen) Toleranzbereich hinaus erhöhten Indexwert offenbart, so führen die Versicherer resp. die Santésuisse eine Einzelfallprüfung durch.

5.5.1. In diesem "zweiten Schritt" der Wirtschaftlichkeitsprüfung gilt es, die definitive Toleranzmarge festzulegen (oben E. 5.4.2). Zudem werden Praxisbesonderheiten ermittelt, die sich auf die Kostenstruktur des geprüften Leistungserbringers auswirken. Erst die Einzelfallprüfung führt gegebenenfalls zur Feststellung eines Verstosses gegen das Gebot einer wirtschaftlichen Behandlungsweise. Die Tarifpartner sehen vor, dass der Leistungserbringer Gelegenheit erhält, seine Sicht darzulegen, d.h. "allfällige im Rahmen der Screening-Methode nicht berücksichtigte Praxisbesonderheiten objektiv und nachvollziehbar aufzuzeigen, welche seine Praxis wesentlich von den Leistungserbringern seines Vergleichskollektivs unterscheiden und darum zu einem erhöhten Regressionsindexwert führen" (vgl. aktualisierte Fassung des Screening-Vertrags vom 1. Februar 2023, Ziff. 2 Abs. 4 und 5; BGE 150 V 129 E. 4.3.3).

Die Tarifpartner gehen davon aus, dass der aufgrund eines auffälligen Regressionsindexes entstandene Verdacht unwirtschaftlicher Behandlungsweise insoweit ausgeräumt wird, wie die überdurchschnittlichen Kosten durch praxisspezifische Effekte bedingt sind. Der individuelle Indexwert reduziert sich um die (definitive) Toleranzmarge und im Umfang des Kosteneffekts von signifikanten Eigenschaften des Leistungserbringers und des Patientenkollektivs (BGE 150 V 129 E. 5.5). Ein solcher Effekt ist, wo möglich, anhand von individuellen Daten des Leistungserbringers und statistischen Vergleichswerten auszuweisen. Besonderheiten, deren Kostenwirksamkeit nicht auf statistischem Weg bezifferbar sind, können allenfalls auch auf analytischem Weg (anhand ausgewählter Patientendossiers und Rechnungen) festgestellt werden (BGE 150 V 129 E. 5.2.4 mit Hinweisen). Möglicherweise ist es aus Gründen der rechtsgleichen Behandlung und auch der Praktikabilität angezeigt, auf dem Weg der tarifpartnerschaftlichen Vereinbarung für typische Konstellationen von Praxisbesonderheiten Richtwerte festzulegen.

5.5.2. Als kostenwirksame Praxisbesonderheiten anerkannt werden seit jeher Merkmale wie beispielsweise sehr viele langjährige und/oder ältere Patienten, eine überdurchschnittliche Zahl von Hausbesuchen, ein sehr hoher Anteil an ausländischen Patienten oder der Umstand, dass keine Notfallpatienten behandelt werden (vgl. etwa Urteil 9C_588/2018 vom 12. April 2019 E. 8.2.1). Angebotsseitig ergeben sich Praxisbesonderheiten vor allem bei klar kostenwirksamen Spezialisierungen im internistischen Behandlungsspektrum oder beispielsweise auch, wenn eine Praxis aufgrund grosser zeitlicher Verfügbarkeit die Funktion einer "Permanence" hat, was die Breite der medizinischen Versorgung von bestehenden Patienten tendenziell erweitert (zur Publ. vorgesehenes Urteil 9C_166/2022 vom 9. Dezember 2024 E. 9.1). Praxisschwerpunkte, die ein typisches Merkmal der ärztlichen Grundversorgung betonen (z.B. eine psychosoziale und sozialmedizinische Ausrichtung), begründen dann eine Praxisbesonderheit, wenn sie den Anteil von (z.B. morbiditätsbedingt) kostenintensiven Patienten erheblich vergrössern; im Übrigen können sie bei der Bemessung der Toleranzmarge bedeutsam sein (erwähntes Urteil 9C_166/2022 E. 9.2.3). Spezialisierte Praxisangebote, die sich ausserhalb der üblichen ärztlichen Grundversorgung bewegen, bilden womöglich Gegenstand einer eigenen Wirtschaftlichkeitsprüfung (a.a.O. E. 9.2.2).

Nachfrageseitig definierte Praxisbesonderheiten entstehen namentlich aus der Art, Schwere und Häufigkeit von Erkrankungen im Patientenkollektiv (Morbidität). Im Screening-Verfahren wird die Morbidität über Indikatoren ("Proxies") wie z.B. die pharmazeutischen Kostengruppen PCG bloss indirekterschlossen (vgl. TROTTMANN/FISCHER/VON RECHENBERG/TELSER, Weiterentwicklung der statistischen Methode zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit: Schlussbericht der Polynomics AG, Studie im Auftrag von FMH, Santésuisse und Curafutura, 2017 [= Anhang des Screening-Vertrags vom 20. März 2018], S. 26 Ziff. 4.6 und S. 70; zu den PCG vgl. Anhang zur Verordnung des EDI vom 14. Oktober 2019 über die Umsetzung des Risikoausgleichs in der Krankenversicherung [VORA-EDI; SR 832.112.11] und BGE 150 V 129 E. 6.5.2). Es ist daher möglich, dass die Regressionsanalyse kostenwirksame Effekte der Morbidität nicht (abschliessend) neutralisiert (vgl. oben E. 5.4.1) und sie deswegen (zusätzlich) unter dem Titel einer Praxisbesonderheit berücksichtigt werden müssen (dazu BGE 150 V 129 E. 5.5.3); so etwa im Fall von Krankheiten, bei denen sich der spezifische Behandlungsaufwand nicht in einer PCG-normierten Medikation niederschlägt. Zur Erfassung der Morbidität ist unter anderem auf Angaben des Leistungserbringers über das Vorkommen und die Verteilung von Diagnosen im Patientenkollektiv zurückzugreifen (Urteil 9C_166/2022 vom 9. Dezember 2024 E. 5.5.2; vgl. TRÜMPLER/WERDER, Klarstellung des Bundesgerichts: Wirtschaftlichkeitsverfahren brauchen Einzelfallprüfungen, in: Jusletter 29. April 2024, Rz. 17); dies, zumal entgegen Art. 42 Abs. 3bis KVG in den Abrechnungsdaten diagnostische Informationen regelmässig fehlen (vgl. BGE 151 V 30 E. 5.7.4).

5.5.3. Der Leistungserbringer ist zur Mitwirkung verpflichtet. Soweit Praxisbesonderheiten nicht augenscheinlich sind und die Krankenversicherer die Verhältnisse von sich aus abklären, muss er glaubhaft machen, unter welchen Gesichtspunkten eine Einzelfallbetrachtung angezeigt und inwiefern die im Rahmen des Screenings erkannte Kostenauffälligkeit auf Praxisbesonderheiten zurückzuführen ist (BGE 150 V 129 E. 5.3.2, 5.5.1 und 5.6; EUGSTER, SBVR, S. 683 f. Rz. 908 f.). Die Substantiierungsobliegenheit des Leistungserbringers umfasst die Besonderheit als solche und deren grundsätzliche Kostenrelevanz. Er muss den allfälligen Kosteneffekt aber nicht exakt quantifizieren; dies ist dem Prüfverfahren der Krankenversicherer vorbehalten (Urteil 9C_166/2022 vom 9. Dezember 2024 E. 5.5.3 [nicht zur Publ. vorgesehen]).

5.6. Die Wirtschaftlichkeit einer ambulanten ärztlichen Praxistätigkeit im Sinn von Art. 56 KVG wird auf der Grundlage des Gesamtkostenindexes beurteilt, der direkte und veranlasste Kosten umfasst. Derweil wird der Gegenstand einer allfälligen Rückforderung durch den Index der direkten Kosten bezeichnet; veranlasste Kosten, die zur Feststellung eines unwirtschaftlichen Verhaltens beigetragen haben, sind nicht zurückzuerstatten (BGE 137 V 43).

5.6.1. Zur Beantwortung der Frage, ob die Behandlungsweise im betreffenden Statistikjahr wirtschaftlich war, sind alle Kosten massgebend, die vom Verhalten des Leistungserbringers abhängig und in seinem Verantwortlichkeitsbereich entstanden sind (vgl. PICECCHI, a.a.O., Rz. 142 und 528). Eine Gesamtbetrachtung der direkten und veranlassten Kosten ist erforderlich, weil ein Arzt, der Behandlungen selber durchführt, die andere Ärzte an Dritte auslagern würden, dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechend handeln kann, indem er zwar überdurchschnittlich hohe direkte, dafür aber unterdurchschnittliche veranlasste und gesamthaft durchschnittliche oder möglicherweise sogar unterdurchschnittliche Gesamtkosten verursacht (BGE 137 V 43 E. 2.5.6; PETROV, a.a.O., Rz. 279).

Veranlasste Kosten sind solche für verordnete Medikamente sowie Vergütungen für "Leistungen anderer Leistungserbringer" (BGE 137 V 43 E. 2.3), im Einzelnen: Laborleistungen (Art. 35 Abs. 2 lit. f KVG), der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel und Gegenstände (Art. 35 Abs. 2 lit. g KVG) sowie Leistungen auf ärztliche Anordnung oder im ärztlichen Auftrag (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG) durch freiberufliche (nichtärztliche) Leistungserbringer nach Art. 47 ff. KVV, wie z.B. Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Ernährungsberatung oder Neuropsychologie (BGE 133 V 37 E. 5.3.3; JUANA VASELLA, in: Basler Kommentar KVG/KVAG, 2020, N. 36 zu Art. 35 KVG). Keine veranlassten Kosten sind Leistungen anderer Ärzte, an die der Leistungserbringer seine Patienten zur selbständigen spezialisierten Weiterbehandlung überwiesen hat (PETROV, a.a.O., Rz. 143 und 327). Dies gilt sinngemäss auch für nichtärztliche Leistungen nach Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG ohne direkten sachlichen Zusammenhang mit der einschlägigen ärztlichen Therapie. Nicht in die Wirtschaftlichkeitsprüfung von Grundversorgern einbezogen werden daher Leistungen wie etwa die psychologische Psychotherapie (Art. 50c KVV); für diese ist selbst dann eine separate Wirtschaftlichkeitsprüfung durchzuführen, wenn sie unter der ZSR-Nummer des Grundversorgers erbracht wird. Hingegen werden die Kosten für ausgelagerte ärztliche Leistungen (z.B. radiologische Untersuchungen) dem Gesamtkostenindex des auftraggebenden Arztes zugerechnet, wenn sie als Bestandteil der von diesem durchzuführenden Therapie erscheinen.

5.6.2. Gegenstand der Rückforderung sind nur die direkten Kosten (einschliesslich etwa der vom betreffenden Arzt selbst abgegebenen Medikamente), weil nur die Rückforderung von "dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte[n]" Vergütungen gesetzlich vorgesehen ist (vgl. Art. 56 Abs. 2 zweiter Satz KVG; BGE 137 V 43 E. 2.5). Hingegen erfolgt die Berechnung der Rückforderung wiederum anhand des (bereinigten) Gesamtkostenindexes (unten E. 9.2).

6.1. In der Sache bringt der Beschwerdeführer zunächst vor, die überdurchschnittliche Morbidität seines Patientenkollektivs beeinflusse die Höhe der notwendigen Behandlungskosten. Dies müsse mit einer Einzelfallanalyse festgestellt werden. Eine solche habe aber nicht stattgefunden, was der vertraglich vorgesehenen Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit widerspreche und Art. 56 Abs. 6 KVG verletze. Sei der Nachweis unwirtschaftlicher Behandlung mithin nicht erbracht, bestehe auch kein Rückforderungsanspruch (Art. 59 KVG); die Klage sei daher abzuweisen, allenfalls die Sache zur notwendigen Einzelfallanalyse an die Vorinstanz zurückzuweisen.

6.2. Das angefochtene schiedsgerichtliche Urteil, das vorinstanzliche Klageverfahren und das diesem zugrundeliegende Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren (gemäss Screening-Methodik) durch den Verband der Krankenversicherer beruhen noch nicht auf den Vorgaben der später ergangenen bundesgerichtlichen Rechtsprechung (BGE 150 V 129 [Urteil 9C_135/2022 vom 12. Dezember 2023] sowie die teilweise amtl. zu publizierenden Urteile 9C_166/2022 vom 9. Dezember 2024 und 9C_199/2022 vom 29. April 2025). Das schiedsgerichtliche Verfahren ist den erwähnten Vorgaben folgend zu wiederholen (unten E. 10; vgl. auch E. 6.4 des erwähnten Urteils 9C_199/2022 vom 29. April 2025 mit weiteren Hinweisen; Urteil 9C_132/2022 vom 27. Mai 2025 E. 6). Aufgrund der in den Beschwerdeschriften erhobenen Rügen bleibt im Folgenden auf die in den zitierten Urteilen behandelten materiellen Erwägungen hinzuweisen, die auch für den vorliegenden Fall einschlägig sind.

Hinsichtlich des Screening-Verfahrens rügt der Beschwerdeführer fehlende Homogenität des Vergleichskollektivs (sogleich E. 7.1), die Verwendung einer falschen PCG-Liste (E. 7.2) und eine falsche Bestimmung der Toleranzmarge (E. 7.3).

7.1.

7.1.1. Der Beschwerdeführer besitzt den Facharzttitel Allgemeine Innere Medizin. Er betont, er verfüge über Weiterbildungen in Psychosomatischer und Psychosozialer Medizin sowie in Interventioneller Schmerztherapie. Die Vorinstanz sei der Ansicht, diese Weiterbildungstitel bedeuteten unter dem Regime der zweistufigen Regressionsanalyse (Screening-Methode) keine "gesonderte fachärztliche Befähigung" (mehr), weshalb allein die Facharztgruppe "Allgemeine Innere Medizin" den Vergleichsmassstab bilde. Diese Auffassung widerspreche aber sowohl der Rechtsprechung wie auch dem Willen der Tarifpartner als Parteien des Vertrags über die Screening-Methode. Die Zusammensetzung der Vergleichsgruppe sei der wichtigste Baustein einer statistischen Wirtschaftlichkeitsprüfung. Es gelte sicherzustellen, dass Gleiches mit Gleichem verglichen werde. Zwar sei vom Facharzttitel auszugehen. Dieses Kriterium alleine garantiere aber nicht in jedem Fall eine ausreichende Homogenität des Vergleichskollektivs. Auch die Behandlungsbedingungen und der Anteil von Patienten mit besonders kostspieligem Behandlungsbedarf müssten vergleichbar sein. Es bedürfe also weiterer Differenzierung über die Facharztgruppe hinaus. Etwa auch spezielle Praxisausstattungen oder besondere Leistungsangebote (Praxisschwerpunkte) erforderten gegebenenfalls die Bildung einer neuen Vergleichsgruppe. Dass das Referenzkollektiv in allen wesentlichen Punkten mit den Praxiseigenschaften des kontrollierten Leistungserbringers übereinstimmen müsse, zeige sich im Übrigen auch darin, dass die Vergleichsgruppe nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung (Urteil 9C_67/2018 vom 20. Dezember 2018 E. 12.2.3) dann etwa entsprechend anzupassen sei, wenn der kontrollierte Leistungserbringer über eine kantonale Bewilligung zur Führung einer Praxisapotheke (sog. Selbstdispensation) verfüge. All dies werde von der Santésuisse und von der Vorinstanz ignoriert, was Art. 56 und 59 KVG verletze.

7.1.2. Dazu hat das Bundesgericht inzwischen erkannt (zu publ. Urteil 9C_199/2022 vom 29. April 2025 E. 8.1.5), dass sich das massgebende Vergleichskollektiv grundsätzlich nach dem Facharzttitel (hier: Allgemeine Innere Medizin) zusammensetzt, sofern es sich auf internistische Praxen beschränkt, die als Grundversorger auftreten. Die Individualisierung nach konkreten Eigenschaften des Leistungserbringers (Praxisschwerpunkte etc.) soll in erster Linie im Rahmen der Einzelfallprüfung gewährleistet und entsprechend nicht mehr vorrangig als Frage der richtigen Zusammensetzung der Vergleichsgruppe behandelt werden (anders vor Einführung der Screening-Methode; vgl. z.B. Urteil 9C_535/2014 vom 15. Januar 2015 E. 6.2.2 [in BGE 141 V 25 nicht publ.]). Dementsprechend sind die vom Beschwerdeführer thematisierten Kostenfaktoren (wie Vielzahl von Schmerzpatienten, Spezialisierung auf Neuraltherapie) unter dem Titel der Praxisbesonderheiten abzuhandeln.

Was im Übrigen die vom Beschwerdeführer angesprochene Selbstdispensation anbelangt, hat das Bundesgericht in BGE 150 V 129 E. 6.5 erkannt, dass es sich dabei (ungeachtet des in die Screening-Methode integrierten Morbiditätsfaktors "PCG") um eine weiterhin relevante Grösse handelt. Soweit sich eine Berücksichtigung im Rahmen der Vergleichsgruppe schwierig gestaltet (a.a.O. E. 6.6), ist der betreffende Kosteneffekt durch eine Korrektur des Referenzindexes (vgl. BGE 150 V 129 E. 6.6.2) oder - unter dem Titel eines praxistypologischen Merkmals im Sinn von BGE 150 V 129 E. 5.5.2 - auf Stufe Einzelfallprüfung zu veranschlagen (Urteil 9C_199/2022 vom 29. April 2025, zur Publ. vorgesehene E. 8.1.3; vgl. Urteil 9C_132/2022 vom 27. Mai 2025 E. 7.2.1).

7.2.

7.2.1. Nach Auffassung des Beschwerdeführers schützt die Vorinstanz zu Unrecht die Verwendung einer veralteten, nur 24 Positionen umfassenden Liste von PCG (vgl. dazu oben E. 5.4.1 und 5.5.2). Nunmehr sei eine erweiterte Liste mit 34 Medikamentengruppen verfügbar. Die Vorinstanz hält fest, im massgebenden Jahr 2017 habe die Liste 24 Positionen umfasst. Die hier anwendbare Regressionsanalyse sei unter anderem auf dieser Grundlage vereinbart worden; die spätere Ausweitung der Liste ändere nichts daran.

7.2.2. Das Bundesgericht hielt im Urteil 9C_166/2022 vom 9. Dezember 2024 (nicht zur Publ. vorgesehene E. 8.2.3) fest, ein im Screening-Verfahren ermittelter Indexwert sei als solcher für die Feststellung von Unwirtschaftlichkeit nur soweit massgebend, wie nicht die konkreten Verhältnisse eine Korrektur erforderten. Sollten bestimmte PCG, die in der verwendeten Liste fehlen, tatsächlich ein erheblich genaueres Bild der Morbidität des Patientenkollektivs vermitteln, so könnten die entsprechenden Daten im Rahmen der - zu ergänzenden - Einzelfallprüfung erhoben und ausgewertet werden; dies, soweit der Leistungserbringer in der erweiterten PCG-Liste enthaltene Krankheitsbilder benennt, hinsichtlich derer sich die Morbidität seiner Patienten von derjenigen einer durchschnittlichen internistischen Praxis relevant unterscheidet. Diese Erwägung ist auch hier einschlägig.

7.3.

7.3.1. Strittig ist auch die Frage nach dem Umfang der Toleranzmarge (dazu oben E. 5.4.2). Die Beschwerdegegnerinnen gehen davon aus, die Neuerungen des Screening-Modells rechtfertigten es, den Toleranzabzug auf stets 20 Punkte zu beschränken. Die methodische Umstellung reduziert indessen nicht die Notwendigkeit, dem individuellen Praxisstil des Leistungserbringers angemessen viel Raum zu belassen (BGE 150 V 129 E. 5.4).

7.3.2. Der Beschwerdeführer postuliert eine Marge von fixen 30 Punkten; dies entspreche ständiger Praxis. So wurde es denn auch in einer Vielzahl von Fällen gehandhabt, die vom Bundesgericht beurteilt wurden (z.B. BGE 144 V 79 E. 3 und 6; Urteile 9C_67/2018 vom 20. Dezember 2018 E. 7, 9C_267/2017 vom 1. März 2018 E. 4 und 9C_558/2018 vom 12. April 2019 E. 6). Allerdings ging es dort jeweils nicht um die Frage nach dem angemessenen Umfang der Marge. Zudem beruft sich der Beschwerdeführer auf Äusserungen der Tarifpartner, aus denen die generelle Gebotenheit einer 30 Punkte-Marge hervorgehe. Nachdem keine neuen Erkenntnisse vorlagen, die eine abweichende Betrachtung nahelegten, hat das Bundesgericht inzwischen aber an der bisherigen Rechtsprechung festgehalten, soweit diese eine - nach den individuellen Umständen differenzierende - Spanne von 20 bis 30 Indexpunkten vorsieht (Urteil 9C_166/2022 vom 9. Dezember 2024 E. 8.3.2 [nicht zur Publ. vorgesehen]; vgl. zuletzt Urteil 9C_132/2022 vom 27. Mai 2025 E. 7.2.3).

Der Beschwerdeführer rügt, die Krankenversicherer hätten die erforderliche Einzelfallprüfung unterlassen, so dass in diesem Rahmen Praxisbesonderheiten in bundesrechtswidriger Weise nicht hätten berücksichtigt werden können.

8.1. Dazu erwägt das kantonale Schiedsgericht, von der Regressionsanalyse nicht erfasste Besonderheiten lägen nicht vor. Die vom Beklagten geltend gemachten privatrechtlichen Weiterbildungstitel in psychosomatischer und psychosozialer Medizin wie auch in interventioneller Schmerztherapie hätten in Anwendung der vor 2017 anwendbaren ANOVA-Methode (dazu BGE 150 V 129 E. 4.3.1) einer spezifischen Berücksichtigung über die statistische Auswertung hinaus bedurft. Eine solche Betrachtung brauche es bei Anwendung der neuen zweistufigen Regressionsanalyse (gemäss Screening-Vertrag) nicht mehr (so auch das den Beschwerdeführer betreffende Urteil des Schiedsgerichts vom 18. Januar 2022 hinsichtlich der Statistikjahre 2015 und 2016 [bundesgerichtliches Beschwerdeverfahren 9C_128/2022]). Denn mit dieser Methode werde die für die notwendigen Kosten bestimmende Morbidität der Patienten in die Beurteilung einbezogen; einer infolge der Weiterbildungen resp. entsprechenden Spezialisierungen höheren Morbidität werde im neuen System Rechnung getragen: Der Index werde u.a. anhand des Morbiditätsindikators PCG (vgl. oben E. 5.4.1) um den Faktor Morbidität bereinigt, weshalb diesbezügliche Eigenschaften des Patientenkollektivs "nicht als ausserhalb der zweistufigen Regressionsanalyse gesondert zu berücksichtigende Praxisbesonderheit betrachtet" werden könnten (angefochtenes Urteil E. 5.3.1). Die vom Beschwerdeführer geltend gemachten Spezialisierungen und die damit einhergehenden höheren Kosten würden schon im Rahmen der Regressionsanalyse über die PCG identifiziert und berücksichtigt.

Der Beschwerdeführer entgegnet, die Vorinstanz verletze den geltenden Screening-Vertrag und damit auch Art. 56 Abs. 6 KVG, indem sie bewusst auf die notwendige Einzelfallanalyse verzichte. Es fehle denn auch an den für die Einzelfallprüfung erforderlichen Zahlen. Während die Versicherer einen unvollständigen Regressionsbericht eingereicht hätten, habe er bereits zu Beginn des Prozesses seinerseits sämtliche ihm zur Verfügung stehende Daten betreffend die Behandlungsgruppen Hausarztpatienten, Schmerzpatienten und Psychotherapiepatienten offengelegt. Der Umstand, dass die Screening-Methode nach vertraglicher Regelung auf der Grundlage des Daten- und Tarifpools der SASIS AG durchgeführt werde, schliesse nicht aus, dass die Leistungserbringer Praxisbesonderheiten mit den ihnen zur Verfügung stehenden, eigenen Daten geltend machten.

8.2. Die mit der Screening-Methode erfolgte Erweiterung der Morbiditätsindikatoren im Rahmen der Regressionsanalyse macht eine nähere Betrachtung der Art und Verteilung von kostenrelevanten Krankheitsbildern im Patientenkollektiv nicht überflüssig (BGE 150 V 129 E. 5.5.1, 5.5.3 und 5.8.2). Soweit die in das Screening integrierten Variablen die allfällige Kostenwirksamkeit von Praxisschwerpunkten nicht neutralisieren, ist deren konkrete Auswirkung auf die Kostenstruktur der Patientenschaft zu berücksichtigen (vgl. auch die nicht zu publizierende E. 9.2 des Urteils 9C_199/2022 vom 29. April 2025).

Der Effekt der interventionellen Schmerztherapie auf das Kostenprofil der Praxis ist womöglich gleich einzuordnen wie etwa bei der manualmedizinischen Versorgung von akuten und chronischen Funktionsstörungen des Bewegungsapparats oder bei der Neuraltherapie. Bezüglich dieser Therapiearten hat das Bundesgericht einerseits festgehalten, dass eine solche Erweiterung des Behandlungsspektrums der Sache nach eher nicht als Praxisbesonderheit zu begreifen ist, die ausserhalb der typischen internistischen Versorgung anzusiedeln wäre. Anderseits dürfte das Leistungsangebot einer schmerzmedizinisch spezialisierten Praxis die Zusammensetzung des Patientenkollektivs kostenstrukturell bedeutsam beeinflussen, was wiederum zu berücksichtigen wäre (zu publ. E. 9.3.2.3 des Urteils 9C_199/2022 vom 29. April 2025 [betr. Manualmedizin] und Urteil 9C_132/2022 vom 27. Mai 2025 E. 7.3.2 [betr. Neuraltherapie]). Sinngemäss gleich zu verfahren ist im Zusammenhang mit der Spezialisierung in psychosomatischer und psychosozialer Medizin (vgl. zur Publ. vorgesehenes Urteil 9C_166/2022 vom 9. Dezember 2024 E. 9.2.3 und erwähntes Urteil 9C_199/2022 E. 9.2). Der jeweilige Kosteneffekt ist anhand von Daten einzuschätzen, die zunächst der Leistungserbringer beibringen muss; so ist etwa vorstellbar, signifikante Abweichungen im Morbiditätsprofil auch mithilfe von Aufzeichnungen über die gestellten Diagnosen zu substantiieren. Anschliessend ist es Sache der abklärungspflichtigen Krankenversicherer, anhand verfügbarer Statistiken Feststellungen über die Relevanz der diskutierten Merkmale zu treffen. Im Rahmen einer neuen Beurteilung vor dem Schiedsgericht auf der Grundlage einer ergänzten Klageschrift (unten E. 10) wird im Übrigen zu beachten sein, dass der kontrollierte Leistungserbringer Praxisbesonderheiten grundsätzlich mit den ihm verfügbaren Mitteln und Daten substantiieren darf, zumal es dabei erst einmal darum geht, kostenerhöhende Umstände glaubhaft zu machen. Die Mitwirkungspflicht des Leistungserbringers bezieht sich in erster Linie auf Praxisdaten, die bei den Krankenversicherern gerade nicht vorhanden sind (erwähntes Urteil 9C_166/2022 vom 9. Dezember 2024 E. 9.3.3 und dortige weitere Hinweise).

Schliesslich macht der Beschwerdeführer eine bundesrechtswidrige Berechnung der Rückforderung geltend.

9.1. Die Vorinstanz bestätigt die Massgeblichkeit des mittels Regressionsanalyse erhobenen Indexes der totalen Kosten für die Frage der Wirtschaftlichkeit als solche; mit einem Regressionsindex (totale Kosten) von 148 Punkten sei eine Überarztung ausgewiesen. Hingegen verwirft das Schiedsgericht die Verwendung dieses Indexes zur Berechnung der Rückforderungssumme, denn er enthalte auch veranlasste Kosten, die nicht Gegenstand einer Rückforderung bilden dürften. Abzustellen sei auf den Index der vom Arzt verursachten direkten Kosten für Arztleistungen und Medikamente. Die Auswertung (Regressionsanalyse) für 2017 kenne jedoch einen solchen Index noch nicht; ausgewiesen werde einzig ein Index direkte Arztkosten, wohingegen hinsichtlich der Medikamente nur ein Index vorliege, der die direkten und veranlassten Kosten zusammen ausweise. Eine Berechnungsgrundlage bestehe daher nur für die direkten Arztkosten. Soweit auch Medikamentenkosten zurückgefordert würden, sei die Klage "beweislos zu Lasten der Klägerinnen". Der Index der direkten Arztkosten (hier ohne Medikamente) betrage 168 Punkte. Der Vergleichsindex (mit Toleranzmarge) sei auf 120 Punkte festzusetzen. Die direkten Arztkosten im Jahr 2017 beliefen sich auf Fr. 265'949.-. Bei einem Regressionsindex von 168 und einem Toleranzwert von 120 hätte der Beklagte den Betrag von Fr. 189'963.55 (Fr. 265'949.- / 168 x 120) nicht überschreiten dürfen. Die Rückforderungssumme belaufe sich damit auf Fr. 75'985.45 (Fr. 265'949.- minus Fr. 189'963.55).

Der Beschwerdeführer wendet ein, die Vorinstanz gehe zu Recht davon aus, dass die Klägerinnen für die Berechnung der Rückforderung fälschlicherweise den Regressionsindex "Totale Kosten" verwendet hätten und damit zu Unrecht auch veranlasste Kosten miteinbezögen. Anhand der vorgelegten Daten der Vergleichsgruppe lasse sich kein Index errechnen. Beruhe die Rückforderung nicht auf korrekten Zahlen und kombiniere die Vorinstanz angesichts dieser Umstände die statistische nicht (wie in solchen Fällen nach der Rechtsprechung geboten [Urteil 9C_558/2018 vom 12. April 2019 E. 8.3]) mit der analytischen Methode, so fehle es an einem substantiierten Beweis der Forderung; die Klage sei demnach abzuweisen.

9.2. Die rechtliche Auseinandersetzung um die zutreffende Art der Berechnung ist inzwischen obsolet (vgl. auch Urteil 9C_132/2022 vom 27. Mai 2025 E. 8.2). Das Bundesgericht hat im amtlich zu publizierenden Urteil 9C_199/2022 vom 29. April 2025 Folgendes festgehalten (E. 10.3) : Ein Verstoss gegen das Gebot der wirtschaftlichen Behandlungsweise ist gegeben, wenn der Gesamtkostenindex der direkten und veranlassten Kosten pro abgerechnetem Patient bezogen auf die Referenzgrösse nach Abzug der Toleranzmarge und der auf Praxisbesonderheiten entfallenden Quote grösser als 100 ist. Eine Rückforderung kommt infrage, wenn dies zusätzlich auch hinsichtlich des (in gleicher Weise korrigierten) Indexes der direkten Kosten zutrifft. Das Rückforderungssubstrat beschränkt sich auf die totalen direkten Kosten. Weil eine integrale Betrachtung der direkten und der veranlassten Kosten geboten ist, erfolgt die Berechnung der Rückerstattungsquote und des rückforderbaren Betrags indessen auf der Grundlage des Gesamtkostenindexes.

Die Berechnungsformel für die Rückforderungssumme lautet mithin: Totale direkte Kosten multipliziert mit dem Quotienten aus dem durch Toleranzbereich und Quote der Praxisbesonderheiten bereinigten Gesamtkostenindex (minus 100) und dem (unbereinigten) Gesamtkostenindex (erwähntes Urteil 9C_199/2022 vom 29. April 2025 E. 10.3; zur Herleitung dieser Berechnungsformel vgl. a.a.O. E. 10.2.).

9.3. Die Vorinstanz berechnete die Rückforderung anhand des Regressionsindexes für die direkten Arzt kosten (oben E. 9.1). Indessen ist davon auszugehen, dass aus den statistischen Grundlagen ein Index der totalen direkten Kosten abgeleitet werden kann (erwähnte Urteile 9C_199/2022 E. 10.4.2 a.E. und 9C_132/2022 E. 8.3).

9.4. Sofern sowohl nach dem bereinigten Gesamtkostenindex wie auch nach dem Index der totalen direkten Kosten Unwirtschaftlichkeit ausgewiesen ist, gilt es die allfälllige Rückerstattung nach der obigen Formel zu berechnen.

Das angefochtene Urteil ist aufzuheben und die Sache an die Vorinstanz zum weiteren Verfahren zurückzuweisen. Das kantonale Schiedsgericht wird den Parteien Gelegenheit zur Vervollständigung der Wirtschaftlichkeitsprüfung geben und anschliessend auf Grundlage einer ergänzten Klage über die Frage der wirtschaftlichen Behandlungsweise im Statistikjahr 2017 sowie gegebenenfalls über die Rückforderung entscheiden.

Im Hinblick auf die Kosten- und Entschädigungsfolgen gilt die Rückweisung der Sache zur Ergänzung der Entscheidungsgrundlagen als vollständiges Obsiegen der beschwerdeführenden Partei, unabhängig davon, ob sie die Rückweisung beantragt resp. ob sie das Begehren im Haupt- oder Eventualantrag stellt (BGE 137 V 210 E. 7.1). Ausgangsgemäss tragen die klagenden Krankenversicherer die Gerichtskosten (Art. 66 Abs. 1 BGG). Sie bezahlen dem belangten Leistungserbringer eine Parteientschädigung (Art. 68 Abs. 2 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Das Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 18. Januar 2022 wird aufgehoben. Die Sache wird zur neuen Entscheidung an die Vorinstanz zurückgewiesen.

Die Gerichtskosten von Fr. 3'000.- werden den Beschwerdegegnerinnen auferlegt.

Die Beschwerdegegnerinnen entschädigen den Beschwerdeführer für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 3'000.-.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 25. Juni 2025

Im Namen der III. öffentlich-rechtlichen Abteilung des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Moser-Szeless

Der Gerichtsschreiber: Traub