Raccomandata
Incarto n. 36.2014.36
cs
Lugano 27 maggio 2014
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 9 aprile 2014 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 10 marzo 2014 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. RI 1, nato nel 1958, è affiliato dal 1° aprile 2008 presso CO 1 (di seguito: __________), con una franchigia di fr. 1'500 e senza rischio infortunio, per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo la LAMal e presso __________ dove ha sottoscritto alcune assicurazioni complementari (complementa ____________________, __________ __________ e __________).
B. Con e-mail del 19 settembre 2012 RI 1 ha informato l’assicuratore di essere stato ricoverato a __________ (__________), presso la __________, dal 17 al 19 settembre 2012, a causa di una microdiscectomia cervicale. Il trattamento è costato complessivamente Euro 27'711.04 (allegato 1/a).
C. CO 1 ha rifiutato di assumersi i costi dell’intervento, rilevando che non si è trattato di un’urgenza, bensì di un’operazione pianificata. Con decisione formale del 14 ottobre 2013, sostanzialmente confermata dalla decisione su opposizione del 10 marzo 2014 (doc. B), l’assicuratore ha ribadito di non intendere assumere le spese dell’operazione effettuata in Italia. Nella decisione su opposizione, dopo aver rammentato che “in una sentenza del 15 giugno 2010 nella causa C-211/08, la Corte di giustizia dell’Unione europea ha precisato che la situazione delle cure impreviste di cui all’art. 22 n. 1 lett. a) del regolamento 1408/71 (ormai art. 19 cpv. 1 R 883/2004) comprende, in particolare, un numero indefinito di casi nei quali lo stato di salute dell’affiliato durante un soggiorno temporaneo di quest’ultimo in un altro Stato membro necessita di cure ospedaliere legate a delle circostanze speciali, come l’urgenza della situazione, la gravità dell’affezione o dell’incidente o, ancora, l’impossibilità sotto il profilo medico di un rimpatrio nello Stato membro di affiliazione che, obiettivamente, non lasciano alternativa se non la fornitura di un trattamento ospedaliero all’interessato in una struttura situata nello Stato membro di soggiorno”, ha ribadito che nel caso di specie “l’intervento effettuato in __________ poteva essere realizzato in Svizzera e che non esisteva urgenza ai sensi dell’art. 36 cpv. 2 OAMal e dell’art. 19 cpv. 1 R 883/2004”.
D. RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1, è insorto al TCA contro la predetta decisione su opposizione (doc. I, 36.2014.36), ed ha presentato contestualmente anche una petizione, oggetto di procedura separata (doc. I, inc. 36.2014.37).
L’insorgente afferma che l’11 settembre 2012, mentre si trovava all’estero, ha accusato dolori cervicali insopportabili e si è recato presso lo studio del Dott. __________, specialista e primario in neurochirurgia presso l’istituto Clinico Casa di cura __________, che ha riscontrato un grave problema cervicale. Lo specialista ha deciso di prescriverne il ricovero per intervento di microdiscectomia cervicale urgente. Sei giorni dopo il ricorrente è stato ospedalizzato e sottoposto a tutti i necessari controlli preoperatori ed il 18 settembre 2012 ha subito un intervento delicato di artrodesi cervicale che ha richiesto la collaborazione di cinque medici specialisti.
L’assicurato contesta di essersi recato all’estero per effettuare il citato intervento e rileva che a causa dei dolori lancinanti che lo affliggevano e che lo assalivano ad ogni tentativo di movimento, era praticamente paralizzato. Lo specialista aveva consigliato al paziente di limitare al massimo qualsivoglia movimento e/o spostamento sino al giorno dell’operazione, per evitare un aggravamento delle condizioni di salute.
Egli afferma di essersi “visto costretto a prolungare il proprio soggiorno all’estero a causa dell’impossibilità ad affrontare gli spostamenti” ed evidenzia che, vista la delicatezza dell’intervento al quale doveva sottoporsi, forse non sarebbe neppure stato possibile subire l’operazione in Ticino, ma avrebbe dovuto recarsi oltralpe, peggiorando la sua situazione che gli impediva ogni movimento.
L’interessato contesta che il lasso di tempo di 6 giorni possa essere un criterio per stabilire l’urgenza o meno dell’intervento, essendo semmai determinante l’impossibilità di ritornare in Svizzera. Inoltre, 6 giorni d’attesa non sono tanti, rilevato che i pazienti che devono sottoporsi ad interventi chirurgici sono confrontati a liste d’attesa più o meno lunghe e che nel caso di specie è stato necessario l’intervento di 5 specialisti. L’insorgente evidenzia poi di non aver potuto organizzare un viaggio di rientro in Svizzera proprio a causa della sua precaria situazione di salute e della necessità di rimanere a letto senza effettuare alcuno spostamento fino al giorno dell’intervento.
E. Con risposta del 30 aprile 2014 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).
F. Con scritto del 14 maggio 2014 l’insorgente ha informato il TCA di non avere “altra documentazione e/o mezzi di prova da produrre” (doc. V).
in diritto
in ordine
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Oggetto della presente procedura è unicamente il ricorso inoltrato contro la decisione su opposizione del 10 marzo 2014 in ambito LAMal. Il ricorso/petizione presentato il medesimo giorno, tramite il quale l’interessato fa valere anche prestazioni derivanti dalle assicurazioni complementari, e meglio dall’assicurazione Mondia, verrà esaminata nell’ambito dell’inc. 36.2014.37.
nel merito
Per l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c), i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
Sulla base di questa delega di competenza, l'autorità esecutiva ha emanato l'art. 36 OAMal, intitolato "Prestazioni all'estero". Secondo il primo capoverso di questo disposto, il Dipartimento federale dell'Interno, sentita la competente commissione, designa le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera (un elenco di queste prestazioni non è tuttavia stato allestito; cfr. DTF 131 V 271 consid. 3 pag. 274; DTF 128 V 75). Secondo il suo secondo capoverso, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Per il suo capoverso 4, le prestazioni di cui ai capoversi 1 e 2 sono assunte al massimo fino a un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera. Sono quindi salve le disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni (art. 36 cpv. 5 OAMal).
Va ancora evidenziato che, oltre all’urgenza, di norma, soltanto gravi lacune nell'offerta di cura ("Versorgungslücke") giustificano di distanziarsi dal principio della territorialità (sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, consid. 4.2; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundes-verwaltungs-recht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2a edizione, n. 482). Si tratta, di norma, di cure che richiedono delle tecniche altamente specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare, per le quali, proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di un'esperienza diagnostica o terapeutica sufficiente (Eugster, op. cit., n. 480 segg.; DTF 134 V 330).
Per contro, se il trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e corrisponde a dei protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 134 V 330; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF 134 V 330; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).
A questo proposito va rammentato che fino al 31 marzo 2012 le parti contraenti applicavano tra di loro il regolamento (CE) n. 1408/71 (sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014, consid. 5.2, destinata a pubblicazione). Una decisione del Comitato misto del 31 marzo 2012 (RU 2012 2345) ha attualizzato il contenuto dell’Allegato II all’ALC con effetto dal 1° aprile 2012, prevedendo che le Parti applicheranno tra di loro il regolamento (CE) n. 883/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio del 29 aprile 2004 relativo al coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale, modificato dal regolamento (CE) n. 988/2009 del Parlamento europeo e del Consiglio del 16 settembre 2009 (sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014, consid. 5.2, destinata a pubblicazione). Il regolamento (CE) n. 883/2004 (RS 0.831.109.268.1) non permette di far valere alcun diritto per il periodo anteriore alla data della sua applicazione (DTF 138 V 392 consid. 4.1.3).
In concreto la degenza all’estero è avvenuta nel corso del mese di settembre 2012. Al caso di specie, al ricorrente cittadino svizzero (cfr. allegato 2/c) domiciliato in Svizzera e ricoverato in Italia, si applica di conseguenza il regolamento (CE) n. 883/2004.
Per l’art. 19 del regolamento (CE) n. 883/2004:
"
Fatte salve disposizioni contrarie del paragrafo 2, la persona assicurata e i suoi familiari che dimorano in uno Stato membro diverso dallo Stato membro competente hanno diritto alle prestazioni in natura che si rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora, tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista della dimora. Tali prestazioni sono erogate per conto dell'istituzione competente dall'istituzione del luogo di dimora, ai sensi delle disposizioni della legislazione che essa applica, come se gli interessati fossero assicurati in virtù di tale legislazione.
La commissione amministrativa elabora un elenco delle prestazioni in natura che, per essere corrisposte nel corso della dimora in un altro Stato membro, necessitano per motivi pratici dell'accordo preventivo tra la persona interessata e l'istituzione che presta le cure.”
Il regolamento (CE) n. 1408/71 prevedeva norme analoghe all’art. 22.
A questo proposito il TF, nella sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, ha rammentato che per l'art. 22 n. 1 lett. a punto i del regolamento 1408/71, il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle prestazioni (…) e il cui stato di salute richieda prestazioni in natura che si rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora nel territorio di un altro Stato membro, tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista della dimora, ha diritto alle prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione del luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata dell'erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato competente (sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011; sul tema cfr. Silvia Bucher, Le droit aux soins en cas de séjour temporaire dans un pays européen in: Olivier Guillod/Dominique Sprumont/Béatrice Despland [a cura di], Droit aux soins, Berna 2007, pag. 84 segg.; Beat Meyer, Auslandsleistungen nach KVG und im Bereich der Bilateralen Abkommen, in: Jahrbuch des Schweizerischen Konsumentenrechts 2003, pag. 67 segg.; Christian Schürer, Die Durchführung der Kranken- und Unfallversicherung gemäss Abkommen EU/CH über die Personenfreizügigkeit [APF], in: René Schaffhauser/Christian Schürer [a cura di], Die Durchführung des Abkommens EU/CH über die Personenfreizügigkeit [Teil Soziale Sicherheit] in der Schweiz, 2001, pag. 139 segg.).
Nella più volte citata sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, ai consid. 5.1.e 5.2, il TF ha evidenziato che il diritto nazionale è applicabile nella misura in cui non intervengono disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni. È quanto riserva del resto espressamente l'art. 36 cpv. 5 OAMal. L'ALC si propone di garantire agli assicurati la necessaria copertura medica in caso di malattia anche durante un soggiorno all'estero. Questa garanzia si concretizza attraverso l'aiuto dell'assicuratore malattia estero o del sistema sanitario nazionale a favore e a carico dell'assicuratore malattia o del sistema sanitario nazionale dello Stato competente per la sicurezza sociale del paziente (Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Ulrich Meyer, [editore], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit [SBVR], 2a ed., no. 488 pag. 564). L'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71 disciplina l'assistenza reciproca in materia di prestazioni in natura nel caso di persone che dimorano in uno Stato membro diverso da quello competente.
L'esistenza dell'evento assicurato malattia non si determina in base alla regolamentazione dello Stato competente (sul concetto v. art. 1 lett. q regolamento n. 1408/71), bensì dello Stato che presta l'assistenza. Similmente e per motivi pratici, ritenuto che l'istituzione che presta assistenza sarebbe altrimenti confrontata con l'arduo compito di applicare il diritto estero in materia di prestazioni, la loro concessione - come del resto anche la partecipazione alle spese dell'assicurato (sentenza 9C_61/2007 del 25 febbraio 2008 consid. 3) - avviene nelle forme e secondo le disposizioni dell'istituzione che presta l'aiuto. In caso di assistenza fornita all'estero è dunque irrilevante che la prestazione costituisca una prestazione obbligatoria in Svizzera. Per contro, chi fa valere il diritto a prestazioni dev'essere assicurato contro le malattie conformemente al diritto dello Stato competente (Eugster, op. cit., no. 495 - 498 pag. 566).
Il diritto nazionale e in particolare l'art. 36 cpv. 2 OAMal ritornano invece applicabili laddove lo strumento dell'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni, quale è quello sancito dall'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71, non dovesse funzionare. Ciò si verifica in particolare se la persona assicurata si fa curare da un fornitore di prestazioni non ammesso ad esercitare secondo il sistema statale estero di copertura sanitaria (Eugster, op. cit., no. 504 pag. 569). Le prestazioni in natura sono infatti erogate secondo le disposizioni legali, il catalogo delle prestazioni e le tariffe (sociali) dello Stato di dimora e sono a carico dell'istituzione competente. Ora, il fatto che si applichino le tariffe legali del luogo di dimora implica ugualmente che il fornitore di prestazioni estero debba fornire le prestazioni nell'ambito dell'assicurazione sociale contro le malattie. Se il fornitore di prestazioni estero è un operatore privato che non dispensa cure per l'assicurazione malattie legale, esso è libero in questo caso di applicare le proprie tariffe di diritto privato. In siffatta evenienza non vi è più spazio per un'assistenza reciproca ai sensi dell'art. 22 n. 1 regolamento n. 1408/71 e ritorna applicabile esclusivamente la legislazione svizzera. Il che significa che un rimborso dei costi da parte dell'assicuratore malattia svizzero può intervenire solo nell'ambito e nei limiti dell'art. 36 OAMal (Eugster, op. cit., no. 539 pag. 577).
Con sentenza del 5 agosto 2003 (K 65/03) il TFA ha respinto il ricorso di un'assicurata che il 19 gennaio 2002 era stata ricoverata d'urgenza in Svizzera e il 23 gennaio 2002 è partita per l'Italia per visitare la propria famiglia, dove è stata operata il 25 gennaio 2002. Tra i tanti elementi che escludevano l'urgenza, vi era pure la circostanza che l'operazione era stata effettuata due giorni dopo la visita medica in Italia e che non vi fossero, agli atti, documenti medici che avrebbero potuto far ritenere che un rientro in Svizzera non sarebbe stato possibile:
«3.
En l'espèce, on doit constater avec les premiers juges que le traitement litigieux ne remplit pas la condition de l'urgence. L'allégation de la recourante selon laquelle elle aurait été victime d'hémorragies est contredite de manière convaincante par le médecin-conseil de la caisse, qui constate que l'hémoglobine du bilan pré-opératoire du 24 janvier 2002 présente le même résultat que celle relevée à la sortie de l'Hôpital X.________ le 22 janvier 2002 (prise de position du 30 juillet 2002). Les documents médicaux émanant des médecins qui ont soigné la recourante en Italie ne font aucune mention d'une situation d'urgence (p. ex. admission dans un service d'urgence; nécessité d'opérer en urgence). Par ailleurs, il est établi que l'opération a eu lieu deux jours après la consultation d'un médecin en Italie. Aucune pièce n'atteste que la patiente n'eût pas pu revenir en Suisse, même par ses propres moyens, pendant ce laps de temps.
Il faut observer enfin que, dans le questionnaire qu'elle a rempli à l'intention de l'intimée le 14 février 2002, la recourante a indiqué sous ch. 3 et 4 qu'elle avait souffert d'un fibrome à l'utérus et qu'il s'était agi d'une «maladie soudaine» (en réponse à la question lui demandant si l'on était en présence d'un accident ou d'une maladie soudaine). A celle lui demandant pour quelle raison le traitement avait été effectué à l'étranger, elle a répondu : «Haute qualification et spécialisation». Sur le vu de cette dernière réponse et de l'ensemble des circonstances, on est fondé à considérer que la raison liée au choix d'un spécialiste en Italie a été l'élément prépondérant qui a motivé en l'occurrence un traitement à l'étranger. On retiendra enfin que la recourante, à aucun stade de la procédure, n'a produit d'attestation médicale qui eût permis de penser que l'intervention fût urgente ou qu'un retour prématuré en Suisse fût médicalement inapproprié.»
Con sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, il TF ha affermato:
" 4.3 Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume inoltre i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera risulta inopportuno. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Decisiva è la circostanza che l'assicurato necessita, subito e in maniera imprevista, di un trattamento all'estero (sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni K 65/03 del 5 agosto 2003, consid. 2.2).
5.1 Nel caso di specie, come rettamente osservato dai primi giudici, alle cui considerazioni si rinvia, è pacifico che il trattamento in esame non può essere ritenuto urgente, non fosse altro poiché lo stesso è stato pianificato con adeguato anticipo dopo che lo stato di salute della ricorrente è peggiorato nel corso del 2003.”
Con sentenza 9C_35/2010 del 28 maggio 2010, a proposito della possibilità di rientro in Svizzera, il TF ha esaminato le condizioni per ritenere appropriato un viaggio di ritorno in Svizzera. L’Alta Corte ha evidenziato che l’appropriatezza si esamina alla luce di tutti gli elementi del caso concreto (esigibilità medica del viaggio di ritorno, costi del viaggio di ritorno, possibilità di effettuare la cura in Svizzera, possibile ritardo nelle cure in caso di ritorno in Svizzera con conseguente peggioramento dello stato di salute):
" Unbestritten ist, dass der Beschwerdeführer der Behandlung bedurfte und sich nicht zum Zweck der Behandlung ins Ausland begab. Streitig ist einzig, ob die Rückreise in die Schweiz "nicht angemessen" i.S.v. Art. 36 Abs. 2 KVV war. Die Angemessenheit der Rückreise beurteilt sich nach den gesamten Umständen des einzelnen Falles (Urteil K 7/02 vom 23. August 2002 E. 4). Dazu gehören die medizinische Zumutbarkeit der Rückreise, die Kosten der Rückreise im Verhältnis zu den Behandlungskosten, aber auch die Prüfung, ob die Behandlung in der Schweiz möglich gewesen wäre oder ob die Rückkehr eine Verzögerung der Behandlung und dadurch eine Verschlechterung des Gesundheitszustands nach sich gezogen hätte (Urteil K 69/04 vom 8. April 2005 E. 2).
Con sentenza 9C_1009/2010 del 29 luglio 2011 il TF si è espresso a proposito di un intervento avvenuto in Thailandia, escludendo l’urgenza poiché effettuato 1 mese dopo il ricovero:
" 3.1 Dabei ist unbestritten, dass ein Behandlungsbedarf bestand und kein medizinischer Notfall vorlag. Die Übernahme der Kosten wurde mit der Begründung verweigert, der Versicherte sei im fraglichen Zeitraum reisefähig und der Heimflug nicht riskant gewesen. Bei den festgestellten Metastasen habe es sich nicht um eine lebensbedrohliche Situation gehandelt. Die Tatsache, dass die behandelnden Ärzte in Thailand erst einen Monat nach Feststellung des erhöhten PSA-Werts mit der Strahlentherapie begonnen hätten, zeige, dass es dem Beschwerdeführer zumutbar gewesen wäre, in der Zwischenzeit in die Schweiz zurückzureisen und sich dort der Behandlung zu unterziehen. Die Vorinstanz hat mit Recht festgestellt, dass der Versicherte mangels einer Notfallsituation und aufgrund des Territorialitätsprinzips verpflichtet gewesen wäre, sich in der Schweiz behandeln zu lassen, da eine Rückreise möglich und angemessen gewesen wäre, wenn er Leistungen der Krankenversicherung beanspruchen wollte.
L’assicurato contesta di essersi recato all’estero per effettuare il citato intervento e rileva che a causa dei dolori lancinanti che lo affliggevano e che lo assalivano ad ogni tentativo di movimento, era praticamente paralizzato. Lo specialista gli aveva consigliato di limitare al massimo qualsivoglia movimento e/o spostamento sino al giorno dell’operazione, per evitare un aggravamento delle condizioni di salute.
L’insorgente evidenzia poi di non aver potuto organizzare un viaggio di rientro in Svizzera proprio a causa delle sua precaria situazione di salute e della necessità di rimanere a letto senza effettuare alcuno spostamento fino al giorno dell’intervento.
In primo luogo il TCA evidenzia che l’interessato, in assenza del peggioramento dello stato di salute attestato l’11 settembre 2012 dal dott. __________, sarebbe ritornato in Svizzera. In sede ricorsuale afferma infatti di essersi “visto costretto a prolungare il proprio soggiorno all’estero a causa dell’impossibilità ad affrontare gli spostamenti” (doc. I, sottolineatura del redattore; cfr., a proposito della nozione di intervento necessario dal punto di vista medico per la continuazione del soggiorno all’estero, la già citata sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, al consid. 5.3).
Nel caso di specie, ritenuto che l’insorgente, in assenza del peggioramento dello stato di salute sarebbe tornato nel nostro Paese, non occorre pertanto stabilire se l’intervento era necessario per continuare la permanenza all’estero (cfr. anche sentenza 36.2012.84 del 1° marzo 2013), ma va esaminato se l’intervento era urgente, nel senso che doveva essere effettuato immediatamente a causa dello stato di salute dell’interessato.
In secondo luogo questo tribunale evidenzia che dagli atti emerge uno svolgimento della fattispecie diverso da quello descritto in sede di ricorso.
Innanzitutto, se è vero che l’interessato ha prodotto un certificato medico del Dott. __________, specialista in neurochirurgia, primario della divisione neurochirurgica dell’Istituto clinico __________, datato 11 settembre 2012 tramite il quale “si richiede ricovero per intervento di microdiscectomia cervicale urgente” per “ernia discale cervicale” (doc. A), d’altra parte dalla documentazione medica della Casa di Cura la __________ e dal tempo trascorso tra la visita presso il dott. __________ ri e l’intervento presso il nosocomio __________ (6 giorni), non vi sono elementi per ritenere una situazione d’urgenza (cfr. a questo proposito la citata sentenza K 65/03 del 5 agosto 2003).
L’insorgente, che afferma di non avere altra documentazione o mezzi di prova da produrre (doc. V), non comprova, secondo l’abituale principio della verosimiglianza preponderante valido nell’ambito delle assicurazioni sociali, di essere stato impossibilitato a ritornare in Svizzera tra l’11 settembre 2012 ed il 17/18 settembre 2012 e di avere avuto difficoltà a muoversi.
Ora, la procedura dinanzi al Tribunale delle assicurazioni sociali è retta dal principio inquisitorio. Il Tribunale accerta d'ufficio, con la collaborazione delle parti, i fatti rilevanti per il giudizio, assume le prove necessarie e le apprezza liberamente ed il giudice delegato ha facoltà di ricorrere a mezzi probatori non indicati dalle parti o di rinunciare all'assunzione di mezzi probatori che le parti hanno notificato. Alla fattispecie in discussione è applicabile la Lptca, che prevede la massima dell'ufficialità, il principio inquisitorio e quello dell'applicazione d'ufficio del diritto (in questo senso: Marco Borghi e Guido Corti, Compendio di procedura amministrativa ticinese, edito dalla CFPG, Lugano, ad art. 18 pag. 89 e segg.; cfr. inoltre STFA U 94/01 del 5 settembre 2001; STFA I 83/01 del 31 maggio 2001; STFA U 429/00 del 13 marzo 2001; Untersuchungsgrundsatz, SVR 1995 AHV Nr. 57 pag. 164 consid. 5a; AHI Praxis 1994 pag. 212; DTF 125 V 195 consid. 2 con riferimenti). È dunque compito del giudice chiarire d'ufficio in modo corretto e completo i fatti giuridicamente rilevanti.
Questo principio non è tuttavia incondizionato, ma trova il suo correlato nell'obbligo delle parti di collaborare (DTF 125 V 195 consid. 2 con riferimenti; RAMI 1994 pag. 211; AHI Praxis pag. 212; DLA 1992 pag. 113; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in: Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989 pag. 12; Spira, Le contentieux des assurances sociales fédérales et la procédure cantonale, in: Recueil de jurisprudence Neuchâteloise (RJN) 1984 pag. 16; Kurmann, Verwaltungs-verfahren und Verwaltungsrechtspflege in erster Instanz, in: Luzerner Rechtsseminar 1986, Sozialversicherungsrecht, Referat XII, pagg. 5 segg.). Questo obbligo comprende in particolare quello di motivare le pretese di cui le parti si avvalgono e quello di apportare, nella misura in cui può essere ragionevolmente richiesto da loro, le prove dettate dalla natura della vertenza o dai fatti invocati: in difetto di ciò esse rischiano di dover sopportare le conseguenze dell'assenza di prove (SVR 1995 AHV Nr. 57 pag. 164 consid. 5a; RAMI 1993 pagg. 158-159 consid. 3a; DTF 117 V 264 consid. 3b; SZS 1989 pag. 92; DTF 115 V 113; Beati in: Relazioni tra diritto civile e assicurazioni sociali, Lugano 1993, pag. 1 seg).
Su questi aspetti, si veda in particolare: Duc, Les assurances sociales en Suisse, Losanna 1995, pagg. 827-828 e Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 1997, pagg. 339-341, laddove quest'ultimo rileva che “besondere Bedeutung hat die Mitwirkungspflicht dann, wenn der Sachverhalt ohne Mitwirkung der betroffenen Person gar nicht (weiter) erstellt werden kann”.
L'obbligo di accertamento d'ufficio dei fatti, correlato dal dovere di collaborazione delle parti, non rende comunque privo d'efficacia il principio secondo cui l'onere della prova incombe alla parte che da un fatto deriva un suo diritto e del conseguente fardello in caso di mancata prova. L'art. 8 CC prevede infatti che, ove la legge non disponga altrimenti, chi vuol dedurre il suo diritto da una circostanza di fatto da lui asserita deve fornirne la prova.
In concreto l’interessato sostiene che a causa dei dolori lancinanti che lo affliggevano e che lo assalivano ad ogni tentativo di movimento, era praticamente paralizzato e che il dott. Fornari gli aveva consigliato di limitare al massimo qualsivoglia movimento e/o spostamento sino al giorno dell’operazione, per evitare un aggravamento delle condizioni di salute. A prescindere dall’assenza assoluta di qualsiasi prova in tal senso, va evidenziato che dalla documentazione medica prodotta emerge una situazione sostanzialmente differente. Il fatto che l’operazione abbia avuto luogo una settimana dopo la prima visita, che l’interessato non abbia dovuto rimanere in Ospedale in attesa dell’intervento, ma che sia stato ricoverato solo il giorno prima dell’operazione e, soprattutto, che dagli atti medici risultano parametri nella norma (cfr. in particolare allegato 2, doc. P, dove nella valutazione infermieristica, circa il “movimento”, la crocetta è stata apposta a “autonomo” e dove figura inoltre che non vi sono state alterazioni del sonno) e che il dolore concerneva la spalla ed il braccio sinistro (allegato 2, doc. P) comprovano semmai una situazione valetudinaria stabile che avrebbe inoltre permesso all’interessato di tornare in Svizzera senza particolari difficoltà. Ciò vale a maggior ragione nel caso di specie, ritenuto che l’assicurato si trovava a __________, ossia a pochi chilometri dal Canton Ticino, raggiungibile sia in automobile che in treno in poco più di un’ora ed a prezzi abbordabili (cfr. www.ffs.ch; cfr. anche la già citata sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, al consid. 5.3, dove il TF accenna alla vicinanza tra il luogo di domicilio e il luogo del ricovero).
L’assenza di qualsiasi urgenza è del resto suffragata dal contenuto della documentazione della Casa di __________. Nel rapporto d’uscita del 19 settembre 2012 il medico responsabile, circa il “tipo di ricovero”, ha apposto la crocetta ad “ordinario”, e non “d’urgenza” (allegato 2, doc. C), così come nella cartella anestesiologica è stato indicato che si trattava di un intervento elettivo (cfr. allegato 2, doc. I: crocetta apposta ad “elezione” e non ad “urgenza”) e nella cartella infermieristica circa il tipo di ricovero è stato indicato “ordinario” e non “urgente” (Allegato 2, doc. P).
Inoltre, anche il medico fiduciario (cfr. a proposito delle valutazioni dei medici fiduciari l’art. 57 cpv. 4 e 5 LAMal), ha potuto rilevare l’assenza di qualsiasi urgenza o necessità di intervenire immediatamente (allegato 2, doc. O).
L’assicurato non si è trovato in una situazione tale da impedirgli il rientro in Svizzera, soprattutto alla luce del fatto che da quando è stato visitato dal proprio medico l’11 settembre 2012 a quando ha subito l’operazione (18 settembre 2012), non è stato degente presso alcuna struttura sanitaria e avrebbe potuto tornare nel nostro Paese per sottoporsi all’operazione consigliatagli dal proprio medico.
Alla luce della chiara ed univoca (tranne per quanto concerne il certificato del medico curante, dott. __________ dell’11 settembre 2012) documentazione agli atti non vi è pertanto dubbio alcuno che il trattamento effettuato presso La Casa di __________ non era un ricovero urgente e che di conseguenza i suoi costi non possono essere messo a carico della LAMal.
Dall’attestato del 19 settembre 2012 del Dott. __________, specialista in neurochirurgia, primario neurochirurgia, emerge quanto segue:
" (…)
Il paziente ha presentato di recente comparsa di impaccio motorio e parestesie urenti arti superiori ed in particolare dolorio e parestesie in territorio C7 a sin Gli accertamenti hanno escluso altre patologie neurologiche Una NMR dimostrava una sofferenza radicolomidollare ediscartrosi cervicale C5 C6 e C6 C7 prevalente a sin
Nonostante una terapia conservativa sia il quadro clinico che il quadro NMR dimostravano un peggioramento fino a marcata ipostenia del tricipite dx cosi che in data 18 9 2012 si è proceduto ad intervento di asportazione di ernia discale cervicale e osteofiti in C5 C6 e C7 e successiva artrodesi cervicale per via anterolaterale dx (PCB Alphatec e idrosilapatite) in C6 C7 e C5 C6."
(allegato 2, doc. O)
Dalla descrizione dell’intervento non emergono elementi per far ritenere che questo tipo di operazione o un’operazione con risultati analoghi non sarebbe fruibile in Svizzera e che nel nostro Paese vi sia una grave lacuna nell’offerta delle cure nell’ambito del trattamento di patologie quali quelle descritte dal dott. Fornari, tali da permettere di distanziarsi dal principio della territorialità, ossia di cure che richiedono delle tecniche altamente specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare, per le quali, proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di un'esperienza diagnostica o terapeutica sufficiente (Eugster, op. cit., n. 480 segg.; DTF 134 V 330).
L’insorgente non ha neppure comprovato che nel nostro Paese non avrebbe potuto ottenere le medesime cure in un lasso di tempo ragionevole.
Ora, rilevato che un intervento di asportazione di ernia discale cervicale e ostefiti è notoriamente effettuata in Svizzera nella maggior parte dei nosocomi pubblici, va evidenziato che l’artrodesi cervicale per via anterolaterale è anch’essa prevista nella lista degli interventi chirurgici effettuati nel nostro Paese, in particolare nel DRG, con il codice 81.2, e non vi è dunque alcun motivo per distanziarsi, in questo ambito, dal principio della territorialità (cfr. apps.swissdrg.org/manual30/tables/533446cee 4b09d0773a71ddd?locale=it&page=63; cfr. anche medcode.ch/ code/ch/it/chop/2013/81.02).
Abbondanzialmente va evidenziato che essa è esplicitamente pubblicizzata anche in Ticino (cfr. www.. / docs/Schiena.pdf: “In determinati pazienti, il dolore cervicale o lombare (comunemente chiamati «mal di collo» e «mal di schiena») è causato da lesioni più evolute dei dischi, che – invecchiati prematuramente – perdono la loro capacità di fungere da ammortizzatori e dissipatori dello sforzo meccanico tra le vertebre. In alcuni di questi casi, interventi di artrodesi o stabilizzazione vertebrale consentono di tenere sotto controllo il dolore e di migliorare così la qualità della vita. Attualmente l’80% di questi interventi sono eseguiti con tecniche chirurgiche mini-invasive, capaci di garantire risultati equivalenti (o superiori), con minori rischi: ferite più piccole e cosmetiche, probabilità d’infezione ridotta di circa 3 volte, meno dolore postoperatorio e un recupero più veloce)” (sottolineatura del redattore).
Nulla avrebbe di conseguenza impedito al ricorrente di effettuare il medesimo intervento nel nostro Cantone, dove è domiciliato.
Va a questo proposito rammentato che in DTF 134 V 330, il TF ha evidenziato come i "motivi d'ordine medico" di cui all’art. 34 cpv. 2 LAMal vanno interpretati in maniera rigorosa (DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275 con riferimento a GUY LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, tesi Losanna 2004, pag. 262). Occorre infatti evitare che i pazienti ricorrano su grande scala a una forma di "turismo medico" a carico dell'assicurazione malattia obbligatoria. A tal proposito va ricordato che il sistema della LAMal si basa su un regime di convenzioni tariffarie con gli stabilimenti ospedalieri. Una parte del finanziamento ospedaliero si fonda su tali convenzioni (art. 49 LAMal). Orbene, volere riconoscere agli assicurati il diritto di farsi curare a spese dell'assicurazione obbligatoria presso uno stabilimento altamente specializzato all'estero alfine di ottenere - comprensibilmente - le migliori possibilità di guarigione oppure di farsi curare dai migliori specialisti all'estero per la cura di una patologia in particolare significherebbe minare nelle sue fondamenta questo sistema di finanziamento e, di conseguenza, anche la pianificazione ospedaliera che gli è intrinsecamente connessa. Con il tempo, ciò potrebbe in effetti compromettere il mantenimento di una offerta terapeutica di qualità in Svizzera, essenziale per la sanità pubblica (DTF 131 V consid. 3.2 pag. 276 con riferimento alle analoghe considerazioni espresse in materia, ma in ambito comunitario, dalla Corte di giustizia delle Comunità europee [CGCE] per giustificare delle restrizioni alla libera prestazione dei servizi: v. sentenze del 13 maggio 2003, Müller-Fauré e Van Riet, C-385/99, Racc. 2003, pag. I-4509, n. 72 segg. e del 12 luglio 2001, Smits e Peerbooms, C-157/99, Racc. 2001, pag. I-5473, n. 72 segg.). È d'altronde questa una delle ragioni per le quali l'assicurato, in assenza di motivi medici, non ha diritto al rimborso di un importo equivalente delle spese che sarebbero occorse per la realizzazione del trattamento in Svizzera. In questi casi, l'assicurato non può prevalersi del diritto alla sostituzione della prestazione (DTF 131 V 271 consid. 3.2 ibidem con riferimento).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti