Raccomandata
Incarto n. 36.2012.16
cs
Lugano 15 giugno 2012
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 19 gennaio 2012 di
AT 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. AT 1, nato nel 1942, è affiliato presso CV 1, per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Egli è inoltre al beneficio, tra l’altro, dell’assicurazione complementare CV 1 __________ __________, per i ricoveri in reparto semiprivato con una franchigia di fr. 2'000 (doc. XIX/3).
B. AT 1 è stato degente, in classe privata, dal 18 ottobre 2010 al 19 ottobre 2010, presso l’Ospedale __________, il quale, al termine del ricovero, ha emesso tre distinte fatture (nr. __________ di fr. 2'171.90; nr. __________ di fr. 850.55 e nr. __________ di fr. 5’768.00).
C. AT 1 ha chiesto all’assicuratore il rimborso delle citate fatture, che CV 1 ha pagato solo parzialmente.
D. Alla luce delle divergenze in merito al pagamento dei costi delle degenze, CV 1 ha fatto spiccare un precetto esecutivo (n. __________ del __________), di fr. 1'862,15 oltre interessi al 5% dal 27 dicembre 2010, fr. 10 di spese di sollecito e fr. 20 di spese amministrative (doc. 2).
Con decisione del 12 ottobre 2011 (doc. 3), confermata dalla decisione su opposizione del 12 dicembre 2011 (doc. A), l’assicuratore ha tolto l’opposizione al precetto esecutivo ed ha confermato che il citato importo deriva da prestazioni dell’assicurazione obbligatoria a suo carico.
E. Con scritto del 19 gennaio 2012, notificato all’assicuratore e trasmesso al Tribunale cantonale delle assicurazioni per competenza, AT 1 è insorto contro la predetta decisione su opposizione (doc. I).
Dopo aver ripercorso l’intera fattispecie, l’attore sostiene che i calcoli effettuati dall’assicuratore sono errati e chiede il rimborso di almeno parte delle fatture emesse per il ricovero presso il nosocomio di __________, rivendicando sia prestazioni derivanti dall’assicurazione obbligatoria che prestazioni dell’assicurazione complementare.
F. Con risposta del 20 febbraio 2012 l’assicuratore propone la reiezione della petizione con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. V).
G. Il 28 febbraio 2012 l’attore ha prodotto ulteriore documentazione (doc. X), mentre il 1° marzo 2012 il giudice delegato del TCA ha interpellato sia l’__________, chiedendo informazioni circa il contenuto delle fatture litigiose (doc. XII) sia CV 1, per ottenere ulteriore documentazione (doc. XIII).
H. Con scritto del 7 marzo 2012 l’__________ ha risposto alle domande del giudice delegato (doc. XV).
I. Il 13 marzo 2012 si è tenuta un’udienza, alla quale l’assicuratore non si è presentato e nel corso della quale l’attore ha esposto le sue argomentazioni (doc. XVII).
L. Con scritto del 14 marzo 2012 il giudice delegato del TCA ha interpellato CV 1 (doc. XVIII), che ha risposto il 20 marzo 2012 (doc. XIX). Il 19 aprile 2012 l’attore ha prodotto ulteriori osservazioni (doc. XXI), trasmesse ad CV 1 per una (eventuale) presa di posizione entro l’11 maggio 2012 (doc. XXII).
M. Il 15 maggio 2012 il TCA ha nuovamente interpellato l’__________ (doc. XXIII) ed CV 1 (doc. XXIV). Le risposte (doc. XXV e XXVII) sono state trasmesse all’attore per osservazioni entro l’8 giugno 2012 (doc. XXVIII).
in diritto
In ordine
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011 ; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Con la petizione del 19 gennaio 2012 l’attore fa valere anche prestazioni derivanti dall’assicurazione obbligatoria (doc. I), che verrà esaminata nell’ambito di una sentenza separata (inc. 36.2012.9).
Oggetto della presente sentenza sono unicamente le prestazioni derivanti dall’assicurazione malattie complementare.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in particolare, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
In ambito cantonale, la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA.
In concreto, non v'è dubbio che la vertenza in esame concerne un contratto retto dalla LCA e praticato da un assicuratore sociale autorizzato all’esercizio ai sensi della LAMal.
Questo Tribunale è pertanto competente a decidere nel merito della petizione.
Nel merito
Oggetto del contendere è la questione di sapere se e in che misura l’assicuratore deve rimborsare le fatture di fr. 850.55 e di fr. 5’768 emesse dall’__________ per la degenza dell’attore presso l’Ospedale __________ dal 18 al 19 ottobre 2010. La fattura di fr. 2'171.90 per il medesimo ricovero esula invece dalla vertenza in esame trattandosi di prestazioni derivanti dalla LAMal, oggetto di sentenza separata (inc. 36.2012.9), giacché, in applicazione dell’art. 64 cpv. 8 prima frase LAMal, le partecipazioni ai costi non possono essere assicurate né presso una cassa malati né preso un istituto d’assicurazione privato.
Dalla polizza d’assicurazione emerge che l’attore nel 2010 disponeva, tra l’altro, dell’assicurazione CV 1-__________, reparto semiprivato, con franchigia di fr. 2'000, cui erano applicabili le condizioni generali d’assicurazione (CGA) del 2008 (doc. XIX/3/Bis).
L’ CV 1 assicura il ricovero nel reparto semiprivato di un ospedale acuto pubblico o privato in Svizzera (camera a 2 letti; cfr. art. 2.3 delle condizioni aggiuntive per l’assicurazione __________ e __________ comune ai sensi della legge sul contratto d‘assicurazione [CAA/LCA]).
Per l’art. 4.1 delle condizioni aggiuntive per __________ e __________ comune ai sensi della legge sul contratto d‘assicurazione (CAA/LCA) nelle classi assicurative __________, __________ e __________ può essere concordata una quota parte a carico dell’assicurato/a di CHF 1000.-, CHF 2000.- o CHF 5000.- per anno civile. Per l’art. 4.1.1 CAA la quota parte a carico dell’assicurato/a viene dedotta dai costi rimborsati da questa assicurazione e non coperti dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Fanno eccezione le prestazioni di cui all’art. 16, qui non pertinenti.
Per l’art. 6.2 CAA __________ __________ rimborsa i costi di degenza e cura non coperti dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in caso di ricovero stazionario in tutti gli ospedali per pazienti acuti in Svizzera.
A norma dell’art. 8 cpv. 2 CAA la prestazione dell’assicuratore viene calcolata in base alle tariffe applicate all’ospedale per il reparto che corrisponde alla classe assicurativa scelta (reparto comune, semiprivato o privato [__________ e __________]). Se la persona assicurata si fa ricoverare in un reparto di classe superiore rispetto alla classe assicurata, l’assicuratore assume solo i costi per la classe assicurata.
Sia l’attore che la convenuta evidenziano che l’interessato ha chiesto di poter esser ricoverato in classe privata, allorché beneficia di una copertura per la camera semiprivata, ed entrambi concordano che dall’importo della fattura di fr. 5’768 va in ogni caso dedotto l’ammontare di fr. 116 (fr. 58 x 2) poiché inerente a prestazioni unicamente per camera privata non coperte dall’assicurazione.
Dagli atti emerge inoltre che il 5 gennaio 2011 l’assicuratore ha versato all’attore un importo complessivo 2'790.65 a saldo di quanto dovuto (doc. XXV/1-2).
CV 1 spiega di aver riconosciuto, per venire incontro all’assicurato, il 70% dell’importo di fr. 5'652 (5'768 - 116), non essendo riuscita ad accertare l’ammontare esatto delle note d’onorario dei dr. med. __________ e __________ in classe semiprivata (cfr. doc. XIX/8), ossia fr. 3'956.40 e di aver dedotto dall’importo complessivo di fr. 4'806.95, comprensivo dei fr. 850.55 del supplemento per la camera semiprivata (3'956.40 + 850.55), la franchigia di fr. 2'000, oltre a fr. 16.30 per una compensazione proveniente da un vecchio conteggio.
Pendente causa il TCA ha chiesto all’__________, a proposito della fattura di fr. 5'768, di precisare a quanto sarebbe ammontato l’importo fatturato se l’attore avesse optato, in luogo della classe privata, per la classe semiprivata (doc. XXIII).
Il 29 maggio 2012 l’__________ ha affermato:
" (…)
Le regole di fatturazione variano in base all’ente garante che prende a carico i costi (cassa malati o paziente). Nel caso in cui la cassa malati rilascia garanzia totale, la fattura viene calcolata applicando il sistema di fatturazione APDRG, forfait per caso relativo a una diagnosi (in vigore fino al 31.12.2011).
A grandi linee il sistema funziona come segue:
all’uscita del paziente viene redatta una lettera d’uscita, e sulla base di questo rapporto il medico codificatore codifica il soggiorno con i codici CIM-10-GM (diagnosi) e CHOP (interventi), seguendo delle regole ben definite dall’Ufficio Federale Svizzero di Statistica.
Questo dati codificati sono elaborati da un programma informatico (grouper) che attribuiscono ad ogni paziente un APDRG, che a sua volta ha un valore in punti (cost-weight) determinato dalla società APDRG-Suisse e valevole per tutti gli istituti che in Svizzera utilizzano questo sistema.
Ulteriori informazioni generiche possono essere visualizzate sul sito internet www.apdrg.ch.
Nel caso specifico, per un ricovero in classe semi-privata, avremmo trasmesso la fattura direttamente alla cassa malati CV 1.
In base alla convenzione con l’ente assicurativo, il supplemento degli onorari sarebbe stato esposto in APDRG, al valore del punto di CHF 1'766.00:
supplemento onorari medici: APDRG 53CW 0.587 X CHF 1766,00= CHF 1036,65
A complemento d’informazione, le elenco gli onorari medici in camera semi-privata, senza garanzia da parte della cassa malati:
Dr. __________:
Visita pazienti operati CHF 38,40
Sfenoetmoidectomia monolaterale CHF 1350,00
Visita pazienti operati CHF 38,40
Dr. __________
Tariffa per l’anestesia CHF 675,00
Visita pre-operatoria CHF 60,00” (doc. XXVII)
Alla luce di quanto sopra emerge che l’interessato, senza garanzia da parte della cassa malati, avrebbe pagato fr. 2'161.80 (38.40 + 1350 + 38.40 + 675 + 60), con la garanzia fr. 1'036.65.
Ritenuto come l’art. 8 cpv. 2 seconda frase CAA prevede che se la persona assicurata si fa ricoverare in un reparto di classe superiore rispetto alla classe assicurata, l’assicuratore assume solo i costi per la classe assicurata, l’attore, anche se si prendessero in considerazione, sommandole, entrambe le cifre sopra esposte, avrebbe diritto ad un importo inferiore rispetto a quello già riconosciuto (850.55 + 1'036.65 + 2'161.80 [38.40 + 1350 + 38.40 + 675 + 60] – 2000 (franchigia) = 2'049).
Accertato che l’assicuratore ha versato all’attore un importo complessivo di fr. 2'790.65, prendendo in considerazione in via eccezionale il 70% delle note d’onorario dei medici intervenuti il 18 e 19 ottobre 2010, l’interessato non ha più diritto ad ulteriori pagamenti per la degenza in esame.
Va qui evidenziato che la differenza tra quanto preteso dall’attore e quanto a lui dovuto deriva sia dal fatto che l’interessato ha dovuto pagare la franchigia in ambito LAMal (cfr. inc. 36.2012.9) e in ambito di assicurazione complementare, sia dalla circostanza che ha optato per il ricovero in classe privata allorché beneficiava di un’assicurazione in classe semiprivata.
Alla luce di tutto quanto sopra esposto la petizione va respinta.
L’importo di fr. 30'000 per poter inoltrare un ricorso in materia civile al Tribunale federale in funzione del valore litigioso non è manifestamente raggiunto (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF).
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri trasmettono gratuitamente alla FINMA una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare alla FINMA anche la presente sentenza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.La petizione è respinta.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si assegnano ripetibili.
Comunicazione alle parti ed alla FINMA, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Nelle cause di carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il valore litigioso ammonta almeno a:
a. Fr. 15'000.- nelle controversie in materia di diritto del lavoro e di locazione;
b. Fr. 30'000.- in tutti gli altri casi.
Quando il valore litigioso non raggiunge l’importo determinante secondo il punto precedente, il ricorso è ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti