Raccomandata
Incarto n. 36.2011.3
TB
Lugano 23 maggio 2011
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 17 gennaio 2011 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 3 dicembre 2010 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto
A. A causa di una frenata brusca, il 25 settembre 2004 (doc. 3) RI 1, nata nel 1933, ha picchiato il viso sul cruscotto, ciò che ha dato luogo ad una visita dal curante dr. med. dent. __________, il cui preventivo dei costi di Fr. 173,60 è stato preso a carico dalla sua Cassa malati CO 1 (doc. 4).
B. Il 12 febbraio 2009 (doc. 5) il dottor __________, dentista dell'assicurata, ha annunciato l'infortunio del 25 settembre 2004 e ha indicato che il dente 21 era lussato o diventato vacillante e che procedeva ad uno splintaggio; poi avrebbe estratto il dente e confezionato una protesi metallo-ceramica sui denti da 12 a 22.
Il preventivo del 14 gennaio 2009 ammontava a Fr. 5'892,15, di cui Fr. 2'400.- di laboratorio.
C. La Cassa malati, sulla scorta del parere del medico dentista di fiducia __________ (doc. 6), l'11 marzo 2009 (doc. 7) ha comunicato all'assicurata che una soluzione mobile sarebbe stata più appropriata visto lo stato parodontale. Pertanto, non avrebbe assunto il costo di Fr. 5'892,15.
D. Il dottor __________ ha scritto alla Cassa malati CO 1 il 18 marzo 2009 (doc. 8), ribadendo che la soluzione ottimale per la riabilitazione protesica consiste in una soluzione fissa proprio alla luce della salute dei denti adiacenti e ha contestato lo stato parodontale. Ha quindi chiesto di convocare l'interessata per una visita approfondita e ha allegato un nuovo preventivo di cura sempre del 14 gennaio 2009 di Fr. 7'126,85, comprensivi di Fr. 2'900.- di spese di laboratorio, che annulla e sostituisce il precedente.
E. Il 30 marzo 2009 (doc. 10) la Cassa malati, dopo che il dottor __________, suo medico dentista di fiducia, ha esaminato il caso (doc. 9), ha confermato il rifiuto dell'assunzione dei costi, dato che un trattamento fisso non era giustificato tenuto conto che il dente 21 avrebbe, prima o poi, dovuto essere estratto anche senza la presenza di un fattore esterno straordinario.
F. Con lo scritto del 3 luglio 2009 (doc. 11) il medico dentista curante dell'assicurata ha inviato alla Cassa malati un preventivo di Fr. 3'610,70, di cui Fr. 1'450.- per le spese di laboratorio, per una soluzione rimuovibile comprensiva di protesi provvisoria rimovibile con ganci a filo e successivo scheletrato con ganci fusi.
G. Il 24 luglio 2009 (doc. 12) la Cassa malati, considerato il parere del dr. med. dent. __________, ha confermato le sue precedenti decisioni di rifiuto d'assunzione dei costi.
H. La rappresentante dell'interessata ha trasmesso il 7 aprile 2010 (doc. 13) alla Cassa malati l'opinione del 25 marzo 2010 del dottor __________, chiedendo di riesaminare il caso.
I. Sulla scorta del parere dell'11 maggio 2010 (doc. 14) del dentista fiduciario dr. __________, la Cassa malati CO 1 ha emesso il 27 luglio 2010 (doc. 15) una decisione formale, con cui ha evidenziato che vista la parodontite già segnalata nel 2004 applicare un ponte in ceramica e metallo sui denti 12-11-22 non è idoneo, mentre confezionare una protesi scheletrata lo sarebbe.
Inoltre, il trattamento sarebbe dovuto alle lesioni parodontali già presenti nel 2004 e non all'infortunio del 2004, perciò il legame di causalità tra l'infortunio annunciato nel 2004 ed il problema emerso nel 2009 può essere solo probabile. Pertanto, la Cassa ha confermato di riconoscere il ristabilimento della funzione masticatoria per mezzo di una protesi scheletrata, ovvero con una soluzione mobile, ma qualora l'interessata non fosse stata d'accordo si è riservata il diritto di rivedere la propria posizione e, se del caso, di procedere con un peggioramento della situazione.
L. Le opposizioni del 27 agosto 2010 (doc. 16) e del 27 settembre 2010 (doc. 18) presentate dall'assicurata tramite l'avv. RA 1 sono state oggetto della comunicazione di reformatio in pejus del 12 novembre 2010 (doc. 20), con cui l'assicuratore l'ha avvisata che visto che il trattamento previsto nel 2009 non ha nessun nesso di causalità naturale ed adeguata con l'infortunio del 2004 dato che le cure sono dovute ad un'affezione parodontale che, però, non rientra nell'elenco di cui agli artt. 17-19a OPre, non avrebbe dovuto nemmeno accettare di partecipare alle spese preventivate né per un trattamento fisso né mobile.
Ha quindi dato modo all'assicurata di ritirare l'opposizione, onde evitare le conseguenze di una modifica a suo sfavore.
M. Non avendo l'assicurata dato seguito al suo invito, il 3 dicembre 2010 (doc. A) la Cassa malati CO 1 ha emanato una decisione su opposizione con cui ha motivato che affinché un infortunio sia assunto dalla LAMal, si presuppone l'esistenza di un nesso di causalità naturale tra l'evento ed il danno alla salute, oltreché un nesso di causalità adeguata, che può essere negata soltanto quando è lecito ammettere che il dente si sarebbe lussato anche in mancanza di una sollecitazione anormale.
Visto che dai pareri dei suoi medici di fiducia è emerso che, considerato lo stato anteriore del dente 21, esso avrebbe potuto lussarsi, in breve tempo, anche durante un'abituale masticazione, la sussistenza di un rapporto di causa a effetto tra l'infortunio e il danno sembra possibile, ma non può essere ritenuta probabile. Pertanto, il nesso di causalità adeguata tra l'infortunio ed il danno subìto non è stabilito con il necessario grado di verosimiglianza preponderante. La Cassa ha quindi rifiutato di assumersi i costi del trattamento del dente 21 previsto dal dottor __________.
N. Con ricorso del 17 gennaio 2011 (doc. I) RI 1, sempre rappresentata dall'avv. RA 1, ha chiesto l'annullamento della decisione su opposizione ed il riconoscimento del costo del trattamento fisso proposto dal suo medico dentista curante.
A suo dire, vi sarebbe un nesso di causalità naturale ed adeguata tra l'incidente ed il danno patito. Inoltre, la cura dentaria prevista sarebbe ponderata ed adeguata al suo stato di salute.
La ricorrente ha evidenziato un comportamento "a tratti contraddittorio e poco trasparente" della Cassa malati, che "non può essere condiviso e non può che far pensare che il fine unico sia quello di non versare un solo centesimo alla ricorrente per il danno patito e per il quale sussiste senz'altro copertura." (doc. I punto 11 in fine). L'insorgente ha rilevato che prima l'assicuratore ha rifiutato l'assunzione del trattamento fisso proposto dal dottor __________, poi ha indicato che avrebbe accettato una soluzione mobile ed infine ha (perfino) negato il riconoscimento di una protesi scheletrata procedendo quindi ad una reformatio in pejus.
I certificati medici agli atti sono inoltre contraddittori: da una parte la Cassa malati ha individuato nella parodontite la sola causa della perdita del dente 21, dall'altra l'assicurata ha sostenuto che questa perdita è dovuta all'incidente. La ricorrente ha in proposito osservato che il suo medico dentista l'ha visitata personalmente ed è dunque meglio a conoscenza della sua reale situazione dentaria, contrariamente ai due dentisti fiduciari della Cassa che si sono basati sulla sola documentazione agli atti.
Il parere del dentista curante rispecchia inoltre i fatti, dato che dal 1981 ad aggi l'assicurata ha perso un solo dente e ciò a seguito dell'incidente. Il nesso di causalità adeguata è quindi dato.
L'interessata ha poi sollevato dubbi sull'attendibilità dei rapporti allestiti dai medici dentisti di fiducia della Cassa malati, di cui peraltro si ignorano qualifiche e competenze, e pertanto non possono essere ritenuti né oggettivi né imparziali, siccome influenzati dalla volontà della Cassa di non fornire alcuna prestazione.
Riprendendo il parere del 4 gennaio 2011 (doc. B) del suo dentista, la ricorrente ha affermato che il riassorbimento osseo, in assenza di patologia parodontale attiva, non ha pregiudicato la permanenza in bocca degli elementi dentari, dato che nel 2004 i denti che, d'avviso del dottor __________, presentavano prognosi sfavorevole, hanno invece retto ad un impatto traumatico diretto rispondendo con una sublussazione. Tuttavia, tale trauma ha poi innescato un degrado della situazione clinica che l'ha condotta a rivolgersi ad un dentista nel 2009. In sostanza, l'incidente non ha causato il grado di riassorbimento osseo preesistente dal 1997, ma ha innescato un nuovo quadro di riassorbimento parodontale attivo che nel 2009 ha dato luogo ad una prognosi sfavorevole per l'elemento dentario 11 e 21. Pertanto, anche con le sollecitazioni ordinarie della masticazione, questi elementi avrebbero potuto resistere ancora a lungo. Il nesso causale tra l'infortunio del 2004 e la perdita di questi due denti è quindi evidente.
In altre parole, l'evento del 2004 deve essere almeno considerato quale concausa nell'aggravamento della mobilità degli elementi 11 e 21. Di conseguenza, se la situazione preesistente può avere contribuito all'insorgenza del danno, questo deve essere ricollegato in gran parte all'incidente del 2004.
O. Nella risposta di causa dell'8 marzo 2011 (doc. IX), la Cassa malati CO 1 ha esposto i principi giuridici concernenti l'infortunio preso a carico dall'assicurazione malattia obbligatoria giusta l'art. 28 LAMal e art. 31 cpv. 2 LAMal. La resistente ha evidenziato che il diritto a prestazioni presuppone l'esistenza di un nesso di causalità naturale ed adeguata tra l'infortunio ed il danno alla salute e che spetta all'assicurato rendere verosimile, nei limiti della probabilità preponderante, l'esistenza di tutti gli elementi costitutivi dell'infortunio quali, in particolare, il nesso di causalità.
In ogni caso, ha ricordato la Cassa malati, occorre verificare che il trattamento previsto rispetti i principi dell'art. 32 LAMal e quindi che le prestazioni siano efficaci, appropriate ed economiche.
In specie, il dottor __________ ha spiegato che l'assicurata soffriva di una parodontite cronica generalizzata dal 1981 che non ha cessato di progredire negli anni. Pertanto, nel 2004, il pronostico parodontale era negativo, visto che i denti avevano già perso più della metà del supporto parodontale. Con ciò, la perdita del dente 21 risulta dall'evoluzione della parodontite. Di conseguenza, anche senza l'infortunio il dente 21 sarebbe stato condannato.
Di uguale parere il dr. med. dent. __________, secondo cui una gran parte del supporto osseo era perso già nel 1997 e l'infortunio del 2004 non ha provocato il riassorbimento osseo. Pertanto, il problema dentario del 2009 non ha attinenza con l'evento del 2004.
In conclusione, a dire degli esperti interpellati, lo stato dei denti della ricorrente prima dell'incidente era già compromesso da una situazione acuta di parodontosi e il danno subìto si sarebbe potuto concretizzare comunque indipendentemente dall'incidente. Visto l'importante riassorbimento dell'osso parodontale, la sublussazione del dente 21 poteva sorgere in qualsiasi momento e quindi anche durante la normale masticazione. Di conseguenza, non esiste, con il grado della verosimiglianza preponderante, nessun nesso di causalità né naturale né adeguata tra l'infortunio del 2004 ed il trattamento previsto nel 2009.
Qualora il TCA dovesse tuttavia decidere in senso opposto, la Cassa malati ha osservato come le spese preventivate dal dottor __________ per il trattamento dentario fisso non siano comunque rispettose delle condizioni dell'art. 32 LAMal. Infatti, visto lo stato dei denti prima dell'incidente, è molto rischioso utilizzare i denti 12, 11, 22 come pilastri per il trattamento fisso.
Pertanto, un tale trattamento non può essere messo a carico dell'assicurazione malattia obbligatoria, poiché sarebbe inefficace, inappropriato ed oltretutto ineconomico.
P. Con le osservazioni del 31 marzo 2011 (doc. XIIl) la ricorrente ha ribadito che sulla scorta dei pareri allestiti dal medico dentista curante, il nesso di causalità naturale ed adeguato è provato. L'evento assicurato deve tutt'al più essere considerato quale fattore concausale determinante per il concretizzarsi del pregiudizio subìto. Se la situazione preesistente può avere contribuito all'insorgenza del danno, questo deve tuttavia essere ricollegato in gran parte all'incidente del 2004.
Essa ha affermato che secondo il dottor __________, la protesi mobile rappresenta la soluzione meno costosa, ma non certo la più appropriata ed efficace, mentre una protesi fissa porta al ripristino della situazione anatomo funzionale preesistente all'incidente.
Q. Le parti hanno proposto l'erezione di una perizia (doc. XV, XVII).
considerato in diritto
Per l'art. 1a cpv. 2, la LAMal accorda prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 2 cpv. 1 LAMal, ora abrogato e sostituito dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito precedentemente all'art. 2 cpv. 2 LAMal, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA e ripreso dall'art. 4 LPGA) - per quanto l'evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 2 cpv. 3 LAMal, abrogato, ora art. 5 LPGA).
La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da un'assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione malattia del 6 novembre 1991, pag. 123; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundes-verwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, n. 162 e seg.).
Nel caso di specie trova applicazione la LAMal, giacché l'evento capitato alla ricorrente il 25 settembre 2004, su cui essa ha fondato il riconoscimento del costo del trattamento fisso previsto nel 2009 dal dr. med. dent. __________, non risulta essere a carico di un altro assicuratore infortuni (docc. 2 e 3).
L'art. 31 cpv. 2 LAMal, dal canto suo, pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
L'art. 4 LPGA definisce l'infortunio come segue:
" È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte.".
In virtù della LAMal in vigore sino alla fine del 2002, l'infortunio era definito, come rammenta l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente modo:
" Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (art. 2 al. 2 LAMal).".
La definizione di infortunio voluta con l'adozione della LAMal è, come indicato, sostanzialmente uguale a quella ripresa nella LPGA. La giurisprudenza del TFA (DTF 122 V 232 consid. 1) ricorda come:
" (…)
Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994, il existe désormais - et pour la première fois - une définition légale de l'accident, qui figure à l'art. 2 al. 2 de cette loi. Cette définition, qui reprend celle de l'art. 9 al. 1 OLAA, avec une précision relativement aux effets de l'atteinte corporelle, est la suivante: «Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale». Cette dernière phrase constitue quant à elle une version simplifiée du texte adopté par la Commission du Conseil des États à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales («…qui compromet temporairement ou de manière permanente la santé physique ou mentale ou qui entraîne la mort» [FF 1991 II 183]).
Il résulte de la définition même de l'accident (au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61 consid. 2b, 283 consid. 2a ainsi que les références)." (…).
Dal canto suo, Ueli Kieser si esprime così sull'argomento nel commentario alla LPGA (ATSG-Kommentar, 2a ed., Zurigo-Basilea-Ginevra 2009, nn. 8, 9 e 10, pag. 73):
" (…)
b) Bei der Ausarbeitung des KVG wurde eine Umschreibung des Unfallbegriffes auf gesetzlicher Ebene vorgeschlagen; dabei bezog sich der Vorschlag auf die Umschreibung von Art. 4 Abs. 1 E ATSG (vgl. BB1 1992 I 141; BGE 122 V 232 f.). altArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in einer Art. 4 ATSG weitestgehend entsprechende Weise; zunächst wurde das Unfallereignis in Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV definiert, und es wurde sodann festgelegt, dass Folge des Ereignisses eine gesundheitliche Beeinträchtigung sein müsse. Damit nahm der Gesetzgeber im Vergleich zur unfallversicherungsrechtlichen Umschreibung eine begriffliche Erweiterung vor.
Indessen ergaben sich in der Anwendung von altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede; denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen Beeinträchtigung wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition von altArt. 9 Abs. 1 UVV miteingeschlossen, weshalb die zusätzliche Erwähnung der Folge des Unfallereignisses lediglich als Präzisierung betrachtet wurde (vgl. Maeschi, Kommentar, N 10 zu Art. 4 MVG).
Keine eigene Umschreibung des Unfalles enthielt das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der obligatorischen Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl. Maeschi, Kommentar, N 9 zu Art. 4 MVG).
c) Damit ist davon auszugehen, dass im bisherigen Sozialversicherungsrecht ein einheitlicher Unfallbegriff Verwendung fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV sowie altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.
d) Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster Fortführung des bisherigen Unfallbegriffes (vgl. dazu BB1 1999 4545; AB 2000 S 176) eine für alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche Definition gewählt. Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff weiterhin ihre Massgeblichkeit (vg. SVR 2005 UV Nr. 2, U 123/04, E. 1.1).".
Come rammenta l'autore zurighese, la giurisprudenza emanata quindi precedentemente l'entrata in vigore della nuova LPGA vale anche ora sotto l'egida della LPGA e della sua definizione di infortunio (RAMI 2004 pag. 576).
Cinque sono dunque gli elementi costitutivi essenziali dell'infortu-nio:
l'involontarietà
la repentinità
il danno alla salute (fisica o psichica)
un fattore causale esterno
la straordinarietà di tale fattore
(Ghélew/Ramelet/Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance
Scopo della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia. Sul tema si vedano inoltre le puntualizzazioni di Aldo Borella in "La giurisprudenza del Tribunale Federale delle Assicurazioni sulla nozione di infortunio", Temi scelti di diritto delle Assicurazioni sociali, pubblicato dalla CFPG edito da Helbing & Lichtenhahn, 2006.
In concreto occorre verificare se il danno alla dentatura della ricorrente sorto nel 2009 sia riconducibile all'incidente del 25 settembre 2004.
La Cassa malati CO 1 ha assunto queste spese (doc. 4).
Il 14 gennaio 2009 (doc. 5) il nuovo curante dell'assicurata, dr. med. dent. __________, ha allestito un preventivo di cura sui denti 12, 11, 21 e 22 di Fr. 5'892,15.
Il 15 gennaio 2009 l'assicuratore ha inviato al citato dentista un formulario, che egli ha compilato il 12 febbraio 2009 (doc. 5) indicando che il dente 21 era lussato o vacillante a causa dell'incidente automobilistico del 25 settembre 2004 e che quindi avrebbe proceduto ad uno splintaggio quale misura immediata. In seguito, il trattamento definitivo proposto prevedeva l'estrazione del dente 21 e la confezione di una protesi metallo-ceramica sui denti da 12 a 22.
La Cassa malati si è invece rifiutata di assumere questo caso come prestazione obbligatoria, poiché ritiene che la lesione dentaria in questione (ovvero la sublussazione del dente 21) non sia da considerare come un infortunio ai sensi dei citati disposti di legge, mancando il necessario nesso di causalità tra l'evento del 25 settembre 2004 ed il danno alla dentatura che il dentista curante ha riscontrato nel 2009 e che intende curare con una soluzione fissa dopo l'estrazione di questo stesso dente sublussato.
A suo dire, il danno ai denti avrebbe potuto concretizzarsi comunque anche con la semplice masticazione ritenuto lo stato dei denti medesimi, indeboliti da un'evidente parodontosi cronica generalizzata esistente dal 1981 e che ha continuato a progredire negli anni, tanto che nel 2004 gli incisivi superiori avevano già perso più della metà del loro supporto parodontale.
La questione contestata è circoscritta all'esistenza di un nesso di causalità fra l'evento che si è realizzato il 25 settembre 2004 ed il danno alla salute occorso all'assicurata sul dente 21, che nel 2009 ha necessitato un trattamento con una soluzione fissa quale una protesi sui denti da 12 a 22. Gli altri elementi costitutivi dell'infortunio contemplati dall'art. 4 LPGA sono infatti manifestamente realizzati ed incontestati dalle parti.
A questo proposito vanno quindi illustrate le nozioni di causalità naturale ed adeguata fra l'evento alla base dell'infortunio ed il danno alla salute dell'assicurata sorto nel 2009.
Poiché con l'entrata in vigore della LPGA la giurisprudenza vigente relativa alla definizione d'infortunio (art. 9 cpv. 1 OAINF, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA il 1° gennaio 2003 e ripreso dal citato art. 4 LPGA) ed alle singole caratteristiche specifiche della definizione mantiene la propria validità (RAMI 2004 pag. 576), a mente di questo TCA i concetti applicati all'assicurazione contro gli infortuni possono essere parimenti adottati agli infortuni sorti nell'ambito dell'assicurazione sociale contro le malattie.
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora sia lecito ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare del tutto o comunque non nel modo in cui si è prodotto. Non occorre, viceversa, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su indicazioni di natura medica, si determinano secondo il principio della probabilità preponderante applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sembri possibile, ma essa non possa essere reputata probabile in concreto, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato deve essere negato (STF 8C_790/2010 del 15 febbraio 2011, consid. 4.1; DTF 129 V 177 consid. 3.1, 402 consid. 4.3.1, 119 V 335 consid. 1, 118 V 286 consid. 1b).
Inoltre, secondo la costante giurisprudenza federale (cfr., fra le ultime, citata STF 8C_790/2010, consid. 4.2), se uno stato patologico preesistente è aggravato oppure si manifesta in seguito ad un infortunio, l'obbligo dell'assicurazione contro gli infortuni di corrispondere le prestazioni decade se l'evento non costituisce più la causa naturale (e adeguata) del danno, ossia se quest'ultimo è da ricondurre soltanto ed esclusivamente a fattori extra-infortunistici. Ciò si verifica in particolare con il ripristino dello stato di salute esistente immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante) oppure con il raggiungimento di quello stato che, prima o poi, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe intervenuto anche senza l'infortunio (status quo sine; cfr. RAMI 1994 n. U 206 pag. 329 [U 180/93]; 1992 n. U 142 pag. 75 consid. 4b e riferimenti [U 61/91]). L'estinzione del nesso di causalità deve essere stabilita con il grado della verosimiglianza preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali. Per contro, la semplice possibilità che l'evento non esplichi più effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto a prestazioni, l'onere della prova non incombe all'assicurato, bensì all'assicuratore (RAMI 2000 n. U 363 pag. 46 consid. 2 [U 355/98]; 1994 n. U 206 pag. 329 [U 180/93]; 1992 n. U 142 pag. 76 consid. 4b [U 61/91]), che deve provare che le cause riconducibili all'infortunio non esplicano più effetti, non anche l'esistenza di un motivo estraneo all'incidente (RAMI 1994 n. U 206 pag. 328 consid. 3b [U 180/93]).
Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l'infortunio ed il danno che ne deriva (citata STF 8C_790/2010, consid. 7.1).
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché la sua realizzazione appaia in linea generale propiziata dall'avvenimento (DTF 129 V 177 consid. 3.2, 402 consid. 2.2, 125 V 456 consid. 5a e sentenze ivi citate). In presenza di un danno alla salute fisica la questione della causalità adeguata praticamente non si pone, in quanto l'assicuratore risponde anche in caso di complicazioni particolarmente singolari e gravi che, secondo l'esperienza medica, non si producono abitualmente (DTF 118 V 286 consid. 3a). È quindi essenzialmente in presenza di un'affezione psichica che la causalità adeguata riveste un ruolo importante (DTF 115 V 140 consid. 6c/aa e 409 consid. 5c/aa, DTF 117 V 367 consid. 6a).
La conclusione a cui giunge l'insorgente viene per contro integralmente contestata dalla Cassa malati sulla scorta dei pareri espressi dai dr. med. dent. __________ ed __________, suoi dentisti di fiducia.
Come detto, l'impatto del viso dell'assicurata contro il cruscotto della sua automobile nel 2004 non sarebbe stato la causa scatenante il danno al dente 21, giacché esso si sarebbe comunque prodotto – ad esempio con la masticazione - a motivo dello stato precario dei denti interessati mostranti evidenti lesioni parodontali, dato che avevano già perso più della metà del supporto parodontale. E la perdita del dente 21 risulta proprio dall'evoluzione della parodontite.
Secondo la prima constatazione delle lesioni dentarie subite dalla ricorrente, comunicata alla Cassa malati su apposito formulario l'8 ottobre 2004 (doc. 3) unitamente al preventivo dei costi per il trattamento curativo proposto (Fr. 173,60), si sa soltanto, dalla documentazione agli atti, che il dr. med. dent. __________ ha effettuato una radiografia e ha eseguito dei test di vitalità dei denti.
Per contro, nel formulario del 15 gennaio 2009 (doc. 5), compilato il 12 febbraio 2009 dal nuovo dentista curante, il dottor __________ ha indicato i danni causati dall'infortunio del 25 settembre 2004, rilevando l'assenza di tutti i denti del giudizio e dei settimi, come pure dei denti 34, 36, 45 e 46. Alla domanda n. 4 relativa ai danni subiti con l'incidente, al punto 4.1 il dentista ha esposto che il dente 21 era sublussato o diventato vacillante. Al punto 5 concernente lo stato del resto della dentatura, risultano mancanti gli ottavi ed i settimi, tranne il 47. Il curante ha poi segnalato la presenza di corone oro-ceramica su impianti e denti naturali 33, 34, 35, 36, 45, 46 e 47. Quali misure diagnostiche il medico dentista ha effettuato 4 radiografie e ha compilato il formulario, per le misure terapeutiche egli ha previsto lo splintaggio, mentre quale trattamento definitivo ha proposto l'estrazione del dente 21 ed il confezionamento di una protesi metallo-ceramica sui denti da 12 a 22.
Il dottor __________ non ha invece indicato se v'erano denti difettosi non trattati, denti riparati o ancora denti con lesioni parodontali.
Dal canto suo, il primo dentista fiduciario interpellato dalla Cassa malati, dr. med. dent. __________, medico e medico dentista SSO/SVMD, il 26 febbraio 2009 (doc. 6) ha affermato che la richiesta di rimborso delle spese per il trattamento previsto dal dentista curante andava respinta e che tenuto conto dello stato parodontale una soluzione mobile sarebbe stata più appropriata (secondo il parere del dottor __________ del 2004).
Nello scritto del 18 marzo 2009 (doc. 8) il dentista curante ha ribadito che la soluzione ottimale per la riabilitazione protesica della paziente consisteva in una soluzione fissa visto lo stato di salute dei denti adiacenti e ha contestato la critica dei dentisti fiduciari riguardante lo stato parodontale degli stessi.
Il secondo medico dentista fiduciario interpellato, dr. __________, medico dentista SSO/SVMD, ha mantenuto il rifiuto del rimborso del costo della cura dentaria prevista, poiché anche senza l'infortunio il dente 21 sarebbe stato condannato (doc. 9).
Questo esperto ha mantenuto il rifiuto del rimborso dei costi (doc. 12) anche nei confronti della soluzione mobile preventivata in Fr. 3'610,70 dal dr. med. dent. __________ quale cura alternativa (doc. 11).
Quest'ultimo, il 25 marzo 2010 (doc. 13), ha ricordato che il collega __________ aveva certificato la sublussazione a carico degli elementi 11 e 21, definendo la mobilità del 21 di estrema entità.
Da allora, in quattro anni, secondo il dottor __________ l'evoluzione ha avuto un decorso infausto per l'elemento 21 a causa di una mobilità ormai insostenibile. Le lastre eseguite sugli elementi frontali superiori dal 1981 al 2004 mostravano un quadro di parodontopatia stabilizzatasi dal 1990 al 2004 compatibile con la permanenza in bocca degli elementi dentari stessi. A suo dire, quindi, era evidente che la perdita del dente 21 era stata causata da un fattore esterno straordinario, ossia l'incidente, e che alla luce del quadro radiologico nel 2004 il dente aveva ampie garanzie di permanenza in sito. Il curante ha quindi ribadito la necessità del trattamento protesico fisso.
Nel proprio parere dell'11 maggio 2010 (doc. 14) il dr. med. dent. __________, specialista in parodontologia SSP-SSO, sulla base di tutti gli atti messigli a disposizione si è così pronunciato:
" (…)
· Madame RI 1 souffre d'une parodontite chronique généralisée depuis 1981
· Cette parodontite n'a cessé de progresser au cours des années
· Lors de l'accident en 2004, le pronostic parodontal des incisives supérieures était déjà très mauvais puisque ces dents avaient déjà perdu plus de la moitié de leur support parodontal
· Le dentiste-conseil qui avait examiné cet accident avait déjà attiré l'attention de la patiente sur l'état parodontal de ces dents
· La perte de la dent 21 résulte surtout de l'évolution de la parodontite
· Le support parodontal des dents restantes est bien trop faible pour supporter une reconstruction fixe
Conclusion:
La perte de la dent 21 est plus à mettre en relation avec le problème de parodontite qu'avec l'accident de 2004. Même sans cet événement, le pronostic de ces dents était réservé. De plus, le support parodontal des dents restantes ne pourrait supporter une prothèse fixe. Dès lors, nous prendrons à notre charge la confection d'un stellite pour le remplacement de la dent 21.".
Il 7 settembre 2010 (doc. 18) il dottor __________, rivolgendosi al patrocinatore dell'assicurata, ha precisato che il trauma dentale ha avuto esito infausto a distanza di 5 anni causando una marcata mobilità dell'elemento 21. Allo stato attuale, la situazione clinica degli elementi adiacenti non denotava un quadro di mobilità patologica. Inoltre, sebbene gli elementi anteriori fossero affetti da riassorbimento osseo senza patologia parodontale in fase attiva, gli stessi sarebbero rimasti in bocca a lungo senza la circostanza dell'infortunio. Pertanto, la soluzione fissa proposta rispondeva ad un pieno ripristino funzionale e morfologico della situazione antecedente all'infortunio. Infine, a suo dire, l'opzione protesica mobile rappresentava una soluzione peggiorativa, mentre la soluzione fissa la scelta più corretta.
Il dottor __________, medico e medico dentista, il 28 ottobre 2010 (doc. 19) si è pronunciato più dettagliatamente sulla questione dopo avere consultato la documentazione medica e radiografica concernente la ricorrente:
" (…)
Selon les radiographies à disposition, Mme RI 1 présente une résorption osseuse marquée (parodontite) sur le bloc incisivo-canin supérieur dès 1997, soit bien avant l'accident de la circulation en 2004. Une grande partie du support osseux étant perdu, le pronostic de ces dents est réservé dès 1997.
Si le choc survenu lors de l'accident de la circulation a subluxé les dents 11 et 21, il n'a en aucun cas entraîné les résorptions osseuses préexistantes à l'accident.
Réponses aux questions posées par l'assureur:
Est-ce que l'accident de 2004 est la cause du problème de 2009 et dans quelle mesure?
Non; l'accident n'explique pas du tout la perte de la dent 21.
Est-ce que le problème parodontal est la cause du problème et dans quelle mesure?
Oui; la perte de la dent 21 est imputable dans une très large mesure à la parodontite que présente la patiente
En cas de prise en charge par le CO 1, est-ce qu'une solution fixe doit être retenue et pourquoi?
Non, compte tenu de l'état des dents restantes (12, 11, 22), il est beaucoup trop risqué de les utiliser comme dents piliers; c'est aller au devant de complications que de réaliser chez cette patiente une prothèse fixée dans le secteur maxillaire antérieur.
Quel est le traitement efficace, approprié et économique qui doit être réalisé si le cas relève de l'accident?
Une prothèse amovible.
Pourquoi le plan de traitement de __________ ne doit pas être retenu?
Il n'est pas indiqué de réaliser une prothèse fixée sur des dents piliers (12, 11, 22) qui sont parodontalement compromises. D'autre part, le devis de 7126.85 FS est surestimé pour un tel traitement.
Partagez-vous l'avis du Dr. __________ et pourquoi?
Oui, pour les raisons évoquées ci-dessus.
Conclusion:
En conclusion, pour toutes ces raisons, je maintiens mon avis du 26.02.2009 et estime que l'assureur n'est pas tenu de prendre en charge la confection d'un pont 12-11=22. Si l'assureur reconnaît que l'accident a contribué à la perte de la 21, alors seul une seule (et non pas deux) prothèse amovible devrait être prise en charge.".
Con il ricorso, l'assicurata ha prodotto un nuovo parere del suo dentista, il quale il 4 gennaio 2011 (doc. B) si è così espresso:
" Dall'analisi della storia clinica della Sig.ra RI 1 e dall'analisi dei reperti radiografici si evidenzia che la signora ha seguito regolari controlli e che nel 1997 si poteva osservare un riassorbimento osseo orizzontale, in assenza di segni clinici di patologia parodontale in fase attiva.
Nel corso degli anni successivi al 1997 non si sono mai rese necessarie cure a carico degli elementi frontali che hanno mantenuto, di anno in anno, regolarmente la loro funzione masticatoria, fonetica ed occlusale.
A prova inconfutabile del fatto che il riassorbimento osseo, in assenza di patologia parodontale attiva, non pregiudicasse la permanenza in bocca degli elementi dentari si deve considerare che a distanza di 7 anni, ovvero nel 2004, i denti che a giudizio del collega dott. __________ presentavano prognosi sfavorevole, hanno retto ad un impatto traumatico diretto rispondendo con una sublussazione.
Sebbene i denti abbiano retto alle conseguenze immediate dell'infortunio è ben evidente che tale trauma, abbia poi innescato un degrado della situazione clinica che ha condotto nel 2009 la paziente a rivolgersi al dentista curante.
Quindi l'incidente del 2004 non ha causato ovviamente il grado di riassorbimento osseo preesistente fin dal 1997, ma ha innescato un nuovo quadro di riassorbimento parodontale attivo che nel 2009 ha determinato una diagnosi ed una prognosi sfavorevole per l'elemento dentario 11 e 21.
A mio giudizio le valutazioni fin ora espresse e la semplice lettura della storia clinica della paziente, sono ampiamente sufficienti e determinare un nesso di causa inequivocabile tra l'incidente del 2004 e la successiva perdita degli elementi 21 e 11.
In relazione alle domande poste dall'assicurazione formulo le seguenti considerazioni:
L'incidente del 2004 ha causato il problema del 2009, ed in quale misura?
L'incidente del 2004 ha destabilizzato una condizione clinica stabile e sotto controllo dal 1997. Ha scatenato l'insorgenza di una nuova forma di riassorbimento parodontale con conseguente perdita dell'elemento dentario.
È il problema parodontale la causa della perdita del dente 21?
Il problema parodontale, stabile fin dal 1997 e sotto controllo clinico ha reso l'elemento 21 più vulnerabile ad una ripresa attiva della patologia parodontale direttamente conseguente alla sublussazione causata dall'incidente.
È appropriata una soluzione protesica fissa?
Il quadro clinico e radiografico degli elementi dentari superstiti può comportare un dubbio prognostico in merito alla tenuta nel tempo di una riabilitazione di tipo fisso. Tale soluzione non può comunque essere scartata a priori e deve essere tenuta in seria considerazione optando per un eventuale inserimento di pilastri implantari a supporto e garanzia di tenuta.
Nella formulazione del piano di trattamento le difficoltà tecniche, ampiamente superabili nel caso in esame, non devono essere anteposte alla totale restituito ad integrum della situazione antecedente all'incidente.
Quale è il trattamento appropriato, economico ed efficace che deve essere realizzato in questo caso?
Una protesi mobile rappresenta la soluzione meno costosa, non certo la più appropriata ed efficace. Tale soluzione comporta una riabilitazione estremamente invalidante in relazione alla situazione antecedente che presentava denti stabili e funzionanti con prognosi buona certificata da un follow up clinico e radiografico di ben sette anni.
Una protesi fissa su eventuale supporto implantare rappresenta una perfetta restituitio ad integrum della situazione anatomo funzionale preesistente all'incidente. Si tratta di una soluzione sicuramente più costosa, ma prognosticamente valida e più appropriata ed efficace per la paziente.
In ultimo l'utilizzo di dispositivi di ritenzione quali ganci fusi nel caso si optasse per una protesi parziale rimovibile comporta una sollecitazione di elementi dentari adiacenti altrimenti evitabile con una soluzione fissa. Tale sollecitazione ne può sfavorire la prognosi nel lungo periodo ed inoltre le periodiche ribasature rappresentano un disagio per la paziente che dovrà sopportare una situazione di temporanea edentulia legata alla procedura tecnica ed un costo di mantenimento da aggiungere al costo iniziale della terapia mediante protesi parziale rimovibile.
Perché il piano di trattamento del dott. __________ non deve essere accettato?
Per le ragioni cliniche fin ora argomentate non emerge nessuna controindicazione medico-dentistica assoluta al confezionamento di una protesi fissa ad eventuale supporto impiantare.
Inoltre pare difficile accettare la posizione del dott. __________ in merito alla prognosi degli elementi dentari frontali della paziente prima dell'incidente. A conferma di ciò basta osservare il quadro clinico e radiografico dal 1997 al 2004. Assolutamente stabile per ben sette anni.
Le ragioni di scelta terapeutica elencate dal dott. __________ si basano solo su di un rapporto di costo tra due ipotesi entrambe percorribili. Si sceglie la soluzione più invalidante per la paziente solo perché costa di meno all'assicurazione.
Infine il dott. __________ sostiene che il preventivo pari a 7126,85 chf per una protesi fissa sia sovrastimato. Questo si sarebbe potuto verificare facilmente. Avrebbe potuto elencare le prestazioni che, a suo giudizio, concorrono al completamento della terapia protesica fissa e quindi semplicemente applicare la tariffa assicurativa e determinare con certezza il costo di tale terapia.
Conclusioni
Ribadisco quanto fin ora espresso:
· I denti prima dell'incidente erano stabili e sufficientemente forti da resistere inizialmente al trauma contusivo
· La perdita dell'elemento 21 ed 11 è conseguenza diretta dell'incidente del 2004
· La paziente non era portatrice di protesi parziali rimovibili
· È possibile realizzare tecnicamente una riabilitazione protesica fissa del tutto aderente alla situazione anatomo funzionale preesistente all'incidente
· La scelta terapeutica si basa su di un bilancio tra la qualità di una soluzione protesica (mobile vs fissa) ed il relativo costo a carico dell'assicurazione.".
Prima di allestire la propria risposta di causa, la Cassa malati ha interpellato nuovamente il dottor __________, il quale il 24 febbraio 2011 (doc. 23) ha integralmente riproposto la sua precedente opinione del 28 ottobre 2010, aggiungendo unicamente di essere aperto ad un parere neutro di un altro esperto.
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STF I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STF I 462/05 del 25 aprile 2007).
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STF I 462/05 del 25 aprile 2007).
Come visto, l'estinzione del nesso di causalità deve essere stabilita con il grado della verosimiglianza preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali. Per contro, la semplice possibilità che l'evento non esplichi più effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto a prestazioni, l'onere della prova non incombe all'assicurato, bensì all'assicuratore, che deve provare che le cause riconducibili all'infortunio non esplicano più effetti, non anche l'esistenza di un motivo estraneo all'incidente (RAMI 1994 n. U 206 pag. 328 consid. 3b).
Nell'ambito delle assicurazioni sociali il giudice si basa, per la sua decisione, salvo disposizione contraria della legge, sui fatti che, non potendo essere stabiliti in maniera irrefutabile, appaiono come i più verosimili, cioè su quelli che presentano un grado di verosimiglianza preponderante. Non è quindi sufficiente che un fatto possa essere considerato quale un'ipotesi possibile. Fra tutti gli elementi di fatto allegati, il giudice deve ritenere soltanto quelli che sembrano più probabili (STFA del 26 settembre 2001 nella causa SWICA Organisation de santé contro G. e Tribunale amministrativo del Canton Ginevra, K 207/00, consid. 3c; STFA K 202/00 del 18 settembre 2001, consid. 3b; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 121 V 47 consid. 2a, 208 consid. 6b con riferimenti; DTF 117 V 264 consid. 3b).
Nel diritto delle assicurazioni sociali la procedura è retta dal principio inquisitorio, secondo il quale i fatti pertinenti della causa devono essere constatati d'ufficio dal tribunale, che apprezza liberamente le prove senza essere legato da regole formali.
Tuttavia, questo principio non è assoluto, ma trova il suo correlato nell'obbligo delle parti di collaborare (citata STFA del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid. 3b; DTF 125 V 195 consid. 2 con riferimenti; RAMI 1994 pag. 211; AHI Praxis pag. 212; DLA 1992 pag. 113; Meyer, “Die Rechtspflege in der Sozialversicherung” in: Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989 pag. 12; Spira, “Le contentieux des assurances sociales fédérales et la procédure cantonale” in: Recueil de jurisprudence Neuchâteloise (RJN) 1984 pag. 16; Kurmann, “Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege in erster Instanz” in: Luzerner Rechtsseminar 1986, Sozialversicherungsrecht, Referat XII, pag. 5 segg.).
Questo obbligo comprende in particolare quello di motivare le pretese di cui le parti si avvalgono e quello di apportare, nella misura in cui può essere ragionevolmente chiesto loro, le prove dettate dalla natura della vertenza o dai fatti invocati; in difetto di ciò, esse rischiano di dover sopportare le conseguenze dell'assenza di prove (DTF 125 V 195 consid. 2; SVR 1995 AHV Nr. 57 pag. 164 consid. 5a; Pratique VSI 1994 pag. 220 consid. 4; RAMI 1993 pagg. 158-159 consid. 3a; DTF 117 V 264 consid. 3b; SZS 1989 pag. 92; DTF 115 V 113; Beati in: "Relazioni tra diritto civile e assicurazioni sociali", Lugano 1993, pag. 1 seg.). Infatti, il principio inquisitorio dispensa le parti dall'obbligo di provare, ma non le libera dall'onere della prova: in caso di mancanza di prove, tocca alla parte che voleva dedurre un diritto sopportarne le conseguenze (DTF 117 V 264 consid. 3), a meno che l'impossibilità di provare un fatto possa essere imputata alla controparte (citata STFA del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid. 3b; DTF 124 V 375 consid. 3; RAMI 1999 pag. 418, consid. 3).
Su questi aspetti, si veda in particolare: Duc, Les assurances sociales en Suisse, Losanna 1995, pagg. 827-828 e Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 1997, pagg. 339-341, dove Locher rileva che “(…) besondere Bedeutung hat die Mitwirkungspflicht dann, wenn der Sachverhalt ohne Mitwirkung der betroffenen Person gar nicht (weiter) erstellt werden kann”.
Va rammentato che non esiste, nel diritto delle assicurazioni sociali, il principio secondo il quale l'amministrazione e il giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore dell'assicurato (citata STFA del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid. 3b; STFA C 49/00 del 15 gennaio 2001; DTF 115 V 142 consid. 8b; DTF 113 V 312 consid. 3a e 322 consid. 2a; RAMI 1999 pag. 478, consid. 2b).
È ancora doveroso ricordare che per stabilire se un evento ha carattere d'infortunio occorre, di regola, accertare direttamente il fattore esterno: non basta dedurne l'esistenza partendo dal danno alla salute nell'assunto che, senza l'azione di quel fattore, il danno non si sarebbe potuto produrre.
Questo procedimento induttivo, di regola, non è ammesso (RAMI 1990 pag. 46 segg. consid. 2; STCA del 30 dicembre 1991 nella causa M.).
Questo Tribunale ha infatti eseguito un raffronto fra i pareri dei medici fiduciari della Cassa malati dell'11 maggio 2010, del 28 ottobre 2010 e del 24 febbraio 2011, con le osservazioni formulate dalla ricorrente per il tramite del suo medico dentista curante il 25 marzo 2010, il 7 settembre 2010 ed il 4 gennaio 2011.
Da questa documentazione emerge dunque che per dimostrare l'esistenza di un nesso di causalità naturale, la ricorrente ed il medico dentista di parte sostengono che lo stato dei denti contusi nell'infortunio (21) fosse tale che solo un urto violento – come appunto lo sbattere del viso contro il cruscotto a seguito di un incidente stradale – avrebbe potuto causare la sublussazione del dente 21 e la successiva perdita. A loro dire, tale circostanza proverebbe l'origine infortunistica del danno alla salute.
Se il medico dentista curante attribuisce l'estrazione del dente 21 e la confezione di una protesi fissa 12-11=22 a causa dell'elevata mobilità di alcuni denti contusi al momento dell'incidente stradale del 25 settembre 2004, la Cassa malati esclude, dal canto suo, un nesso di causalità, affermando che le condizioni di questo elemento erano già piuttosto precarie a causa di una cronica e generalizzata parodontosi, tanto che gli incisivi superiori avevano perso più della metà del loro supporto parodontale; pertanto, anche senza l'evento in discussione si sarebbe arrivati al medesimo risultato. In questo senso, un'elevata mobilità del dente 21 avrebbe potuto manifestarsi anche con la normale sollecitazione dovuta alla masticazione.
Va inoltre osservato che gli odontoiatri interpellati dalla Cassa malati ed il medico dentista curante della ricorrente, sono tutti concordi nel ritenere che lo stato dei denti dell'assicurata al momento dell'incidente era già compromesso da una situazione di parodontosi, che ha contribuito ad accelerare il processo di sub-lussazione e poi di perdita del dente 21.
Infatti, il dottor __________ ha affermato che l'insorgente soffre di una parodontite cronica generalizzata dal 1981 (doc. 14), il dr. med. dent. __________ ha osservato che l'assicurata presenta un marcato riassorbimento osseo (parodontite) sul blocco incisivo-canino superiore dal 1997 (doc. 19) ed il medico dentista __________ ha indicato che nel 1997 si poteva osservare un riassorbimento osseo orizzontale, in assenza di segni clinici di patologia parodontale in fase attiva (doc. 22).
Il TCA constata che v'è però una divergenza d'opinione fra le parti in causa.
Il medico dentista curante afferma che il danno al dente 21 non avrebbe potuto realizzarsi con la normale masticazione, dato che malgrado in passato sia esistito un problema parodontale, che però era divenuto stabile fin dal 1997 e sotto controllo clinico, è comunque l'incidente del 2004 che ha scatenato l'insorgenza di una nuova forma di riassorbimento parodontale con conseguente perdita del dente 21.
La Cassa malati sostiene il contrario, ovvero che l'infortunio ha sublussato i denti 11 e 21, ma non ha provocato il riassorbimento osseo già esistente prima dell'incidente. Essa cita il suo medico dentista di fiducia, secondo cui l'evento del 2004 non è all'origine della perdita del dente 21 nel 2009, ma tale perdita è dovuta alla parodontite.
In realtà, né il primo né il secondo dentista di fiducia interpellato dalla Cassa malati CO 1 si è espresso in tal senso.
In effetti, il dr. med. dent. __________ ha affermato che la perdita del dente 21 risulta soprattutto dall'evoluzione della parodontite, precisando che la perdita del dente 21 è più da mettere in relazione con il problema della parodontite che con l'incidente del 2004 (doc. 14).
Il dottor __________, a precisa domanda della Cassa malati ("Est-ce que l'accident de 2004 est la cause du problème de 2009 et dans quelle mesure?"), ha risposto che l'incidente non spiega affatto la perdita del dente 21 ("Non; l'accident n'explique pas du tout la perte de la dent 21."). Poi, alla domanda se il problema parodontale è la causa del problema ed in quale misura, il dentista di fiducia ha risposto di sì, che la perdita del dente 21 è imputabile in larga misura alla parodontite che presenta la paziente ("Oui; la perte de la dent 21 est imputable dans une très large mesure à la parodontite que présente la patiente").
Da quanto precede discende che entrambi i medici dentisti di fiducia della Cassa malati non hanno affermato che la preesistente parodontite è stata la sola ed unica causa alla base della perdita del dente 21 nel 2009 riscontrata dal dentista curante della ricorrente. Non vi è quindi asserzione, e tanto meno prova, che sia l'evento (ossia la perdita del dente in discussione) non sia riconducibile all'infortunio e quindi che sia venuto meno il nesso tra infortunio e danno, sia che il danno sia esclusivamente da ascrivere alla parodontite.
Secondo il Tribunale, i medici fiduciari lasciano quindi intendere che anche l'infortunio del 2004 abbia avuto un ruolo attivo, ancorché in misura limitata.
La giurisprudenza precisa ancora che se uno stato patologico preesistente è aggravato oppure si manifesta in seguito ad un infortunio, l'obbligo dell'assicurazione di corrispondere le prestazioni cessa soltanto se l'evento non costituisce (più) la causa naturale (e adeguata) del danno, ossia se quest'ultimo è da ricondurre soltanto ed esclusivamente a fattori extrainfortunistici (STFA U 319/2002 del 2 settembre 2003, consid. 1.3; RAMI 1992 pag. 75, consid. 4b). Ciò si verifica in particolare con il ripristino dello stato di salute esistente immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante) oppure con il raggiungimento di quello stato che, prima o poi, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe intervenuto anche senza l'infortunio (status quo sine). L'estinzione del nesso di causalità deve esser stabilita con il grado della verosimiglianza preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali. Per contro, la semplice possibilità che l'evento non esplichi più effetto causale non è sufficiente (citata STF 8C_820/2007 del 29 ottobre 2008, consid. 4).
Dall'esame dei fatti è emerso che a causa dell'urto subìto dalla ricorrente, la cui dentatura frontale ha battuto sul cruscotto della vettura, il medico dentista curante ha in seguito (2009) rilevato un aggravamento della mobilità del dente 21. Questo elemento ha dimostrato, nonostante la grave patologia preesistente (parodontosi), che fino ad allora aveva potuto resistere a lungo alle sollecitazioni ordinarie (masticazione).
Nulla, dagli atti, permette di ritenere che il danno si sarebbe avverato comunque in assenza dell'evento del 25 settembre 2004.
Pur ammettendo quindi la preesistenza di uno stato patologico dei denti frontali, in particolare gli incisivi-canini, affetti da parodontosi così come illustrato da tutti e tre gli specialisti intervenuti (medico dentista curante e due medici dentisti di fiducia della Cassa malati), il TCA è dell'avviso che l'evento del 25 settembre 2004 vada considerato come una concausa del danno ai denti e quindi dell'aggravamento della mobilità del dente 21 come il medico dentista curante ha riscontrato successivamente all'incidente, nel 2009, con necessità di estrazione e sostituzione con una protesi fissa 12-11=22.
In questo senso, l'evento assicurato deve essere considerato quale fattore perlomeno concausale per il concretizzarsi del pregiudizio riscontrato ai denti dell'insorgente. La situazione preesistente ha contribuito all'insorgenza del danno, il quale, visti i tempi e le modalità in cui si è manifestato, deve però per il resto essere ricollegato, almeno parzialmente, all'incidente in questione (STFA U 319/2002 del 2 settembre 2003, consid. 2.3).
Tutto ben considerato, quindi, questa Corte ritiene dimostrato, perlomeno con il grado della verosimiglianza preponderante (la semplice possibilità, come detto, non basta) caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr., fra le tante, DTF 129 V 56 consid. 2.4), che fra l'evento occorso alla ricorrente il 25 settembre 2004 ed il danno riscontrato ai suoi denti, in particolare il dente 21, esiste una relazione di causalità naturale perlomeno parziale - ed adeguata -, avendo l'incidente almeno aggravato la situazione dei denti interessati (STFA U 319/2002 del 2 settembre 2003, consid. 3.2).
L'incarto deve pertanto essere rinviato alla Cassa malati affinché si pronunci sul rimborso del costo del trattamento dentario previsto nel 2009 dal dr. med. dent. __________ a seguito dell'incidente del 25 settembre 2004.
Infatti, non essendo questa questione oggetto della decisione su opposizione del 3 dicembre 2010 (art. 56 cpv. 1 LPGA), ma solo della risposta di causa della Cassa malati CO 1, questo Tribunale non può ora esaminare nel merito il diritto al rimborso del costo della protesi fissa preventivato dal medico dentista curante della ricorrente e quindi verificarne l'adeguatezza, l'economicità e l'appropriatezza secondo la LAMal.
Vincente in causa, alla ricorrente vanno attribuite delle indennità per ripetibili siccome è patrocinata (art. 61 lett. g LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.1. La decisione su opposizione è annullata, essendo accertato un nesso di causalità, naturale ed adeguata, fra l'evento del 25 settembre 2004 e la perdita del dente 21 della ricorrente constatato nel 2009 dal suo medico dentista.
1.2. Di conseguenza, l'incarto è retrocesso alla Cassa malati, affinché decida in merito alle prestazioni a cui l'assicurata ha diritto.
La Cassa malati CO 1 verserà alla ricorrente l'ammontare di Fr. 2'000.- a titolo di ripetibili (IVA compresa).
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti