Raccomandata
Incarto n. 36.2011.21
TB
Lugano 20 giugno 2012
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 7 aprile 2011 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 7 marzo 2011 emanata da
Ufficio del medico cantonale, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto
1.1. RI 1, nato nel 1949, dal 14 al 20 giugno 2009 è stato degente presso l'Ospedale __________ di __________, dove ha subìto un intervento di prostatectomia radicale con tecnica minimamente invasiva robot assistita.
1.2. Con specifico formulario per la richiesta di garanzia per trattamenti fuori Cantone di domicilio ("Kostengutsprache für Ausserkantonale Behandlungen nach Artikel 41.3 KVG"), il 17 giugno 2009 (doc. D) il dr. med. __________ del __________) ha chiesto all'Ufficio del medico cantonale del Cantone Ticino, Servizio Hospext, la presa a carico dei costi derivanti dalla degenza acuta in camera comune fuori Cantone di domicilio dell'interessato dal 14 giugno 2009 - senza specificare la data di dimissione -, essendo quest'ultimo assicurato soltanto nel Cantone di domicilio e non avendo una copertura per la Svizzera.
L'Ufficio del medico cantonale ha subito provveduto a richiedere al predetto medico assistente di urologia il rapporto medico intermedio per potere valutare la sua richiesta di garanzia di pagamento delle cure fuori Cantone (doc. 2).
Valutati il rapporto d'uscita del 16 giugno 2009 ed il rapporto operatorio del 19 giugno 2009 ricevuti il 10 settembre 2009 (doc. 3), l'11 settembre 2009 (doc. D) il Servizio Hospext ha rifiutato l'assunzione dei costi della degenza fuori Cantone, crociando la motivazione prestampata secondo cui la prestazione era disponibile nel Cantone del domicilio civile dell'assicurato.
1.3. Il 21 settembre 2009 (doc. 4) il dottor __________ ha trasmesso all'Ufficio del medico cantonale una domanda di riesame ("Wiedererwägung") utilizzando il medesimo formulario prestampato in lingua tedesca, questa volta indicando che la degenza è durata 6 giorni (dal 14 al 20 giugno 2009) e che le prestazioni ricevute fuori Cantone non erano disponibili nel Cantone di domicilio. La diagnosi era di cancro alla prostata e la terapia praticata nell'Ospedale __________ era una prostatectomia laparoscopica robot assistita. Lo specialista ha infine precisato che il paziente è stato ricoverato solo per l'intervento operatorio, mentre le spiegazioni e la presa a carico postoperatoria sarebbero avvenuti in Ticino.
Il 30 settembre 2009 (doc. F) l'Ufficio del medico cantonale ha comunicato al dr. med. __________ ed alla Cassa malati dell'assicurato che anche dopo avere valutato le informazioni complementari assunte, confermava la sua valutazione dell'11 settembre 2009, poiché la prestazione erogata dall'Ospedale __________ non risultava più favorevole rispetto all'intervento eseguibile in Ticino.
1.4. Con scritto pervenuto il 16 ottobre 2009 (doc. 6/1) all'UMC, il dr. __________, capo del servizio di chirurgia robotica, co-primario di urologia presso il __________, si è espresso a favore della prostatectomia radicale robotica (RALP) rispetto alla tecnica open (RRP) e alla laparoscopica (LRP).
Questa nuova tecnica (RALP) comporta minori perdite ematiche e complicanze perioperatorie, migliore e più precoce raggiungimento della continenza, risultati oncologici riproducibili e funzione erettile superiori, inferiori percentuali di margini positivi e tempi di degenza, con quindi un più rapido ritorno all'attività lavorativa e minori costi sociali globali.
A suo dire, quindi, la prostatectomia radicale robotica è una prestazione in grado di offrire risultati più favorevoli rispetto all'intervento in tecnica open.
1.5. Il 23 aprile 2010 (doc. G) il citato Ospedale ha emesso nei confronti dell'assicurato una fattura finale di Fr. 8'076,60, dato che il Cantone di domicilio ha negato l'assunzione di detti costi.
Il 1° giugno 2010 il __________ ha emesso un richiamo di pagamento, così l'8 giugno 2010 (doc. M) ed il 13 settembre 2010 (doc. M) l'assicurato ha chiesto all'Ospedale di attendere l'esito della causa che avrebbe avviato contro l'Ufficio del medico cantonale, siccome non si è assunto il pagamento dei costi ospedalieri.
Il 21 gennaio 2011 (doc. L) l'Ospedale __________ ha fatto spiccare nei confronti dell'assicurato un precetto esecutivo per la somma di Fr. 8'076,60 oltre interessi, nonché Fr. 30.- di spese.
1.6. Il 14 maggio 2010 (doc. H) RI 1, rappresentato dall'avv. RA 1, ha chiesto all'Ufficio del medico cantonale di emettere una decisione formale sul rifiuto dell'assunzione dei costi relativi alla sua degenza dal 14 al 20 giugno 2009 al __________.
Il 20 luglio 2010 (doc. I) ed il 31 gennaio 2011 (doc. I) il legale dell'assicurato ha sollecitato l'UMC ad emettere la decisione.
1.7. Con decisione del 7 marzo 2011 (doc. A) l'Ufficio del medico cantonale ha respinto l'istanza dell'assicurato volta all'assunzione da parte del Cantone Ticino dei costi derivanti dalla sua ospedalizzazione fuori Cantone dal 14 al 20 giugno 2009 nel reparto comune dell'Ospedale __________.
L'UMC ha in primo luogo evidenziato che la richiesta di garanzia di pagamento gli è stata trasmessa, per fax, dopo l'ammissione al __________ e dopo l'intervento, e che neppure era motivata.
Il medico cantonale ha riconosciuto che la prestazione eseguita con la tecnica minimal invasiva robot assistita (MIRP) non è di fatto disponibile presso nessuna struttura ospedaliera in Ticino.
Tuttavia, l'evidenza scientifica più recente (2009) dimostra un identico successo in merito alla radicalità oncologica (= efficacia) dell'intervento per via classica comparato alla tecnica MIRP. Non v'è invece alcuna superiorità dell'intervento MIRP in relazione alla disfunzione erettile, alle complicanze genito-urinarie e all'incontinenza, che appaiono anzi più frequentemente, se confrontate con il metodo classico. Pertanto, considerato che non vi sono fattori scientificamente dimostrabili o non rilevanti ai fini strettamente sanitari per i quali l'assicurato doveva essere operato con l'ausilio della tecnica robotica e nemmeno v'era un'urgenza, per l'Ufficio del medico cantonale non v'è stato quindi alcun motivo medico che giustificasse un ricovero ed un intervento fuori Cantone.
1.8. Il 7 aprile 2011 (doc. I) RI 1, sempre assistito dall'avv. RA 1, ha inoltrato un ricorso direttamente a questo Tribunale chiedendo l'annullamento della predetta decisione ed il riconoscimento del pagamento da parte del Cantone Ticino delle spese di cura e di ospedalizzazione derivanti dall'intervento eseguito il 15 giugno 2009 al __________.
Il ricorrente ha osservato di avere scelto di eseguire l'operazione di prostatectomia presso il __________, e quindi fuori Cantone di domicilio, proprio perché si sarebbe proceduto utilizzando la tecnica radicale minimal invasiva (MIRP) robot assistita invece della tecnica classica (tecnica open) utilizzata nel Cantone Ticino. Rifacendosi alla giurisprudenza del Tribunale federale (delle assicurazioni) in materia, l'insorgente ha osservato che questa nuova tecnica (RALP) comporta indubbiamente dei vantaggi sugli effetti collaterali della prostatectomia. Infatti, secondo il dottor __________, ossia il chirurgo che l'ha operato, questa nuova tecnica causerebbe minori perdite ematiche, minori tempi di ospedalizzazione e cateterizzazione, offrendo migliori risultati rispetto alla prostatectomia radicale open in termini di continenza urinaria e recupero della funzione erettile e risultati oncologici almeno sovrapponibili se non superiori, garantendo dunque nel complesso risultati più favorevoli rispetto all'intervento in tecnica open eseguito in Ticino.
Pertanto, la scelta di recarsi al __________ è stata dettata da giustificati motivi di ordine medico e non personali.
Secondo l'assicurato, lo studio scientifico citato dall'UMC (JAMA 2009) non sarebbe applicabile al suo caso, poiché non distingue la tecnica classica dalla tecnica minimal invasiva robot assistita, ma unicamente la tecnica classica da tecniche minimal invasive, ma non necessariamente robot assistite.
L'intervento subìto con tecnica RALP ha invece permesso al ricorrente di riprendersi velocemente e rientrare senza ritardi alla propria attività lavorativa, senza dovere sopportare fastidiosi effetti collaterali, ciò che giustifica l'esecuzione fuori Cantone.
1.9. Nella risposta del 13 maggio 2011 (doc. V) l'Ufficio del medico cantonale ha proposto di respingere il ricorso.
L'UMC ha infatti evidenziato come non vi fosse un'urgenza di ricoverare il ricorrente al __________ né vi fosse un motivo d'ordine medico che giustificasse un ricovero fuori Cantone di domicilio, poiché la prestazione chirurgica per l'asportazione del tumore alla prostata era disponibile nel Cantone di domicilio dell'assicurato in tre ospedali ed in una clinica privata.
In ogni caso, l'intervento di prostatectomia minimamente invasiva robot assistita non rientra fra quelli annoverabili nella medicina di punta ex art. 29 cpv. 2bis e cpv. 3 LAMal.
Inoltre, secondo il medico cantonale, la chirurgia robotica è un'evoluzione della chirurgia laparoscopica (MIRP), ma non vi sono evidenze scientifiche solide a dimostrazione di una presunta superiorità né in termini di minori effetti collaterali derivanti dall'intervento, né di una superiorità in termini di radicalità chirurgica (completa asportazione del tumore) rispetto alla tecnica tradizionale. A suo dire, nemmeno l'articolo scientifico del 2010 (doc. N) prodotto dal ricorrente il cui coautore è il chirurgo che l'ha operato sarebbe in grado di dimostrare un vantaggio della tecnica robot assistita rispetto a quella tradizionale, tanto che gli stessi autori concludono lo studio affermando che la tecnica robot assistita non evidenzia alcuna inferiorità rispetto alla tecnica tradizionale.
L'UMC ha osservato che al momento dell'emanazione del preavviso negativo della garanzia di pagamento, nel 2009, non v'erano pubblicazioni scientifiche che dimostravano una superiorità della tecnica robot assistita (RALP) rispetto alla prostatectomia radicale laparotomica (tecnica tradizionale). La recensione del dr. med. __________ del 2008 pubblicata in JAMA 2009 era ed è tuttora la più aggiornata meta-analisi disponibile che confronta l'efficacia delle tecniche minimamente invasive, tra cui anche quella robot assistita, con la tecnica di prostatectomia radicale tradizionale. Questo studio ha evidenziato un aumento dei rischi degli effetti collaterali negli interventi minimamente invasivi quali l'incontinenza, la disfunzione erettile e la terapia oncologica addizionale.
Più specificatamente, l'Ufficio del medico cantonale ha rilevato che lo studio citato dal ricorrente in cui ha partecipato anche il dr. med. __________, pubblicato nel 2010, poggia i suoi risultati su soli 150 casi consecutivi operati tra novembre 2007 e dicembre 2009, di cui la metà con tecnica tradizionale (RRP) e l'altra metà con tecnica robot assistita (RALP). Per contro, lo studio del dr. med. __________ ha analizzato ben 8'837 casi, operati tra gennaio 2003 e dicembre 2007, di cui 1'938 con tecnica minimamente invasiva incluso il RALP e 6'899 con tecnica tradizionale.
L'UMC ha quindi confrontato nel dettaglio questi due studi e ha concluso che l'articolo prodotto dal ricorrente non suffraga scientificamente una presunta superiorità della tecnica RALP rispetto alla RRP per quanto concerne un apparente esito funzionale migliore relativo all'incontinenza urinaria. Inoltre, non dimostra una netta superiorità della tecnica RALP rispetto a quella tradizionale, un anno dopo l'intervento, per quanto attiene all'impotenza.
Pertanto, il medico cantonale ha concluso che la tecnica RALP non ha dimostrato un plusvalore terapeutico rispetto alla tecnica operatoria in uso in Ticino dal punto di vista oncologico, né garantisce un minor numero di complicanze a medio lungo termine.
Comunque, la parte resistente ha osservato che la tecnica minimamente invasiva robot assistita era disponibile nel 2009 anche in altri ospedali svizzeri, il cui costo a carico del Servizio Hospext varia a dipendenza della presenza di una convenzione tra il Cantone Ticino e l'Istituto e dagli accordi tra il Cantone di sede dell'Istituto e gli assicuratori sociali. L'intervento praticato al __________ risulta essere il secondo più caro sia in termini generali, sia per la parte a carico del Servizio Hospext del Cantone Ticino, mentre un intervento con tecnica classica in Ticino, oltre a costare comunque meno (tra Fr. 10'700.- e Fr. 10'800.-) del costo complessivo del RALP all'Ospedale __________ (Fr. 11'819,79), non comporta(va) alcun impegno finanziario da parte del Cantone di domicilio dell'assicurato.
Infine, il medico cantonale ha ricordato come la richiesta di garanzia di assunzione dei costi per trattamenti fuori Cantone ex art. 41 cpv. 3 LAMal deve avvenire, eccezione fatta per i casi d'urgenza, prima che il paziente entri in ospedale. Questo compito spetta al medico curante ed anche in caso di rifiuto della garanzia è il medico curante che ha organizzato il ricovero per motivi medici che deve informare il paziente del mancato rilascio della garanzia. In concreto, invece, detta richiesta è avvenuta quando l'assicurato era già stato non solo ricoverato, ma anche operato. Pertanto, alla sua ammissione in ospedale, egli si è assunto il rischio di dovere pagare personalmente la prestazione medica in assenza della garanzia di pagamento del Cantone. Si è dunque trattato di una scelta personale dell'assicurato di farsi ricoverare al __________, poiché il trattamento di cui necessitava era comunque disponibile in Ticino senza un termine d'attesa lungo.
Visto che l'intervento robot assistito non rappresenta(va) un plusvalore terapeutico scientificamente riconosciuto rispetto alla prestazione di prostatectomia tradizionale disponibile nel Cantone, per l'UMC non v'era quindi nessuna ragione di ordine medico che ha giustificato la scelta di recarsi fuori Cantone. Quand'anche la si ammettesse, in virtù del principio di economicità il ricorrente avrebbe dovuto scegliere il nosocomio che offriva la prostatectomia con tecnica minimamente invasiva robot assistita al minor costo fra gli ospedali con cui il Ticino ha una convenzione.
1.10. Il 10 ottobre 2011 (doc. IX) il Tribunale ha interpellato il medico cantonale a proposito del tenore dell'art. 41 cpvv. 1-3bis LAMal nella versione del 2009, che distingue fra gli ospedali che figurano nell'elenco del Cantone di domicilio e gli ospedali che non figurano in tale elenco.
Il TCA ha chiesto all'UMC se tale norma è stata concretizzata nel Decreto legislativo del 29 novembre 2005 (RL 6.4.6.1.2) relativo agli istituti autorizzati ad esercitare a carico della LAMal, dato che a prima vista tale elenco non sembra essere stato adattato sia nella lista degli istituti riconosciuti dal Cantone di domicilio sia nelle condizioni per le quali l'appartenenza a tale lista comporta la protezione tariffale integrale e quindi l'assunzione da parte dell'assicurazione malattia obbligatoria e del Cantone dei costi secondo la loro quota parte ex art. 49a LAMal.
1.11. L'Ufficio del medico cantonale ha spiegato (doc. X) che giusta le Disposizioni Transitorie alla modifica della LAMal del 2007 relativa al finanziamento ospedaliero, in vigore dal 1° gennaio 2009, le norme sul finanziamento ospedaliero e il nuovo art. 41 cpv. 1bis sui ricoveri fuori Cantone sono entrate in vigore il 1° gennaio 2012. Pertanto, in concreto è applicabile l'art. 41 cpv. 3 vLAMal.
Per la pianificazione ospedaliera, poiché le modifiche entreranno in vigore il 1° gennaio 2015 (Disp. Trans. cpv. 3), fino ad allora i Cantoni devono assumere la loro quota di partecipazione ai costi in tutti gli ospedali che figurano sugli elenchi aggiornati (Disp. Trans. cpv. 4), nel senso degli elenchi attualmente in vigore e quindi figuranti, per il nostro Cantone, nel citato DL del 2005.
Su questa questione si è pronunciato anche il ricorrente (doc. XII), sostenendo che in virtù dell'art. 41 cpv. 2 vLAMal, che specifica i motivi d'ordine medico, va ritenuto a contrario che se un ospedale
1.12. Il 25 novembre 2011 (doc. XVI) l'Ufficio del medico cantonale ha ribadito che il ricorrente non ha apportato elementi a supporto della superiorità della tecnica minimamente invasiva robot assistita eseguita presso il __________ quale indicazione medica.
Inoltre, egli misconosce che la protezione tariffale integrale è data solo se la degenza avviene in uno degli istituti elencati nel DL, ma solo se il trattamento necessario non è offerto nel nostro Cantone, ciò che non era il caso in concreto. Si è quindi trattato di un ricovero volontario fuori Cantone, poiché non è dimostrato che la tecnica adottata presenti un plusvalore terapeutico rispetto alla tecnica tradizionale operatoria in uso nel Cantone Ticino.
Nelle sue osservazioni del 12 dicembre 2011 (doc. XVIII) l'insorgente, dopo avere ricordato che l'Ospedale __________ rientra nell'elenco cantonale di cui al noto Decreto legislativo del 2005 e che il trattamento necessario all'assicurato non era offerto nel Cantone Ticino motivo per cui deve beneficiare della protezione tariffale integrale, ha ricordato che ora anche il nostro Cantone beneficia di un sistema di assistenza robotica chirurgica, impiegato proprio in urologia per la rimozione totale della prostata nel caso di malattie tumorali.
A suo dire, questo "Robot da Vinci", nell'intervento chirurgico di prostatectomia radicale con la tecnica robotica, offre risultati equivalenti all'intervento convenzionale open, con il vantaggio di essere meno invasivo (il sanguinamento è ridotto in modo significativo, la precisione operatoria aumenta la possibilità di preservare i fasci neuro vascolari, la continenza urinaria è risolta in modo equivalente alla tecnica convenzionale, il trauma operatorio ridotto provoca meno dolori nella fase postintervento con conseguente ripresa più rapida delle attività abituali).
Per testimoniare sui vantaggi offerti dalla tecnica RALP a mezzo del Robot da Vinci, l'assicurato ha chiesto l'audizione di due specialisti in materia.
1.13. L'UMC si è riconfermato nella risposta di causa e nelle proprie osservazioni del 25 novembre 2011, evidenziando che il trattamento di cui necessitava l'assicurato era disponibile nel Cantone di domicilio sia negli Ospedali __________ sia in una Clinica privata del __________ per via chirurgica laparotomica (tradizionale o RRP o aperta), tecnica efficace e scientificamente riconosciuta. Non v'erano quindi motivi d'ordine medico (quali un'obesità o dei disturbi della coagulazione) tali da rilasciare la garanzia di pagamento per un'ospedalizzazione fuori Cantone per beneficiare della tecnica minimamente invasiva robot assistita (RALP).
Il medico cantonale ha poi evidenziato che l'intervento di prostatectomia radicale è un'operazione di chirurgia maggiore e non di punta e che la RALP è stata attuata in alcuni centri di competenza svizzeri dalla metà degli anni 2000 ed ora è arrivata anche da noi con l'acquisto del Robot da Vinci, ma ciò non significa ancora che la procedura RALP dimostri - tanto ora quanto nel 2009 - un plusvalore scientifico rispetto alla tecnica tradizionale in uso in altri ospedali del Cantone, tale da giustificarne l'assunzione dei costi dal Cantone Ticino (doc. XX).
Nelle sue osservazioni del 9 gennaio 2012 (doc. XII) l'assicurato ha ribadito che l'introduzione nel nostro Cantone del nuovo robot apporta dei vantaggi ai pazienti operati con la tecnica RALP. Ha inoltre riproposto di sentire tre specialisti in merito a tali vantaggi.
1.14. L'UMC ha ribadito che il ricovero dell'insorgente all'Ospedale cantonale __________ è avvenuto senza ottenere preventivamente la garanzia di pagamento del Cantone Ticino, assumendosi quindi, per scelta personale visto che il trattamento di cui necessitava era disponibile anche in Ticino, l'onere finanziario. L'assicurato non ha poi scientificamente comprovato che vi fosse un'indicazione medica ad andare fuori Cantone di domicilio, ossia che la tecnica RALP avesse un valore aggiunto considerevole e una superiorità di benefici terapeutici tale da renderla indiscutibilmente vantaggiosa e da giustificarne nel 2009 l'indicazione medica (doc. XXIV).
Quanto all'audizione degli esperti, il medico cantonale di principio non vi si oppone, seppure non ritenga che essa sia necessaria; semmai, andrebbe comunque fatta una perizia neutra affidata a degli esperti fuori Cantone (doc. XXVIII).
L'insorgente ha ribadito gli indiscussi vantaggi che l'utilizzo del Robot da Vinci apporta ai pazienti operati di tumore alla prostata, vantaggi su cui possono testimoniare tre specialisti (doc. XXVI).
1.15. Il 3 febbraio 2012 (doc. XXVIII) il medico cantonale ha ricordato che non v'erano motivi di ordine medico per giustificare la presa a carico dei costi di degenza presso il __________, che non v'era urgenza e che il trattamento necessario era disponibile in Ticino, senza che ciò potesse comportare rischi importanti o più elevati. La tecnica con Robot da Vinci non presentava inoltre quel valore aggiunto terapeutico che avrebbe potuto giustificare l'assunzione dei relativi costi da parte del Cantone di domicilio.
Non va poi dimenticato che l'ospedale che offriva l'intervento di prostatectomia radicale con tecnica minimamente invasiva robot assistita più economico nel 2009 era l'Ospedale __________, iscritto nell'elenco del Cantone di domicilio.
L'Ufficio del medico cantonale ha poi evidenziato che il medico non avrebbe informato il paziente sulle conseguenze finanziarie del trattamento fuori Cantone, il quale si è così assunto l'onere finanziario non avendo ottenuto preventivamente la garanzia di pagamento da parte del Cantone Ticino.
Infine, l'UMC ha ribadito che sentire i testi proposti dal ricorrente poteva dare luogo ad una posizione imbarazzante, poiché se avvalorassero la tesi dell'assicurato questi medici si troverebbero nella situazione di non avere richiesto il medesimo trattamento per altri pazienti affetti dalla stessa malattia, che però sarebbero stati operati con la tecnica tradizionale in Ticino.
1.16. Il TCA ha interpellato il 22 febbraio 2012 (doc. XXX) il dr. med. __________, medico cantonale, a sapere quante volte e perché il Cantone Ticino ha rilasciato rispettivamente ha rifiutato ad assicurati domiciliati in Ticino la garanzia di assunzione dei costi per una prostatectomia radicale con tecnica minimamente invasiva robot assistita (RALP) fuori Cantone negli anni 2005-2011. Inoltre, se da quando (agosto 2011) è presente anche in Ticino il Robot da Vinci, vi siano ancora dei pazienti che si recano fuori Cantone di domicilio per sottoporsi a prostatectomia radicale con tecnica RALP e, se sì, se l'UMC ha assunto i costi.
Il 28 febbraio 2012 (doc. XXXI) il giudice delegato ha informato le parti che avrebbe interpellato per iscritto il dr. med. __________ dell'__________, perciò le invitava a formulare dei quesiti, che il ricorrente ha prodotto il 1° marzo 2012 (doc. XXXII) e l'Ufficio del medico cantonale il 9 marzo 2012 (doc. XXXV).
In risposta alle domande del Tribunale, il 2 marzo 2012 (doc. XXXIII) l'UMC ha evidenziato che non è possibile conoscere con sicurezza quanti pazienti ticinesi siano stati operati con Robot da Vinci, dato che il relativo codice (ICD 9) è disponibile dal 2011.
L'Ufficio del medico cantonale ha affermato che dal 2005 al 2011 nessuna garanzia di pagamento, per eseguire un intervento di prostatectomia radicale in un quadro patologico standard, è stata preavvisata favorevolmente, siccome la prestazione è disponibile in Ticino.
Per gli interventi effettuati con la tecnica minimamente invasiva (RALP), tutte le richieste di garanzia sono state preavvisate negativamente, con la sola eccezione di un caso nel 2010, per il quale l'intervento necessario non era la prostatectomia radicale, ma v'erano disturbi di coagulazione e nell'adiposità.
Quanto a sapere se anche dopo l'arrivo del Robot da Vinci in Ticino i pazienti si rechino ancora fuori Cantone per sottoporsi all'intervento eseguito dal ricorrente, l'UMC ha affermato che fino al dicembre 2011 il Cantone Ticino interveniva finanziariamente indipendentemente dalla copertura assicurativa dell'interessato solo nel caso in cui la prestazione non fosse disponibile in Ticino (per motivi medici). Dal 1° gennaio 2012, il Cantone ammette il riconoscimento finanziario dei costi di un intervento RALP con copertura tariffale parziale, dato che la prestazione è disponibile nel nostro Cantone sia con tecnica tradizionale RRP sia con tecnica robot assistita RALP, perciò la partecipazione finanziaria del Cantone al pagamento della fattura della degenza è limitata alla sola tariffa di riferimento applicata per la medesima cura negli istituti del Cantone, ciò che può comportare una partecipazione diretta del paziente che non ha sottoscritto la copertura complementare dovuta all'eventuale differenza di tariffa applicata dall'ospedale fuori Cantone.
1.17. Il 23 marzo 2012 (doc. XXXVI) il Tribunale ha sottoposto al dr. med. __________ una serie di quesiti, ai quali lo specialista in urolo-gia ha risposto l'11 (ma ricevuto il 25) aprile 2012 (doc. XXXVII).
Nel suo scritto del 2 maggio 2012 (doc. XL) il ricorrente ha preso posizione dapprima sulle osservazioni conclusive di controparte, evidenziando che dai dati statistici esposti risulta come 8 pazienti ticinesi siano stati operati fuori Cantone con tecnica RALP e che v'è la necessità di sentire i testi indicati.
Sulle risultanze istruttorie, l'insorgente ha rilevato che lo stesso dottor __________ ha affermato che l'intervento con tecnica RALP presenta dei vantaggi per i pazienti. Il citato studio scientifico del 2009 ha dimostrato che i pazienti operati con il Robot da Vinci godono di diversi benefici rispetto a quelli operati con la tecnica tradizionale a cielo aperto, che quindi compensano il maggiore costo di Fr. 2'000.-/Fr. 3'000.- della nuova tecnica, tanto che dall'agosto 2011 anche in Ticino si fa capo a questo Robot.
L'assicurato ha quindi diritto che il suo Cantone di domicilio si assuma una parte dei costi della prostatectomia con tecnica minimamente invasiva RALP eseguita al __________.
L'Ufficio del medico cantonale si è pronunciato il 7 maggio 2012 (doc. XLI) sulle risposte del Capo-Servizio di urologia, rilevando che non sono emersi elementi tali da giustificare una superiorità della tecnica minimamente invasiva robot assistita che permetta di assumersi i costi insorti giusta l'art. 41 LAMal.
L'UMC ha esaminato nel dettaglio lo studio citato dal dottor __________ (doc. XLIbis) e ha affermato che pure quest'ultimo ha confermato che lo studio del 2009 non dimostra vantaggi di una tecnica operatoria sull'altra in termini di risultati funzionali, di minori complicazioni o di risultati postoperatori superiori, valutati alla luce dei tassi di recidiva del tumore, della tecnica RALP sulla tecnica tradizionale. Pertanto, le osservazioni dello specialista e lo studio indicato non consentono di eseguire dei confronti che permettano di concludere che la tecnica con Robot da Vinci abbia un valore aggiunto considerevole ed una superiorità di benefici terapeutici tali da rendere questo metodo operatorio indiscutibilmente vantaggioso, tanto da giustificare nel 2009 l'indicazione medica e l'assunzione dei costi da parte del Canton Ticino. Si è trattato di una scelta volontaria, poiché il trattamento di cui necessitava era disponibile in Ticino con la tecnica RRP.
1.18. Il 16 maggio 2012 (doc. XLIV) l'Ufficio del medico cantonale ha preso posizione sulle osservazioni del 2 maggio del ricorrente.
L'assicurato si è espresso il 18 maggio 2012 (doc. XLV) sulle riflessioni dell'UMC alle risposte date dal teste interpellato dal TCA e ha precisato che lo studio del 2009 si basa su studi clinici non randomizzati siccome si tratta di una novità assoluta di tale tecnica operatoria, applicata solo negli ultimi anni, che non ha ancora consentito di acquisire dei dati a lungo termine. Ciò non può comunque, a suo dire, escludere la validità di questo studio, che dimostra che i pazienti operati con il Robot da Vinci godano di diversi benefici rispetto all'operazione con la tecnica RRP e quindi anche l'amministrazione pubblica, che deve sopportare meno costi di degenza e di gestione di effetti collaterali. Motivo che ha fatto acquistare all'__________ nel 2011 tale Robot e che deve condurre all'assunzione del Cantone Ticino di parte dei costi dell'intervento eseguito all'Ospedale __________.
Le parti non si sono più espresse sui rispettivi ultimi pareri (docc. XLVI e XLVII).
considerato in diritto
in ordine
2.1. A norma dell'art. 76 cpv. 3 LCAMal, contro le decisioni concernenti la garanzia dell'assunzione dei costi per le ospedalizzazioni fuori Cantone non è dato reclamo e vi è la facoltà di ricorso diretto al Tribunale cantonale delle assicurazioni.
È pertanto ricevibile il ricorso del 7 aprile 2011 di RI 1 al TCA contro la decisione del 7 marzo 2011 dell'Ufficio del medico cantonale, con cui quest'ultimo ha rifiutato di rimborsare all'Ospedale __________ una parte dei costi insorti per la degenza fuori Cantone di domicilio dal 14 al 20 giugno 2009, che quindi è stata posta a carico dell'assicurato nella misura di Fr. 8'076,60.
2.2. L'Ufficio del medico cantonale ha la legittimazione passiva per stare in lite nella presente controversia, essendo designato dal Consiglio di Stato giusta l'art. 72 LCAMal - nel tenore in essere fino al 31 dicembre 2011 - quale istanza deputata a verificare se sono adempiuti i requisiti per l'assunzione da parte del Cantone dei costi di cui all'art. 41 LAMal in caso di ricovero ospedaliero o di trattamento ambulatoriale fuori Cantone e a rilasciare la relativa garanzia finanziaria (art. 1 cpv. 1 del Decreto esecutivo del 10 dicembre 2002 che designa detta istanza, RL 6.4.6.1.3.1).
Detto Ufficio è pure competente a decidere sull'assunzione da parte del Cantone Ticino dei costi delle prestazioni di cura ambulatoriale fornite in ospedali fuori Cantone (art. 1 cpv. 2 del citato DE).
nel merito
2.3. Oggetto del contendere è la questione a sapere se l'Ufficio del medico cantonale, e per esso il Ticino quale Cantone di domicilio del ricorrente, deve assumersi in applicazione dell'art. 41 LAMal i costi della degenza dell'assicurato dal 14 al 20 giugno 2009 presso il __________ (Fr. 8'076,60), trattandosi di un intervento di prostatectomia radicale con tecnica minimamente invasiva robot assistita (RALP) avvenuto in un ospedale fuori dal Cantone di domicilio dell'assicurato.
2.4. Giusta l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Conformemente all'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite dagli artt. 25-31, giusta le condizioni di cui agli artt. 32-34.
Secondo l'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
2.5. Il 1° gennaio 2009 è entrato in vigore l'art. 41 LAMal modificato nel 2007 (finanziamento ospedaliero) nei suoi capoversi 1-3bis. Questa norma ha il seguente tenore:
" 1 In caso di cura ambulatoriale l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. L'assicuratore assume i costi al massimo secondo la tariffa applicata nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato oppure nei relativi dintorni.
1bis In caso di cura ospedaliera l'assicurato ha la libera scelta tra gli ospedali che figurano nell'elenco del suo Cantone di domicilio o in quello del Cantone di ubicazione dell'ospedale (ospedale figurante nell'elenco). In caso di cura ospedaliera in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e il Cantone di domicilio remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49a al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco del Cantone di domicilio.
1ter Il capoverso 1bis si applica per analogia alle case per partorienti.
2 Se in caso di cura ambulatoriale, per motivi d'ordine medico, l'assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la remunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni.
3 Se in caso di cura ospedaliera, per motivi d'ordine medico, l'assicurato ricorre ai servizi di un ospedale che non figura nell'elenco del Cantone di domicilio, l'assicuratore e il Cantone remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49a. Salvo nei casi d'urgenza, è necessaria un'autorizzazione del Cantone di domicilio.
3bis Sono considerati motivi di ordine medico secondo i capoversi 2 e 3 i casi d'urgenza e quelli in cui le prestazioni necessarie non possono essere dispensate:
a. nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura ambulatoriale;
b. in un ospedale che figura nell'elenco del Cantone di domicilio, se si tratta di cura ospedaliera.
4 D'intesa con l'assicuratore, l'assicurato può limitare la propria scelta ai fornitori di prestazioni designati dall'assicuratore secondo criteri finanziariamente più vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e 3). L'assicuratore deve allora assumere solo i costi delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di prestazioni; il capoverso 2 è applicabile per analogia. Le prestazioni obbligatorie per legge sono comunque assicurate.".
L'art. 49a LAMal concerne la remunerazione delle prestazioni ospedaliere ed anch'esso è in vigore dal 1° gennaio 2009. Detta norma dispone che:
" 1 Le remunerazioni di cui all'articolo 49 capoverso 1 sono assunte dal Cantone e dagli assicuratori secondo la loro quotaparte rispettiva.
2 Il Cantone fissa per ogni anno civile, al più tardi nove mesi prima dell'inizio dello stesso, la quotaparte cantonale per gli abitanti del Cantone. La quotaparte cantonale ammonta almeno al 55 per cento.
3 Il Cantone di domicilio versa la sua quotaparte direttamente all'ospedale. Le modalità vengono concordate tra l'ospedale e il Cantone. L'assicuratore e il Cantone possono convenire che il Cantone paghi la sua quotaparte all'assicuratore e che quest'ultimo versi entrambe le quoteparti all'ospedale. La fatturazione tra l'ospedale e l'assicuratore è disciplinata dall'articolo 42.
4 Con gli ospedali o con le case per partorienti che non figurano nell'elenco ospedaliero secondo l'articolo 39, ma che adempiono le condizioni di cui agli articoli 38 e 39 capoverso 1 lettere a–c, gli assicuratori possono concludere convenzioni sulla remunerazione delle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie. Detta remunerazione non può essere superiore alla quotaparte secondo il capoverso 2.".
Le Disposizioni Transitorie relative alle summenzionate modifiche del 21 dicembre 2007 apportate dalla Legge federale sull'assicurazione malattie (finanziamento ospedaliero), in essere dal 1° gennaio 2009, prevedono quanto segue:
" 1 L'introduzione degli importi forfettari che si rifanno alle prestazioni secondo l'articolo 49 capoverso 1 e l'applicazione delle regole di finanziamento secondo l'articolo 49a, inclusi i costi d'investimento, devono essere concluse al più tardi il 31 dicembre 2011.
2 Il Consiglio federale determina:
a. le modalità d'introduzione;
b. la procedura in base alla quale gli investimenti effettuati prima dell'entrata in vigore della presente modifica vengono presi in considerazione nel calcolo della tariffa.
3 Le pianificazioni ospedaliere cantonali devono adempiere le esigenze di cui all'articolo 39 al più tardi tre anni dopo l'introduzione degli importi forfettari secondo il capoverso 1. Esse devono basarsi su comparazioni tra ospedali per quanto concerne la qualità e l'economicità.
4 Fino all'introduzione degli importi forfettari secondo il capoverso 1, i Cantoni e gli assicuratori partecipano ai costi delle cure ospedaliere conformemente alle regole di finanziamento vigenti prima della presente modifica. Durante il periodo di adeguamento degli elenchi degli ospedali conformemente al capoverso 3 i Cantoni devono assumere la loro quota di partecipazione ai costi in tutti gli ospedali che figurano sugli elenchi aggiornati.
5 I Cantoni fissano la loro quotaparte di finanziamento secondo l'articolo 49a capoverso 2 al più tardi per il 1° gennaio 2012. I Cantoni in cui il premio medio per gli adulti al momento dell'introduzione degli importi forfettari secondo il capoverso 1 è inferiore a quello medio a livello nazionale possono stabilire la loro quota di partecipazione alla remunerazione tra il 45 e il 55 per cento. Entro il 1° gennaio 2017 l'adeguamento annuale della quotaparte, a partire dalla prima determinazione, può ammontare a due punti percentuali al massimo.
6 La normativa di cui all'articolo 41 capoverso 1bis è parimenti attuata al momento dell'introduzione degli importi forfettari secondo il capoverso 1.".
Le citate Disposizioni Transitorie, come ha illustrato l'Ufficio del medico cantonale interpellato al riguardo (doc. X), riportano al 1° gennaio 2012 l'entrata in vigore sia delle disposizioni concernenti il finanziamento ospedaliero (e quindi l'introduzione degli importi forfettari), sia dei ricoveri in ospedali che figurano nell'elenco del Cantone di domicilio o in quello del Cantone di ubicazione dell'ospedale (fuori Cantone) ex art. 41 cpv. 1bis LAMal.
Ne discende che per il caso in oggetto, portante su dei fatti realizzatisi nel giugno 2009, per quanto concerne la partecipazione ai costi delle cure ospedaliere da parte del Cantone Ticino fa stato l'art. 41 vLAMal nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2008, ed in particolare i suoi capoversi 2 e 3.
Le norme Transitorie esposte dispongono inoltre (cpv. 3) che la nuova pianificazione ospedaliera sarà delineata al massimo entro il 1° gennaio 2015.
Nel frattempo, nell'attesa che gli elenchi degli ospedali vengano adeguati, i Cantoni devono assumere la loro quota di partecipazione ai costi in tutti gli ospedali che figurano negli elenchi in vigore al momento della modifica di legge (cpv. 4), ossia al momento dell'introduzione delle nuove regole di finanziamento.
2.6. Pertanto, secondo l'art. 41 vLAMal,
"1 L'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. In caso di cura ambulatoriale, l'assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato oppure nei dintorni. In caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l'assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell'assicurato.
2 Se, per motivi d'ordine medico, l'assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono considerati motivi d'ordine medico i casi d'urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere dispensate:
a. nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura ambulatoriale;
b. nel Cantone di domicilio dell'assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell'elenco allestito dal Cantone di domicilio dell'assicurato, giusta l'articolo 39 capoverso 1 lettera e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.
3 Se, per motivi d'ordine medico, l'assicurato ricorre ai servizi di un ospedale pubblico, o sussidiato dall'ente pubblico, situato fuori dal suo cantone di domicilio, il Cantone di domicilio assume la differenza tra i costi fatturati e quelli corrispondenti alle tariffe applicabili agli abitanti del Cantone ove si trova il suddetto ospedale. In questo caso, il diritto di regresso giusta l'articolo 72 LPGA si applica per analogia al Cantone di domicilio. Il Consiglio federale disciplina i particolari.".
Questa norma garantisce all'assicurato la libertà di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, ma non gli permette di entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente e più economicamente.
La dottrina, in particolare Gebhard Eugster, Kranken-versicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), 2a ed., Helbing & Lichtenhahn, 2007, così si è espressa in merito a questa norma (N. 942 segg., pag. 717 segg.):
" X. Wahl des Leistungserbringers und Kostenübernahme
Die Versicherten können unter den zugelassenen Leistungs-erbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen (Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG). Die Beschränkung der freien Wahl auf geeignete Leistungserbringer ist Ausfluss des Zweck-mässigkeits- und Wirtschaftlichkeitsgebots (Art. 32 Abs. 1 KVG). Sie ist verhältnismässig. Nicht jede Wahl hat jedoch eine volle Kostendeckung zur Folge, wie hiernach darzustellen sein wird. Stehen verschiedene zugelassene Leistungserbringer in den örtlichen Grenzen vom Art. 41 Abs. 1 KVG im Wahlrecht der versicherten Person, so hat diese nicht unter dem Titel der Schadenminderungs-pflicht denjenigen mit den für den Krankenversicherer günstigsten Tarifen zu wählen. Die Freiheit der Wahl unter den zugelassenen Leistungserbringern erstreckt sich territorial sowohl für den ambulanten als auch den stationären oder teilstationären Bereich auf das gesamte Gebiet der Schweiz, soweit nicht Einschränkungen aus Massnahmen zur Qualitätssicherung (Art. 58 Abs. 3 lit. b KVG; Rz. 334 ff.) resultieren oder Ausweitungen aufgrund von Art. 34 Abs. 2 KVG oder staatsvertraglicher Ordnung möglich sind. Die Wahl des Leistungserbringers beschränkt sich nicht auf solche, die mit den Krankenversicherern einen Tarifvertrag eingegangen sind oder sich einem solchen angeschlossen haben (Rz. 708 und 848). Auf den zugelassenen Leistungserbringer ohne Vertrag gelangen die Regeln über den vertragslosen Zustand zur Anwendung (siehe Rz. 871 und 1210).
Bei ambulanter Behandlung muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung gilt (art. 41 Abs. 1 Satz 2 KVG). Das Gesetz beschränkt die Umgebung des Wohn- oder Arbeitsortes der versicherten Person nicht auf das jeweilige Kantonsgebiet; diese kann mehr als ein kantonales Territorium umfassen. Die Grund- und Behandlungspflege, die eine in einem Pflegeheim wohnhafte Person erhält, ist als ambulante Behandlung im Sinne von Art. 41 Abs. 1 Satz 2 KVG zu qualifizieren, weshalb die Leistungen nach dem am Pflegeheimort massgebenden Tarif zu bemessen sind.
(…)
Die Begriffe "stationäre oder teilstationäre Behandlung" im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. a und Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG sind dem Spital zugeordnet. Für die Art und den Umfang der Kostenerstattung ist grundlegend zu unterscheiden zwischen der Inanspruchnahme von innerkantonalen und derjenigen von ausserkantonalen Spitälern. Ausserkantonal wiederum ist die grundlegende Unterscheidung zwischen stationärer und teilstationärer Behandlung aus persönlichen (Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KUVG) und medizinischen Gründen (Art. 41 Abs. 2 und 3 KVG) zu treffen. Im Wahlrecht der Versicherten sind nur Spitäler auf der Spitalliste des Wohnkantons des Versicherten oder derjenigen des Standortkantons des Spitals (Art. 39 Abs. 1 lit. d KVG). Die Wahlfreiheit nach Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG erstreckt sich nicht auch auf das medizinische Personal eines Spitals; das Recht auf die freie Wahl des Arztes oder sonstiger Therapeuten fällt dahin, wenn der Eintritt der erkrankten Person die Behandlung durch deren Personal bedingt (so schon Art. 17 Abs. 1 KUVG). Bei Belegarzt-spitälern ist die freie Arztwahl auch im Spitalfall möglich. Zum Einfluss der Spitalliste gemäss Art. 39 Abs. 1 lit. c KVG auf den Leistungs-anspruch der Versicherten siehe Rz. 772 f.
a) Innerkantonale stationäre und teilstationäre Behandlung
Bei innerkantonaler stationärer und teilstationärer Behandlung muss der Versicherer die Kosten nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt (Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG; Wohnkantonstarif). Gemeint sind im stationären Bereich die Pauschaltarife gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG, welche den Versicherten (von der gesetzlichen Kostenbeteiligung gemäss Art. 64 KVG abgesehen) volle Kostendeckung garantieren (Art. 49 Abs. 4 KVG; Art. 44 Abs. 1 KVG; Rz. 854). Befindet sich das Spital nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons, sondern auf derjenigen eines anderen Kantons, so ist eine aus persönlichen Gründen erfolgte Hospitalisation kostenrechtlich wie eine ausserkantonale zu behandeln. Keine ausdrückliche Lösung bietet das KVG für den Fall, dass der Versicherte ein solches Spital in einem Notfall beanspruchen muss. (…)
b) Ausserkantonale stationäre und teilstationäre Behandlung
Auswärtige Behandlung aus persönlichen Gründen: Lässt sich eine versicherte Person aus persönlicher Konvenienz ausserkantonal hospitalisieren, kann sie nur Vergütungen in der Höhe des massgebenden Wohnkantontarifs beanspruchen (Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG). Für den massgebenden Referenztarif ist auf den Kassentarif eines medizinisch zuständigen Spitals des Wohnkantons abzustellen, bei mehreren geeigneten ist ein wohnortsnahes zu wählen. Die versicherte Person hat die Differenz zu den in Rechnung gestellten Kosten selber zu tragen. Das ausserkantonale Spital ist weder an die Tarifart nach Art. 49 Abs. 1 KVG noch an weitere besondere kv-rechtliche Tarifregeln gebunden (ausführlich dazu Rz. 874).
Auswärtige Behandlung aus medizinischen Gründen: Beansprucht die versicherte Person aus medizinischen Gründen (Art. 41 Abs. 2 KVG) die Dienste eines ausserhalb ihres Wohnkantons befindlichen, zugelassenen öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitals, so übernimmt der Versicherer die Kosten nach dem für diesen Leistungserbringer massgebenden Tarif (Art. 41 Abs. 2 Satz 1 KVG). Der Wohnkanton der versicherten Person übernimmt die Differenz zu den in Rechnung gestellten Kosten (Art. 41 Abs. 3 KVG). Der Bundesrat regelt die Einzelheiten (Art. 41 Abs. 3 Satz 3 KVG) und ist dabei auch zum Erlass von Verfahrensbestimmungen befugt. Hinsichtlich der Verfahrensordnung auf kantonaler Ebene ist das kantonale Recht massgebend.
Art. 41 Abs. 3 KVG regelt die Kostenübernahmepflicht des Wohnkantons abschliessend. Die Kantone sind in den Grenzen des Gesetzes, wonach insbesondere die Grundsätze der Wirtschaftlich-keit und Billigkeit zu beachten sind, bei der Tariffestsetzung grundsätzlich frei (Rz. 902). Diese hat sich in einem vernünftigen Rahmen zu bewegen. Die Kantone können jedoch durch inter-kantonale Vereinbarungen andere Abrechnungsmodi als den in Art. 41 Abs. 3 KVG vorgesehenen einzelfallweisen Tarifausgleich des Wohnkantons der versicherten Person festlegen." (…)
A norma dell'art. 49 cpv. 1 vLAMal, per la rimunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza ospedaliera (art. 39 cpv. 1), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfetari. Questi coprono, per gli abitanti del Cantone, al massimo il 50 per cento dei costi fatturabili per paziente o gruppo d'assicurati nel reparto comune d'ospedali pubblici o sussidiati dall'ente pubblico. I costi fatturabili sono calcolati alla stipulazione della convenzione. Non sono computate la quota delle spese di gestione derivanti dalla sovracapacità, le spese d'investimento, di formazione e di ricerca.
Per l'art. 49 cpv. 2 vLAMal le parti contraenti possono convenire che le prestazioni diagnostiche e terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfetario, bensì fatturate separatamente. Per queste prestazioni, esse possono al massimo computare, per gli abitanti del Cantone, il 50 per cento dei costi fatturabili, se si tratta di ospedali pubblici o sussidiati dall'ente pubblico.
L'art. 49 cpv. 3 vLAMal prevede che in caso di degenza ospedaliera, la rimunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell'ospedale ai sensi dei capoversi 1 e 2 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50.
Con le rimunerazioni ai sensi dei capoversi 1-3 sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo il reparto comune (art. 49 cpv. 4 vLAMal).
L'assicurato può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i servizi degli stabilimenti, destinati alle categorie di malati, di cui fa parte dal punto di vista medico (art. 56 LAMal).
2.7. Va ancora evidenziato che i presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32 LAMal.
Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal).
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).
Inoltre, per l'assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33 (art. 34 cpv. 1 LAMal).
In presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia (in altre parole sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [Eugster, Krankenversicherung in SBVR, N. 291, pag. 494]), acquista importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni (Eugster, op. cit., NN. 293-296, pagg. 494-495). Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1).
Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).
L'autorità dovrà limitare l'obbligo prestativo ai casi in cui il trattamento esterno dovesse presentare, dal profilo diagnostico o terapeutico, un valore aggiunto considerevole ("einen erheblichen diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert", cfr. sentenza K 141/03 del 17 gennaio 2005).
Ciò presuppone la prova che nel Cantone non esista nessuna possibilità di cura oppure che un provvedimento diagnostico o terapeutico ivi praticato, se confrontato con l'alternativa proposta altrove, comporti rischi importanti e considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto del risultato che si intende raggiungere tramite la cura, un trattamento responsabile da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile nel Cantone di domicilio e, quindi, di tipo appropriato, non sia concretamente garantito (cfr. anche sentenza K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).
Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Eugster, op. cit., N. 966, pag. 725), così come neppure il fatto che una clinica specializzata abbia maggior esperienza nel settore specifico (cfr. sentenza citata del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).
2.8. Come visto, la legislazione federale impone al Cantone di domicilio l'assunzione della sua quotaparte rispettiva dei costi di degenza sia in un ospedale situato nel Cantone di domicilio (art. 41 cpv. 1 vLAMal) sia in un ospedale fuori Cantone di domicilio (art. 41 cpv. 3 vLAMal), ma in quest'ultimo caso solo se si verifica un motivo d'ordine medico, ossia una delle due ipotesi previste all'art. 41 cpv. 2 vLAMal.
Innanzitutto in caso di un'urgenza, cioè quando le cure mediche devono essere iniziate senza indugio e non è possibile né adeguato imporre all'assicurato di ritornare nel suo Cantone di domicilio per essere ricoverato in Ospedale (RAMI 2002, pag. 475).
In secondo luogo quando le prestazioni non possono essere fornite nelle strutture presenti nel luogo di domicilio o di lavoro, se si tratta di cura ambulatoriale, e neppure in un ospedale ubicato nel Cantone di domicilio dell'assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell'elenco allestito dal Cantone di domicilio, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.
In DTF 125 V 448 la nostra Massima Istanza ha evidenziato che in questo modo la LAMal, pur nel rispetto del diritto alla libera scelta del fornitore di prestazioni, incita in modo indiretto gli assicurati a conformarsi alla pianificazione ospedaliera cantonale imponendo loro la differenza dei costi di cura di un'ospedalizzazione se si recano, per ragioni personali, in uno stabilimento non presente sulla lista della pianificazione del Cantone di domicilio.
In DTF 127 V 138 l'allora TFA ha affermato che per prestazioni necessarie ai sensi dell'art. 41 cpv. 2 secondo periodo vLAMal vanno intesi i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari e sufficienti al trattamento della malattia secondo l'indicazione medica e per i quali sono adempiuti i requisiti per l'assunzione dei costi nel quadro dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; si tratta in particolare delle prestazioni che adempiono i criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal. Al consid. 4a)c)aa) il TFA ha rammentato che secondo il vecchio diritto “ein medizinischer Grund war gegeben, wenn es keine Vertragsanstalt am Wohnort der versicherten Person oder in dessen Umgebung gab, welche in der Lage war, die indizierte Behandlung vorzunehmen, oder wenn es mit Blick auf die Dringlichkeit sich als gefährlich erwies, den Patienten in eine solche Anstalt zu transportieren.“.
Con sentenza pubblicata in DTF 130 V 87 l'Alta Corte ha stabilito che l'assenza presso il luogo di domicilio dell'assicurato di un istituto che sia in grado di offrire il trattamento indicato o la pericolosità di un eventuale trasporto del paziente in un altro istituto possono costituire un motivo di ordine medico. Se il metodo di trattamento più appropriato non viene offerto o applicato all'interno dello spazio territoriale con la copertura dei costi massimale da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie descritto dall'art. 41 cpv. 2 vLAMal, ciò può, a determinate condizioni, rappresentare un motivo d'ordine medico atto a giustificare la scelta di un altro fornitore di prestazioni. Secondo il Tribunale federale il trattamento offerto al di fuori del Cantone deve presentare un importante plusvalore diagnostico o terapeutico rispetto alle alternative offerte all'interno del Cantone. Vantaggi solo minimi, difficilmente valutabili o persino contestati del trattamento praticato fuori Cantone, non costituiscono un motivo d'ordine medico ai sensi dell'art. 41 cpv. 2 vLAMal. Laddove entrano in considerazione più luoghi di trattamento fuori Cantone, la copertura integrale dei costi da parte dell'assicurazione obbligatoria si limita, in virtù del principio di economicità (art. 32 cpv. 1 LAMal), al trattamento meno costoso (DTF 127 V 138 consid. 5).
In presenza di motivi di ordine medico ai sensi dell'art. 41 cpv. 2 secondo periodo lett. b e cpv. 3 vLAMal, qualora entrino in linea di conto, dal punto di vista dell'appropriatezza, più luoghi di cura al di fuori del Cantone, va per principio scelto quello figurante nell'elenco degli ospedali del Cantone di domicilio della persona assicurata (RAMI 2003 KV 254, pag. 234 segg., consid. 5.1.1).
A proposito dell'applicazione dell'art. 41 cpv. 3 LAMal, cfr. anche la recente sentenza 9C_456/2011 del 26 gennaio 2012 relativa ad una degenza in una Clinica privata non sovvenzionata.
2.9. In applicazione dell'art. 39 LAMal, anch'esso parzialmente modificato dal 1° gennaio 2009, il Cantone Ticino ha emanato il Decreto legislativo del 29 novembre 2005 (RL 6.4.6.1.2) concernente l'elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie.
Per ottenere l'autorizzazione a fornire prestazioni a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, l'ospedale o un suo reparto deve figurare nell'elenco cantonale degli ospedali. Il Cantone riconosce di principio quale ospedale di destinazione per i suoi pazienti il nosocomio inserito nel proprio elenco ospedaliero e rilascia una garanzia finanziaria dei costi di degenza a carico del Cantone.
L'art. 1.1 del citato Decreto elenca gli istituti situati nel Cantone Ticino, mentre l'art. 1.2 concerne gli istituti situati fuori Cantone.
Quest'ultima norma prevede che in caso d'ospedalizzazione fuori Cantone, la protezione tariffale integrale (artt. 41 e 44 vLAMal) è data solo se la degenza avviene in un reparto dei 27 istituti elencati (lista chiusa) con relativo mandato di prestazione e se sussiste almeno uno dei seguenti requisiti: il trattamento necessario non è offerto nel Cantone Ticino oppure in caso d'urgenza o in caso di tempi d'attesa troppo lunghi per un ricovero nel Cantone.
Inoltre, per i trattamenti non eseguibili nei 27 istituti della tabella e se sono date le condizioni sopraesposte (trattamento non offerto in Ticino, urgenza o tempi d'attesa troppo lunghi), la protezione tariffale integrale è data per tutte le ospedalizzazioni a carico della LAMal in tutti gli istituti che figurano sull'elenco della pianificazione del Cantone in cui hanno sede (lista aperta).
Infine, secondo il Decreto Legislativo del 2005, la copertura finanziaria da parte del Cantone (art. 41 cpv. 3 vLAMal) è concessa solo per istituti pubblici o sussidiati dal Cantone di sede dell'istituto.
Entrato in vigore il 2 ottobre 2007 (pubblicato in BU 2007, 627), questo Decreto Legislativo è applicabile al caso in esame, dato che, conformemente alle Disposizioni Transitorie della LAMal (cpv. 4), esso rimane valido anche nel periodo di aggiornamento della pianificazione ospedaliera secondo i nuovi parametri introdotti dalle nuove norme sul finanziamento ospedaliero.
In concreto, il TCA rileva che l'ospedale scelto dal ricorrente, il __________ (n. __________), avente mandato di prestazione per "Tutte le specialità/medicina specialistica/medicina di punta", figura nella lista degli istituti situati fuori Cantone.
Di conseguenza, poiché l'assicurato si è sottoposto ad un intervento di prostatectomia radicale, che è quindi compreso nel mandato di prestazione riconosciuto per l'Ospedale __________ visto che include tutte le specialità, la medicina specialistica e la medicina di punta, in tale evenienza occorre ancora verificare se sussiste uno dei tre requisiti indicati nel summenzionato Decreto Legislativo.
Pertanto, questo Tribunale deve esaminare se il trattamento necessario all'assicurato non era offerto nel Cantone Ticino, se v'era un'urgenza di ricoverarsi fuori Cantone o se i tempi d'attesa per un ricovero nel Cantone erano troppo lunghi.
2.10. Nella fattispecie, l'insorgente sostiene che vi siano dei motivi di ordine medico giusta l'art. 41 cpv. 3 vLAMal, in combinazione con l'art. 41 cpv. 2 vLAMal, affinché il suo Cantone di domicilio, e quindi l'Ufficio del medico cantonale, si assuma i costi cagionati dalla sua degenza dal 14 al 20 giugno 2009 presso l'Ospedale __________, trattandosi di un ricovero fuori Cantone.
In altre parole, a suo dire, il trattamento subìto era necessario, dato che nel 2009 non era (ancora) offerto, come tale (ossia la prostatectomia radicale con tecnica minimamente invasiva robot assistita RALP), nel suo Cantone di domicilio.
L'Ufficio cantonale è dell'avviso opposto, poiché l'intervento di prostatectomia radicale eseguito con tecnica minimamente invasiva robot assistita (RALP) non presentava, dal profilo terapeutico, un valore aggiunto considerevole rispetto alla tecnica classica open (RRP) disponibile nei principali ospedali del Cantone Ticino.
Ritenuto che il trattamento di cui abbisognava l'assicurato era quindi eseguibile in Ticino, non v'era dunque un'indicazione medica a recarsi fuori Cantone di domicilio e, pertanto, il ricorrente non può ora beneficiare della protezione tariffale integrale, anche se l'ospedale presso cui si è recato figura nell'elenco previsto dal citato Decreto Legislativo cantonale.
2.11. L'art. 41 cpv. 2 vLAMal, come visto, stabilisce che sono considerati motivi d'ordine medico i casi d'urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere dispensate nel luogo di domicilio o di lavoro se si tratta di cura ambulatoriale, oppure nel Cantone di domicilio o in un ospedale fuori Cantone di domicilio che figura nell'elenco allestito dal Cantone di domicilio dell'assicurato, giusta l'art. 39 cpv. 1 lett. e LAMal, se si tratta di una cura ospedaliera o semiospedaliera.
Nel caso di specie, dalla documentazione agli atti emerge innanzitutto che il ricovero presso il __________ non è da ascrivere ad uno stato di urgenza. Come detto, c'è urgenza quando l'assicurato che soggiorna temporaneamente in un altro Cantone ha bisogno di un trattamento medico immediato e non è possibile o non è adeguato imporre all'assicurato di ritornare nel suo Cantone di domicilio per essere ricoverato in Ospedale. Non c'è invece urgenza quando l'assicurato si reca volontariamente in un Ospedale di un altro Cantone allo scopo di effettuare un determinato trattamento. Determinante è che la persona interessata abbia bisogno immediatamente ed in maniera imprevista di una cura in un altro Cantone (cfr. sentenza 9C_11/2007 del 4 marzo 2008, consid. 3.2, cfr. anche RAMI 2002 pag. 475).
Inoltre, il medico cantonale ha affermato, ed il ricorrente non l'ha contestato, che l'operazione di prostatectomia radicale è stata programmata.
Pertanto, il suo ricovero fuori Cantone non era certamente dovuto ad un motivo d'urgenza né tanto meno il ricorrente sostiene questa tesi. Si è solo trattato di una scelta volontaria del paziente di volersi recare in un ospedale fuori dal Cantone di domicilio appositamente per potere beneficiare dell'utilizzo di una tecnica operatoria innovativa, a quel momento non presente in Ticino, piuttosto che essere operato per mezzo della tecnica tradizionale open offerta da alcuni istituti ticinesi.
Infine, va evidenziato che l'interessato è stato ammesso nel nosocomio __________ anche in assenza della garanzia di pagamento del Cantone, assumendosi quindi di fatto l'onere finanziario.
Il TCA osserva al riguardo che, giusta l'art. 72 cpv. 2 LCAMal nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2011, spetta all'Ufficio del medico cantonale rilasciare le garanzie finanziarie ex art. 41 cpv. 3 vLAMal. Infatti, quando un ricovero avviene fuori Cantone di domicilio, come tale esso deve essere autorizzato dal Cantone di domicilio, visto che quest'ultimo è poi chiamato a pagare la differenza tra i costi fatturati e quelli corrispondenti alle tariffe applicabili agli abitanti del Cantone dove si trova il suddetto ospedale (art. 41 cpv. 3 vLAMal).
La prassi medico-amministrativa prevede che sia il medico curante che organizza tali ricoveri fuori Cantone per motivi medici a presentare la domanda di garanzia all'UMC per mezzo dell'apposito formulario. In seguito, spetta sempre al medico curante informare il paziente dell'esito (negativo o positivo) della richiesta, il quale potrà così decidere se farsi ricoverare fuori Cantone, tenendo conto della (non) partecipazione finanziaria cantonale.
Nel caso concreto, come comprovato dalla documentazione prodotta dall'Ufficio del medico cantonale, la (prima) richiesta di garanzia di pagamento è pervenuta via fax all'UMC il 17 giugno 2009 (doc. 1), quindi non solo dopo l'ammissione, bensì (addirittura) anche dopo l'intervento di prostatectomia.
Per di più, tale richiesta non era nemmeno motivata con l'indicazione della giustificazione del ricovero fuori Cantone ("Leistungen im Kanton des zivilrechtlichen Wohnsitzes der patientin/des Patienten nicht verfügbar"), ma recava soltanto manualmente l'ipotesi
Dal profilo procedurale, può restare aperta la questione a sapere se il ricorso andrebbe, non avendo l'assicurato chiesto preventivamente l'autorizzazione al suo Cantone di domicilio di potersi sottoporre ad un intervento fuori Cantone e quindi non ha ottenuto, prima di recarsi al __________, la garanzia dall'UMC dell'assunzione dei costi derivanti da un ricovero fuori Cantone di domicilio. Il ricorso va in effetti respinto anche nel merito.
Dopo avere eseguito degli accertamenti sollecitando la documentazione medica specifica, è solo il 10 settembre 2009 che il predetto Ufficio cantonale ha potuto pronunciarsi sulla richiesta di garanzia del giugno 2009, rifiutandola, in quanto la prestazione necessaria era disponibile nel Cantone di domicilio del paziente.
Nemmeno la richiesta di riesame ("Wiedererwägung") del 21 settembre 2009 (doc. 4), seppure questa volta indicasse che la prestazione non era possibile nel suo Cantone di domicilio e specificasse che soltanto l'intervento è avvenuto fuori Cantone, mentre il decorso postoperatorio e le necessarie cure sarebbero avvenute in Ticino dopo la degenza di sei giorni, ha avuto miglior esito. L'Ufficio del medico cantonale ha infatti respinto anche questa richiesta di garanzia.
2.12. Va pertanto esaminato se c'era un motivo di ordine medico in senso stretto che possa avere giustificato la necessità di beneficiare delle prestazioni di un nosocomio situato fuori dal Cantone di domicilio dell'assicurato, ovvero, utilizzando i termini previsti dal Decreto Legislativo del 2005, se il trattamento necessario a cui egli si è sottoposto all'Ospedale __________ non era offerto pure in Ticino.
Non v'è dubbio, e nemmeno è contestato, che il ricovero dell'assicurato nel giugno 2009 presso il __________ è avvenuto allo scopo di subire una prostatectomia radicale con tecnica minimamente invasiva robot assistita (RALP).
Infatti, poiché questa nuova tecnica non era (allora) disponibile nel Cantone Ticino e, a detta dei medici curanti, era un'operazio-ne che comportava dei vantaggi non trascurabili rispetto alla tecnica tradizionale open, l'assicurato ha preferito optare per l'intervento RALP e quindi recarsi appositamente fuori Cantone.
Le parti concordano che l'intervento praticato con questa tecnica innovativa non era eseguibile anche nel Cantone Ticino - fino all'agosto 2011, quando poi il Robot da Vinci è stato installato all'Ospedale di __________ (docc. Q1-Q3) -, ma che, tuttavia, la prostatectomia radicale era comunque realizzabile, come tale, a mezzo della chirurgia laparotomica (tradizionale o RRP o open o altrimenti detta aperta) in alcuni istituti ticinesi.
Sbaglia quindi, il ricorrente, quando insiste che l'intervento subìto al __________ era "necessario" e, soprattutto, che "non è offerto nel Cantone Ticino".
Al riguardo, questo Tribunale rileva che, a dire il vero, la condizione imposta dal Decreto Legislativo concernente l'elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico della LAMal si riferisce all'assenza totale di un qualsiasi trattamento necessario offerto nel Cantone di domicilio e non di uno specifico, più performante oppure più innovativo, efficace ed appropriato trattamento.
Come detto, infatti, non è in dubbio che nel 2009 tre ospedali ed una clinica privata del Cantone Ticino offrivano la prostatectomia radicale, intervento senza dubbio necessario all'assicurato.
La controversia tra le parti porta invece sulla necessità medica di sottoporsi ad una prostatectomia radicale mediante una tecnica (RALP) piuttosto che utilizzare un'altra metodologia (RRP).
L'operazione con la tecnica chirurgica laparotomica (tradizionale o RRP o aperta) era infatti offerta anche nel Cantone Ticino, mentre la nuova tecnica laparoscopica minimamente invasiva robot assistita (RALP) era praticata solo in alcuni istituti fuori Cantone, tra cui quello scelto dal ricorrente.
Per giustificare che vi fossero motivi d'ordine medico per recarsi fuori Cantone per eseguire una prostatectomia radicale, il ricorrente sostiene che vi fossero indubbi vantaggi dal profilo medico, quali "meno problemi legati all'incontinenza e alla disfunzione erettile, oltre che una convalescenza post-operatoria più veloce" (doc. I punto 7 pag. 7), vantaggi riscontrati dal dottor __________ che l'ha operato e riportati nello studio del 2010 (doc. N).
L'Ufficio del medico cantonale, per contro, dopo avere analizzato nel dettaglio lo studio del collega effettuato su 150 pazienti operati al __________ (di cui la metà con tecnica tradizionale RRP e l'altra metà con tecnica robot assistita RALP), ritiene che esso non abbia dimostrato un plusvalore terapeutico rispetto alla tecnica operatoria in uso in Ticino dal punto di vista oncologico, né garantisca un minore numero di complicanze a medio lungo termine.
2.13. Sollecitato dal patrocinatore del ricorrente il dr. med. __________, capo del servizio di chirurgia robotica, Co-Primario di urologia presso il citato nosocomio __________, il 18 marzo 2011 (doc. O) si è pronunciato sulla decisione negativa del 7 marzo 2011 dell'Ufficio del medico cantonale di assumersi i costi derivanti dal soggiorno fuori Cantone del ricorrente, che egli stesso ha operato il 16 giugno 2009 con tecnica RALP.
L'urologo ha precisato che MIRP significa prostatectomia radicale con tecnica minimal invasiva e può sia essere effettuata in via laparoscopica convenzionale sia anche come laparoscopia robot assistita. L'esperto ha quindi criticato lo studio su cui si è basato il medico cantonale, poiché esso non distinguerebbe tra una laparoscopia convenzionale e quella robot assistita.
Inoltre, secondo il predetto specialista, lo studio (JAMA 2009), l'unico, citato dall'UMC nella sua decisione negativa, che è stato eseguito negli USA, non paragona la prostatectomia radicale convenzionale aperta con la prostatectomia laparoscopica robot assistita, ma soltanto la tecnica open con quella minimal invasiva (laparoscopia e laparoscopia robot assistita).
Questo studio è stato condotto tra il 2003 ed il 2007, quando la tecnica robot assistita era stata appena introdotta; ciò può avere influenzato in modo importante il risultato.
Oltre a ciò, a mente del medico curante, i criteri per esaminare i risultati non sono stati giudicati attraverso un valido questionario, ma solo attraverso una codificazione diagnostica, che non rende assolutamente possibile una precisa dichiarazione.
Visto che il ricorrente è stato operato nel 2009, il chirurgo ritiene che debbano essere esaminati degli studi più recenti per potere giudicare rispettivamente paragonare entrambe le tecniche al momento dell'operazione.
Lo specialista ha quindi prodotto uno studio che ha condotto nel suo istituto, in cui risulta che la tecnica minimamente invasiva praticata, oltre ai vantaggi dovuti alla minima invasività, presenta anche vantaggi rispetto all'importante percentuale di continenza rispettivamente potenza sessuale. Questo studio rispecchia la loro attività e non quella di altre cliniche con diversi case loads. Il grosso vantaggio di questa analisi è che rispecchia la realtà svizzera.
Da ultimo, l'esperto del __________ ha rilevato che da anni il Cantone Ticino pianifica di introdurre la tecnica robot assistita, anche se il medico cantonale cerca di dimostrare che la tecnologia minimal invasiva robot assistita non presenti alcun vantaggio rispetto alla tecnica tradizionale.
A suo dire, poi, il Canton Ticino avrebbe già ordinato un robot, che dovrebbe essere installato all'Ospedale __________ di __________.
Nel suo primo rapporto del 16 ottobre 2009 (doc. E), il dr. med. __________ ha affermato che l'intervento di prostatectomia radicale rappresenta il più frequente intervento chirurgico urologico per patologia maligna ed un efficace trattamento per il carcinoma prostatico localizzato.
Quali morbidità postoperatorie, lo specialista ha annoverato l'incontinenza urinaria e la disfunzione erettile.
Inoltre, nel caso della tecnica tradizionale open, la permanenza in ospedale dopo l'intervento di laparotomia è di 10-12 giorni e la ripresa lavorativa può ritardarsi di diverse settimane a dipendenza del lavoro.
Il chirurgo che ha operato l'assicurato ha rilevato che la nuova tecnica di prostatectomia radicale robotica (RALP) si è diffusa rapidamente negli ultimi anni ed è divenuta alternativa alle tecniche open (RRP) e laparoscopica (LRP) con, nel complesso, risultati superiori o sovrapponibili, con il notevole vantaggio di un approccio meno invasivo per il paziente.
Infatti, grazie ad un'ottima visione ed alla massima precisione e mobilità fornite dal sistema robotico, il chirurgo è in grado di eseguire dissezioni e ricostruzioni sempre più precise e nel rispetto dell'anatomia, e di limitare tensioni, trazioni e elettrocoagulazioni a scapito di strutture neuro-vascolari e dello sfintere uretrale, facilmente soggetti a danno fisico.
L'urologo ha poi riferito che la tecnica RALP è caratterizzata da minori perdite ematiche e complicanze perioperatorie, migliore e più precoce raggiungimento della continenza, risultati oncologici riproducibili e funzione erettile superiori, inferiori percentuali di margini positivi e tempi di degenza (dimissioni generalmente 5 giorni dopo l'intervento e con la rapida rimozione del catetere vescicale) con, quindi, un più rapido ritorno all'attività lavorativa e minori costi sociali globali.
Più specificamente, le perdite ematiche sono in media di 500-1000 ml per la RRP e di 200-300 ml per la RALP, con trasfusioni perioperatorie nel 14% e nell'1,9% dei casi.
Per la continenza urinaria, il 41% rispettivamente il 68,9% dei pazienti sottoposti a RRP rispettivamente a RALP risulta continente al momento della rimozione del catetere vescicale, mentre a 12 mesi l'88% dopo RRP ed il 98% dopo RALP, con tempo medio di raggiungimento della stessa di 75 giorni nel primo caso, di 25 giorni nella seconda ipotesi.
A 12 mesi, un recupero della potenza è presente nel 49% dei pazienti sottoposti a bilateral nerve-sparing RRP e, secondo alcuni autori, fino all'81% di quelli a bilateral nerve-sparing RALP.
Lo specialista in urologia che ha operato il ricorrente ha quindi concluso il suo referto affermando che la prostatectomia radicale robotica è una tecnica sicura, con minori perdite ematiche, tempi di ospedalizzazione e cateterizzazione. Inoltre, essa offre migliori risultati rispetto alla prostatectomia radicale open (RRP) e laparoscopica (LRP) in termini di continenza urinaria e recupero della funzione erettile, e soprattutto con risultati oncologici almeno sovrapponibili, se non superiori, alla RRP.
Ne discende che, secondo il dottor __________, la prostatectomia radicale robotica è pertanto una prestazione in grado di offrire risultati più favorevoli rispetto all'intervento con tecnica open.
2.14. Nell'approfondito esame eseguito nella risposta di causa (doc. V pag. 10), il medico cantonale ha rilevato che al momento del rilascio del preavviso negativo della garanzia di pagamento, nel 2009 non v'erano a disposizione pubblicazioni scientifiche che dimostravano una superiorità della tecnica utilizzata rispetto alla prostatectomia radicale laparotomica.
A suo dire (doc. V pag. 11), la recensione del maggio 2008 del dr. med. J. C. Hu et al. (doc. 10: "Comparative Effectiveness of Minimally Invasive vs Open Radical Prostatectomy, pubblicata in JAMA 2009; 302(14):1557-1564), era (nel 2009) ed è tutt'ora la più aggiornata meta-analisi disponibile che confronta l'efficacia delle tecniche minimamente invasive, tra cui anche quella robot assistita, con la tecnica di prostatectomia radicale tradizionale.
Per l'Ufficio del medico cantonale, questo studio rileva un rischio inferiore del 27% di complicanze durante, o subito dopo, l'intervento chirurgico con la tecnica minimamente invasiva (fra cui v'è anche quella con il robot). Tra il numero di complicanze intraoperatorie si cita il sanguinamento e tra quelle perioperatorie i problemi respiratori e/o cardiaci. Tra i vantaggi della tecnica minimamente invasiva, la degenza media risulta essere, per più della metà dei casi, inferiore rispetto a quella con la tecnica tradizionale. Queste evidenze sembrerebbero quindi sostenere un potenziale beneficio della tecnica minimamente invasiva rispetto a quella tradizionale nella prostatectomia radicale.
Il medico cantonale ha però rilevato che dopo un periodo più lungo superiore ai 30 giorni, lo studio del dr. med. Hu et al. evidenzia un aumento dei rischi degli effetti collaterali negli interventi minimamente invasivi quali incontinenza (15,9 contro il 12,2 della via tradizionale); disfunzione erettile (26,8 contro il 19,2); terapia oncologica addizionale (8,2 contro il 6,9).
L'UMC ha quindi minuziosamente analizzato (doc. V pag. 11 seg.) ogni dato esposto nello studio del dr. med. G. B. Di Pierro et al. (doc. N: "A Prospective Trial Comparing Consecutive Series of Open Retropubic and Robot-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy in a Centre with a Limited Caseload", pubblicato in rete nell'ottobre 2010 dalla European Association of Urology nella rivista scientifica European Urology 59 (2011) 1-6), il cui autore è lo stesso dr. med. __________ che ha operato il ricorrente nel giugno 2009.
D'avviso del medico cantonale, i risultati ottenuti dall'équipe svizzera proprio al __________ derivano da una popolazione di riferimento piuttosto piccola: 150 casi consecutivi operati tra novembre 2007 e dicembre 2009, di cui la metà con tecnica tradizionale (RRP) e l'altra metà con tecnica robot assistita (RALP).
Per contro, lo studio del dr. med. Hu et al. ha analizzato 8'837 casi, operati tra gennaio 2003 e dicembre 2007, di cui 1'938 con tecnica minimamente invasiva incluso RALP e 6'899 con tecnica tradizionale RRP.
L'analisi del nuovo studio compiuto nel 2010 a __________ ha portato il medico cantonale a concludere (doc. V pag. 12) che il tempo operatorio è statisticamente più elevato nella tecnica robot assistita di circa un'ora e 17 minuti rispetto alla tecnica tradizionale, quindi il paziente subisce un'anestesia molto più lunga se l'intervento è robot assistito.
Inoltre, lo studio ha registrato 39 complicanze complessive in 28 pazienti del gruppo RRP (pari al 37%) e 31 complicanze in 30 pazienti del gruppo RALP (40%), pertanto v'è una maggiore incidenza di effetti collaterali, seppure alcuni di questi giudicati dagli autori di entità minore rispetto al gruppo RRP.
L'Ufficio del medico cantonale ha poi rilevato che in generale il tasso di complicazioni riscontrato al __________ (RRP e RALP) a seguito di una prostatectomia radicale è di molto superiore a quello riportato in letteratura (tra il 6 e il 10%). Questi effetti collaterali sono commentati dagli autori stessi, i quali ipotizzano diversi motivi per giustificare il loro elevato tasso di complicanze.
Quanto all'esito oncologico, ovvero al successo operatorio dell'estirpazione del tumore, il medico cantonale si è pronunciato anche sui due criteri utilizzati dallo studio del dr. med. Di Pierro et al.: il tasso ematico dell'antigente prostatico specifico (PSA) e la presenza di cellule cancerose nei margini chirurgici del tessuto asportato (PSM: Positive Surgical Margins).
Secondo il medico cantonale (doc. V pag. 13), il risultato statistico del test ematico, ad un anno di distanza, nelle due popolazioni di riferimento non è significativo, impedendo di trarre da questo parametro le conclusioni di una maggiore efficacia di una tecnica operatoria rispetto all'altra, mentre a tre mesi dall'intervento v'è una maggiore riduzione della concentrazione del PSA nei pazienti operati con la tecnica tradizionale open (RRP).
In merito al secondo criterio, sebbene esso descriva nel 16% dei pazienti operati con robot un margine positivo contro il 32% di quelli trattati per via tradizionale, ciò che dimostrerebbe un'ipotetica superiorità della RALP sulla RRP, tuttavia, tenuto conto di altri fattori elencati dal medico cantonale, a suo dire, questo risultato non dimostra scientificamente una superiorità della tecnica robot assistita.
L'UMC ha inoltre analizzato (doc. V pag. 14 seg.) le complicanze della prostatectomia (incontinenza urinaria ed impotenza sessuale) sia nello studio del dr. med. Di Pierro (che però parla di continenza e potenza sessuale) sia in quello del dr. med. Hu.
Questo secondo studio evidenzia che il rischio di incontinenza urinaria è minore dopo prostatectomia con tecnica tradizionale (12,2 casi su 100 persone all'anno) rispetto allo stesso intervento eseguito con tecniche minimamente invasive, tra cui anche quella robot assistita (15,9 casi su 100).
Per contro, lo studio svizzero descrive sia lo stato di continenza urinaria sia di potenza sessuale prima e dopo l'intervento.
Secondo l'Ufficio del medico cantonale, ad un anno di distanza dall'intervento con RALP è difficile dire quale sia il reale tasso di incontinenza, poiché solo 45 pazienti si sono presentati per la verifica, di cui 5 risultano incontinenti (11%), mentre dei 60 operati con tecnica tradizionale RRP rivisti dopo un anno, il 26% risulta incontinente.
D'avviso del medico cantonale, però, questo dato non suffraga scientificamente una presunta superiorità della tecnica RALP rispetto alla tecnica classica RRP per questo esito funzionale apparentemente migliore (doc. V pag. 14).
Quanto alla potenza sessuale degli uomini prima e dopo l'intervento di prostatectomia, se prima dell'intervento tradizionale con RRP 49 pazienti su 75 sono potenti, cioè 26 impotenti, tre mesi dopo l'intervento con RRP 37 dei soli 49 uomini che si sono presentati all'istituto sono impotenti.
Fra i pazienti trattati con RALP, invece, prima dell'intervento 38 erano impotenti e dopo 3 mesi erano 25, su sole 37 persone esaminate. Non si sa però se i 12 casi d'impotenza registrati erano gli stessi iniziali o altri.
Pertanto, per l'UMC ciò rappresenta, dal punto di vista scientifico, un'importante debolezza dello studio, perciò nulla può essere in realtà detto su una presunta superiorità della tecnica RALP riguardo all'impotenza.
Per contro, lo studio dei colleghi americani dimostra che la prostatectomia minimamente invasiva, rispetto alla tecnica tradizionale, è associata ad un aumento del rischio d'impotenza (26,8 contro 19,2 per 100 persone anno).
Per il medico cantonale, quindi, per quanto concerne l'impotenza un anno dopo l'intervento, lo studio eseguito nel 2010 al __________ non dimostra una netta superiorità della tecnica RALP rispetto a quella tradizionale (doc. V pag. 15).
Stanti le considerazioni esposte, l'Ufficio del medico cantonale ha quindi tratto la conclusione che la nuova tecnica operativa minimamente invasiva robot assistita, seppure sia innovativa, tuttavia non è scientificamente dimostrato, dal punto di vista oncologico, che essa rappresenti un plusvalore terapeutico rispetto alla tecnica operatoria tradizionale disponibile nel Cantone Ticino. Inoltre, nemmeno è provato che essa garantisce un minore numero di complicanze a medio lungo termine.
Non v'era dunque un motivo d'ordine medico che giustificasse la scelta dell'assicurato di sottoporsi all'intervento di prostatectomia radicale all'Ospedale __________ o in un altro ospedale fuori Cantone che disponeva della tecnica robot assistita.
Nella risposta (doc. V pag. 16) il medico cantonale ha comunque dimostrato che la scelta del nosocomio in cui è stato ricoverato ed operato il ricorrente non era la più economica. Infatti, in due altri ospedali cantonali fuori Cantone di domicilio, il costo a carico del Cantone Ticino dell'intervento eseguito con la tecnica RALP era di gran lunga inferiore rispetto a quanto posto a suo carico dal __________. Invece, l'operazione con la tecnica classica eseguita in una clinica privata ticinese avrebbe addirittura comportato nessun costo a carico del Cantone di domicilio dell'assicurato e quindi alla parte resistente.
2.15. Il 22 febbraio 2012 (doc. XXX) il TCA ha interpellato il medico cantonale per sapere quante volte e perché (ossia per quali motivi medici) il Cantone Ticino ha rilasciato ad assicurati domiciliati in Ticino la garanzia di assunzione dei costi per una prostatectomia radicale con tecnica minimamente invasiva robot assistita (RALP) fuori Cantone negli anni 2005-2011.
Il Tribunale ha inoltre chiesto di precisare quante volte e per quali motivi l'UMC ha rifiutato la garanzia di copertura dei costi.
Infine, se da quando (agosto 2011) è presente anche in Ticino il Robot da Vinci, vi siano ancora dei pazienti che si recano fuori Cantone di domicilio per sottoporsi a prostatectomia radicale con tecnica RALP e, se sì, se il Cantone Ticino ha assunto i costi.
Il 2 marzo 2012 (doc. XXXIII) il medico cantonale ha risposto di non disporre dei dati nella forma sollecitata, dato che le richieste di garanzia non sono codificate per il tipo di intervento esatto dal medico curante, anche perché poi è possibile che l'intervento necessario venga modificato sul campo operatorio stesso.
Nemmeno è possibile conoscere con sicurezza quanti pazienti ticinesi siano stati operati con Robot da Vinci (tecnica RALP), dato che il codice di classificazione è disponibile solo dal 2011.
L'Ufficio cantonale ha riassunto con una tabella gli interventi di prostatectomia radicale, di cui chirurgia assistita da computer fuori/nel Cantone di domicilio, ciò che però non significa ancora che l'intervento sia stato eseguito con Robot da Vinci.
Con certezza, l'UMC ha affermato che dal 2005 al 2011 nessuna garanzia di pagamento, per un intervento di prostatectomia radicale in un quadro patologico standard, è stata preavvisata favorevolmente.
Per gli interventi eseguiti con la tecnica minimamente invasiva (RALP), tutte le richieste di garanzia sono state preavvisate negativamente, con la sola eccezione di un caso nel 2010, per il quale l'intervento necessario non era la prostatectomia radicale, ma v'erano disturbi di coagulazione e nell'adiposità.
Alla domanda del TCA se anche dopo l'arrivo del Robot da Vinci in Ticino i pazienti si rechino ancora fuori Cantone per sottoporsi all'intervento eseguito dal ricorrente, l'UMC ha affermato che fino al dicembre 2011 il Cantone Ticino interveniva finanziariamente indipendentemente dalla copertura assicurativa dell'interessato solo nel caso in cui la prestazione non fosse disponibile in Ticino (per motivi medici). Dal 1° gennaio 2012, il Cantone ammette il riconoscimento finanziario dei costi delle ospedalizzazioni con: a) copertura tariffale integrale o b) copertura tariffale parziale. L'intervento RALP rientra nel caso b), dato che la prestazione è disponibile nel nostro Cantone sia con tecnica tradizionale RRP sia con tecnica robot assistita RALP, perciò la partecipazione finanziaria del Cantone al pagamento della fattura della degenza è limitata alla sola tariffa di riferimento applicata per la medesima cura negli istituti del Cantone, ciò che può comportare una diretta partecipazione del paziente che non ha sottoscritto la copertura complementare dovuta all'eventuale differenza di tariffa applicata dall'ospedale fuori Cantone.
In conclusione, il Cantone di domicilio dell'interessato non ha mai assunto dal 2005 al 2011 i costi degli interventi di prostatectomia radicale avvenuti fuori Cantone, sia eseguiti con la tecnica tradizionale RRP sia con la tecnica minimamente invasiva RALP, poiché questo ultimo tipo di intervento non rientra tra quelli dove vi sia un motivo di ordine medico.
2.16. Dall'agosto 2011 è ora presente ed attivo nel nostro Cantone un Robot da Vinci (di 3a generazione), utilizzato anche per gli interventi di prostatectomia con tecnica RALP(docc. Q1-Q3).
Questo Tribunale, dando seguito alle richieste del ricorrente, ha interpellato il dottor __________, capo-servizio di urologia per __________, sull'idoneità, nel 2009, di un intervento RALP eseguito con Robot da Vinci (2a generazione) esistente a quel momento nei nosocomi svizzeri, stanti i due noti diversi tipi di tecniche e di approccio possibile per un intervento di prostatectomia radicale.
Dopo avere dato la possibilità alle parti di formulare dei quesiti all'indirizzo del teste, le domande sottoposte il 23 marzo 2012 (doc. XXXVI) dal TCA all'esperto sono le seguenti:
"
intervento di prostatectomia radicale eseguito con tecnica minimamente invasiva robot assistita ed una prostatectomia eseguita con tecnica tradizionale aperta?
Voglia per cortesia elencarli nel dettaglio catalogandoli in complicanze intra-operatoria e peri-operatorie e secondo gli esiti oncologici e funzionali (per esempio: durata media dell'intervento, durata media della degenza, durata dell'anestesia, rischi collaterali quali incontinenza, disfunzione erettile, terapia oncologica addizionale, sanguinamento, problemi respiratori, problemi cardiaci).
Quali erano, a suo modo di vedere, i più significativi studi scientifici esistenti nel 2009 sull'argomento RALP vs RRP? Da un lato, una delle parti in causa ha fatto riferimento alla recensione del dr. med. J. C. Hu et al. pubblicata nel maggio 2008 (JAMA. 2009; 302(14): 1557-1564: Comparative Effectiveness of Minimally Invasive vs Open Radical Prostatectomy) per sostenere la tesi che l'intervento robot assistito non rappresenta un plusvalore terapeutico scientificamente riconosciuto rispetto alla tecnica tradizionale. D'altro lato, l'altra parte si è invece appoggiata allo studio del dr. med. G.B. Di Pierro et al. pubblicato nel 2010 (European Urology 59 (2011) 1-6: A prospective Trial Comparing Consecutive Series of Open Retropubic and Robot-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy in a Centre with a Limited Caseload) per concludere che la tecnica RALP offre invece numerosi vantaggi rispetto alla tecnica open RRP.
Ora che anche __________ dispone di un robot Da Vinci, qual è il criterio per scegliere se operare i pazienti affetti da un tumore alla prostata con la tecnica tradizionale a cielo aperto oppure con l'innovativa tecnica minimamente invasiva robot assistita?
Statisticamente, è a conoscenza di quante prostatectomie sono state eseguite dall'agosto 2011 ad oggi nel Cantone Ticino con l'aiuto del robot Da Vinci e quante ancora, nei nosocomi __________, con la tecnica tradizionale open?
Qual è la differenza di costo fra un intervento di prostatectomia radicale eseguito con tecnica tradizionale ed un intervento identico eseguito però con il nuovo robot Da Vinci presente nell'Ospedale __________ (nel 2011)?
Il robot Da Vinci attualmente in uso presso il citato nosocomio __________, serve per altri tipi di interventi oltre che per eseguire prostatectomie (radicali) RALP? Se sì, quali?".
L'11 aprile 2012 (doc. XXXVII) il dottor __________ ha così risposto:
"
effettuata mediante una incisione longitudinale della parete addominale. L'intervento laparoscopico robot-assistito mediante 6 piccole incisioni attraverso le quali vengono inseriti gli strumenti che operano all'interno dell'addome.
Lo studio ha dimostrato un vantaggio per i pazienti operati con il robot DaVinci per quanto riguarda la perdita di sangue intraoperatoria con riduzione significativa delle trasfusioni ematiche. Un altro vantaggio rispetto alla tecnica aperta è la riduzione della medicazione antalgica necessaria nella fase post-operatoria. I pazienti operati con tecnica robotica hanno mediamente ripreso le loro attività abituali più rapidamente.
Per quanto concerne i risultati funzionali (continenza urinaria, funzione sessuale) lo studio in questione non dimostra la superiorità di una tecnica sulle altre. Vi sono indizi per un tasso di margini positivi inferiore nei pazienti operati con il robot, questo vantaggio va tuttavia valutato alla luce del tasso di recidiva tumorale e mortalità dei pazienti operati, elementi che necessitano di follow-up decisamente più lungo rispetto agli studi presi in considerazione dalla pubblicazione del 2009.
Il punto debole di questa ricerca è l'assenza di studi randomizzati che purtroppo non sono proponibili nell'ambito del trattamento chirurgico del carcinoma prostatico. Da questa ricerca traspare però chiaramente l'esperienza del chirurgo quale fattore determinante per la qualità del trattamento ed i risultati post-operatori.
Dalla fine di agosto 2011 presso l'Ospedale __________ e l'Ospedale __________ tutti i pazienti con l'indicazione alla prostatectomia radicale sono sottoposti ad intervento laparoscopico robot-assistito. L'intervento retropubico a cielo aperto viene preso in considerazione qualora fosse impossibile tecnicamente praticare la laparoscopia (p. es. importante stato adesionale intestinale o problema tecnico al robot).
Da fine agosto 2011 ad oggi (ca. 7 mesi) sono state effettuate 30 prostatectomie laparoscopiche robot-assistite. Negli altri nosocomi __________ vengono praticamente complessivamente ca. 20-25 prostatectomie l'anno.
Per quanto concerne i costi operativi si calcola indicativamente un costo aggiuntivo di ca. Fr. 2'000-3'000.- per caso.
Presso l'Ospedale __________ abbiamo eseguito mediante l'ausilio del robot DaVinci, oltre la prostatectomia radicale, la linfadenectomia pelvica estesa, la nefrectomia semplice, la nefrectomia tumorale allargata, nefrectomia parziale tumorale e l'intervento di pieloplastica nel caso di stenosi del giunto pieloureterale.".
L'Ufficio del medico cantonale si è pronunciato il 7 maggio 2012 (doc. XLI) sulle risposte date dal Capo-Servizio di urologia, rilevando che non sono emersi elementi tali da giustificare una superiorità della tecnica minimamente invasiva robot assistita che permetta di assumersi i costi insorti ex art. 41 LAMal.
Infatti, lo studio citato dal dottor __________, apparso nel 2009 su European Urology (doc. XLIbis), evidenzia che solo 10 studi paragonano gli esiti tra RRP e RALP, ma nessuno di questi studi è uno studio clinico randomizzato. La limitazione di questi studi è quindi legata alla significatività statistica degli stessi, ossia i risultati non sono scientificamente provati.
Secondo l'UMC, pure il teste interpellato dal Tribunale ha confermato che questo studio non dimostra vantaggi di una tecnica operatoria sull'altra in termini di risultati funzionali, di minori complicazioni o di risultati postoperatori superiori, valutati alla luce dei tassi di recidiva del tumore, della tecnica RALP sulla tecnica tradizionale RRP; anzi, è l'esperienza del chirurgo il fattore determinante per la qualità del trattamento e del risultato operatorio. Lo specialista urologo ha riportato solo dei vantaggi di una minore perdita ematica intraoperatoria e di una riduzione delle trasfusioni in pazienti sottoposti a prostatectomia radicale con tecnica RALP. Pertanto, le osservazioni dell'urologo sentito dal TCA e lo studio da lui citato non consentono di eseguire confronti che permettano di concludere che la tecnica con Robot da Vinci abbia un considerevole valore aggiunto ed una superiorità di benefici terapeutici tali da rendere questo metodo operatorio indiscutibilmente vantaggioso, tanto da giustificare nel 2009 l'indicazione medica giusta l'art. 41 LAMal e l'assunzione dei costi da parte del Cantone Ticino.
L'intervento subito dal ricorrente al __________ con tecnica RALP è stato quindi frutto di una scelta volontaria, poiché il trattamento di cui egli abbisognava era disponibile, con il medesimo esito, in Ticino, con tecnica tradizionale altrimenti detta open o RRP.
Dal canto suo, l'insorgente ha osservato che il dr. med. __________, sulla scorta dello studio pubblicato nel 2009 su European Urology, ha dimostrato che i pazienti operati con il Robot da Vinci godono di diversi benefici rispetto a quelli operati con la tecnica a cielo aperto (ridotta perdita di sangue intraoperatoria, riduzione della medicazione antalgica nella fase postoperatoria, più rapida ripresa nel paziente delle proprie attività) (doc. XL).
2.17. Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozial-versicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.18. Nel caso di specie, dai pareri specialistici esposti discende chiaramente che le opinioni dei medici intervenuti che si sono pronunciati sulla (presunta) superiorità della tecnica con Robot da Vinci (RALP) nell'eseguire una prostatectomia radicale rispetto ad un intervento simile ma con tecnica tradizionale open (RRP), sono discordanti.
Da un lato, il ricorrente ritiene, fondandosi sul parere del medico che l'ha operato (dottor __________) e sulle risposte date dal teste che il TCA ha interpellato (dottor __________), che la prostatectomia radicale minimamente invasiva robot assistita presenta dei vantaggi sicuri per i pazienti rispetto all'intervento chirurgico a cielo aperto, consistenti nella ridotta perdita di sangue intra-operatoria, con riduzione significativa delle trasfusioni ematiche, nella riduzione della medicazione antalgica nella fase post-operatoria, nella più rapida ripresa nel paziente delle proprie attività abituali, nella riduzione dei costi di degenza e di gestione di eventuali effetti collaterali fastidiosi e nella garanzia di maggior celerità nell'assistenza ai pazienti.
Dall'altro lato, il medico cantonale ha respinto la tesi secondo cui l'intervento eseguito con Robot da Vinci apporti agli interessati dei vantaggi nel senso di una superiorità di benefici terapeutici rispetto alla tecnica tradizionale in uso nel Cantone Ticino. Non vi sarebbero infatti vantaggi in termini di risultati funzionali per la continenza urinaria e la funzione sessuale, né minori complicazioni o risultati postoperatori superiori valutati alla luce dei tassi di recidiva del tumore. I vantaggi di una minore perdita ematica intraoperatoria e di una riduzione delle trasfusioni non sarebbero sufficienti per giustificare un'indicazione medica a sottoporsi ad un intervento di prostatectomia radicale RALP.
2.19. Alla luce delle considerazioni mediche raccolte agli atti, d'avviso del Tribunale, dopo un'attenta analisi, emerge che l'intervento di prostatectomia radicale presso questo Ospedale non è stato eseguito per motivi medici nel senso previsto dall'art. 41 cpv. 2 vLAMal, ma solo perché l'assicurato stesso ne aveva fatta particolare richiesta.
Infatti, su consiglio del suo medico curante, l'interessato si è sottoposto alla terapia innovativa robot assistita piuttosto che alla tecnica tradizionale praticata nel Cantone di domicilio.
Tuttavia, dalle argomentazioni esposte dal medico cantonale, che sono particolarmente dettagliate, convincenti, minuziose ed affidabili, risulta che la cura dispensata fuori Cantone non fosse effettivamente l'unica soluzione praticabile, e meglio, seppure effettuata con una tecnica più recente, la prostatectomia radicale con Robot da Vinci non rappresenta comunque un plusvalore terapeutico scientificamente riconosciuto rispetto alla medesima prestazione con tecnica tradizionale disponibile in Ticino.
Questo Tribunale evidenzia che l'UMC ha dettagliatamente analizzato lo studio scientifico del dottor Hu et al. pubblicato in JAMA 2009 (The Journal of the American Medical Association), commentando e paragonando i dati che gli studiosi hanno raccolto su 8'837 uomini che si sono sottoposti a prostatectomia radicale tra gennaio 2003 e dicembre 2007, di cui 1'938 con la tecnica minimamente invasiva compresa quella robot assistita e gli altri 6'899 con la tecnica tradizionale.
Nell'accurato esame che il medico cantonale ha effettuato sui dati statistici dello studio americano, è emerso in sostanza che non vi sono evidenze scientifiche solide a dimostrazione di una presunta superiorità di questa tecnica innovativa sia in termini di minori effetti collaterali derivanti dall'intervento, sia in termini di radicalità chirurgica, nel senso di completa asportazione del tumore.
Infatti, la tecnica robot assistita presenta sì dei (minimi) vantaggi rispetto alla tecnica classica, ma vi sono anche degli svantaggi che, secondo la parte resistente, prevalgono sui fattori positivi.
Quindi, in conclusione, per la nuova tecnica RALP non è dimostrato un plusvalore terapeutico rispetto alla tecnica open in uso in Ticino dal profilo oncologico, né essa garantisce un minore numero di complicanze a medio lungo termine.
Nella sua minuziosa analisi, l'Ufficio del medico cantonale ha evidenziato che, durante o subito dopo l'intervento chirurgico eseguito con la tecnica minimamente invasiva, compresa quella robot assistita, il rischio di complicanze è inferiore del 27%. Quali complicanze intraoperatorie v'è il sanguinamento, mentre tra quelle perioperatorie vi sono i problemi respiratori e/o cardiaci.
I vantaggi sono invece riferiti alla degenza media, inferiore rispetto a quella per la prostatectomia tradizionale.
Per contro, dopo un periodo più lungo di 30 giorni dall'intervento, lo studio americano rileva un aumento dei rischi collaterali.
In effetti, con la tecnica minimamente invasiva, l'incontinenza, la disfunzione erettile e la terapia oncologica addizionale sono aumentate.
L'UMC si è pronunciato anche sullo studio a cui ha partecipato il medico che ha operato il ricorrente, pubblicato un anno dopo l'operazione in questione, rilevando che lo stesso porta (solo) su 150 casi consecutivi operati tra novembre 2007 e dicembre 2009, di cui metà con tecnica tradizionale e metà con tecnica robot assistita.
Il medico cantonale ha osservato che il tempo operatorio con tecnica RALP è statisticamente più elevato di oltre un'ora rispetto a quello con tecnica classica, quindi il paziente subisce un'anestesia molto più lunga. Inoltre, v'è una maggiore incidenza di effetti collaterali per i pazienti operati con l'assistenza del robot.
In particolare, l'Ufficio del medico cantonale ha rilevato che, in generale, le complicazioni emerse nel nosocomio sede di questo studio, ossia proprio il __________, sono di molto superiori, per tasso, a quelle riportate in letteratura.
Sul successo dell'operazione di estirpazione del tumore, ovvero sull'esito oncologico, l'UMC ha concluso, dopo un'attenta analisi dei due criteri utilizzati dal dr. med. Di Pierro et al., che essi non dimostrano scientificamente una superiorità della tecnica robot assistita.
Infine, quanto al rischio d'incontinenza urinaria, esaminati i dati scaturiti dallo studio pubblicato su European Urology nel 2011 sia dopo tre mesi dall'intervento sia ad un anno di distanza, non emerge una superiorità scientifica della tecnica RALP rispetto alla tecnica classica, mentre lo studio americano dimostra che la prostatectomia minimamente invasiva, rispetto alla tradizionale, è associata ad un aumento del rischio d'incontinenza.
Il medico cantonale ha da ultimo indagato l'aspetto della potenza sessuale degli uomini prima e dopo la prostatectomia, rilevando un'importante debolezza dello studio realizzato al __________ e quindi concludendo che esso non può essere utilizzato per giustificare una presunta superiorità della tecnica RALP rispetto alla tecnica RRP, un anno dopo l'intervento, per l'impotenza.
Per contro, lo studio del dottor Hu et al. del 2008 dimostra che la prostatectomia minimamente invasiva è associata ad un aumento del rischio di impotenza.
Il Tribunale rileva che il medico cantonale si è pronunciato sulle risposte date dal dottor __________, analizzando anche in quel caso in modo autorevole pure lo studio che quest'ultimo ha indicato.
L'UMC ha posto l'accento sul fatto che questo studio, pubblicato nel 2009 su European Urology, non dimostra vantaggi di una tecnica operatoria sull'altra in termini di risultati funzionali (ossia per l'incontinenza urinaria e la funzione sessuale), di minori complicazioni o di risultati postoperatori superiori, valutati alla luce dei tassi di recidiva del tumore, della tecnica RALP sulla tecnica RRP. Il dr. __________ condivide questo avviso. Inoltre, quest'ultimo ha riportato solo dei vantaggi di una minore perdita ematica intraoperatoria e di una riduzione delle trasfusioni in pazienti sottoposti ad una prostatectomia radicale con tecnica RALP.
È importante sottolineare che questo studio scientifico si è basato su altri studi che, però, non sono degli studi clinici randomizzati e quindi non permettono di valutare l'efficacia di uno specifico trattamento in una determinata popolazione. Essi sono dunque limitati e non permettono di eseguire dei confronti che consentano di concludere che la tecnica con Robot da Vinci abbia un valore aggiunto considerevole e una superiorità di benefici terapeutici tali da rendere questa tecnica innovativa (RALP) indiscutibilmente vantaggiosa.
Stante quanto precede, tutto ben considerato, il soggiorno nella struttura __________, nel caso concreto, non presentava un valore aggiunto considerevole dal punto di vista terapeutico rispetto alla cura di simile tenore, ma eseguita con tecnica tradizionale, di cui l'assicurato poteva comunque beneficiare nel suo Cantone di domicilio.
A tutti gli effetti, quindi, alla luce della documentazione acquisita nel caso in esame, non era dunque data un'indicazione medica – nel senso previsto dalla legge - per recarsi fuori Cantone per sottoporsi ad un intervento di prostatectomia radicale con tecnica minimamente invasiva robot assistita (RALP).
Come indicato, l'assicurato avrebbe ugualmente potuto beneficiare di prestazioni simili praticate nel Cantone di domicilio (prostatectomia radicale con tecnica tradizionale open) aventi effetto positivo sulla sua salute, anche nel Cantone del suo domicilio, evitando così i costi delle cure stazionarie fuori Cantone (sia dal profilo delle cure ospedaliere ricevute sia anche del soggiorno alberghiero), che hanno reso la contestata cura anche non economica.
Questo altro possibile trattamento in Ticino non presentava, dal profilo medico, come evidenziato dal medico cantonale, delle differenze di rilievo, nel senso che è da ritenere equivalente alla tecnica robot assistita, se non addirittura superiore in merito a determinati fattori. Soprattutto, l'intervento eseguito a __________ con il Robot da Vinci (di 2a generazione) non ha un valore aggiunto considerevole e una superiorità di benefici terapeutici tale da rendere questa modalità operatoria indiscutibilmente più vantaggiosa rispetto alla tecnica tradizionale a cielo aperto praticata nel Cantone Ticino in quattro nosocomi.
In questo senso, d'avviso del Tribunale, viste le summenzionate considerazioni del medico cantonale in merito, eventualmente, ad un trattamento con tecnica classica RRP nel Cantone di domicilio, esso avrebbe sortito i medesimi effetti delle cure praticate dal __________ all'insorgente, nel rispetto, tra l'altro, occorre ribadirlo, del principio secondo cui le prestazioni ricevute devono essere efficaci, appropriate e economiche (art. 32 cpv. 1 LAMal).
Dal profilo della necessità medica intesa secondo l'art. 41 cpv. 2 vLAMal, ossia della necessità di recarsi fuori Cantone per ricevere dei trattamenti medici, il ricorso va dunque respinto.
Inoltre, il Tribunale osserva che l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica, deve essere considerata prioritaria nell'ambito dell'assunzione dei costi da parte dell'assicurazione malattia obbligatoria e, nel caso di specie, da parte del Cantone di domicilio.
Infatti, come è emerso dalla tabella esposta dall'UMC nella risposta di causa (doc. V pag. 16), la cura al __________ non era nemmeno la più economica a parità di prestazione e durata di degenza pari a quella del ricorrente.
In concreto, pertanto, i quattro ospedali del Canton Ticino sarebbero stati in grado di fornire le cure necessarie per il trattamento della patologia di cui era affetto l'interessato, con risultati praticamente identici a quelli ottenuti presso l'Ospedale __________ adottante una tecnica robot assistita.
Stanti le considerazioni esposte, questo Tribunale deve dunque concludere che non v'era motivo di ordine medico per giustificare l'assunzione dei costi dell'intervento avvenuto al __________ e la conseguente presa a carico dei costi da parte del Canton Ticino ai sensi dell'art. 41 vLAMal.
2.20. Il ricorrente ha più volte accennato all'assunzione di ulteriori prove, in particolare di sentire i medici che si sono attivati per far arrivare anche in Ticino il Robot da Vinci (doc. XXVI).
Il TCA rileva innanzitutto che le audizioni richieste possono essere rifiutate senza per questo ledere il diritto d'essere sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. fed. e dall'art. 6 n. 1 CEDU.
Infatti, secondo la giurisprudenza federale, l'obbligo di organizzare un dibattimento pubblico ai sensi dell’art. 6 n. 1 CEDU presuppone una richiesta chiara e inequivocabile di una parte; semplici domande di assunzione di prove, come ad esempio istanze di audizione personale o di interrogatorio di parti o di testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non bastano per creare un simile obbligo (STF I 472/06 del 21 agosto 2007, consid. 2 che ha confermato questo principio, nonché DTF 122 V 47; cfr. pure DTF 124 V 90, consid. 6, pag. 94 e il rinvio alla DTF prima citata).
In concreto, non essendo stata presentata una “domanda espressa di procedere ad un'udienza pubblica” (l'assicurato ha chiesto “una audizione personale o in via subordinata almeno una loro presa di posizione scritta”, doc. XXVI punto 6), questo TCA rinuncia all'audizione dei testi citati dal ricorrente che non sono già stati interpellati dal Tribunale, poiché superflua ai fini dell'esito della vertenza (STF I 472/06 del 21 agosto 2007, consid. 2; cfr. STF 9C_578/2008 del 29 maggio 2009 dove la generica richiesta di “vegliare alla parità delle armi […] e all'applicazione dell'art. 6 CEDU” non è stata giudicata sufficiente per far sorgere l'obbligo di organizzare un dibattimento pubblico).
Infatti, come è già stato spiegato alle parti dal giudice delegato (doc. XXXI), dei tre testi che il ricorrente ha chiesto di sentire (doc. XXVI), solo il dr. med. __________ è stato interpellato dal Tribunale con puntuali quesiti, formulati dopo che agli interessati è stata comunque data la possibilità di inoltrare le loro domande e, in seguito, di pronunciarsi sulle risposte date dallo specialista.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 n. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. fed. (ed in precedenza dall'art. 4 vCost. fed.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In queste circostanze, questa Corte rinuncia ad assumere altre prove ed in particolare a sentire gli altri due medici indicati dall'assicurato.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti