Raccomandata

Incarto n. 36.2010.94

TB

Lugano 26 settembre 2011

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 30 luglio 2010 di

RI 1 rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 12 luglio 2010 emanata da

CO 1 rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto in fatto

1.1. RI 1, 1936, è affiliata da alcuni anni alla Cassa malati CO 1 per l'assicurazione malattia obbligatoria LAMal e per alcune coperture complementari (docc. A2 e A3).

1.2. L'assicurata, affetta da linfedema agli arti inferiori, dal luglio 2006 (doc. 81) necessita e beneficia di cure fisioterapiche e meglio di un linfodrenaggio con compressione. Il medico curante, dr. med. __________, ha di volta in volta compilato le prescrizioni di fisioterapia per 9 trattamenti a domicilio (docc. 40, 63, 71, 73, 75, 79), che la Cassa malati ha riconosciuto (docc. 37-80).

1.3. Il 7 ottobre 2009 (doc. 13) la Cassa malati ha rilasciato alla fisioterapista dell'assicurata la garanzia di pagamento per una seduta di trattamento alla settimana fino al 7 ottobre 2010.

1.4. Il 24 marzo 2010 (doc. A4) l'assicurata ha scritto alla Cassa malati manifestando il disappunto per il rimborso di un solo trattamento di linfodrenaggio alla settimana, invitandola ad emanare una decisione formale.

CO 1 ha emesso il 21 aprile 2010 (doc. A5) la decisione con cui ha confermato il riconoscimento di una sola seduta di fisioterapia settimanale, visto che 2 non sarebbero efficaci né economiche.

1.5. Dopo avere interpellato i suoi medici fiduciari, con decisione su opposizione del 12 luglio 2010 (doc. A8) la Cassa malati dell'assicurata ha confermato il rifiuto di assumersi i costi per due sedute di fisioterapia dall'ottobre 2009, ma di riconoscerne una sola. A suo dire, in un paziente con i medesimi problemi dell'assicurata, si devono fasciare le estremità inferiori o far indossare calze di sostegno adatte, altrimenti dopo il drenaggio linfatico la vasomotilità migliora soltanto per 24 ore e poi ritorna ad essere come prima. Secondo CO 1, le calze di sostegno non sono mai state rimborsate all'assicurata, forse perché nessun medico gliele ha mai prescritte. Ad ogni buon conto, nella prima metà del 2008, è stata riconosciuta ed eseguita soltanto una seduta di fisioterapia e, contrariamente a quanto pronosticato dal medico curante nel caso in cui, appunto, l'interessata non avesse potuto beneficiare di due linfodrenaggi alla settimana, non v'è stato un ricovero stazionario in ospedale a seguito di un ipotizzato rischio di complicazioni. Infine, appoggiandosi al parere degli specialisti interpellati, la Cassa malati ha affermato che la prosecuzione della fisioterapia con due sedute settimanali dall'ottobre 2009 non era più né efficace né economica.

1.6. Con ricorso del 30 luglio 2010 (doc. I) RI 1, rappresentata dalla figlia RA 1, ha chiesto al TCA che le siano riconosciuti i due trattamenti di linfodrenaggio alla settimana che le permettono di alleviare i gravi disturbi che l'affliggono, siccome una sola seduta non è sufficiente.

L'insorgente ha criticato l'affermazione della sua Cassa malati riguardo ad una necessaria diminuzione di peso, sia vista la sua età sia perché non è praticamente in grado di muoversi ed è affetta da diversi altri disturbi di salute (linfolipoedema grave, diabete di tipo II, esiti da post ictus, braccio e mano destra quasi inutilizzabili a causa del tunnel carpale, artrosi generalizzata, insufficienza cardiaca, importante sovrappeso).

Inoltre, l'assicurata ha precisato che, visto lo stato delle sue gambe, non è indicato usare delle calze compressive, motivo per cui la fisioterapista le applica delle bende compressive, più adeguate e meglio sopportate, che peraltro la Cassa già le rimborsa.

La ricorrente ha poi ricordato che il suo stato di salute - riferito al linfedema - è rimasto stabile solo perché beneficia comunque di 2 sedute settimanali di fisioterapia, assumendosi però personalmente il costo della seconda.

L'assicurata ha infine chiesto l'erezione di una perizia, affinché un esperto rivaluti la sua complessa situazione medica.

1.7. Con la risposta del 27 settembre 2010 (doc. V) la Cassa malati CO 1, rappresentata dall'avv. RA 2, ha chiesto la reiezione del ricorso. Dopo avere esposto le motivazioni fornite dal medico, dalla fisioterapista e dall'infermiera, tutti di sua fiducia, ha evidenziato che nel 2006 essa ha assunto il costo di 57 sedute di fisioterapia, nel 2007 di 96, nel 2008 di 71, nel 2009 di 72 e nel 2010, fino a quel momento, di 15 trattamenti.

Dal luglio 2006 al luglio 2007 sono state effettuate 3 sedute alla settimana, mentre dall'agosto 2007 al settembre 2009, eccetto dal febbraio al giugno 2008 dove ne è stata svolta una sola, due sedute di fisioterapie alla settimana. La Cassa malati non ha invece mai rimborsato il costo di calze elastiche di sostegno, che sarebbero invece molto utili vista la problematica dell'assicurata.

Sulla scorta dei pareri degli esperti interpellati, l'assicuratore ha riaffermato che proseguire con due sedute alla settimana non fosse più né efficace né tanto meno economico.

1.8. Il 4 ottobre 2010 (doc. VII) la ricorrente ha ribadito di beneficiare di un bendaggio elastico compressivo alle gambe, che la fisioterapista le applica subito dopo il linfodrenaggio. Questa fasciatura viene mantenuta giorno e notte fino all'arrivo dell'infermiera, ossia un paio d'ore prima del successivo trattamento di linfodrenaggio. L'assicurata ha ricordato che sia il suo medico curante sia lo specialista in angiologia hanno certificato la necessità di due sedute settimanali. Riguardo all'osservazione sull'assenza di un "case management" per la sua persona, l'interessata ha obiettato di essere perfettamente orientata ed in grado di prendere decisioni sulla sua salute.

1.9. La Cassa malati ha replicato che non esiste un concetto speciale di fisioterapista e nemmeno di infermiera. Inoltre, ha preso atto per la prima volta che la ricorrente è curata da un'infermiera. Non si è opposta, infine, all'erezione di una perizia (doc. IX).

1.10. La rappresentante della ricorrente si è stupita che la sua Cassa malati si sia accorta solo ora che beneficia di prestazioni infermieristiche, visto che oltretutto gliele riconosce e quindi gliele rimborsa regolarmente. Anche la "svista" sull'esistente bendaggio compressivo effettuato con bende peraltro rimborsate dall'assicuratore la porta a concludere ad una superficialità dimostrata da CO 1 nel gestire il suo caso (doc. XI).

1.11. La Cassa malati ha prodotto un plico contenente tutte le fatture che ha rimborsato all'assicurata per la fisioterapia dal 2006 in poi, per la farmacia dal 2007 e per prestazioni mediche dal 2005, osservando però che la ricorrente "non ha mai preso dei prodotti del "Elenco dei mezzi e degli apparecchi" (EMAp), né del fisioterapista e né dell'ACD", mentre ha acquistato dei prodotti per il bendaggio, senza però che l'assicuratore ne conosca il motivo. A suo dire, ciò dimostrerebbe che "manca un concetto di cura (fisioterapistica e dell'ACD)" (doc. XVI).

1.12. Il 14 gennaio 2011 (doc. XVIII) l'assicurata ha precisato e comprovato, invece, di avere usufruito di diversi mezzi ausiliari e ha evidenziato come in realtà ci sia un concetto di cura che viene applicato dai sanitari che intervengono a prendersi cura di lei quali l'infermiera, il medico curante e la fisioterapista, che agiscono confrontandosi e consultandosi vicendevolmente.

1.13. La Cassa malati ha risposto che le fatture prodotte concernenti i mezzi ausiliari non sono attinenti alla causa (doc. XX), conclusione che l'assicurata ha contestato viste le numerose patologie che l'affliggono ed in particolare il ristagno di liquidi negli arti inferiori, che riesce a limitare grazie agli interventi costanti di drenaggio (doc. XXII).

1.14. Il 3 febbraio 2011 (docc. XXVII-XXIX) il Tribunale ha convocato le parti all'udienza del 23 febbraio 2011, che tuttavia si è svolta solo alla presenza della ricorrente (doc. XXXIII), dato che per quel giorno il rappresentante della Cassa malati ha comunicato al TCA che era impossibilitato a presenziare (doc. XXXI), ma la richiesta di un rinvio d'udienza non è stata evasa positivamente (doc. XXXII).

1.15. Invitato a formulare osservazioni sul verbale di udienza (doc. XXXV), il 4 marzo 2011 (doc. XXXVI) l'assicuratore ha rilevato che le testimonianze della fisioterapista e dell'infermiera domiciliare che si occupano della ricorrente non hanno apportato nuovi elementi, così pure l'ultimo referto del medico curante. Pertanto, CO 1 ha ribadito che non vi sono motivi per assumersi i costi di due sedute di fisioterapia (drenaggio linfatico), ma solo di una.

1.16. L'insorgente ha invece evidenziato che l'esecuzione di un solo trattamento alla settimana ha comportato "esiti disastrosi", laddove le gambe si sono gonfiate e la compressione si è resa inadeguata, poiché ha fatto come un laccio che ha creato profondi solchi ed importanti ristagni di linfa non ancora eliminati, malgrado abbia poi ripreso con due sedute settimanali (doc. XXXVIII).

1.17. Il 24 marzo 2011 (doc. XXXIX) il Tribunale cantonale delle assicurazioni ha nominato il dr. med. __________ quale perito e ha formulato specifici quesiti peritali a cui rispondere, domande che sono state accettate dalle parti così come proposte dal TCA.

1.18. Per contro, l'istanza di ricusa del perito promossa dalla Cassa malati (doc. XL), che ha sollevato dubbi sull'indipendenza dell'esperto, è stata respinta con decreto del 6 aprile 2011 (doc. XLI).

1.19. Cresciuto incontestato in giudicato il predetto decreto, il 31 maggio 2011 (doc. XLII) il giudice delegato ha trasmesso allo specialista l'intero incarto per potere procedere nei suoi incombenti.

1.20. Il 14 giugno 2011 (doc. XLIII) il perito ha reso il proprio referto, concludendo che, allo stato attuale, la seconda seduta settimanale di terapia manuale è probabilmente superflua. Inoltre, l'assicurata approfitterebbe maggiormente di un contenimento adeguato dell'arto con calze elastiche piuttosto che di una seconda seduta settimanale di terapia manuale. Infine, l'esperto ha suggerito che una struttura specializzata rivaluti il piano terapeutico completo ed un sostanzioso calo ponderale dell'assicurata.

1.21. Sottoposto alle parti per osservazioni, il 22 giugno 2011 (doc. XLV) CO 1 ha evidenziato come lo stesso perito abbia affermato che la seconda seduta settimanale di terapia manuale sia probabilmente superflua e che l'utilizzo di calze elastiche darebbe maggiori benefici di una seconda seduta settimanale di trattamento manuale. Pertanto, è a giusta ragione che dall'ottobre 2009 la Cassa malati ha limitato il rimborso dei costi ad una sola seduta di drenaggio linfatico alla settimana.

1.22. Da parte sua, l'insorgente ha invece ribadito il 6 luglio 2011 (doc. XLVI) come grazie alle due sedute settimanali di linfodrenaggio la situazione delle gambe sia buona. Essa si è detta anche felice sia della proposta di un diverso approccio terapeutico sfociante in un soggiorno in una struttura specializzata, sia della possibilità di utilizzare calze - anziché bende - elastiche, molto più comode.

1.23. Pronunciandosi sulla presa di posizione della Cassa malati, l'assicurata ha ricordato come sia possibile limitare i trattamenti ad una sola seduta settimanale, ma nell'evenienza concreta la sospensione della seconda seduta di linfodrenaggio dall'ottobre 2009 ha portato ad un grave scompenso. Inoltre, a suo dire, il soggiorno in una struttura specializzata, così come suggerito dal perito unitamente all'utilizzo di calze elastiche, non costituisce certo una misura più economica di quella qui in discussione (doc. XLIX).

1.24. La Cassa malati non ha formulato nuove osservazioni (doc. LI).

1.25. Il Tribunale ha interpellato nuovamente il perito per un complemento, e meglio gli ha chiesto di specificare a partire da quando la seconda seduta di terapia era probabilmente superflua e poteva essere sostituita con il portare calze elastiche (doc. LII).

1.26. Il 1° settembre 2011 (doc. LIV) il dr. med. __________ ha specificato che l'assicurata necessita di una seduta settimanale di linfodrenaggio manuale in forma permanente dall'ottobre 2009, ossia sei cicli di nove sedute all'anno. Il perito ha tuttavia precisato che per fronteggiare gli inevitabili scompensi che caratterizzano il linfedema, l'interessata deve inoltre beneficiare ogni anno di due cicli supplementari di nove sedute di linfodrenaggio. Ciò nonostante, un'evoluzione sfavorevole della malattia potrebbe comunque rendere necessaria un'altra frequenza di sedute.

1.27. Pronunciandosi sul complemento peritale (doc. LV), la ricorrente ha osservato che quando il perito l'ha visitata, lo stato delle sue gambe era più che soddisfacente, grazie alle due sedute di linfodrenaggio e alle condizioni di salute in generale. Inoltre, le calze elastiche, comode, hanno tuttavia quale controindicazione che comportano delle pieghe alla caviglia e al metatarso, con conseguenti notevoli ristagni di linfa, con profondi solchi e forti dolori. Infine, l'interessata ha espresso dubbi sul numero di cicli supplementari di fisioterapia indicati dal perito, domandandosi chi avrebbe deciso, in futuro, sulla loro necessità.

CO 1 non ha preso posizione sul complemento istruttorio.

considerato in diritto

2.1. Oggetto del contendere è la questione a sapere se dall'ottobre 2009 la Cassa malati deve continuare a rimborsare alla ricorrente i costi derivanti da due sedute settimanali di fisioterapia (drenaggio linfatico) o se è legittimata a ridurre il rimborso ad un trattamento soltanto come ha stabilito con la decisione impugnata.

2.2. Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.

Conformemente all'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite dagli artt. 25-31, giusta le condizioni di cui agli artt. 32-34.

Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c), i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).

Va ancora evidenziato che i presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32 LAMal.

Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.

L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal).

L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA del 14 ottobre 2002, K 39/01, consid. 1.3).

Inoltre, per l'assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33 (art. 34 cpv. 1 LAMal).

In presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia (in altre parole sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [Eugster, Krankenversicherung in SBVR, N. 291, pag. 494]), acquista importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni (Eugster, op. cit., NN. 293-296, pagg. 494-495). Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1).

Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).

L'autorità dovrà limitare l'obbligo prestativo ai casi in cui il trattamento esterno dovesse presentare, dal profilo diagnostico o terapeutico, un valore aggiunto considerevole ("einen erheblichen diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert", cfr. sentenza K 141/03 del 17 gennaio 2005).

Ciò presuppone la prova che nel Cantone non esista nessuna possibilità di cura oppure che un provvedimento diagnostico o terapeutico ivi praticato, se confrontato con l'alternativa proposta altrove, comporti rischi importanti e considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto del risultato che si intende raggiungere tramite la cura, un trattamento responsabile da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile nel Cantone di domicilio e, quindi, di tipo appropriato, non sia concretamente garantito (cfr. anche sentenza K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).

Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Eugster, op. cit., N. 966, pag. 725), così come neppure il fatto che una clinica specializzata abbia maggior esperienza nel settore specifico (cfr. sentenza citata del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).

2.3. L'assicurata, 75enne, presenta da tempo importanti edemi degli arti inferiori di tipo linfo-lipoedema. A causa di questa malattia, dal 2006 l'assicurata si è sottoposta a svariati cicli di fisioterapia consistente in un drenaggio linfatico con compressione, prescritta dal suo medico curante dr. med. __________, FMH in medicina interna, e rinnovata di volta in volta (docc. 40, 67, 69, 71, 75, 77, 79, 81).

Nel 2007 (doc. 35) la Cassa malati CO 1 ha interpellato il curante dell'assicurata, visto che da diverso tempo quest'ultima beneficiava di trattamenti di fisioterapia.

Il dottor __________ ha quindi compilato l'apposito questionario indicando la diagnosi di importante linfedema agli arti inferiori e di lombosciatalgia sinistra su gravi turbe statiche e degenerative del rachide; obesità morbosa. I trattamenti fisici in atto prevedevano un linfodrenaggio con compressione 3 volte alla settimana, ciò "che permette un certo contenimento del linfedema che senza trattamento tende a peggiorare rapidamente con conseguenze gravi per gli arti inferiori e elevato rischio di infezione della cute".

La prognosi era stazionaria soltanto se veniva proseguito il trattamento di linfodrenaggio, altrimenti sarebbe stata molto sfavorevole (doc. 34).

Stanti queste motivazioni, il 24 aprile 2007 (doc. 33) la Cassa malati ha concesso la garanzia di pagamento per quattro cicli di 9 sedute ciascuno sino al 31 dicembre 2007.

Con scritto del 12 giugno 2007 (doc. 32) il medico curante ha fatto presente all'assicuratore la necessità di un trattamento intensivo di tre sedute settimanali a causa del grave linfedema agli arti inferiori, ciò che ha reso possibile migliorare la situazione con diminuzione della circonferenza all'altezza delle gambe e delle caviglie. In caso di sospensione del trattamento di linfodrenaggio ci sarebbe stato un rapido peggioramento, con gravi conseguenze per la salute dell'interessata.

Preso atto di queste esigenze, il 27 giugno 2007 (doc. 31) la Cassa si è assunta i costi per 3 trattamenti di linfodrenaggio settimanali per un periodo di due mesi. Dall'inizio di settembre fino a fine dicembre 2007 la cura sarebbe invece stata assunta con una frequenza di un trattamento alla settimana.

Con il passaggio ad una sola seduta settimanale, lo stato delle gambe della ricorrente è immediatamente precipitato. Così, il 14 settembre 2007 (doc. 30) il dr. med. __________ è intervenuto presso la Cassa malati chiedendo il ripristino di 3 trattamenti.

Dopo avere interpellato il proprio medico di fiducia (doc. 29), l'assicuratore ha rilasciato una garanzia per 2 trattamenti settimanali per due mesi, ossia fino al 30 novembre 2007 (doc. 28).

Prima della scadenza di questo termine, il medico curante ha chiesto di prolungare per ulteriori sei mesi l'assunzione dei costi per un trattamento ambulatoriale di linfodrenaggio con compressione almeno due volte alla settimana (doc. 27).

Il 10 dicembre 2007 (doc. 26) CO 1 ha invece riconosciuto 2 sedute di fisioterapia alla settimana fino al 30 gennaio 2008 e successivamente una sola seduta fino al 30 giugno 2008.

Il 20 marzo 2008 (doc. 24) il dottor __________ ha urgentemente chiesto all'assicuratore della sua paziente una copertura dei costi per il noto trattamento nella misura di tre sedute settimanali almeno per sei mesi, visto che con un solo trattamento la situazione era nettamente peggiorata.

Visto il parere positivo del dr. __________, suo medico di fiducia, la Cassa ha concesso la copertura dei costi per due sedute settimanali dal 1° luglio 2008 al 31 gennaio 2009 (doc. 21).

Il 21 gennaio 2009 il curante ha certificato la necessità di 2 sedute alla settimana per tutto l'anno 2009 stante la diagnosi di linfedema agli arti inferiori con complicanze locali (doc. 20), ma la Cassa malati, sentito il medico fiduciario (doc. 19), ha dato la garanzia per (soli) sei cicli di nove sedute per il 2009 (doc. 18).

Esaurito il numero di trattamenti concessi, il 16 settembre 2009 (doc. 17) il dottor __________ ha ricordato all'assicuratore come l'interessata avesse bisogno di un trattamento di linfodrenaggio continuo due volte alla settimana in modo permanente, altrimenti l'evoluzione sarebbe stata sicuramente molto sfavorevole con complicazione agli arti inferiori (infezioni quali linforrea).

Il 21 settembre 2009 (doc. 15) il medico fiduciario, appositamente interpellato una prima volta, ha richiesto un nuovo parere angiologico da parte dello specialista a cui faceva capo l'assicurata, parere che doveva contemplare un piano dettagliato di cura.

In seguito, il 2 ottobre 2009 (doc. 16) il medico curante ha informato il collega dr. __________ e lo specialista che aveva in cura l'interessata che, avendo interrotto da due settimane il trattamento con drenaggio linfatico, v'era stato un progressivo e netto peggioramento del linfedema, che a quel momento presentava liquorrea, flogosi, incipiente erisipela bilaterale. Senza il ripristino di 2-3 sedute settimanali di fisioterapia, la paziente sarebbe stata quindi ospedalizzata per una lunga degenza.

Il 5 ottobre 2009 (doc. 12) il dr. med. __________, FMH in medicina interna e angiologia, a cui si è rivolta la ricorrente, ha appoggiato la ferma contestazione del medico curante circa l'interruzione del pagamento delle sedute di drenaggio linfatico.

Il 7 ottobre 2009 (doc. 14) il medico di fiducia della Cassa ha concluso di garantire all'assicurata solo una seduta alla settimana per 12 mesi, siccome più sedute non avrebbero avuto senso.

Così, lo stesso giorno (doc. 13) la Cassa malati ha comunicato all'assicurata di assumersi i costi di 1 seduta alla settimana fino al 7 ottobre 2010.

Il 24 marzo 2010 (doc. 10) l'assicurata ha informato il suo assicuratore di non essere d'accordo con la decisione di rimborsare soltanto uno dei due trattamenti di linfodrenaggio di cui necessita, essendo indispensabili per tenere sotto controllo l'importante linfolipoedema di cui soffre. Pertanto, l'interessata ha chiesto l'emanazione di una decisione formale, che ha poi impugnato.

2.4. Viste le contestazioni dell'assicurata contro il riconoscimento di una sola seduta settimanale di linfodrenaggio, prima di emanare la risposta di causa al ricorso formulato al TCA, la Cassa malati CO 1 ha interpellato un medico, un fisioterapista e un'infermiera.

Nel parere del 13 settembre 2010 (doc. 5) __________, fisioterapista diplomato, ha subito osservato che "manca evidentemente un management globale" nella cura dell'assicurata, nel senso che fanno difetto degli aspetti importanti necessari per stabilire un trattamento efficace, adeguato ed economico. Questi elementi sono i seguenti: il peso di 150 kg (la Cassa si è domandata come mai l'assicurata non si sia rivolta ad un consulente nutrizionista), l'assenza di un certificato del medico curante che attestasse i criteri obiettivi sul giovamento del drenaggio linfatico, l'assenza di fatture per le calze a compressione adattate (la Cassa riconosce comunque che la compressione con fasciature dovrebbe essere molto difficile), il drenaggio linfatico senza fasciatura migliora la vasomotilità soltanto per 24 ore (quindi l'aumento della frequenza della terapia da 1 a 2-3 volte alla settimana non è molto utile per il sistema linfatico se non fa seguito la compressione) e la visita domiciliare della fisioterapista più volte alla settimana, che rende sicuramente felice l'assicurata che vive da sola (ciò comporterebbe però il finanziamento di un mero problema sociale piuttosto che medico).

Allegato a questo suo parere tradotto in italiano v'è inoltre uno scritto in tedesco in cui il fisioterapista ha sollevato alcuni interrogativi sullo stato di salute dell'interessata, sui benefici che il drenaggio linfatico manuale le avrebbe apportato e sull'utilità delle calze elastiche.

L'infermiera diplomata __________ si è pronunciata sul caso di specie il 16 settembre 2010 (doc. 6) dopo avere consultato l'incarto. Nella traduzione in italiano (stentato) agli atti, ha affermato come sia difficile capire quali siano le cure di base che sono prestate all'assicurata.

L'infermiera di fiducia della Cassa malati ha osservato che andare a passeggio con i pazienti non rientra nelle mansioni di un'infermiera - ma di volontari che possono essere istruiti da un fisioterapista -, e poi non è una prestazione obbligatoria riconosciuta dalla LAMal. Inoltre, normalmente, la mansione di trasferire il paziente dal letto alla sedia a rotelle e viceversa oppure dal letto al gabinetto non è generalmente riconosciuta dall'assicurazione malattia.

Nel caso di specie, onde evitare questi spostamenti che non sono retribuiti, per migliorare il linfedema la fisioterapista potrebbe suggerire all'interessata di effettuare delle passeggiate.

In conclusione, l'infermiera ha consigliato, al posto di ulteriori prestazioni fisioterapiche, di ricorrere al Case Management eseguito da un sanitario che faccia una chiara analisi del problema, definisca l'obiettivo da raggiungere e le misure da attuare su un determinato lasso di tempo e valuti i costi dopo sei mesi.

Infine, il 22 settembre 2010 (doc. 4) il dr. med. __________, FMH medicina interna, ha riassunto gli antecedenti relativi alla concessione del rimborso dei trattamenti di linfodrenaggio nella misura di 1, 2 o 3 sedute settimanali dal 2007 in poi.

Nella sua valutazione del caso, ha indicato che l'assicurata soffre di un'adiposità morbosa e di un linfedema misto delle gambe. Tuttavia non esiste nessun management della terapia completo che comprenda, oltre al drenaggio linfatico, una costante fasciatura delle gambe. A suo dire, un drenaggio linfatico che non viene eseguito nell'ambito di un concetto di terapia non corrisponde agli obblighi che si assume contrattualmente un fisioterapista e non è né appropriato né economico. Infatti, come nel caso concreto, senza un concetto di terapia è possibile raggiungere una stabilizzazione discretamente accettabile degli edemi soltanto attraverso un'alta frequenza della terapia.

In conclusione, la continuazione del drenaggio linfatico è sensata solo nell'ambito di un piano terapeutico completo con una fasciatura costante delle gambe eseguita a regola d'arte da personale competente sotto la sorveglianza medica. Pertanto, per esperienza una seduta settimanale di drenaggio linfatico è sufficiente.

Nella sua relazione medica del 3 febbraio 2011 (doc. XXXIV), il dottor __________ ha esposto la diagnosi (elefantiasi agli arti inferiori con linfedema cronico di stadio grave, insufficienza venosa cronica stadio II; cardiopatia ischemica ed ipertensiva, stato da infarto miocardio anterosettale nell'agosto 2008; sleep apnea syndrome, sindrome metabolica con diabete tipo 2 non insulino-dipendente, grave obesità (BMI superiore a 53 kg/mq), ipertensione arteriosa, iperuricemia; sindrome del tunnel carpale a destra; poliartrosi, sindrome lombo vertebrale cronica, gonartrosi bilaterale; stato da ictus celebri ischemico minore nel 1999; meningioma fossa cerebrale media sinistra; stato da frequenti dermo-ipodermiti ed eresipele agli arti inferiori, stato da necrosi cutanea ascessualizzata primo dito piede destro; stato da colecistectomia nel 1991; micro/macroematuria di origine poco chiara; stato da operazione per ernia ombelicale nel 1990).

Oltre al trattamento farmacologico necessario viste le patologie di cui è affetta, a causa della grave elefantiasi il medico curante ha osservato come sia indispensabile un trattamento con linfodrenaggio con compressione che viene svolto con due sedute alla settimana (anche se sarebbe auspicabile una terza seduta) praticate da una fisioterapista con formazione in linfodrenaggio.

Inoltre, due volte alla settimana un'infermiera ed un aiuto domiciliare intervengono per garantire il controllo della salute rispettivamente l'igiene personale dell'assicurata. Una volta al mese quest'ultima fa poi capo alle cure di un podologo diplomato.

Per i suoi spostamenti, l'interessata dispone di un deambulatore e di una sedia a rotelle.

2.5. Durante l'udienza del 23 febbraio 2011 (doc. XXXIII) il Tribunale ha sentito la fisioterapista e l'infermiera che si occupa(va)no della ricorrente. Le due sanitarie, a domanda del giudice, hanno spiegato nel dettaglio la terapia praticata all'assicurata.

La prima ha affermato che "(…) ho a che fare con un linfoedema cronico che a mio avviso impone 2 almeno linfodrenaggi la settimana. La situazione rispetto agli inizi del 2006, dove eseguivo 3 linfodrenaggi, oggi è certamente migliorata ma se svolgessi un solo linfodrenaggio pian piano la situazione tornerebbe come una volta con la stagnazione della linfa, una linforrea che ricomparirebbe e la presenza di nuovo di ulcerazioni. Gradatamente si arriverebbe a questo." (doc. XXXIII pag. 2 in fine e pag. 3). La fisioterapista ha inoltre osservato che svolge due sedute di linfodrenaggio perché, nelle sue condizioni, l'assicurata difficilmente potrebbe rimanere 7/8 giorni senza procedere al cambio delle bende ed a lavarsi, anche perché il bendaggio non terrebbe per così tanti giorni. Essa ha spiegato che "Io non uso delle calze compressive perché sono inadatte al caso della sig.ra RI 1, perché la signora è obesa e ha bisogno di avere un bendaggio compressivo graduale, ossia che si adatta alla conformazione della gamba. Per questo motivo io uso bende di natura differente. (…) In questo modo la sig.ra RI 1 ha una sorta di compressione differenziata lungo l'arto che le permette di stare più comodamente seduta in particolare e che è indubbiamente più adatto rispetto a delle calze compressive. La gamba prima di essere bendata va sempre drenata. L'utilizzo di calze compressive per la sig.ra RI 1, che secondo me sono assolutamente sconsigliate, non farebbe bastare un solo drenaggio alla settimana. Anche in quel caso ci sarebbe la necessità di eseguire 2 drenaggi. Con la sig.ra RI 1 si è instaurato un rapporto di simpatia, ma certamente la signora non ha bisogno di me quale psicoterapeuta e io non ho questa funzione." (doc. XXXIII p. 3).

L'infermiera, attiva presso un servizio di assistenza e cura a domicilio, si è occupata per circa un anno dell'insorgente due volte alla settimana, soprattutto quando lo stato di salute lo imponeva, in particolare quando vi erano delle ulcere.

Essa agiva comunque sempre sulla base di quanto prescritto specificatamente dal medico curante ed interveniva con lo sbendaggio degli arti inferiori poco prima che la fisioterapista praticasse il drenaggio linfatico.

Oltre ai pareri delle due operatrici, per meglio chiarire la situazione e per dare inoltre seguito alla richiesta della ricorrente, il 24 marzo 2011 (doc. XXXIX) il Tribunale cantonale delle assicurazioni ha nominato un esperto, affinché valutasse, dal profilo medico, lo stato di salute dell'assicurata.

Di seguito i quesiti sottoposti al perito giudiziario:

" (…)

a) Sulla base delle sue osservazioni e degli atti a disposizione dica il perito se la diagnosi posta dal curante rispettivamente dai medici intervenuti è corretta.

b) Sulla base dell'esame personale che eventualmente riterrà di dovere eseguire, e sulla scorta della documentazione trasmessa, dica il perito se la signora RI 1 necessita di fisioterapia per curare le patologie diagnosticate (fisioterapia sotto forma di un trattamento con drenaggio linfatico agli arti inferiori). Dica il perito se 2 trattamenti di questa natura, come invoca la ricorrente, sono medicalmente giustificati.

c) Le due sedute settimanali fisioterapiche di linfodrenaggio di cui attualmente beneficia l'assicurata, così pure il numero di trattamenti che, se del caso (cfr. punto b), il perito ritiene giustificati, possono essere definiti come delle prestazioni efficaci, appropriate ed economiche ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal? Perché?

d) Ci sono eventualmente altre cure più efficaci appropriate ed economiche per la problematica dell'elefantiasi agli arti inferiori con linfedema cronico di stadio grave, insufficienza venosa cronica stadio II che presenta la signora RI 1 assieme alle ulteriori patologie evidenziate dagli atti (doc. XXXIV)?

Se sì, quali? Con quali tempi e modalità di realizzazione?".

Nel referto peritale del 14 giugno 2011 (doc. XLIII) il dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia, chirurgo vascolare FEBVS, , ha così preso posizione sui singoli quesiti peritali:

" a) Confermo la diagnosi di linfedema di grado II secondo Földi combinato con un lipoedema bilaterale degli arti inferiori. Il quadro clinico è complicato da un'importante componente di edema declive come pure un'obesità patologica.

Non vi sono invece attualmente gli estremi per una diagnosi di elefantiasi. Assenti i segni d'insufficienza venosa cronica.

b) La signora RI 1 necessita, come tutte le persone affette da una forma grave di lipo-linfedema, di una cura adeguata e continua di questa affezione cronica. Il linfodrenaggio rappresenta uno dei pilastri della terapia del linfedema. Questa prevede generalmente una prima fase di terapia acuta di decongestionamento comprendente 1-2 sedute giornaliere di terapia manuale per la durata di 1-2 settimane, seguita da una fase di mantenimento e ottimizzazione che prevede da 1 a 3 sedute settimanali di terapia manuale per una durata indefinita. A dipendenza dell'andamento clinico le sedute di terapia manuale possono essere anche temporaneamente sospese.

Sulla base dell'esame clinico da me effettuato in data 9 giugno 2011 posso affermare che, nello stato attuale della paziente, la seconda seduta settimanale di terapia manuale è probabilmente superflua.

Sulla scorta della documentazione trasmessami, posso affermare che in passato, in situazioni cliniche meno favorevoli (scompenso del linfedema) si sia sicuramente resa necessaria una terapia linfodrenante intensiva che può aver richiesto un numero di sedute settimanali nettamente superiore.

c) La terapia manuale del lipo-linfedema, nella fattispecie il linfodrenaggio manuale, rappresenta una delle principali misure terapeutiche della malattia. Solamente però quando la terapia manuale è coadiuvata da altre misure, in particolare da un'adeguata compressione dell'arto con bendaggi o calze si può parlare di una cura appropriata, efficace ed economica. In questo senso ritengo che la paziente, attualmente, approfitterebbe maggiormente di un contenimento adeguato dell'arto con calze elastiche piuttosto che di una seconda seduta settimanale di terapia manuale. Qualora in futuro si ripresentasse uno scompenso linfatico, la paziente dovrà però poter approfittare nuovamente di una terapia linfodrenante intensiva.

d) Non sussistendo al momento il quadro clinico di una elefantiasi né tantomeno quello di un'insufficienza venosa cronica mi limito al trattamento del lipo-linfedema. Come esposto ai punti b e c non è necessario cercare e valutare altre cure più efficaci, appropriate ed economiche bensì di migliorare quanto la signora RI 1 sta facendo da anni.

In questo senso propongo che una struttura specializzata (per esempio __________, Fachbereich Angiologie) rivaluti il piano terapeutico completo; tale rivalutazione sarà verosimilmente possibile solo in ambito stazionario, considerata la forzata sedentarietà di questa paziente, obesa e polimorbidica.

A questo proposito si raccomanda un sostanzioso calo ponderale." (le sottolineature sono della redattrice)

Il perito ha dunque affermato la necessità, in passato, di una terapia linfodrenante intensiva e quindi consistente in più sedute settimanali, mentre attualmente la seconda seduta sarebbe probabilmente superflua e potrebbe essere sostituita con l'indossare le calze elastiche per contenere l'arto.

Ora, siccome in discussione è il rifiuto, da parte della Cassa malati, dall'ottobre 2009, di assumersi il costo della seconda seduta settimanale di fisioterapia, il 26 agosto 2011 (doc. LII) il TCA ha nuovamente interpellato il perito per chiedergli di determinare, dal profilo temporale, a partire da quando la necessità del doppio trattamento alla settimana doveva essere considerata superflua e poteva essere sostituita con le calze elastiche (doc. LII).

Con lettera del 1° settembre 2011 (doc. LIV) lo specialista ha risposto quanto segue:

" Nella sua lettera del 26 agosto 2011 mi chiede cortesemente di chiarire a partire da quando ritengo che la seconda seduta di terapia di linfodrenaggio manuale sia da considerarsi "probabilmente superflua".

Sulla base della documentazione inviatami e in assenza di una cartella clinica dettagliata non è possibile rispondere in maniera precisa a questo quesito. Tuttavia constato che a fine settembre 2009 ad una completa interruzione della terapia linfodrenante ha fatto seguito un importante scompenso del linfedema che è durato alcuni mesi.

Posso quindi dedurre che la signora RI 1 necessita di una seduta settimanale di linfodrenaggio manuale in forma permanente (retrospettivamente dall'ottobre 2009, sei cicli di nove sedute all'anno).

Per fare fronte agli inevitabili scompensi che caratterizzano il linfedema, ogni anno la signora RI 1 deve inoltre poter beneficiare di due cicli supplementari di nove sedute di linfodrenaggio, per un totale di otto cicli di nove sedute l'anno.

Un'evoluzione particolarmente sfavorevole della malattia potrebbe rendere necessaria una deviazione da questo schema (vedi punto b della perizia del 14.06.2010 [recte: 2011]).".

2.6. Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).

In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).

Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

2.7. Nel caso di specie, dai pareri medici esposti discende chiaramente che le opinioni dei medici intervenuti sullo stato di salute dell'assicurata e sui rimedi attuabili sono discordanti le une dalle altre.

Infatti, i medici interpellati dalla Cassa malati stessa ritengono sufficiente una seduta di terapia manuale alla settimana.

Per contro, il medico curante dell'assicurata ha prescritto due sedute settimanali, valutando anche però che "minimo sarebbe auspicabile una terza seduta" (doc. XXXIV).

Il perito giudiziario ha dal canto suo dapprima concluso che la seconda seduta settimanale di terapia manuale è probabilmente superflua nello stato attuale dell'assicurata e che l'interessata approfitterebbe maggiormente di un contenimento adeguato dell'arto con calze elastiche. Poi l'esperto ha precisato che, visto lo stato passato, una seduta di linfodrenaggio alla settimana, ossia sei cicli annui, deve essere garantita all'interessata sin dal 1° ottobre 2009 ed in maniera permanente. A ciò si aggiungono però, ogni anno, altri due cicli di nove sedute ciascuno per fronteggiare gli inevitabili scompensi causati dal linfedema. L'assicurata necessita quindi di un totale di otto cicli di nove sedute all'anno. Non va comunque dimenticato che lo specialista ha infine evidenziato che un'evoluzione particolarmente sfavorevole della malattia potrebbe dare luogo ad una differente ripartizione del numero delle sedute di fisioterapia.

Chiamato ora a pronunciarsi, questo Tribunale, dopo esame degli atti, ritiene che in virtù della giurisprudenza esposta riguardante il valore probatorio dei certificati medici, le valutazioni del perito giudiziario che si è espresso nel giugno e nel settembre 2011 riguardo alla situazione valetudinaria dell'assicurata meritino conferma.

Nell'analisi specifica dei singoli rapporti medici, il TCA ha affidato la valutazione dello stato di salute dell'assicurata al dr. med. __________, specialista FMH chirurgia, chirurgo vascolare FEBVS, . Questo perito ha visitato personalmente la ricorrente il 9 giugno 2011 e ha potuto cerziorarsi direttamente delle sue condizioni di salute. Esaminata poi tutta la documentazione medica messa a sua disposizione, ha allestito un referto medico completo, approfondito e senza contraddizioni, soffermandosi sulla malattia della ricorrente (linfedema di grado II secondo Földi con un lipoedema bilaterale degli arti inferiori) e spiegando le conseguenze che essa genera nei pazienti che ne sono affetti e quali siano i rimedi da attuare ed in quale misura.

I sanitari interpellati dalla Cassa malati si sono invece pronunciati sulla base (soltanto) degli atti medici messi a loro disposizione, si sono espressi in maniera succinta sulla problematica della ricorrente (in particolare il dr. med. __________) e hanno piuttosto riferito di misure collaterali, come la necessità o no della fasciatura delle gambe o la mobilizzazione dell'interessata, concludendo alla necessità di un "concetto di terapia", ovvero ad un management completo della terapia che comprenda il drenaggio linfatico (una seduta settimanale) ed una costante fasciatura delle gambe.

Il medico curante, dal canto suo, ha certificato la necessità di un trattamento di drenaggio linfatico con compressione agli arti inferiori, che nel tempo ha necessitato di due ed anche di tre sedute settimanali di terapia manuale (soprattutto nel 2007), al fine di evitare un rapido peggioramento del linfedema con gravi conseguenze per la salute della paziente.

In queste circostanze, la scrivente Corte osserva che la valutazione del chirurgo vascolare FEBVS che essa stessa ha nominato non è stata smentita da certificazione specialistica di senso contrario, ma solo contestata con allegazioni (non specialistiche) di parte. Sia la ricorrente sia la resistente cercano così di fondare le loro tesi sulla base di dichiarazioni non specialistiche (dal profilo della disciplina medica in esame) e comunque precedenti la perizia giudiziaria, che hanno fornito il motivo per fare poi richiedere dal TCA questa valutazione specialistica (STF 9C_18/2010 del 7 ottobre 2010, consid. 5.3.1).

Infatti, sia il medico fiduciario sia il medico curante sono specialisti FMH in medicina interna. Di conseguenza, le loro valutazioni, oltre ad essere state rese da medici non specialisti per gli aspetti in discussione ed a non potere così beneficiare di pieno valore probatorio (STF 9C_18/2010 del 7 ottobre 2010, consid. 5.3.2; STF 9C_53/2009 del 29 maggio 2009, consid. 4.2 e i riferimenti), sono comunque in contrasto con la successiva perizia vascolare del dottor __________ del giugno/settembre 2011.

Non va peraltro dimenticato che il Tribunale federale ha confermato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_965/2008 del 23 dicembre 2009, consid. 3.3; STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3, STF 9C_114/2007 del 20 luglio 2007, consid. 3.2.3 in fine, STF I 701/05 del 5 gennaio 2007, consid. 2; STCA dell'11 luglio 2011, 36.2011.15; STCA del 25 maggio 2011, 32.2010.313), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008).

Ancora, il medico curante, che vede il suo paziente soprattutto in fase di esacerbazione di una patologia, raggiunge facilmente una diversa impressione circa la gravità del danno alla salute rispetto a quella che può farsi un perito che non incentra il proprio esame principalmente sulle esigenze terapeutiche in un determinato momento (STF 9C_605/2008 del 2 giugno 2009, consid. 3.2.5; STF I 514/06 del 25 maggio 2007, consid. 2.2.1).

2.8. Richiamata la suesposta giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici (cfr. consid. 2.6), questo Tribunale non intravede ragioni che impediscano di condividere i risultati a cui è giunto il perito nominato da questo Tribunale, specialista FMH in chirurgia, chirurgo vascolare FEBVS, che ha sia incontrato personalmente l'assicurata sia ha preso visione di tutti i precedenti atti dei medici interpellati dall'insorgente.

Le conclusioni di questo esperto possono quindi essere definite chiare, complete, attendibili, convincenti, approfondite e prive di contraddizioni.

Di conseguenza, vanno così pienamente condivise le considerazioni del perito giudiziario, che nel giugno 2011 rispettivamente nel settembre 2011 ha ben valutato lo stato di salute dell'assicurata e ha stabilito, dal profilo vascolare, che dal 1° ottobre 2009 essa necessita di una seduta settimanale di linfodrenaggio manuale in forma permanente (sei cicli di nove sedute all'anno).

Inoltre, per fare fronte agli inevitabili scompensi che caratterizzano il linfedema di grado II secondo Földi di cui è affetta, ogni anno la ricorrente deve beneficiare di due cicli supplementari di nove sedute di linfodrenaggio, per un totale di otto cicli di nove sedute ciascuno all'anno.

In virtù di quanto esposto, questa modalità di trattamento deve senza dubbio essere riconosciuta dalla Cassa malati resistente dal 1° ottobre 2009 in poi, fermo restando che, qualora vi fosse un peggioramento del linfedema, la frequenza delle cure ora necessarie nella misura indicata può variare, come d'altronde già occorso in passato e regolarmente riconosciuto da CO 1.

2.9. Da quanto precede discende che la decisione impugnata deve essere annullata ed il ricorso deve essere parzialmente accolto nel senso delle argomentazioni appena presentate.

Gli atti vanno quindi rinviati alla Cassa malati, affinché proceda, nei confronti dell'assicurata, con il rimborso del costo del numero delle sedute di linfodrenaggio stabilito dal perito giudiziario e qui confermato dal Tribunale (8 cicli annui di nove sedute ciascuno, fermo restando la necessità di un aumento del numero di sedute dovuto a un eventuale peggioramento delle condizioni di salute).

Malgrado sia parzialmente vincente in causa, siccome non è patrocinata professionalmente, alla ricorrente non vanno attribuite ripetibili (art. 61 lett. g LPGA).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è parzialmente accolto.

1.1. Dal 1° ottobre 2009 la ricorrente ha diritto al riconoscimento del costo delle sedute settimanali di linfodrenaggio manuale nella misura indicata al considerando 2.8.

1.2. Di conseguenza, la decisione impugnata è annullata e gli atti sono trasmessi alla Cassa malati, affinché proceda al rimborso del costo delle sedute di fisioterapia come deciso al dispositivo 1.1.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si attribuiscono ripetibili.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti