Raccomandata
Incarto n. 36.2010.44
cs
Lugano 2 febbraio 2011
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 4 marzo 2010 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 1° febbraio 2010 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1 è affiliata presso la CO 1 per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Dal 31 gennaio 2007 al 5 febbraio 2007 l’assicurata ha subito un intervento di mastectomia bilaterale a causa di un “carcinoma globulare invasivo bilaterale”.
Dopo l’ablazione dei tessuti colpiti dal carcinoma, il Prof. Dr. med. __________ ha proceduto, presso l’Ospedale Regionale di __________, alla ricostruzione della massa dei seni (doc. 3).
Dal 13 giugno 2007 al 17 giugno 2007, presso il medesimo nosocomio, lo specialista ha eseguito un secondo intervento tendente alla ricostituzione anatomica dei seni (doc. 4).
Infine, il terzo e conclusivo intervento è stato eseguito il 24 agosto 2007 presso la clinica ambulatoriale del Prof. Dr. med. __________, il quale ha ricostruito le areole e i capezzoli (doc. 5).
Dopo aver integralmente rimborsato i primi due interventi, l’assicuratore, con decisione formale del 19 agosto 2009, ha invece deciso di assumersi solo in parte, e meglio nella misura di fr. 1'930.10, i costi dell’ultima operazione fatturata in fr. 6'500.50. CO 1 ha in particolare contestato il riconoscimento delle posizioni n. 23.0440 e 04.1530 TarMed poiché sarebbero già state fatturate e rimborsate per la degenza ospedaliera del mese di giugno 2007 in occasione della quale il dr. med. __________ aveva già proceduto all’intervento di ricostituzione della forma dei seni (doc. 25).
1.2. RI 1, per il tramite dell’avv. RA 1, è tempestivamente insorta contro la predetta decisione affermando in sostanza che l’intervento del mese di agosto 2007 costituisce il naturale complemento delle precedenti misure terapeutiche come emerge dai rapporti operatori del 14 giugno 2007 e del 24 agosto 2007 del prof. dr. med. __________.
1.3. Con decisione su opposizione del 1° febbraio 2010 l’assicuratore ha confermato il precedente provvedimento amministrativo, affermando:
" (…)
Inizialmente, possiamo già affermare che la ricostruzione mammaria della Signora RI 1 è stata effettuata in tre tappe di ricostruzione. In effetti, la prima esige una mastectomia bilaterale e la seconda prevede la ricostruzione dei seni bilaterali (protesi). Ovviamente, questi interventi sono eseguiti nell’ambito di degenze. Pertanto, l’ultima tappa è effettuata in regime ambulatoriale e concerne la ricostruzione dei capezzoli con il relativo trapianto di pelle.
La domanda litigiosa è di sapere se la posizione 23.0440 (ricostruzione plastica della mammella bilaterale) con un importo di Fr. 4'194.30 può essere fatturata per l’ultima tappa di ricostruzione.
In effetti, secondo i rapporti operatori consultati dal nostro medico di fiducia, possiamo confermare che abbiamo pagato le due prime tappe di ricostruzione che sono state eseguite durante le degenze dei mesi di febbraio e giugno 2007 presso l’Ospedale Regionale di __________.
Inoltre, il Dott. __________ ha fatturato per l’ultima tappa le posizioni TarMed 23.0570 (ricostruzione/correzione della areola con lembo cutaneo, bilaterale), 04.1530 (prelievo di trapianto: pelle/mucosa integrale, primi 5 cm2) e la posizione 23.040 (ricostruzione plastica della mammella bilaterale) con un importo totale di Fr. 5'312.30.
Pertanto la posizione 23.0440 non può essere fatturata in quanto la ricostruzione bilaterale è già stata effettuata durante la seconda degenza sopraccitata. Quindi, la fatturazione corretta della terza tappa comprende le posizioni 23.0570 e 04.1530 per un importo totale di Fr. 1'118.--.
Possiamo anche rilevare che nell’ultimo rapporto medico del 24 agosto 2007, il Dott. __________ menziona che deve procedere alla ricostruzione finale sui seni ricostruiti.
Rilevando la fatturazione del Dott. __________, possiamo contabilizzare che la durata dell’intervento ambulatoriale (posizioni 23.0440, 23.0570 e 04.1530) è di 385 minuti.
Secondo la nostra richiesta del 13 novembre 2009 al Dott. __________, quest’ultimo ci conferma che l’intervento è durato circa 2 ore (120 minuti).
Possiamo affermare che non rispetta il tempo di durata dell’atto medico in quanto la posizione 23.0440 prevede 281 minuti. Quindi, la durata dell’intervento (120 minuti) permette di poter fatturare per la terza tappa di ricostruzione le posizioni 23.0570 e 04.1530 per un totale di 104 minuti.
Possiamo quindi dichiarare che la nostra partecipazione totale di Fr. 1'931.10 per questo intervento ambulatoriale è corretta.” (doc. 36)
1.4. RI 1, rappresentata dalla lic. Iur. __________, dello studio legale e notarile RA 1, è tempestivamente insorta contro la predetta decisione, chiedendone l’annullamento e l’accertamento dell’obbligo per l’assicuratore di riconoscere integralmente le prestazioni fatturate dal Prof. Dr. med. __________ il 29 novembre 2007 per la somma di fr. 6'500.50 alla quale vanno dedotti gli importi già riconosciuti e su cui vanno calcolati gli interessi al 5% dall’8 gennaio 2008 come pure ogni spesa amministrativa emessa dalla __________ in seguito del ritardato pagamento del citato importo (doc. I).
L’insorgente sostiene di aver seguito le indicazioni del proprio curante convinta che l’insieme delle conseguenze economiche delle cure proposte sarebbe stato assunto dall’assicuratore e non poteva immaginare che avrebbe dovuto mettere in discussione le terapie e le cure proposte dal dr. med. __________ al quale si era rivolta e dal quale non aveva ricevuto alcun invito a compiere una preventiva verifica di copertura.
Nel merito la ricorrente afferma che lo specialista ha più volte spiegato che la suddivisione degli interventi di ricostruzione in tre tappe distinte corrisponde ad un normale modus operandi e ritiene di poter validamente fatturare la posizione TarMed n. 23.0440 una volta per ogni seduta trattandosi di interventi ben distinti con obiettivi necessariamente diversi.
L’interessata rileva che il tariffario TarMed è stato impostato sulla base di rilievi statistici dai quali sono stati estrapolati valori medi validi per tutta la Svizzera. Il tempo effettivamente impiegato dal medico non riveste di conseguenza alcun rilievo pratico e risulta ininfluente sulla fatturazione.
L’insorgente ritiene che l’art. 56 LAMal non è leso poiché il Prof. Dr. med. __________ ha agito nell’esclusivo interesse dell’assicurata, nei limiti delle esigenze e dello scopo della cura e di conseguenza nel pieno rispetto del principio dell’economicità delle prestazioni. Il problema deriva dall’interpretazione restrittiva delle posizioni del TarMed dell’assicuratore che non ha mai contestato il fatto che la ricostruzione plastica bilaterale dei seni deve essere eseguita in tre distinte tappe. Secondo consolidata prassi medica, avallata dagli assicuratori delle cure di base, la posizione TarMed 23.0440 va riconosciuta per ciascuno dei tre distinti interventi, accompagnata ed integrata, a dipendenza della tecnica utilizzata, da altre posizioni particolari. Secondo la chiara dicitura del tariffario TarMed le posizioni 23.0440 (ricostruzione plastica della mammella, bilaterale), 23.0570 (ricostruzione/correzione dell’areola con lembo cutaneo, bilaterale) e 04.1530 (prelievo di trapianto: pelle/mucosa integrale, primi 5 cm2) non si escludono tra di loro; ne discende che all’occorrenza esse sono cumulabili.
La ricorrente chiede infine l’assunzione di ulteriori prove (in particolare: documenti, richiamo dell’intero incarto dall’assicuratore).
1.5. Con risposta del 29 marzo 2010 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso, con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).
1.6. Tramite scritto del 1° aprile 2010 l’insorgente ha chiesto se il TCA ritiene opportuna la chiamata in causa del Prof. Dr. med. __________ e ha domandato l’assegnazione di un termine per presentare la replica (doc. V). Con replica del 26 aprile 2010, con cui chiede l’audizione del Prof. Dr. med. __________, il richiamo dell’intero incarto e l’allestimento di una perizia volta a stabilire a che cosa si riferisce una ricostruzione mammaria, la ricorrente ha ribadito la sua richiesta, prendendo posizione in merito alla risposta dell’assicuratore (doc. VII).
1.7. L’11 maggio 2010 l’assicuratore ha presentato la duplica (doc. IX).
1.8. Il 22 settembre 2010 il TCA ha interpellato __________ (doc. XI), __________ (doc. XII), __________ (doc. XIII).
1.9. __________ ha risposto il 29 settembre 2010 (doc. XVII), la __________ il 13 ottobre 2010 (doc. XVIII), __________ il 18 novembre 2010 (doc. XX).
1.10. Chiamate a presentare osservazioni scritte in merito agli accertamenti effettuati dal TCA le parti hanno ribadito le loro posizioni (doc. XIV e XXV).
in diritto
2.1. Nel caso di specie le parti sono concordi nel ritenere che, di principio, i costi della ricostruzione mammaria in esame sono a carico dell’assicurazione obbligatoria poiché è stata accertata la necessità di ristabilire l’integrità fisica e psichica della ricorrente dopo l’amputazione indicata dal profilo medico come prevede il punto 1.1 dell’allegato 1 dell’OPre.
In concreto è controversa unicamente la posizione n. 23.0440 TarMed relativa alla “ricostruzione plastica della mammella, bilaterale” che il Prof. dr. med. __________ ha esposto nella fattura del 29 novembre 2007 per l’intervento effettuato il 24 agosto 2007.
La posizione 04.1530, inizialmente contestata in sede di decisione formale è infatti implicitamente stata riconosciuta con la decisione su opposizione: “La domanda litigiosa è di sapere se la posizione 23.0440 (ricostruzione plastica della mammella bilaterale) con un importo di Fr. 4'194.30 può essere fatturata per l’ultima tappa di ricostruzione” e “il Dott. __________ ha fatturato per l’ultima tappa le posizioni TarMed 23.0570 (ricostruzione/correzione della areola con lembo cutaneo, bilaterale), 04.1530 (prelievo di trapianto: pelle/mucosa integrale, primi 5 cm2) e la posizione 23.0440 (ricostruzione plastica della mammella bilaterale) con un importo totale di Fr. 5'312.30. Pertanto la posizione 23.0440 non può essere fatturata in quanto la ricostruzione bilaterale è già stata effettuata durante la seconda degenza sopraccitata. Quindi, la fatturazione corretta della terza tappa comprende le posizioni 23.0570 e 04.1530 per un importo totale di Fr. 1'118.--.” (sottolineature del redattore). Anche con la replica l’assicuratore afferma che “nella fattura del 29 novembre 2007, il dott. __________ ha fatturato una volta la posizione 23.0570 per la ricostruzione dei capezzoli per l’intervento del 24 agosto 2007, due volte la posizione 04.1530 per il prelievo cutaneo necessario per ricostruire i capezzoli. Queste posizioni non sono contestate”(doc. IX).
L’assicuratore non contesta, di principio, di dover pagare per l’intervento del 24 agosto 2007, ma sostiene che il Prof. Dr. med. __________, nell’ambito della fatturazione, non può esporre anche la posizione TarMed 23.0440.
Va di conseguenza esaminato se il TCA è competente per decidere il merito dell’oggetto del contendere.
2.2. Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale (art. 89 cpv. 1 LAMal). E’ competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente (art. 89 cpv. 2 LAMal). Il tribunale arbitrale è pure competente se l’assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l’assicuratore lo rappresenta a proprie spese (art. 89 cpv. 3 LAMal).
Per costante giurisprudenza la competenza del tribunale arbitrale dipende da quali parti sono toccate dall’oggetto litigioso. La controversia deve concernere la posizione particolare dell’assicuratore o del fornitore di prestazione nell’ambito della LAMal, per esempio le questioni riguardanti gli onorari e le tariffe (cfr. DTF 131 V 191 consid. 2 pag. 192 con riferimenti, citata nella recente sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010).
Con sentenza K 124/02 del 30 aprile 2004 pubblicata in RAMI 4/2004, pag. 298 l’allora TFA ha stabilito che nel sistema del terzo garante un assicuratore malattie può intentare, anche contro la volontà della persona assicurata, a nome di quest’ultima, un’azione legale presso il tribunale arbitrale nei confronti di un fornitore di prestazioni, poiché non compete alla persona privata decidere se i fornitori di prestazioni hanno rispettato le disposizioni legali in materia di tariffe, nei casi in cui sia controverso se la fatturazione sia avvenuta secondo le prescrizioni vincolanti del diritto pubblico.
In una sentenza K129/06 del 29 giugno 2007, il TF ha sviluppato le seguenti considerazioni:
" 5.
5.1 Im vorliegenden Fall gilt das System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1 und 89 Abs. 3 KVG); dies bedeutet nach dem klaren Wortlaut von Art. 42 Abs. 1 KVG, dass die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung schulden, weil Versicherer und Leistungserbringer nicht vereinbart haben, dass der Versicherer diese im System des Tiers payant direkt schuldet. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (BGE 131 V 191 E. 5 S. 195). Die eine Voraussetzung für den Vertretungsanspruch der Beschwerdeführerin gegenüber der Wincare ist damit erfüllt. Zu prüfen bleibt, ob es sich bei der in Frage stehenden Streitigkeit um eine solche zwischen Versicherer und Leistungserbringer handelt, die nach Art. 89 Abs. 1 KVG die Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichts begründet.
5.2 Die Vorinstanz verneint das Vorliegen einer Streitigkeit zwischen Versicherer und Leistungserbringer hauptsächlich mit der Begründung, die Wincare sei ihren Zahlungspflichten nachgekommen, indem sie die der Beschwerdeführerin nach Pflegebedürftigkeitsgrad abgestuften Tagespauschalen gemäss vertraglicher Vereinbarung vergütet habe. Mit dieser Sichtweise verkennt das kantonale Gericht, dass es nicht seine, sondern eben gerade die Aufgabe des Schiedsgerichts nach Art. 89 KVG ist, darüber zu entscheiden, ob das APH X.________ korrekt Rechnung gestellt hat und der Versicherer die gesetzlichen und vertraglichen Leistungen im Zusammenhang mit dem Heimaufenthalt der Beschwerdeführerin erbracht hat, was in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde insoweit in Frage gestellt wird, als die Versicherte geltend macht, dem Heim zu hohe Pflegebeiträge bezahlt zu haben; dafür stehe ihr ein Rückforderungsanspruch zu, wobei die Wincare sie im entsprechenden Schiedsgerichtsverfahren gegen das Heim zu vertreten habe.
Zwar erscheint es auf den ersten Blick fraglich, ob unter den dargelegten Umständen von einer Streitigkeit zwischen Versicherer und Leistungserbringer gesprochen werden kann, handelt es sich vordergründig doch um einen (streitigen) Anspruch der Versicherten gegen das APH X.. Eine solche Betrachtungsweise würde indessen dem System des Tiers garant nicht gerecht, bei welchem das Schiedsgerichtsverfahren mit Vertretung der versicherten Person durch den Krankenversicherer nach Art. 89 Abs. 1 und 3 KVG gilt. Dass zunächst die versicherte Person dem Leistungserbringer die Vergütung schuldet (E. 5.1 hievor), ist eben gerade Voraussetzung für den Vertretungsanspruch und kann nicht als Argument für die Auffassung verwendet werden, die Versicherte habe keinen Anspruch auf Vertretung durch die Wincare. Im vorliegenden Fall ist eine Rückerstattung von angeblich überhöhten Pflegetaxen durch das APH X. streitig, welche dieses nach Auffassung der Beschwerdeführerin in Verletzung der tarifvertraglichen Abmachungen in Rechnung gestellt hat. In diesem Streit stehen sich Krankenversicherer und Leistungserbringer gegenüber, stellt sich doch die Frage, ob das APH X.________ entsprechend der Behauptung der Beschwerdeführerin den Tarifschutz verletzt hat, wonach die Leistungsgerbringer sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten müssen und für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen berechnen dürfen (Art. 44 Abs. 1 KVG). Dies wiederum betrifft die Wincare als Tiers garant, auch wenn die Versicherte die Vergütung geschuldet hat.
5.3 Somit ergibt sich, dass die kumulativ erforderlichen Voraussetzungen für eine Vertretung der Beschwerdeführerin durch die Wincare im Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht gemäss Art. 89 Abs. 3 KVG erfüllt sind.” (sottolineatura del redattore)
In una recente sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010, il Tribunale federale, in un caso relativo ad una controversia simile a quella in esame, circa l’applicazione di una posizione del TarMed, ha stabilito che competente per decidere nel merito della vertenza è il Tribunale arbitrale e non il Tribunale delle assicurazioni.
In quel caso l’Alta Corte è stata chiamata a statuire su un ricorso dell’assicuratore che contestava una sentenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni del Canton Zurigo, il quale, entrando nel merito dell’impugnativa, aveva esaminato se la Cassa malati doveva assumersi tutte le posizioni figuranti nella nota d’onorario.
Dai fatti emerge che l’assicurata si era sottoposta ad una visita presso uno specialista FMH in ortopedia. L’assicuratore, dopo aver esaminato nel dettaglio la nota d’onorario, aveva negato all’interessata il rimborso dell’importo complessivo di fr. 1'293.45, riconoscendole unicamente fr. 523.85. La Cassa aveva evidenziato la non conformità della nota d’onorario con il tariffario vigente, rilevando di aver già informato in passato lo specialista circa il fatto che il suo studio medico non emetteva onorari corretti. Dopo essersi rivolta invano all’Ombudsman delle assicurazioni sociali e sentendosi abbandonata, l’assicurata ha chiesto alla Cassa l’emanazione di una decisione formale.
L’assicuratore ha emesso la decisione richiesta, spiegando che potevano essere riconosciute solo le posizioni TarMed per un totale di fr. 523.85 in luogo dei fr. 1'293.45 fatturati.
Il ricorso contro la successiva decisione su opposizione è stato parzialmente accolto dal Tribunale delle assicurazioni del Canton Zurigo il quale ha condannato l’assicuratore a versare un importo supplementare di fr. 266.50.
Il TF, adito dall’assicuratore, ha annullato la pronunzia cantonale e la decisione impugnata ed ha imposto alla Cassa di rappresentare l’assicurata innanzi al Tribunale arbitrale nella controversia contro il medico specialista.
Questa soluzione s’impone anche nella presente procedura.
In concreto si tratta infatti di una contestazione in merito all’applicazione di una tariffa tra assicuratore e fornitore di prestazioni (cfr. Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung, 2010, S. 544, n. 10-13), dove trova applicazione il sistema del terzo garante, poiché l’assicurata è debitrice della remunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l’assicurata ha diritto di essere rimborsata dal suo assicuratore (art. 42 cpv. 1 LPGA).
Dagli atti (corrispondenza, decisione, decisione su opposizione) risulta come in realtà nel caso concreto le parti sono il fornitore di prestazioni (Prof. Dr. med. __________) e l’assicuratore (CO 1) e come la controversia concerne principalmente l’applicazione di una posizione del tariffario Tarmed (23.0440). Ciò è stato rilevato anche dalla ricorrente, in sede di osservazioni, il 29 dicembre 2010, laddove afferma di trovarsi “inconsapevolmente coinvolta in un dissidio tra terzi (medico curante e assicuratore malattia) senza aver preliminarmente avuto alcuna possibilità di dubitare circa la portata della copertura rispettivamente della bontà ed economicità delle cure prospettatele (…)” (doc. XXV).
L’assicuratore, invece di emanare una decisione formale tramite la quale ha rifiutato il rimborso di parte della nota d’onorario del Prof. dr. med. __________ per le prestazioni fornite il 24 agosto 2007, poiché non ritenuta conforme al tariffario TarMed, avrebbe dovuto rappresentare l’insorgente davanti al Tribunale arbitrale contro il fornitore di prestazioni. La rappresentanza dell’assicurato da parte dell’assicuratore è una particolarità della LAMal dovuta al fatto che nel sistema del terzo garante la persona assicurata deve beneficiare della protezione tariffale assoluta. Nel caso in cui il medico ha fatturato in maniera contraria al tariffario o ha violato delle norme del tariffario, le conseguenze non devono essere sopportate dall’assicurato, bensì dal fornitore di prestazioni (sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010, consid. 4).
Nel sistema del terzo garante l’assicuratore deve rappresentare l’assicurato innanzi al Tribunale arbitrale contro il fornitore di prestazioni quando l’oggetto del contendere è una fatturazione troppo elevata. E’ in questo modo che l’assicuratore deve mettere in atto la protezione tariffale (sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010, sentenza K 129/06 del 29 giugno 2007, consid. 4.3 e 5).
Per l’art. 27 cpv. 1 LPGA gli assicuratori e gli organi esecutivi delle singole assicurazioni sociali, nei limiti delle loro competenze, sono tenuti ad informare le persone interessate sui loro diritti e obblighi.
In concreto l’assicurata non era cosciente del diritto garantito dalla LAMal di essere rappresentata innanzi ad un Tribunale arbitrale. Inoltre spettava all’assicuratore informare l’interessata ed assumerne la rappresentanza innanzi al Tribunale arbitrale (sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010, consid. 5).
In queste condizioni, rammentato che il TCA applica il diritto d’ufficio e rilevato che l’amministrazione ha emanato a torto la decisione impugnata, il ricorso va accolto e la decisione su opposizione del 1° febbraio 2010 va annullata.
CO 1 dovrà rappresentare la ricorrente innanzi al Tribunale arbitrale, nella controversia contro il Prof. dr. med. __________ per la fattura emanata il 29 novembre 2007 per le prestazioni effettuate il 24 agosto 2007 (doc. 6).
In queste condizioni le richieste di assunzioni di nuove prove o la chiamata in causa del Prof. Dr. med. __________ diventano prive di oggetto.
All’insorgente, vincente in causa, vanno assegnate le ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.1. CO 1 è obbligata a rappresentare la ricorrente nella procedura innanzi al Tribunale arbitrale contro il Prof. dr. med. __________ concernente la nota d’onorario emessa il 29 novembre 2007 per le prestazioni effettuate il 24 agosto 2007.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. CO 1 verserà alla ricorrente fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti