Raccomandata
Incarto n. 35.2021.97
PC/sc
Lugano 21 marzo 2022
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Paola Carcano, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 9 dicembre 2021 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 9 novembre 2021 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 5 settembre 2015 RI 1, nato il __________ 1966, di professione meccanico con AFC, attivo al 100% in qualità di "operaio qualificato" presso le __________ di __________ dal 2 dicembre 1988, in malattia dal 16 febbraio 2015 (per interventi di protesi totale all’anca destra il 25 febbraio 2015 e all’anca sinistra il 5 agosto 2015 a causa di una osteonecrosi di ambedue le teste femorali; in esiti di protesi femoro-patellare al ginocchio destro il 19 dicembre 2012 e al ginocchio sinistro il 24 luglio 2013), “uscendo dalla doccia è caduto senza riuscire ad arrivare alle stampelle (l’assicurato ha subito da poco un intervento all’anca)”, riportando una frattura da avulsione del tubercolo minore dell’omero prossimale destro (doc. 1, 11, 16 e 45 incarto LAINF no. 1: inf. no. __________; doc. 46 incarto LAINF no. 2: inf. no. __________).
1.2. Il 10 settembre 2015 l’Istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità (doc. 2 incarto LAINF no. 1), in particolare comunicando all’assicurato quanto segue:
" L’evento del 5 settembre 2015 è di nostra competenza. Dalla documentazione in nostro possesso risulta che al momento dell’infortunio era già inabile al lavoro nella misura del 100% per malattia. Nel caso di una contemporanea incapacità lavorativa completa per malattia e per infortunio non le versiamo l’indennità giornaliera. Se l’incapacità lavorativa causata dalla malattia si riduce, verseremo l’indennità giornaliera nella misura corrispondente. In tal caso provvederemo ad informarla.”
1.3. A causa dell’infortunio, l’assicurato si è sottoposto il 7 ottobre 2015 ad un’operazione di “riposizione e fissazione con ancore tubercolo minore omero destro” ad opera del dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell'apparato locomotore, presso l’Ospedale __________ di __________ (doc. 16 incarto LAINF no.1).
1.4. L’Istituto assicuratore ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.5. In data 5 marzo 2016 RI 1, ancora in malattia al 100% dal 16 febbraio 2015, verso le 21:00, è scivolato fuori casa a causa del fondo innevato ghiacciato e “ha picchiato gomito e polso destro”, riportando una frattura scomposta dell’epicondilo mediale del gomito destro (doc. 1, 15 e 22 incarto LAINF no. 2: inf. no. __________ e doc. 45 incarto LAINF no. 1).
A causa dell’infortunio, l’assicurato si è sottoposto il 16 marzo 2016 ad un’operazione di “riduzione e osteosintesi” sempre ad opera del dr. med. __________ presso l’Ospedale __________ di __________ (doc. 16, 22 e 23 incarto LAINF no. 2).
L’Istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.6. Nel frattempo, in ambito AI, l’assicurato è stato posto a beneficio di una rendita intera di invalidità (grado di invalidità: 100%) dal 1° febbraio 2016 (alla scadenza dell'anno di attesa ex art. 28 LAI), confermata il 20 settembre 2018 (doc. 68, 89, 157 incarto LAINF no. 2).
1.7. A causa della persistenza dei dolori come pure delle difficoltà funzionali e di forza all’arto destro, si è sottoposto a svariate indagini, che sono state effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche e di immagine radiologica come pure a diverse visite mediche specialistiche (anche in Svizzera interna). Egli si è sottoposto anche a svariate sedute di fisioterapia e ergoterapia (anche presso la Clinica __________).
1.8. Il 18 agosto 2017 l’assicurato si è sottoposto ad un’operazione di “AMO gomito destro, neurolisi nervo ulnare e anteposizione sec. Eaton” sempre ad opera del dr. med. __________ presso l’Ospedale __________ di __________ (doc. 104 incarto LAINF no. 2).
1.9. A causa della persistenza dei dolori come pure delle difficoltà funzionali e di forza all’arto destro, si è sottoposto a svariate indagini, che sono state effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche e di immagine radiologica come pure a diverse visite mediche specialistiche (anche in Svizzera interna). Egli si è sottoposto anche a svariate sedute di fisioterapia e ergoterapia (anche presso la Clinica __________).
1.10. Dopo avere preso atto del rapporto del 17 marzo 2021 relativa alla visita __________ di chiusura del 10 marzo 2021 del dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia (doc. 221 incarto LAINF no. 2), in data 8 giugno 2021 (doc. 221 incarto LAINF no. 2) l’CO 1 ha comunicato all’assicurato che:
" (…) Sulla base delle indicazioni del medico __________, la informiamo che ulteriori cure mediche non sono suscettibili di migliorare il suo stato di salute. Sospendiamo pertanto, dalla data odierna, le prestazioni a titolo di spese di cura. (…)”
1.11. Su richiesta del 24 giugno 2021 del patrocinatore dell’assicurato (avv. RA 1; doc. 224 incarto LAINF no. 2) e dopo aver preso atto dell’apprezzamento medico del 13 settembre 2021 del precitato medico __________ (doc. 228 incarto LAINF no. 2), con decisione del 29 settembre 2021 (doc. 230 incarto LAINF no. 2), l’CO 1 ha statuito quanto segue:
" (…) Abbiamo esaminato il diritto ad una rendita d'invalidità, ad un'indennità per menomazione dell'integrità e al diritto alle cure mediche future. (…). Nella decisione del 22 giugno 2017 dell'assicurazione invalidità, fondata sulla perizia __________ di gennaio/febbraio 2017, risulta che è medicalmente oggettivata una completa inabilità lavorativa in qualsiasi attività lucrativa a decorrere dal 16 febbraio 2015, ossia già prima degli infortuni assicurati dal nostro Istituto.
Ne consegue che la rendita LAINF dev'essere determinata secondo i casi speciali, ossia ai sensi dell'art. 28 cpv. 3 OAINF (…).
Dal momento che già prima degli infortuni del 5 settembre 2015 e del 5 marzo 2016, assicurati dal nostro Istituto, il sig. RI 1 era già completamente inabile al lavoro e al guadagno in qualsiasi attività, i postumi infortunistici non causano un'incapacità al guadagno aggiuntiva. Di conseguenza non possiamo accordare prestazioni di rendita ai sensi della LAINF. (…).
In base alle risultanze della visita medica del 10 marzo 2021, non esiste nessuna menomazione importante dell'integrità fisica. Non ricorrono perciò le premesse per la concessione di un'indennità per menomazione dell'integrità. Dobbiamo perciò rifiutare le pretese di un'indennità per menomazione dell'integrità.
Confermiamo inoltre, per le conseguenze post-infortunistiche, la sospensione delle prestazioni a titolo di spese di cura a partire dal 8 giugno 2021. Se a causa dell'infortunio o della malattia professionale lo stato di salute richiedesse una nuova cura medica, l'assicurato ha il diritto di riannunciarsi alla CO 1 che esaminerà il diritto a prestazioni assicurative. (…)”
1.12. Con opposizione del 21 ottobre 2021 (doc. 230 incarto LAINF no. 2), l’avv. RA 1 - dopo avere osservato che le condizioni di salute del suo cliente, dopo circa quattro mesi e mezzo dalla sospensione delle cure, segnatamente della fisioterapia, erano peggiorate ed i dolori e la mobilità al braccio si erano notevolmente riacutizzati - ha chiesto all’CO 1 di “rivalutare la decisione qui impugnata” e che al suo assistito:
" 1. gli vengano concesse e pagate un minimo di 18 sedute di fisioterapia annue; 2. gli vengano concesse e pagate due visite annue di controllo presso il suo specialista di fiducia; 3. Gli venga concesso un contributo minimo annuo a copertura delle entrate in piscina (per es. CHF 100.--); 4. La valutazione del diritto ad una rendita sia tenuta in sospesa in funzione dell’evoluzione futura del caso. (…)”
1.13. Con decisione del 9 novembre 2021 l’CO 1 ha respinto l’opposizione, confermando la sua precedente decisione (doc. 235 incarto LAINF no. 2).
1.14. Con tempestivo ricorso del 9 dicembre 2021 RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha postulato l’annullamento della decisione impugnata, contestando la stabilizzazione dello stato di salute e, in particolare, che non possa essere migliorato con sedute di fisioterapia e altre analoghe misure e chiedendo che sia ordinata una nuova visita medica presso uno specialista indipendente (doc. I, pag. 3 e 4).
A suffragio delle proprie argomentazioni produce il certificato medico del 13 agosto 2019 del dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia e specialista FMH in chirurgia della mano (doc. C, già agli atti doc. 175 incarto LAINF no. 2) e il certificato medico del 2 dicembre 2021 del dr. med. __________ (doc. D).
1.15. Nella risposta del 6 gennaio 2022 (doc. III), l’CO 1 ha postulato la reiezione del ricorso con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto.
1.16. Il 20 gennaio 2022 l’avv. RA 1 si è riconfermato nelle proprie tesi e domande con argomentazioni (in particolare, chiedendo che “sia ordinata una nuova visita specialistica presso un nuovo esperto, indipendente dalla CO 1, che possa riesaminare il caso” e ribadendo che le “richieste del ricorrente nei confronti della CO 1 rimangono quelle già espresse in sede di opposizione”: cfr. doc. V, pag. 2) di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
1.17. Il 26 gennaio 2022 l'CO 1 si è riconfermato nelle proprie conclusioni con argomentazioni di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. VII).
1.18. Il 27 gennaio 2022 il doc. VII è stato trasmesso all’avv. NRA 1 per conoscenza (doc. VIII).
in diritto
in ordine
2.1. Preliminarmente, richiamata la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso in cui l’incarto era stato affidato dall’assicuratore a un legale esterno all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la STF 8C_561/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide questa vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata sul FUCT N. 043/2018 del 29 maggio 2018) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione dell’8 giugno 2020 al TCA, l’incarto sub judice è stato trattato dalla funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto, dall’avv. RA 2), senza che la giurista di lingua italiana figlia del Giudice Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021 del 18 febbraio 2022 consid. 2.1).
nel merito
2.2. Nel caso concreto, oggetto di contestazione è la stabilizzazione dello stato di salute all’8 giugno 2021 e il mancato riconoscimento delle prestazioni di cura per il periodo successivo.
La richiesta avanzata anche in questa sede dal patrocinatore dell’insorgente di tenere in sospeso la valutazione del diritto ad una rendita del suo cliente in funzione dell’evoluzione futura del caso (doc. V, pag. 2) deve essere respinta (cfr, a questo proposito, il consid. 2.3.5 in fine).
Non è invece contestata, ed esula quindi dalla presente vertenza, la mancata assegnazione di un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI).
Preliminarmente il TCA rileva che oggetto del presente giudizio sono esclusivamente i danni alla salute del ricorrente alla spalla destra riconducibile all’infortunio del 5 settembre 2015 (inf. no. 25.21840.15.6) e al gomito destro riconducibile all’infortunio del 5 marzo 2016 (inf. no. 23.91026.16.8). Dalle tavole processuali si evince che l’insorgente, oltre ai disturbi (infortunistici) anzidetti, presenta altre problematiche di carattere morboso (ad es.: gonartrosi bilaterale, sindrome lombovertebrale con componente spondilogena prevalentemente sull’arto inferiore sinistro, disturbi psichici, ecc.: cfr. perizia pluridisciplinare del 16 marzo 2017 del __________ dell’UAI, di cui al doc. 109, in particolare pag. 24, incarto LAINF no. 1; cervicobrachialgia destra, lombalgie croniche, sciatalgia sinistra: cfr. valutazione medica dell’11 settembre 2020 del dr. med. __________, specialista FMH in neurochirurgia, di cui al doc. 100 incarto LAINF no. 1) che esulano dal presente giudizio (in particolare, con riferimento alla stabilizzazione dello stato di salute dell’assicurato), non essendo in nesso di causalità naturale con gli infortuni in questione. Giova qui, infatti, ricordare che l’assicurazione contro gli infortuni tiene conto esclusivamente il danno alla salute causato dall’evento assicurato (diversamente dall’assicurazione per l’invalidità che, in quanto assicurazione finale, deve considerare il danno alla salute nella sua globalità; cfr. tra le tante, STCA 35.2019.74 dell’11 marzo 2020, consid. 2.5 e STCA 35.2021.81 del 7 febbraio 2022, consid. 2.2).
2.3. Condizioni di salute infortunistiche stabilizzate all’8 giugno 2021?
2.3.1. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda frase LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).
Una volta terminata la cura medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del 20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).
È utile precisare che, secondo la giurisprudenza federale, occorre procedere a una valutazione prospettica della questione della stabilizzazione, ponendosi al momento in cui le prestazioni sono state interrotte (cfr. RAMI 2005 U 557 pag. 388; STF 8C_289/2018 del 15 marzo 2019 consid. 3.6.; STF 8C_651/2016 del 15 dicembre 2016 consid. 4.1, 8C_184/2017 del 13 luglio 2017 consid. 2.2, 8C_303/2017 del 5 settembre 2017 consid. 6.3.1; STCA 35.2017.68 del 27 novembre 2017, consid. 2.3.3; STCA 35.2017.76 del 4 ottobre 2018, consid. 2.2.2; STCA 35.2018.114 del 18 marzo 2019, consid. 2.2.2; STCA 35.2020.86 dell’8 marzo 2021, consid. 2.3.1; STCA 35.2020.98 del 26 marzo 2021, consid. 2.3.1).
2.3.2. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È, infine, utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).
Giova qui infine ricordare un principio ripetutamente riconosciuto dalla nostra Massima Istanza, quello secondo il quale le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STF U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente (cfr. STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; RAMI 2001 U 422, p. 113ss. (= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.). Il TF ha affermato che in ragione della diversità dell’incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia) in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (cfr. STF I 1102/06 del 31 gennaio 2008; STF I 701/05 del 5 gennaio 2007 consid. 2; STCA 32.2020.88 del 31 maggio 2021, consid. 2.5).
2.3.3. Con la decisione su opposizione impugnata, sentito il parere del proprio medico __________, l’CO 1 ha dichiarato che, a contare dall’8 giugno 2021, non vi erano più provvedimenti terapeutici suscettibili di migliorare notevolmente le condizioni di salute infortunistiche dell’insorgente e, pertanto, ha posto termine alle prestazioni di corta durata (in particolare, a quelle a titolo di spese di cura).
Il patrocinatore del ricorrente contesta tale conclusione, poiché dal profilo terapeutico, ritiene che lo stato di salute del suo cliente possa essere migliorato con sedute di fisioterapia e altre analoghe misure (doc. I, pag. 3).
2.3.4. Dalle tavole processuali emerge che, a causa dell’infortunio del 5 settembre 2015, l’assicurato si è sottoposto il 7 ottobre 2015 ad un’operazione di “riposizione e fissazione con ancore tubercolo minore omero destro” ad opera del dr. med. __________ (doc. 16 incarto LAINF no.1). A causa dell’infortunio del 5 marzo 2016, l’assicurato si è sottoposto il 16 marzo 2016 ad un’operazione di “riduzione e osteosintesi” sempre ad opera del dr. med. __________ (doc. 16, 22 e 23 incarto LAINF no. 2). A causa della persistenza dei dolori come pure delle difficoltà funzionali e di forza all’arto destro (come pure delle problematiche di origine extra-infortunistiche), si è sottoposto a svariate indagini, che sono state effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche e di immagine radiologica come pure a diverse visite mediche specialistiche (anche in Svizzera interna). Egli si è sottoposto anche a svariate sedute di fisioterapia e ergoterapia (anche presso la Clinica __________). Il 18 agosto 2017 l’assicurato si è sottoposto ad un’operazione di “AMO gomito destro, neurolisi nervo ulnare e anteposizione sec. Eaton” sempre ad opera del dr. med. __________ (doc. 104 incarto LAINF no. 2).
A causa della persistenza dei dolori come pure delle difficoltà funzionali e di forza all’arto destro (come pure delle problematiche di origine extra-infortunistiche), si è nuovamente sottoposto a svariate indagini, che sono state effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche e di immagine radiologica come pure a diverse visite mediche specialistiche (anche in Svizzera interna). Egli si è nuovamente sottoposto anche a svariate sedute di fisioterapia e ergoterapia (anche presso la Clinica __________).
In particolare, per quanto qui di maggior interesse, il 16 gennaio 2019 (doc. 75 e 114 incarto LAINF no.
" Procedere. Riguardo al gomito sinistro sembra che il legamento mediale sia intatto. Ci sono due opzioni terapeutiche:
Accettare la situazione così com'è
Intervento di revisione. lo visiterei prima il gomito sotto anestesia generale. Se il legamento mediale risultasse veramente insufficiente, lo ricostruirei. Se risultasse stabile, ripeterei semplicemente la neurolisi del nervo ulnare ed eventualmente lo riposizionerei nuovamente. I risultati di questa procedura purtroppo non sono sicuri. La percentuale di successo è ca. del 50%. Sussiste sfortunatamente anche il rischio che con questo intervento si peggiori la situazione. Ho informato dettagliatamente il paziente a riguardo.
Per quanto concerne la spalla destra sussiste una dolorosa limitazione del movimento. In base alle immagini il motivo dei disturbi potrebbe essere il tendine lungo del bicipite. In questo caso ho spiegato al paziente la possibilità della procedura artroscopica con trattamento del tendine lungo del bicipite, capsulotomia circonferenziale e prelievo di campioni di tessuto. In questo caso il paziente potrebbe probabilmente ricevere una terapia supplementare funzionale. Reputo positiva la possibilità di un miglioramento della situazione.”
Il 13 agosto 2019 (doc. 175 incarto LAINF no. 2) l’assicurato è stato visitato dal dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia e specialista FMH in chirurgia della mano, il quale ha ritenuto quanto segue:
" (…) Al controllo clinico attuale il paz. presenta una sintomatologia clinica paragonabile al Luglio 2018 (…).
(…). Alla luce dei reperti clinici esistenti ho sconsigliato al paz. l'esecuzione dell'ennesimo intervento chirurgico con la possibilità di un intrappolamento in sede cicatriziale del nervo ulnare che all'ultimo reperto elettrofisiologico (Dr. __________) non evidenziava segni di neuropatia compressive evidente a carico del nervo ulnare. Utile a mio modo di vedere l'esecuzione di cicli di fisioterapia periodici con esercizi dl mobilizzazione neurale per ridurre li quadro infiammatorio locale e migliorare la forza di presa. Utile altresì l'esecuzione di nuoto e ginnastica In palestre per aumentare l'effetto miorilassante ed un rinforzo del tono-trofismo della muscolatura del braccio e dell'avambraccio omolaterale.
In assenza di un'indicazione alla correzione chirurgica della problematica non ho previsto ulteriori controlli presso la mia consultazione (…).”
Il 21 luglio 2020 il dr. med. __________ ha accertato “una neuropatia ulnare ds irritativa al solco del gomito in relazione ad un’epicondelite mediale residua.” (doc. 94 incarto LAINF no. 1).
L’11 agosto 2020 l’assicurato è stato nuovamente visitato dal dr. med. __________, il quale, nel relativo rapporto 14 settembre 2020 (doc. 197 incarto LAINF no. 2), ha rilevato quanto segue:
" (…) affetto da esiti di neuropatia del nervo ulnare al gomito dx ed esiti di AMO perosteosintesi al gomito omolaterale. Il paz. ha eseguito recentemente un esame EMG che esclude una compressione importante del nervo mediano e del nervo ulnare dell’avambraccio. L’esame RMN ha documentato una stenosi foraminale a C6-C7 probabile causa della cervicobrachialgia e dei disturbi neuropatici lamentati a livello periferico. (…).
(…) la tumefazione esistente è legata ad una persistente e cronica epitrocleite al gomito omolaterale. I dolori cicatriziali sono legati a esiti di interventi succitati. Ho informato a lungo il paziente che sconsiglio l’esecuzione di un nuovo intervento di ripresa chirurgica per evitare un’ulteriore intrappolamento cicatriziale del nervo ulnare in corrispondenza della fosse olecranica omonima.
Consiglio l’esecuzione delle terapie in corso a scopo antinfiammatorio e per ridurre i dolori cicatriziali presenti. In caso di peggioramento della neuropatia a livello periferico utile un consulto neurochirurgico per rivalutare lo stato clinico attuale e la stenosi foraminale C6-C7. In assenza di un’indicazione alla correzione chirurgica della problematica non ho previsto ulteriori controlli presso la mia consultazione. (…).”
Dalle tavole processuali emerge pure che l’assicurato, dopo essersi sottoposto a svariati interventi (per le problematiche sia morbose si infortunistiche) di cui è affetto, non sarebbe molto propenso a sottoporsi ad eventuali nuove procedure invasive alla spalla destra e al gomito destro, sia perché ne ha già subiti troppo sia perché non vi è una garanzia di successo (doc. 78, 87, 100 e 120 incarto LAINF no. 1 e 169, 180, 221, pag. 14 e 224 pag. 4 incarto LAINF no. 2).
Al termine della visita __________ di chiusura del 10 marzo 2021 (doc. 221 incarto LAINF no. 2), il dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, ha rilevato quanto segue:
" (…)
Diagnosi
Stato dopo contusione spalla destra con frattura pluriframmentaria scomposta del tubercolo minore dell'omero destro il 06.10.2015 in stato dopo re-fissazione con ancore il 07.10.2015 (caso nr. __________).
Stato dopo contusione gomito e avambraccio destra il 05.03.2016 con Frattura scomposta epicondilo omeri ulnare gomito destra con Riduzione e osteosintesi il 16.03.2016 dr. med. __________.
Stato dopo sospetto di __________ arto superiore destra 10.2015, dr. med. __________.
18.08.2017 AMO gomito destro, neurolisi nervo ulnare e anteposizione secondo Eaton, dr. med. __________ e dr. med. __________.
Diagnosi non di competenza CO 1
Stato dopo protesi totale dell'anca sinistra per osteonecrosi testa femorale sinistra il 05.08.2015.
Stato dopo protesi totale anca destra per osteonecrosi della testa femorale destra, il 25.02.2015.
Stato dopo protesi femoro-patellare ginocchio sinistro il 24.07.2013.
Stato dopo protesi femoro-patellare ginocchio destra il 19.12.2012.
Stato dopo pericardite 1996.
Lombalgia cronica non specificata.
Componente depressiva psichica reattiva (rapporta dr. med. Bosia del 27.05.2016).
Apprezzamento (…). Proposte diagnostiche e terapeutiche
Non sono previste altre terapie o proposte diagnostiche.
Aspetti medico-assicurativi
Abbiamo discusso assieme la situazione globale e l'assicurato mi ha spiegato la sua posizione e le conseguenze infortunistiche che da anni non gli permettono più di lavorare. L'assicurato non ha mai chiesto di fare un intervento alla spalla destra malgrado dichiara di avere difficoltà a muovere il braccio destro. Egli vede tutto questo legato all'infortunio. Mi chiedo, valutando la discrepanza dei dolori soggettivi diffusi alla spalla che non trovano una patologia in grado di oggettivare questi dolori ed il fatto che non vi è mai stato un danno alla muscolatura del cingolo scapolare, se queste sensazioni soggettive possono essere in relazione causale con l'infortunio dove non ha riportato un danno alla cuffia rotatoria ma solo una minima lesione ossea che non crea un conflitto subacromiale. Inoltre, questo in presenza di una mobilità libera, paragonabile alla sinistra, dove l'unica «patologia» sono dei dolori che l'assicurato accusa soggettivamente e che non sono nella regione della frattura guarita. L'assicurato mi chiede di non chiudere il suo caso dichiarando «che tutto va bene». Ho spiegato all'assicurato che non posso valutare i suoi dolori ma che la mia valutazione riguarda unicamente le conseguenze infortunistiche alla spalla ed al gomito. Si nota una mobilità libera con una buona forza in assenza di atrofia muscolare. Indicazione questa che il braccio viene usato normalmente. I dolori lungo il braccio destro sono migliorati dopo l'infiltrazione alla colonna cervicale dove è presente una degenerazione con conflitto radicolare che non è di competenza CO 1 non essendo legata all'infortunio. Per quanto concerne la spalla destra si nota una buona articolazione, una cuffia che non ha mai riportato un danno ma solo una situazione post-frattura del tubercolo omerale minore, frattura che già guarita nel 2017. L'unica patologia che il PD dr. med. __________ ha evidenziato quale possibile causa dei dolori sarebbe un possibile impingement del tendine del bicipite lungo, altrimenti il medico non ha evidenziato nessuna altra patologia a questa spalla come descritto nel suo ultimo rapporto del 07.02.2019.
Il PD dr. med. __________ ha proposto una capsulotomia ed esecuzione di una istologia e valutare un eventuale conflitto con il tubercolo minore essendo questo guarito leggermente distalmente alla sua posizione originale. Descrive una cuffia rotatoria intatta come anche l'articolazione glenomerale.
Alla visita odierna i dolori diffusi non si trovano nella zona di questo sospettato conflitto ed i movimenti di abduzione ed estensione non spiegano un eventuale conflitto del bicipite rispetto alla localizzazione dei dolori. Anche attesa del bicipite e tricipite i dolori non erano mai in questa zona.
Per quanto concerne il gomito si nota una discrepanza tra la valutazione neurologica ripetitiva che non ha mai evidenziato una lesione nervale nè una chiara spiegazione per la ipersensibilità che l'assicurato in data odierna mi mostra ripetitivamente al terzo distale dell'omero che si trova sopra dell'epicondilo mediale omerale. Si vede bene la prominenza della cute e della sottocute medialmente dell'olecrano come una formazione di grasso che potrebbe spiegare questa prominenza. Non si nota nessuna irritazione, in assenza di un arrossamento con termotatto nella norma ed in assenza di un'adesione. Accusa soggettivamente un vivo dolore lungo la parte medio distale dell'omero essendo superiore dell'epicondilo mediale e lungo il solco ulnare. La pro/supinazione era libera e priva di dolore come anche il movimento di estensione/flessione con motricità normale. Le radiografie confermano una buona articolazione senza artrosi.
Siccome i due precedenti interventi non hanno portato a nessun cambiamento della globale ipersensibilità diffusa che in gran parte è sopra l'epicondilo e quindi non spiegabile con una cicatrizza-zione o un impingement del nervo ulnare lungo il suo solco ulnare vs l'epicondilo mediale, condivido la valutazione del dr. med. __________ di non optare per una nuova neurolisi in questa diffusa situa-zione. Anche il PD. dr. med. __________ è del parere che la probabilità di successo con una nuova neurolisi non supera il 50% e che ci potrebbero anche essere dei rischi per un peggioramento.
L'assicurato mi chiede di poter continuare con 1-2 serie di fisioterapia per la terapia locale al gomito destro e di poter anche usufruire in futuro di una terapia stazionaria a __________ che ha portato ad un miglioramento per qualche settimana. Siccome da anni la situazione è invariata (nessun miglioramento e nessun peggioramento) non vedo giustificata una terapia stazionaria od intensiva in quanto questo non ha nessun influsso sulla mobilità che è libera. Probabilmente la situazione della diffusa ipersensibilità e iposensibilità delle dita 4 e 5 della mano destra non migliorerà, in particolare in quanto il nervo ulnare non ha mai mostrato una patologia oggettivabile. Si nota una discrepanza nel fatto che una parte dei disturbi viene dichiarata sopra la zona dell'intervento, cosa anatomicamente non spiegale. Il probabile disturbo delle dita può anche essere di origine di un conflitto cervicale come già oggettivato.
Ho spiegato all'assicurato che la valutazione viene strettamente effettuata per i danni di origine infortunistica e non valuta gli altri suoi problemi corporei non di competenza CO 1.
Di conseguenza viene espressa un'esigibilità lavorativa.
(…) In caso di future terapie o diagnosi la CO 1 valuterà un'eventuale responsabilità assicurativa. L'assicurato in data odierna mi riferisce di non avere intenzione di eseguire interventi alla spalla e nemmeno al gomito.
Esigibilità del lavoro (...) Questa valutazione concerne le sole conseguenze infortunistiche da noi assicurate e non include una valutazione di uno stato dopo protesizzazione di entrambe le anche e le ginocchia.” (n.d.r.: il grassetto non è della redattrice)
Il 24 giugno 2021 il patrocinatore dell’assicurato ha presentato delle osservazioni al riguardo della valutazione operata dal medico __________ (doc. 224 incarto LAINF no. 2).
Interpellato al riguardo, il medico __________ ha presentato le proprie osservazioni nell’apprezzamento medico del 13 settembre 2021 (doc. 228 incarto LAINF no. 2).
Il 21 ottobre 2021 (doc. 233 incarto LAINF no. 2) il patrocinatore dell’assicurato, dopo avere ribadito i contenuti dello scritto del 24 giugno 2021, ha presentato delle osservazioni al riguardo dell’apprezzamento medico del 13 settembre 2021.
Davanti al TCA il patrocinatore dell’assicurato ha versato agli atti il certificato medico del 2 dicembre 2021 del dr. med. Carlo Del Notaro, il quale ha certificato “di avere visitato in data odierna il summenzionato paziente. A causa della problematica persi-stente alla spalla destra e al gomito destro egli necessita di regolari sedute di fisioterapia per mantenere lo stato attuale. Senza la fisioterapia vi è un peggioramento del braccio destro con aumento dei disturbi.” (doc. D; n.d.r.: la sottolineatura è della redattrice).
2.3.5. Ora, alla luce degli elementi convergenti che emergono dalla documentazione medica appena riassunta (cfr., in particolare, i doc. 75 e 114 incarto LAINF no. 1, 197, 222 e 224 incarto LAINF no. 2) - ribadito che, secondo la giurisprudenza federale, la questione della stabilizzazione va valutata in maniera prospettica, ponendosi al momento in cui le prestazioni sono state interrotte (dunque, in casu, nel mese di giugno 2021) - questa Corte condivide la conclusione dell’Istituto assicuratore secondo cui, al più tardi in data 8 giugno 2021, lo stato di salute infortunistico era stabilizzato ai sensi dell’art. 19 cpv. 1 LAINF e della relativa giurisprudenza. La circostanza che l’insorgente denunciasse ancora dei disturbi all’arto superiore destro rispettivamente necessitasse - se del caso
In conclusione il TCA non ritiene dunque dimostrato, con il grado di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza federale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti), che al più tardi al momento in cui l’amministrazione ha posto termine alle prestazioni di corta durata (in casu, alle prestazioni di cura medica), vi fossero ancora delle misure terapeutiche suscettibili di migliorare sensibilmente le condizioni di salute infortunistiche dell’insorgente.
Alla luce delle considerazioni che precedono, le censure ricorsuali volte a criticare l’operato del medico fiduciario, prima e dell’amministrazione, dopo, per avere chiuso il caso dall’8 giugno 2021 vengono respinte.
La decisione su opposizione impugnata nella misura in cui sancisce che all’8 giugno 2021, lo stato di salute infortunistico era stabilizzato ai sensi dell’art. 19 cpv. 1 LAINF va dunque confermata.
Pertanto, data la stabilizzazione delle condizioni di salute infortunistiche, l’assicuratore LAINF convenuto era dunque legittimato a porre fine alle prestazioni di corta durata (in casu, alle prestazioni di cura medica) e a valutare il diritto alle prestazioni di lunga durata.
La censura ricorsuale del patrocinatore dell’insorgente volta a contestare l’operato dell’amministrazione per non avere tenuto in sospeso la valutazione del diritto ad una rendita del suo cliente in funzione dell’evoluzione futura del caso deve dunque essere respinta. Parimenti dicasi per la medesima richiesta avanzata in questa sede dal rappresentante del ricorrente (doc. V, pag. 2).
2.4. Diritto a una rendita d’invalidità?
2.4.1. Giusta l'art. 18 cpv. 1 LAINF, l'assicurato invalido (art. 8 LPGA) almeno al 10 per cento a seguito d'infortunio ha diritto alla rendita di invalidità.
Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.
Il TF, in una sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, pubblicata in RAMI 2004 U 529, p. 572 ss., ha rilevato che l'art. 18 LAINF rinvia direttamente all'art. 8 LPGA; l'art. 8 cpv. 1 LPGA, a sua volta, corrisponde al previgente art. 18 cpv. 2 prima frase LAINF, motivo per il quale occorre concludere che non vi sono stati cambiamenti di rilievo in seguito all'introduzione della LPGA.
Da parte sua, l'art. 16 LPGA prevede, che per valutare il grado d’invalidità, il reddito che l’assicurato invalido potrebbe conseguire esercitando l’attività ragionevolmente esigibile da lui dopo la cura medica e l’eventuale esecuzione di provvedimenti d’integrazione, tenuto conto di una situazione equilibrata del mercato del lavoro, è confrontato con il reddito che egli avrebbe potuto ottenere se non fosse diventato invalido.
L'Alta Corte, nella sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, citata in precedenza, ha rilevato che anche l'art. 16 LPGA non ha modificato la valutazione del grado di invalidità dell'assicurato previsto dai previgenti art. 28 cpv. 2 LAI e art. 18 cpv. 2 seconda frase LAINF.
Nella stessa pronuncia la nostra Massima Istanza ha quindi concluso che in ambito LAINF la giurisprudenza relativa ai concetti di inabilità lavorativa, inabilità al guadagno e invalidità continua a mantenere la sua validità anche in seguito all'introduzione della LPGA.
Su questi aspetti si veda pure la DTF 130 V 343.
Due sono, dunque, di norma gli elementi costitutivi dell'invalidità:
il danno alla salute fisica o psichica (fattore medico)
la diminuzione della capacità di guadagno (fattore economico).
Tra il danno alla salute e l'incapacità di guadagno deve inoltre intercorrere un nesso causale adeguato (fattore causale).
Nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni deve esserci inoltre un nesso causale, naturale ed adeguato, tra il danno alla salute e l'infortunio.
Ai fini del presente giudizio giova qui infine ricordare che, giusta l’art. 28 cpv. 3 OAINF, se la capacità lavorativa dell'assicurato era già ridotta in modo durevole prima dell'infortunio a causa di un danno alla salute non assicurato, per calcolare il grado d'invalidità si deve paragonare il salario che l'assicurato potrebbe realizzare tenuto conto dell'incapacità lavorativa ridotta preesistente con il reddito che potrebbe conseguire malgrado le conseguenze dell'infortunio e la menomazione preesistente.
2.4.2. Con decisione del 29 settembre 2021 (doc. 230 incarto LAINF no. 2), confermata su opposizione il 9 novembre 2021 (doc. 235 incarto LAINF no. 2), l’CO 1 ha statuito quanto segue:
" (…) Nella decisione del 22 giugno 2017 dell'assicurazione invalidità, fondata sulla perizia __________ di gennaio/febbraio 2017, risulta che è medicalmente oggettivata una completa inabilità lavorativa in qualsiasi attività lucrativa a decorrere dal 16 febbraio 2015, ossia già prima degli infortuni assicurati dal nostro Istituto.
Ne consegue che la rendita LAINF dev'essere determinata secondo i casi speciali, ossia ai sensi dell'art. 28 cpv. 3 OAINF (…).
Dal momento che già prima degli infortuni del 5 settembre 2015 e del 5 marzo 2016, assicurati dal nostro Istituto, il sig. RI 1 era già completamente inabile al lavoro e al guadagno in qualsiasi attività, i postumi infortunistici non causano un'incapacità al guadagno aggiuntiva. Di conseguenza non possiamo accordare prestazioni di rendita ai sensi della LAINF. (…)”.
2.4.3. Dalle tavole processuali emerge che l’assicurato era totalmente inabile al lavoro in qualsiasi attività lucrativa già dal 16 febbraio 2015 (cfr. consid. 1.1 e 1.6) e, quindi, prima degli infortuni del 5 settembre 2015 e del 5 marzo 2016. In siffatte circostanze il TCA condivide l’operato dell’amministrazione, che ha correttamente negato il diritto ad una rendita LAINF in applicazione dell’art. 28 cpv. 3 OAINF riportato al consid. 2.4.1.
2.5. Per completezza, il TCA rileva che il diritto a ulteriori cure sanitarie non può essere fondato nemmeno sull’art. 21 cpv. 1 LAINF, in quanto quest’ultima disposizione torna applicabile soltanto a quell'assicurato che si trova al beneficio di una rendita d'invalidità ai sensi dell'art. 18 LAINF (cfr. STF 8C_81/2013 del 16 aprile 2013 consid. 3.2; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 382 ss.; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 112 s.; Messaggio del Consiglio federale per una legge federale sull'assicurazione contro gli infortuni del 18.8.1976, p. 55; cfr., tra le tante, la STCA 35.2019.44 del 12 giugno 2019, consid. 2.3.2 e la 35.2018.40 del 12 settembre 2018, consid. 2.4), ciò che non è il caso nella presente fattispecie (cfr. consid. 2.4.3). Va comunque precisato che l’assicurato avrebbe di nuovo diritto di percepire le prestazioni sanitarie, in caso di ricaduta o di conseguenze tardive degli infortuni del 5 settembre 2015 e del 5 marzo 2016 (cfr. art. 11 OAINF).
2.6. Da ultimo, va qui ricordato che, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove; cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47 n. 63, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure STF 9C_632/2012 del 10 gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente all'art. 29 cpv.2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Il TCA rinuncia quindi all'assunzione di ulteriori prove (in particolare, al mezzo di prova “nuova visita medica presso uno specialista indipendente” richiesta dal patrocinatore dell’insorgente: cfr. doc. I, pag. 3 e V, pag. 2), ritenendo la situazione sufficientemente chiarita.
L'incarto della CO 1 è stato versato agli atti con la risposta di causa.
2.7. Sulla scorta delle considerazioni che precedono il gravame deve dunque essere respinto e la decisione su opposizione avversata confermata.
2.8. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Secondo l’art. 82a LPGA (Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del 21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In concreto, il ricorso è del 9 dicembre 2021 per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese (cfr. STCA 35.2021.9 del 20 settembre 2021 consid. 2.12; STCA 35.2021.58 del 18 ottobre 2021 consid. 2.12).
Sul tema cfr. anche STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 e STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
La richiesta dell’avv. RA 1 di tenere in sospeso la valutazione del diritto ad una rendita del suo cliente in funzione dell’evoluzione futura del caso è respinta.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti