Raccomandata
Incarto n. 35.2021.92
PC/sc
Lugano 21 marzo 2022
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Paola Carcano, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso dell’11 novembre 2021 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione dell’11 ottobre 2021 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 14 gennaio 2017 RI 1, nato il __________ 1973, attivo al 100% in qualità di "operaio generico" presso la __________ dal 1° ottobre 2005 (fino al 31 dicembre 2017) con contratto a tempo determinato rinnovabile annualmente, verso le ore 9:30, mentre si trovava in __________ a __________ e stava spalando la neve, è scivolato e cadendo ha picchiato il ginocchio destro, riportando un trauma contusivo-distorsivo allo stesso con rottura meniscale postero-mediale e plica infra-rotulea (doc. 1, 8, 9, 40, 53 incarto LAINF no. 2: inf. no. __________). L’Istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. In data 10 luglio 2019 ancora totalmente inabile al lavoro a causa dell’infortunio del 14 gennaio 2017, “mentre stava camminando per strada non ha visto arrivare una bicicletta e per non farsi urtare ha perso l’equilibrio ed è caduto facendosi male all’altro ginocchio sinistro”, riportando un trauma contusivo-distorsivo allo stesso, con lesione meniscale (doc. 1, 2, 4, 5, 6, 72 incarto LAINF no. 1: inf. no. __________).
Anche in questo caso l’Istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.3. A causa della persistenza dei dolori come pure delle difficoltà funzionali e di forza, in particolare al ginocchio destro, RI 1 si è sottoposto a svariate indagini, che sono state effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche e di immagine radiologica come pure a diverse visite mediche specialistiche (anche in Svizzera interna). Egli si è sottoposto anche a svariate sedute di fisioterapia come pure ad infiltrazioni.
1.4. Dopo avere preso atto della “valutazione della capacità funzionale (VFC)” del 29 aprile 2021 (doc 259 incarto LAINF no. 2) e dell’apprezzamento medico del 10 maggio 2021 del medico __________ (dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia; doc. 261 incarto LAINF no. 2), in data 14 maggio 2021, l’amministrazione, a fronte di uno stato di salute ritenuto stabilizzato, ha sospeso il versamento delle prestazioni di corta durata a contare dal 1° luglio 2021, puntualizzando quanto segue: “Assumeremo tuttavia i costi dei controlli medici ancora necessari” (doc. 75 incarto LAINF no. 1).
1.5. Con decisione del 27 luglio 2021, l’CO 1, dopo avere considerato l’assicurato abile al 100% (presenza e rendimento) in attività adeguate (“lavoro da leggero a talvolta mediamente pesante”), gli ha negato una rendita LAINF, a fronte di un grado di invalidità nullo, assegnandogli un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) complessiva del 15% (doc. 82 incarto LAINF no. 1).
1.6. A seguito dell’opposizione interposta personalmente il 9 agosto 2021 dall’assicurato (doc. 87 incarto LAINF no. 1) e dopo avere preso atto anche dell’apprezzamento medico dell’8 ottobre 2021 del dr. med. __________, specialista FMH in neurologia (doc. 92 incarto LAINF no. 1), in data 11 ottobre 2021, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. A).
1.7. Con tempestivo ricorso dell’11 novembre 2021 RI 1, sempre personalmente, ha postulato l’annullamento della decisione impugnata, contestando la stabilizzazione dello stato di salute e, in particolare, facendo presente “che, su richiesta del dr. med. __________ traumatologo presso l'Ospedale __________, , domani 12.11.2021 presso l'Ospedale __________ di __________ verrà sottoposto a scintigrafia per un esame di medicina nucleare volto ad appurare il suo stato di salute e le sue menomazioni. (Doc. B).” (doc. I, pag. 2). Il ricorrente ha chiesto di: “1. Ripristinare le indennità giornaliere sospese il 1.7.2021. 2. Accertare il suo attuale stato di menomazione rispetto a quello precedentemente assegnato del 15%. 3. Rimborsare al sottoscritto tutti i costi da lui sino ad oggi sostenuti.” (doc. I, pag. 2). A suffragio delle proprie argomentazioni ha prodotto la convocazione del Servizio di __________ dell’ per una scintigrafia ossea (doc. B).
1.8. Nella risposta del 6 dicembre 2021 (doc. III), l’CO 1 ha postulato la reiezione del ricorso con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto.
1.9. Il 15 dicembre 2021 (doc. V) RI 1 ha prodotto il referto del 12 novembre 2021 della scintigrafia ossea trifasica (doc. V-1), riconfermandosi nelle proprie tesi e domande con argomentazioni (in particolare, rilevando che “dal predetto esame come indagine ortopedica risulta rilievi di natura degenerativa a carico delle spalle, delle articolazioni sterno-clavicolari, rachide cervicale, delle anche e del ginocchio sinistro, rilievi che dimostrano che la mia permanente inabilità lavorativa”) di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto.
1.10. Nelle osservazioni del 3 gennaio 2022 (doc. VII), l’CO 1 ha postulato la reiezione del ricorso, puntualizzando quanto segue:
" (…) in primis si ricorda che l'CO 1 è chiamato ad intervenire unicamente per il ginocchio destro e non per le ulteriori patologie indicate dall'assicurato.
In data 10.12.2021 l'__________ ha trasmesso all'Agenzia di __________ tre rapporti medici. Dopo avere preso nota degli stessi nonché degli esiti della Spect-TAC il medico di circondario ha rilevato che sono emersi dei fatti nuovi per cui l'indicazione ad un'artroscopia diviene logica e necessaria.
Il 27.12.2021 l'Agenzia di __________ ha comunicato all'assicurato che prenderà a carico l'artroscopia a titolo di ricaduta. L'assicurato è stato pregato di comunicarle la data prevista per l'intervento e di informarla in merito alla sua situazione professionale così da poter valutare il diritto all'indennità giornaliera.
Per quanto concerne la presente procedura l'CO 1 si conferma nelle proprie conclusioni nel senso che non è emerso nessun elemento che permette di ammettere che la situazione non era stabilizzata al momento in cui sono state sospese le prestazioni di breve durata o per mettere in discussione il raffronto dei redditi o ancora l'indennità per menomazione all'integrità.
Alla chiusura della ricaduta l'CO 1 si esprimerà nuovamente in merito alle prestazioni di lunga durata. (…)”
A suffragio delle proprie argomentazioni ha prodotto le lettere ambulatoriali del 6 dicembre 2021 (Doc. VII-1) e del 9 dicembre 2021(doc. VII-2 e 3) del Dipartimento di chirurgia dell'__________ al medico di famiglia dell’insorgente e la nota del 20 dicembre 2021 del medico __________, dr. med. __________ (doc. VII-4).
1.11. Il 4 gennaio 2022 (doc. VIII) il doc. VII+1/4 sono stati trasmessi per osservazioni all’insorgente, il quale a tutt’oggi è rimasto silente.
in diritto
in ordine
2.1. Preliminarmente, richiamata la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso in cui l’incarto era stato affidato dall’assicuratore a un legale esterno all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la STF 8C_561/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide questa vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata sul FUCT N. 043/2018 del 29 maggio 2018) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione dell’8 giugno 2020 al TCA, l’incarto sub judice è stato trattato dalla funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto, dall’avv. RA 1), senza che la giurista di lingua italiana figlia del Giudice Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021 del 18 febbraio 2022 consid. 2.1).
nel merito
2.2. Nel caso concreto, litigiosa è la questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a porre fine alle prestazioni di corta durata a far tempo dal 1° luglio 2021 e, nell’affermativa, a negare all’assicurato il diritto a una rendita d’invalidità, oppure no. Parimenti contestata l’assegnazione di un’IMI complessiva del 15%.
Preliminarmente il TCA rileva che oggetto del presente giudizio sono esclusivamente i danni alla salute del ricorrente al ginocchio destro riconducibile all’infortunio del 14 gennaio 2017 (inf. no. __________) e al ginocchio sinistro riconducibile all’infortunio del 10 luglio 2019 (inf. no. __________). Dalle tavole processuali si evince che l’insorgente, oltre ai disturbi (infortunistici) anzidetti, presenta altre problematiche di carattere morboso (ad es.: alle spalle, alle articolazioni sterno-clavicolari, al rachide cervicale e alle anche: cfr. scintigrafia ossea trifasica del 12 novembre 2021 della, di cui al doc. V-1: cfr. consid. 1.9) che esulano dal presente giudizio (in particolare, con riferimento alla stabilizzazione dello stato di salute dell’assicurato), non essendo in nesso di causalità naturale con gli infortuni in questione. Giova qui, infatti, ricordare che l’assicurazione contro gli infortuni tiene conto esclusivamente il danno alla salute causato dall’evento assicurato (diversamente dall’assicurazione per l’invalidità che, in quanto assicurazione finale, deve considerare il danno alla salute nella sua globalità; cfr. tra le tante, la STCA 35.2019.74 dell’11 marzo 2020, consid. 2.5 e la STCA 35.2021.81 del 7 febbraio 2022, consid. 2.2).
2.3. Condizioni di salute infortunistiche stabilizzate al 1° luglio 2021?
2.3.1. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda frase LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).
Una volta terminata la cura medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del 20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).
È utile precisare che, secondo la giurisprudenza federale, occorre procedere a una valutazione prospettica della questione della stabilizzazione, ponendosi al momento in cui le prestazioni sono state interrotte (cfr. RAMI 2005 U 557 pag. 388; STF 8C_289/2018 del 15 marzo 2019 consid. 3.6.; STF 8C_651/2016 del 15 dicembre 2016 consid. 4.1, 8C_184/2017 del 13 luglio 2017 consid. 2.2, 8C_303/2017 del 5 settembre 2017 consid. 6.3.1; STCA 35.2017.68 del 27 novembre 2017, consid. 2.3.3; STCA 35.2017.76 del 4 ottobre 2018, consid. 2.2.2; STCA 35.2018.114 del 18 marzo 2019, consid. 2.2.2; STCA 35.2020.86 dell’8 marzo 2021, consid. 2.3.1; STCA 35.2020.98 del 26 marzo 2021, consid. 2.3.1).
2.3.2. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È, infine, utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).
Giova qui infine ricordare un principio ripetutamente riconosciuto dalla nostra Massima Istanza, quello secondo il quale le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STF U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente (cfr. STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; RAMI 2001 U 422, p. 113ss. (= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.). Il TF ha affermato che in ragione della diversità dell’incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia) in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (cfr. STF I 1102/06 del 31 gennaio 2008; STF I 701/05 del 5 gennaio 2007 consid. 2; STCA 32.2020.88 del 31 maggio 2021, consid. 2.5).
2.3.3. Con la decisione su opposizione impugnata, sentito il parere del proprio medico __________, l’CO 1 ha dichiarato che, a contare dal 1° luglio 2021, non vi erano più provvedimenti terapeutici suscettibili di migliorare notevolmente le condizioni di salute infortunistiche dell’insorgente e, pertanto, ha posto termine alle prestazioni di corta durata.
Il ricorrente contesta tale conclusione, poiché dal profilo terapeutico, ritiene che il suo stato di salute possa essere migliorato, considerato che continua ad avere difficoltà di deambulazione (doc. I).
2.3.4. Dalle tavole processuali emerge che, a causa dell’infortunio del 14 gennaio 2017, il ricorrente si è sottoposto il 23 ottobre 2017 ad un intervento chirurgico artroscopico di resezione meniscale parziale mediale con asportazione della plica in artroscopia de ginocchio destro, il 25 settembre 2019 ad una nuova resezione meniscale mediale subtotale del ginocchio destro e il 2 giugno 2020 alla posa di una protesi (doc. 247, 250, 261 incarto LAINF no. 2). A causa dell’infortunio del 10 luglio 2019 l’insorgente si è sottoposto il 1° novembre 2019 ad un’operazione di “artroscopia diagnostica con lesione del menisco mediale e meniscectomia parziale, resezione plica sinoviale” (doc. 72 incarto LAINF no. 1).
A causa della persistenza dei dolori come pure delle difficoltà funzionali e di forza, in particolare al ginocchio destro, RI 1 si è sottoposto a svariate indagini, che sono state effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche e di immagine radiologica come pure a diverse visite mediche specialistiche (anche in Svizzera interna). Egli si è sottoposto anche a svariate sedute di fisioterapia come pure ad infiltrazioni.
In particolare, l’assicurato è stato visitato il 9 marzo 2021 dal dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna e malattie reumatiche, il quale, nel relativo referto di medesima data (doc. 247 incarto LAINF no. 2) ha segnatamente rilevato quanto segue:
" (…) Il 02.06.2020 il paziente veniva poi sottoposto a una emiprotesi del ginocchio dx intervento che a detta del paziente non ha portato alcun miglioramento anzi doveva continuare a camminare spesso con le stampelle con recidivanti gonfiori. Il paziente era rivisitato più volte dal Dr. __________ il quale parlava anch'egli sempre di un risultato negativo, di aver proceduto alla punzione del versamento con assenza di microrganismi del versamento e consigliava infine una seconda opinione. La seconda opinione effettuata presso il Kantospital di __________ dal Dr. med. __________ capoclinica che si limitava a parlava dello stato dopo gli interventi essi risottolineavano come non vedono indicazioni per ulteriori interventi operatori consigliano la fisioterapia e eventualmente una valutazione interdisciplinare in un centro del dolore. Essi pensano che il paziente non potrà riprendere la sua abilità lavorativa in un lavoro pesante. Il paziente è poi rivisitato il 09.02.2021 dal Dr. med. __________ e anche egli riferisce come non può offrire ulteriori terapie e consiglia una fisioterapia in regime di day-hospital.
Il paziente attualmente riferisce sempre i dolori alle due ginocchia con difficoltà a camminare, ginocchio dx che ogni tanto si gonfia sensazione di cedimento con dolori continui persistenti sia di giorno sia di notte. Egli riferisce come passa tutte le giornate a guardare la televisione raramente fa qualche passeggiata con dolori al ginocchio sempre un VAS 10. Egli ha preso in passato del Tramal 100 mg senza beneficio attualmente assume unicamente Dafalgan al bisogno. (…). Il paziente continua ad accusare importanti dolori alle due ginocchia che non si spiegano del tutto con l'esame clinico. Tutti gli interventi effettuati non hanno portato ad alcun miglioramento anzi a un peggioramento dice. Proveremo ora a effettuare la fisioterapia, ma ho paura che il risultato non sari quello sperato. (…)”. (n.d.r.: il corsivo è della redattrice)
Il 26 marzo 2021 il dr. med. __________ (doc. 248 incarto LAINF no. 2), in merito all’evoluzione durante il day-hospital (fisioterapia), ha segnatamente rilevato quanto segue:
" (…) Il paziente riferisce che non c'è stato nessun miglioramento, anzi ha avuto un aumento dei dolori dopo un lavoro (…). Riferisce sempre gli stessi dolori forti al ginocchio sul lato mediale e di non poter camminare. Il day-hospital ha portato come unico miglioramento un po' più di stabilità alle ginocchia. (…). Ho discusso con la fisioterapista (fisioterapista esperta) dell'evoluzione durante Day-Hospital. Il paziente ha svolto un lavoro veramente minimo per non dire nullo, non arrivando spesso neanche per dolori a quello che normalmente fa durante la giornata. (…). Non si è riuscito ad arrivare a un vero rinforzo in quanto il paziente come già rapportato al centro del dolore accusava già dolore ai minimi sforzi.
In un tale contesto che mi sembra quello del 2018 non vedo senso per continuare la terapia. Si tratta ora di prendere posizione su quello che si può ancora fare, da quello che ho capito ben poco. I chirurghi hanno già escluso ulteriori interventi che comunque dubito porteranno qualsiasi miglioramento vista l'attuale evoluzione e da parte mia non vedo come con della fisioterapia si possa ottenere un miglioramento.” (n.d.r.: il corsivo è della redattrice)
Il 29 marzo 2021 la fisioterapista (doc. 249 incarto LAINF no. 2) ha segnatamente rilevato quanto segue:
" (…) Il paziente ha svolto regolarmente l'intero percorso riabilitativo adattato alla sintomatologia riferita dal paziente. Il dolore è stato sempre presente con intensità variabile da 6-8/10. (…).
Globalmente il carico di lavoro proposto è stato di bassa
intensità perché anche le attività di bassa intensità o simili alle attività quotidiane provocavano un peggioramento del dolore. Al termine del percorso day hospital il paziente riferisce di percepire un leggero miglioramento della forza dell'arto inferiore dx, di camminare meglio e senza zoppia. La sintomatologia dolorosa non è migliorata, ha sempre assunto 3 dafalgan al giorno.” (n.d.r.: il corsivo è della redattrice)
L’assicurato si è pure sottoposto il 27 e 28 aprile 2021 ad una “valutazione della capacità funzionale (VFC)” presso la Clinica __________. Dal relativo referto del 29 aprile 2021 (doc 259 incarto LAINF no. 2), si evince, per quanto qui maggiormente interessa, quanto segue:
" (…) Anamnesi attuale in base al racconto dell'assicurato
Sente le 2 ginocchia molto rigide. I dolori sono rimasti identici nonostante i vari interventi chirurgici che non hanno per niente aiutato. L'assicurato sente sotto la rotula qualche cosa che entra dentro e gli fa male. Non può mettere un ginocchio sotto l'altro quando è a letto. Il dolore quotidianamente raggiunge 6-7/10 ed è un po' più intenso a destra rispetto al ginocchio sinistro.
(…).
Status
SEGNI COMPORTAMENTALI: l'esame della mobilità della schiena provoca dolori alle ginocchia non comprensibili da un punto di vista medico. Anche il semplice sfiorare la pelle in un'ampia zona attorno al ginocchio destro evoca dolori con gemiti e sospiri. (…).
Valutazione/raccomandazioni da un punto di vista medico
Abbiamo nuovamente a che fare con una chirurgia inutilmente aggressiva in un assicurato con una sindrome da dolore cronico che dunque, come riconosciuto dallo stesso Dr. __________, "soggettivamente" continua ad andare male nonostante l'assenza di reperti che spieghino questo disagio soggettivo. Il Dr. __________ descrive bene l'impostazione comune in situazioni di dolore cronico: "finché non vi sari una totale assenza di dolore non potrò svolgere alcun lavoro". (…) Dal mio punto di vista un assicurato con un dolore cronico non deve essere aggredito chirurgicamente ma trattato in modo conservativo in ambito pluridisciplinare sotto la regia del medico di famiglia come suggerito anche nell'ambito della seconda opinione a __________ dove si raccomanda di non più intervenire chirurgicamente in questo caso. (…)” (cfr. doc. 259, pag. 4, 5 e 6 incarto LAINF no. 2; n.d.r.: il grassetto non è della redattrice mentre il corsivo è della redattrice)
Nell’apprezzamento medico del 10 maggio 2021 (doc. 261 incarto LAINF no. 2), il medico __________, dr. med. __________, ha precisato quanto segue:
" Motivo della sottoposizione. Valutazione complessiva e chiusura dei due casi nr. 23.51841.17.9, nr. 25.74073.19.0. con valutazione esigibilità lavorativa e IMI con adeguata ponderazione.
Si decide di effettuare un apprezzamento medico piuttosto che una visita medica in quanto una visita accuratissima è stata fatta durante il test EFL e si ritiene che la stessa possa essere sufficiente per formulare un giudizio adeguato e completo.
Apprezzamento.
La documentazione medica è decisamente esaustiva, gli esami effettuati particolarmente nel test EFL dove vi è anche un importante riscontro clinico non lasciano dubbi circa la situazione dell'assi-curato, e pertanto si può porre la diagnosi di:
ginocchio destro:
14.01.2017 distorsione con lesione meniscale mediale.
24.10.2017 artroscopia lesione del menisco mediale, assenza di artrosi meniscectomia mediale parziale.
29.05.2018 artroscopia diagnostica con reperto invariato.
02.06.2020 protesi parziale del ginocchio destro.
Ginocchio sinistro:
11.07.2019 trauma distorsivo contusivo al ginocchio sinistro con lesione meniscale.
01.11.2019 artroscopia diagnostica con lesione del menisco mediale e meniscectomia parziale, re-sezione plica sinoviale, assenza di artrosi.
L'obbiettività riscontrata durante il test EFL peraltro anche confermata dall'ultima visita del dr. med. __________ è la seguente:
«[...] L'esame della mobilità della schiena provoca dolori alle ginocchia non comprensibili da un punto di vista medico. Anche al semplice sfiorare la pelle in un'ampia zona attorno al ginocchio destro evoca dolori con gemiti e sospiri. [...] Ginocchio destro: mobilità 120-0-0, nessun versamento, nessuna instabilità. Ginocchio sinistro mobilità 120-0-0, nessun versamento, nessuna instabilità. [...] Punti di fibromialgia (criteri di classificazione ACR1990): 0. [...] La valutazione standardizzata nell'ambito 'descrizione del dolore e limitazioni', 'comportamento in relazione al dolore', 'comportamento in relazione allo sforzo e 'consistenza' ha dato i risultati riassunti di seguito: amplificazione di sintomi di media importanza con evidenti segni comportamentali [...]».
Tra tutti i dati in nostro possesso il dolore riferito dall'assicurato non trova una spiegazione clinica certa e soprattutto attendibile dal punto di vista della probabilità.
Per quanto riguarda l'esame clinico delle ginocchia la flessione e l'estensione appaiono moderatamente adeguate allo stato clinico dell'assicurato, non c'è versamento e il semplice sfioramento che comporta dolore non trova spiegazione da un punto di vista fisiologico. Certamente vi è stata una chirurgia troppo aggressiva rispetto alla scarsezza d'entità della lesione che probabilmente se non fosse avvenuta avrebbe certamente migliorato lo stato ultimo dell'assicurato. Per quanto concerne la necessità di cure future al momento non se ne vede la necessità ma semplicemente perché non vi sono indicazioni in tal senso sia da un punto di vista chirurgico sia da un punto di vista meramente fisioterapico. L'unica cosa su cui tutti sono d'accordo a partire dal dr. med. __________, dal prof. dr. med. __________ nonché dal dr. med. __________ e dal dr. med. __________ è una limitazione funzionale della esigibilità lavorativa che indubbiamente consideri se non altro gli interventi subiti e le loro conseguenze. Per quanto sopra esposto, quindi, la situazione dell'assicurato è tale per cui egli non può più essere impiegato nell'attività lavorativa precedente seguendo la descrizione della stessa agli atti, tuttavia egli pub essere dichiarato abile al 100%, anche nel mercato generale del lavoro, secondo la seguente esigibilità lavorativa: (…)” (doc. 261 pag. 1 incarto LAINF no. 2; n.d.r.: il corsivo è della redattrice)
Il 7 luglio 2021 l’assicurato è stato visitato dal dr. med. __________, specialista FMH chirurgia ortopedica e ortopedia, il quale, nel relativo referto di medesima data (doc. 278 incarto LAINF no. 2) ha segnatamente rilevato quanto segue:
" (…) Il paziente si presenta per la valutazione dell'effetto della mia infiltrazione cortisonica, del ramo infrapatellare del nervo safeno del ginocchio destro.
L'effetto benefico è nullo.
Non ho nessun provvedimento a mia portata suscettibile a migliorare il quadro clinico di questo paziente e pertanto ribadisco la richiesta al Dott. Maino per convocare il paziente per la presa a carico della terapia del dolore. (…)”.
Il 4 agosto 2021 la dr.ssa med. __________, capoclinica del Centro __________ (doc. 284 incarto LAINF no. 2) ha posto la diagnosi di
“Esito da protesi parziale mediale del ginocchio destro nel 2020 dolori persistenti al quadrante infero-mediale con descrizione anche di dolori urenti e di tipo scossa elettrica superficiali mediali e inferiori alla rotula con ipersensibilità cutanea e intolleranza allo sfregamento di capi con stoffe di maggiore rigidità
Interpellato al riguardo, l’8 ottobre 2021 il dr. med. __________, specialista FMH in neurologia (doc. 92 incarto LAINF no. 1), ha osservato quanto segue:
" (…) Das neurologische Fachgebiet betreffend kann ein neuropathischer Schmerzanteil bei mittlerweile chronifizierten Schmerzen und mehreren arthroskopischen Eingriffen und einem operativen Eingriff am rechten Knie im Rahmen einer operationsbedingten Läsion des Ramus infrapatellaris rechts zwar möglich angenommen werden. Es liegen Hinweise auf eine Symptomausweitung vor (Schmerzintensität VAS 10/10, nicht behandelbar). Von einer erneuten Behandlung mit Qutenzapflaster und/oder infiltrativer diagnostisch-therapeutischer Behandlung ist heute nicht mehr eine erhebliche Verbesserung des Beschwerdebildes insgesamt zu erwarten.
(…). Das neurologische Fachgebiet betreffend kann in Ergänzung zu den kreisärztlichen Stellungnahmen keine zusätzliche unfallbedingte Beeinträchtigung der zumutbaren Leistungsfähigkeit und kein zusätzlicher Integritätsschaden begründet werden.”
Il 2 novembre 2021 l’assicurato è stato visitato dai dr. med. __________ (caposervizio) e dal dr. __________ (capoclinica) del Servizio di Ortopedia e Traumatologia del Dipartimento di Chirurgia dell’__________ dell’Ospedale __________ di __________, i quali, nel relativo referto del 6 dicembre 2021, hanno attestato quanto segue (doc. VII-1):
" (…)
Diagnosi
Sospetta mobilizzazione asettica della protesi monocompartimentale del ginocchio destro (2020)
Anamnesi Il paziente riferisce nel giugno 2020 impianto della protesi monocompartimentale del ginocchio destro, da allora riferisce una gonalgia mediale ingravescente. Afferma che ha dolore sia a camminare quindi durante il carico che durante il riposo notturno. Attualmente nega versamenti articolari. Riferisce una limitazione importante delle attività quotidiane
Esame obiettivo
(…).
Esami radiologici Mostra una sospetta mobilizzazione asettica della componente della protesi monocompartimentale del ginocchio destro.
Valutazione e procedere
Faccio il punto della situazione con il paziente e con il Dr. __________.
Affermiamo che probabilmente la protesi si è mobilizzata, pertanto è necessario eseguire una Spect-TAC per avere la conferma di tale sospetto. Rivedremo il paziente dopo la spect TAC per decidere il procedere. (…)” (n.d.r.: il grassetto non è della redattrice mentre il corsivo è della redattrice)
Il 12 novembre 2021 l’assicurato si è sottoposto ad una scintigrafia ossea trifasica presso il Servizio __________ dell’__________, dal cui referto di medesima data (doc. V-1) si evince quanto segue:
" (…)
Indicazione clinica
Indagine ortopedica
Sospetta mobilizzazione/scollamento della protesi mono-compartimentale mediale destra inserita in giugno 2020.
L'indagine, eseguita con tecnica trifasica e SPECT-CT, ha documentato focale iperfissazione del tracciante a carico del tessuto osseo peri-protesico tibiale mediale del ginocchio destro senza associata iperemia. Disomogenea captazione del radiofarmaco si apprezza a livello del compartimento laterale e femoro-patellare dello stesso ginocchio.
L'esplorazione dei restanti distretti osteo-articolari ha documentato rilievi di matura degenerativa a carico delle spalle, delle articolazioni sterno-claveari, rachide cervicale, delle anche e del ginocchio sinistro.
Conclusioni
I reperti descritti a livello del versante tibiale della PTG mono-compartimentale mediale destra appare sospetto per un quadro di mobilizzazione/scollamento protesico.” (n.d.r.: il grassetto non è della redattrice mentre il corsivo è della redattrice)
Il 23 novembre 2021 l’assicurato è stato nuovamente visitato dai dr. med. __________ e dal dr. __________, i quali, nel relativo referto del 9 dicembre 2021, hanno attestato quanto segue (doc. VII-3):
" (…)
Diagnosi
Sospetta mobilizzazione della protesi monocompartimentale del ginocchio destro impiantata nel giugno 2021 (recte: 2020) in un altro istituto.
(…).
Anamnesi
Controllo clinico di decorso con Spect-TAC.
Il paziente riferisce persistenza della sintomatologia con gonalgia ai versamenti articolari.
Lamenta inoltre una limitazione funzionale importante e deambula con una zoppia di fuga ben evidente.
Esame obiettivo
(…). Flessione 90° dolente, vivo dolore alla digitopressione del condilo femorale mediale e del piatto tibiale mediale. (…).
Esami radiologici
La Spect-TAC mostra una mobilizzazione della protesi monocompartimentale mediale.
Valutazione e procedere Faccio il punto della situazione con il paziente, affermo che la protesi monocompartimentale impiantata a destra è mobilizzata. Di conseguenza è necessaria una revisione della protesi stessa in protesi totale del ginocchio. Prima di eseguire però un altro intervento, per essere sicuri che si tratti di una mobilitazione asettica, quindi non vi sia presente un'infezione peri-protesica low grade, si vuole organizzare un intervento di artroscopia diagnostica a prese bioptiche per esame culturale istologico. Il paziente però una volta fissato la data per il 29.11.2021, decide di pensarci e di parlare con la moglie di tale proposta. Ci ricontatterà quando deciderà la data dell'intervento chirurgico. Restiamo comunque a disposizione. (…)”. (n.d.r.: il grassetto non è della redattrice mentre il corsivo è della redattrice)
Il 2 dicembre 2021 l’assicurato è stato nuovamente visitato dai dr. med. __________ e dal dr. __________, i quali, nel relativo referto del 9 dicembre 2021, hanno attestato quanto segue (doc. VII-2):
" (…)
Diagnosi
Mobilizzazione della protesi monocompartimentale del ginocchio destro impiantata nel giugno 2021 (recte: 2020) in un altro istituto.
(…).
Esame obiettivo (…) Flessione 90° dolente. vivo dolore alla digitopressione del condilo femorale mediale e del piatto tibiale mediale. (…).
Valutazione e procedere Programmiamo il 19.01.2021 un’artroscopia del ginocchio destro per prese bioptiche per esame culturale ed istologico come discusso in precedenza.
Il paziente, edotto dei rischi e dei benefici firma il consenso informato. (…)”
Interpellato al riguardo, il 20 dicembre 2021 il dr. med. __________ (doc. VII-4), ha osservato quanto segue:
" (…) rispetto alla documentazione agli atti nessuno degli specialisti che hanno avuto in cura il paziente ha mai formulato l'ipotesi di una mobilizzazione protesica. Il dolore in effetti non appariva spiegabile se non con una possibile neuropatia del nervo infrapatellare secondo il dott. __________. Ora sono emersi fatti nuovi con la spect tac che ha evidenziato una sospetta mobilizzazione protesica che potrebbe spiegare una parte del dolore riferito. La indicazione ad un’artroscopia a questo punto diviene logica e necessaria anche per l'eventualità di una sostituzione protesica. Va detto che la neuropatia definita possibile dal neurologo è del tutto indipendente dalla mobilizzazione protesica, potendo le due patologie essere contemporanee.”
Sulla base di quanto indicato dal proprio medico __________, il 27 dicembre 2021 l’CO 1 ha comunicato all’assicurato avrebbe preso a carico l’artroscopia al ginocchio destro a titolo di ricaduta (doc. VII).
2.3.5. Ora, alla luce del decorso complesso appena (con particolare riguardo al periodo intercorrente tra il 2 giugno 2020 - allorquando è stata posata la protesi a ginocchio destro - e il 1° luglio 2021 - allorquando sono state sospese le prestazioni di corta durata da parte dell’amministrazione -; cfr., in particolare, i doc. 247, 248, 249 e 259 incarto LAINF no. 2) come pure degli elementi convergenti (persistenza dei dolori come pure delle difficoltà funzionali e di forza, in particolare al ginocchio destro) che emergono dalla documentazione medica appena riassunta (cfr., in particolare, i doc. 247, 248, 249 e 259 incarto LAINF no. 2), il TCA ritiene dimostrato, con il grado di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza federale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti), che al momento in cui l’CO 1 ha posto termine alle prestazioni di corta durata (in casu, il 1° luglio 2021), l’assicurato non fosse effettivamente guarito dagli infortuni in disamina (in particolare, da quello del 14 gennaio 2017 al ginocchio destro) e vi fossero ancora delle misure terapeutiche suscettibili di migliorare sensibilmente le condizioni di salute infortunistiche dell’insorgente. Tanto è che già al 2 novembre 2021 è stata sospettata una mobilizzazione della protesi mono-compartimentale del ginocchio destro (2020; doc. VII-1), accertata tramite una scintigrafia ossea trifasica il 12 novembre 2021 (doc. V-1) ed al 23 novembre 2021 è stato indicato necessario procedere ad una revisione della protesi stessa in protesi totale del ginocchio, preceduta da un intervento di artroscopia diagnostica a prese bioptiche per esame culturale istologico (fissato il 2 dicembre 2021 per il 19 gennaio 2021, doc. VII-2, assunto dall’CO 1 a titolo di ricaduta: cfr. doc. VII) per verificare che la mobilizzazione fosse asettica e, quindi, non vi fosse presente un'infezione peri-protesica low grade (doc. VII-3).
Tale conclusione si impone a maggior ragione alla luce della STF 8C_ 234/2019 del 7 ottobre 2019, riguardante un assicurato che il 20 gennaio 2015 aveva subito un infortunio alla spalla sinistra e al quale l’CO 1 aveva sospeso le prestazioni di breve durata per il 28 febbraio 2017, giusta la quale:
" 3.
3.1. Il Tribunale cantonale delle assicurazioni, ricordato lo svolgimento del processo, ha riferito che l'assicuratore avrebbe basato la sua decisione essenzialmente sulle risultanze della visita circondariale di chiusura del 26 ottobre 2016. Il Dr. med. D.________ ha rilevato che non erano previste altre misure o terapie e che la risonanza magnetica non ha mostrato alcuna lesione alla cuffia. Tale conclusione sarebbe stata tratta anche dal Dr. med. E.________ nel mese di ottobre 2016. Secondo la Corte cantonale in questo senso si sarebbero poi pronunciati il Dr. med. F.________ e il Dr. med. G.. Il Tribunale cantonale delle assicurazioni ha concluso di non doversi scostare da questa documentazione medico-specialistica ampiamente convergente, che fisserebbe la stabilizzazione del caso al 1° marzo/1° aprile 2017. La Corte cantonale non ha ignorato le conclusioni dei medici della Clinica H. del 12 ottobre 2018, ma ha ricordato che la stabilizzazione va valutata in modo prospettico, ponendosi nel momento in cui le prestazioni sono state interrotte. Del resto, l'assicuratore ha riconosciuto la ricaduta dei disturbi lamentati dal ricorrente. (…). (…).
4.2. L'assicuratore può ritenere una stabilizzazione o chiudere il caso, quando dalla continuazione della cura medica non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato e siano conclusi eventuali provvedimenti d'integrazione dell'AI (art. 19 cpv. 1 LAINF; DTF 134 V 109 consid. 4 pag. 113 segg.; sentenza 8C_493/2018 del 12 settembre 2018 consid. 3.2). Se un sensibile miglioramento della salute sia ancora possibile, esso deve essere determinato rispetto all'aumento prevedibile o il ristabilimento della capacità lavorativa, nella misura in cui quest'ultima non sia limitata dall'infortunio. In altre parole, il concetto "sensibile" dell'art. 19 cpv. 1 LAINF vuole sottolineare che grazie a una cura medica secondo l'art. 10 cpv. 1 LAINF il miglioramento auspicato possa effettivamente entrare in considerazione (DTF 134 V 109 consid. 4.3 pag. 115). Non c'è un diritto a una cura medica, né se dalla continuazione del trattamento medico ne deriva una probabilità molto remota di esito positivo, né se dall'implementazione di ulteriori misure il progresso terapeutico presumibile sia esiguo. In tale contesto, lo stato di salute della persona assicurata deve essere valutata in maniera prognostica e non mediante accertamenti retrospettivi (sentenza 8C_537/2018 del 22 gennaio 2019 consid. 4.2 con riferimenti).
(…).
4.4. Contrariamente all'apprezzamento dei fatti operato dalla Corte cantonale, al fascicolo non vi sono elementi di prova sufficientemente circostanziati per sostenere, al di là di ogni minimo dubbio, che per fine marzo 2017 si potesse considerare chiuso il caso. Infatti, il ricorrente in seguito all'infortunio del 20 gennaio 2015 ha subito un primo intervento chirurgico il 10 dicembre 2015. Il 9 marzo 2016 il ricorrente ha riferito di soffrire sempre di dolori nella spalla sinistra. Il 14 aprile 2016 il Dr. med. E., che ha eseguito l'intervento operatorio, ha riferito di un decorso postoperatorio caratterizzato da un lento, ma graduale recupero. Egli confermava la totale inabilità lavorativa del ricorrente. Il 5 luglio 2016 il Dr. med. E. ha sottolineato il decorso lungo e ha consigliato una riqualifica professionale, non potendo più essere svolta l'attività lavorativa precedente. Il 3 ottobre 2016 il Dr. med. E.________ riferisce di un aumento della sintomatologia dolorosa e della necessità di svolgere una risonanza magnetica, concedendosi la riserva di rivalutare il paziente in seguito. Il 12 ottobre 2016 la Dr. med. M.________ ha riferito i risultati della risonanza magnetica. Il 27 ottobre 2016, in seguito alla visita del 21 ottobre 2016, il Dr. med. E.________ ha consigliato di svolgere fisioterapia, confermando un'inabilità lavorativa del 100% per 15 giorni. Alla luce di questo decorso complesso, può apparire d'acchito sorprendente la conclusione diametralmente opposta del Dr. med. D.________ resa il 2 novembre 2016 (di pochi giorni successiva) che ha dichiarato di non accertare lesioni e stabilito un'abilità lavorativa del 100% nella misura massima possibile. Questo lascia pensare per contro che il ricorrente non sia mai effettivamente guarito dall'infortunio. Tanto che già il 2 ottobre 2017 il Dr. med. F.________ ipotizzava l'opzione di un nuovo intervento chirurgico. Il medesimo specialista il 12 dicembre 2017 osservava una probabile evoluzione sintomatica sugli eventi passati e sui distretti trattati. Il 12 gennaio 2018 il Dr. med. L.________ ha lasciato intendere la persistenza di una menomazione funzionale in seguito agli infortuni. Tanto che il 12 ottobre 2018 il ricorrente ha subito, dopo numerosi referti della Dr. med. C., un nuovo intervento alla Clinica H.. Del resto, è infine lo stesso medico interno dell'assicuratore Dr. med. G.________ nel referto del 22 novembre 2018 ad affermare dopo un apprezzamento di quasi due pagine che l'operazione del 12 ottobre 2018 è da considerare in nesso di causalità con l'infortunio del 20 gennaio 2015, osservando che una nuova valutazione sarebbe comunque stata indicata alla fine del periodo riabilitativo postoperatorio. L'assicuratore il 6 febbraio 2019 ha ribadito questa opinione per la seconda volta nel corso della procedura cantonale. (…)”.
2.4. Alla luce delle considerazioni che precedono, le censure ricorsuali volte a criticare l’operato dell’amministrazione per avere chiuso il caso dal 1 luglio 2021 devono essere accolte.
Pertanto, data la mancata stabilizzazione delle condizioni di salute infortunistiche al 1° luglio 2021, l’assicuratore LAINF convenuto non era legittimato a porre fine alle prestazioni di corta durata e a valutare il diritto alle prestazioni di lunga durata.
2.5. Sulla scorta delle considerazioni che precedono il gravame deve dunque essere accolto ai sensi dei considerandi, la decisione su opposizione avversata annullata e le prestazioni di corta durata ristabilite a decorrere dal 1° luglio 2021 .
2.6. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Secondo l’art. 82a LPGA (Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del 21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In concreto, il ricorso è del 9 dicembre 2021 per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese (cfr. STCA 35.2021.9 del 20 settembre 2021 consid. 2.12; STCA 35.2021.58 del 18 ottobre 2021 consid. 2.12).
Sul tema cfr. anche STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 e STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata e le prestazioni di corta durata sono ristabilite dal 1° luglio 2021.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti