Raccomandata
Incarto n. 35.2018.78
cr
Lugano 14 febbraio 2019
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 4 settembre 2018 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 3 luglio 2018 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 2 dicembre 2010 RI 1, nata nel 1963, di professione infermiera ma a quel momento in disoccupazione – e proprio per questo motivo assicurata obbligatoriamente contro gli infortuni presso la CO 1 - è rimasta coinvolta in un incidente della circolazione stradale.
L’automobile sulla quale viaggiava come passeggera è stata tamponata sull’autostrada, con un importante urto laterale, ed ella ha riportato un trauma distorsivo della colonna cervicale con probabile contusione del labirinto a sinistra. Ella ha pure sviluppato dei disturbi psichici.
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Con comunicazione del 14 novembre 2017 l’CO 1 ha informato l’assicurata della sospensione del versamento delle prestazioni di breve durata a partire dal 1° gennaio 2018, eccezion fatta per i costi dei controlli medici ancora necessari.
1.3. In data 26 febbraio 2018 l’assicuratore infortuni ha attribuito all’assicurata un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) del 22.5% per tenere conto degli importanti disturbi a livello ORL, rifiutando per contro di assegnarle una rendita di invalidità, in quanto tali affezioni non influiscono in maniera apprezzabile sulla sua capacità lucrativa.
L’amministrazione ha inoltre rifiutato di prendere a carico i disturbi psichici dell’interessata, così come pure gli altri disturbi che non trovano un sufficiente correlato sul lato organico (tinnitus e vertigini), ritenendo non data l’adeguatezza del nesso causale.
A seguito dell’opposizione cautelativa del 27 febbraio 2018, poi motivata in data 30 aprile 2018, interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata, in data 3 luglio 2018 l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. A).
1.4. Con tempestivo ricorso del 4 settembre 2018 l’assicurata, sempre patrocinata dall’avv. RA 1, ha chiesto che, annullata la decisione su opposizione impugnata, le venga riconosciuta una rendita di invalidità del 60% almeno a partire dal 1° gennaio 2018, oltre alla rivalutazione dell’IMI alla quale ella ha diritto, considerando anche i disturbi cervicali e psichici che la affliggono.
Innanzitutto il legale ha contestato il rifiuto da parte dell’amministrazione di riconoscere il tinnitus quale affezione oggettivabile. A suo modo di vedere tale scelta appare incomprensibile, posto che l’assicurata ha sempre ed in maniera costante accusato, subito dopo l’incidente, la presenza di acufeni, riportando una seria lesione all’orecchio, tale da giustificare l’attribuzione di un’IMI del 22.5%.
Allo stesso modo, l’avv. RA 1 ha ritenuto pure oggettivabili le vertigini da subito accusate dall’interessata dopo l’evento dannoso, le quali trovano origine nella commotio labirintica post-traumatica da ella riportata.
Il legale ha, poi, contestato che l’interessata, affetta da importante ipoacusia, possa essere considerata pienamente abile al lavoro come infermiera, professione nella quale ella presenta delle indubbie limitazioni (difficoltà nel gestire rumori ambientali tipici di un ospedale o di una casa di cure, quali allarmi e segnali di determinati apparecchi medici; difficoltà a lavorare in maniera coordinata in gruppo non riuscendo a capire gli ordini che le vengono impartiti; difficoltà a comunicare con i pazienti, ecc.).
A suo modo di vedere, dunque, l’interessata andrebbe considerata abile al lavoro unicamente nella misura del 75% già solo tenendo conto delle affezioni di origine ORL.
A queste ultime, poi, a suo avviso, vanno aggiunte anche le problematiche psichiatriche insorte a seguito dell’incidente, così come attestato dalla dr.ssa __________ nella perizia del 13 luglio 2017.
Trattandosi di affezioni in nesso di causalità naturale ed adeguata con l’infortunio, l’amministrazione avrebbe dovuto, secondo il legale, tenere conto anche dei disturbi di natura psichica, i quali hanno reso l’assicurata totalmente inabile al lavoro nella propria attività fin dal giorno dell’incidente, come peraltro riconosciuto dalla perizia commissionata dall’Ufficio AI.
Il patrocinatore della ricorrente ha pure sottolineato come vi siano anche dei disturbi al rachide cervicale e lombare in nesso causale con l’infortunio dei quali l’amministrazione avrebbe dovuto tenere conto.
Infine, l’avv. RA 1 ha chiesto all’amministrazione di rivedere l’IMI spettante all’interessata, considerando anche le affezioni psichiche e quelle concernenti la colonna cervicale (doc. I).
1.5. L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa dell’assicurata venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.6. Con scritto del 15 ottobre 2018 il legale della ricorrente ha trasmesso un nuovo referto medico, attestante l’esistenza di una plurisintomatologia da porre in nesso causale con l’infortunio assicurato (doc. IX + 1-3).
1.7. Con osservazioni del 23 ottobre 2018 la patrocinatrice dell’Istituto assicuratore ha riconfermato quanto esposto in sede di risposta di causa, ritenendo le allegazioni del legale dell’assicurata ininfluenti ai fini del giudizio (doc. XI).
Tale scritto è stato trasmesso all’assicurata (cfr. doc. XII), per conoscenza.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
Nel merito
2.2. L'oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se l’amministrazione era legittimata a dichiarare l’assicurata totalmente abile al lavoro dal 1° gennaio 2018 (e, di fatto, a negarle il diritto alla rendita d’invalidità), oppure no.
Controversa, pure, l’entità dell’IMI riconosciuta all’assicurata.
Preliminarmente, questa Corte è, però, tenuta a stabilire l’eziologia dei disturbi interessanti il rachide, come pure a esaminare se i disturbi psichici, le vertigini e il tinnitus correlino con un danno alla salute oggettivabile e, nella negativa, a valutare l’adeguatezza del nesso causale con il sinistro assicurato.
2.3. Dalle carte processuali risulta che l’assicuratore convenuto ha ritenuto oggettivabile (e pure di eziologia infortunistica) il danno uditivo patito dall’insorgente.
Per contro, esso ha sostenuto che i disturbi psichici, le vertigini e il tinnito non correlano con un danno alla salute oggettivabile.
Richiamandosi a quanto valutato, da ultimo, dalla dr.ssa __________, nella decisione su opposizione impugnata l’CO 1 ha considerato che le vertigini non trovano un correlato organico e che anche il tinnitus non può essere oggettivato, concludendo che “non essendo data la causalità adeguata non incombe alla CO 1 prendere a carico le conseguenze delle vertigini e del tinnitus” (cfr. doc. A).
Il patrocinatore della ricorrente ha, in primo luogo, contestato tale opinione dell’amministrazione, ritenendo, per contro, oggettivabili i disturbi ORL in questione e chiedendo che degli stessi venga tenuto debitamente conto nell’ambito della valutazione delle prestazioni di lunga durata (rendita) spettanti all’assicurata.
Il legale della ricorrente ha, infatti, sottolineato che già solo a fronte delle patologie ORL che affliggono l’interessata e che, come appurato nella perizia SAM ordinata in ambito AI, le impediscono di svolgere la precedente attività di infermiera e ne limitano nella misura del 20%-25% l’esercizio di una adatta, il grado di invalidità supera il 40% (doc. I).
Chiamato a pronunciarsi, dopo attento esame della documentazione medica all’incarto, questo Tribunale se, da una parte, ritiene condivisibile la valutazione dell’amministrazione per quanto concerne il carattere non oggettivabile delle vertigini che affliggono l’assicurata, altrettanto non può fare con riferimento al tinnitus, come meglio verrà esposto qui di seguito.
2.4. A proposito delle vertigini, il TCA concorda con l’amministrazione nel ritenere tale disturbo privo di un sufficiente sostrato organico oggettivabile, opinione che trova conferma in maniera convergente e concordante nella documentazione medica agli atti.
Al riguardo, va infatti rilevato che già il dr. __________, spec. FMH ORL e chirurgia cervico-facciale, nella valutazione del 16 gennaio 2012, nell’individuare quali fossero i disturbi oggettivabili, ha rilevato che “per contro non sono oggettivabili i disturbi della funzione vestibolare” (cfr. doc. 115, fascicolo 1, corsivo della redattrice).
Ad un’analoga conclusione è pure giunta la dr.ssa __________, spec. FMH ORL e chirurgia cervico-facciale, nell’apprezzamento medico otoneurologico del 18 maggio 2016, nel quale, rispondendo all’esplicita domanda “2. Vertigini: danno a tutt’oggi oggettivabile?” ha chiaramente indicato che “Die heutigen Untersuchungsbefunde zeigen keine objektivierbare Pathologie der Gleichgewichtsorgane oder eine Funktionsstörung der vestibulospinalen Reflexe. Die Balance-beschwerden der Patientin lassen sich nicht organisch erklären. Hier handelt es sich weitgehend um psychosomatische Angstreaktionen. Das gangbild der Versicherten während der Untersuchungs- und Beobachtungszeit war sehr widersprüchlich und teils verkrampft” (doc. 386, fascicolo 2, corsivo della redattrice).
Infine, il carattere non oggettivabile dal profilo organico delle vertigini accusate dall’interessata è stato ribadito dalla dr.ssa __________, spec. FMH ORL, nell’apprezzamento medico del 28 giugno 2018, nel quale ha indicato che “Der Versicherten wurde mitgeteilt, dass keine organische funktionelle Gleichgewichtsstörung vorhanden ist und dass der von der Versicherten beklagte Schwindel von organischer Seit nicht erklärbar ist” (cfr. doc. 490, fascicolo 3, corsivo della redattrice).
2.5. Passando all’esame dell’altro disturbo ORL considerato dall’amministrazione privo di un sufficiente sostrato organico oggettivabile, il TCA constata, per contro, che già dalla stessa decisione su opposizione dell’Istituto assicuratore traspare una contraddittorietà di fondo nella valutazione del tinnitus che affligge l’interessata e delle conseguenze che lo stesso ha sul diritto alle prestazioni dell’assicurata.
Da una parte, infatti, l’Istituto assicuratore, al momento di verificare l’eventuale diritto ad una rendita di invalidità dell’interessata, ha escluso di dover prendere a carico le conseguenze del tinnitus, ritenendolo non oggettivabile e quindi, in mancanza di un sufficiente sostrato organico, passando all’esame dell’adeguatezza del nesso causale, negato (cfr. doc. A).
D’altra parte, tuttavia, lo stesso Istituto assicuratore, nella quantificazione dell’IMI da assegnare all’assicurata, ha considerato anche il tinnitus, attribuendo un’IMI del 22.5% quale somma del disturbo uditivo (IMI del 15%) e del tinnitus (IMI del 7.5% sulla base della Tabella 13) (cfr. doc. 470, fascicolo 3, corsivo della redattrice).
Inoltre, questo Tribunale evidenzia come anche l’esame della documentazione medica agli atti non corrobora quanto sostenuto dall’Istituto assicuratore nella decisione su opposizione qui impugnata a proposito del carattere non oggettivo del tinnitus che affligge l’interessata.
Ora, a proposito del tinnitus occorre rilevare che nella DTF 138 V 248, il Tribunale federale ha dapprima esposto la differenza esistente tra tinnito soggettivo - forma di gran lunga più comune - e tinnito oggettivo - quest’ultimo definito come un rumore presente nell’orecchio che insorge a causa di alterazioni pato-anatomiche, rilevabili grazie ad apparecchiature diagnostiche, come ad esempio malformazioni vascolari, tumori oppure rumori di origine muscolare (in proposito, si veda la succitata DTF 138 V 248 consid. 5.7.2).
Fatta questa premessa, passando all’esame del caso lì in disamina (tinnito soggettivo), l’Alta Corte, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito che in presenza di acufeni non attribuibili a un’affezione organica oggettivabile, il nesso di causalità adeguata con l’infortunio non può essere ammesso senza aver fatto l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto avviene per altri quadri clinici senza prova di deficit organico.
Sempre in quella pronunzia, l’Alta Corte ha precisato che non esiste una base scientifica sicura per considerare il tinnito un disturbo organico, né per attribuirlo imperativamente a una causa organica. Neppure la sua gravità consente di concludere a una conseguenza infortunistica di natura organica. Riportando l’opinione del Prof. B. Kellerhals, il TF ha osservato che sulla questione di sapere come è causato un tinnito, esistono principalmente delle ipotesi. Pertanto, secondo la Corte federale, l’affermazione secondo la quale un danno all’orecchio interno può essere ritenuto la vera causa del tinnitus, non trova sufficiente conferma nella succitata pubblicazione, così come non la trova la conclusione secondo la quale il tinnito è un disturbo organico (cfr. DTF 138 V 248 consid. 5.8.1).
Nella fattispecie concreta, questo Tribunale constata che dalla documentazione medica all’incarto sembrerebbe che il tinnitus che affligge l’interessata correli con un danno organico oggettivabile di eziologia traumatica, messo in rilievo, nel rispetto dei dettami giurisprudenziali - i quali prevedono che per poter parlare di lesioni traumatiche oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti devono essere confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente (STF 8C_421/2009 del 2 ottobre 2009 consid. 3 e sentenze ivi citate; cfr. pure DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122) -, da un esame strumentale.
In proposito, va in particolare segnalato che l’esame RM-cerebrale del 3 aprile 2012 al quale è stata sottoposta l’interessata ha evidenziato un reperto patologico, consistente in una “obliterazione dell’endolinfa nel labirinto sinistro eventualmente dovuta ad un fenomeno post-traumatico ad es. fibrosi post-emorragica” (cfr. doc. 175, fascicolo 1, corsivo della redattrice).
Con rapporto del 16 gennaio 2012, il dr. __________ ha considerato che la causa del tinnito “è da ricondurre alla commotio labirintica e quindi all’incidente della circolazione del 2 dicembre 2010”, ritenendo corretto attribuire all’assicurata un’IMI che tenga conto sia dell’anacusia sinistra, sia del tinnito, per un danno complessivo all’integrità del 20-25% (doc. 115, fascicolo 1, corsivo della redattrice).
Con apprezzamento medico del 9 maggio 2012, il dr. __________, spec. FMH in ORL, dopo avere considerato ben documentata e corretta la valutazione del dr. __________, chiamato ad esprimersi in merito alle risultanze dell’esame RM-cerebrale del 3 aprile 2012, ha rilevato di essere in presenza di “eine “Objektivierung” der mit Wahrscheinlichkeit anzunehmenden Diagnose” (doc. 181, fascicolo 1, corsivo della redattrice).
Ancora, con rapporto del 10 febbraio 2016, la dr.ssa ___________ ha confermato la precedente valutazione del dr. __________, ritenendo il tinnitus in stretta correlazione con il trauma a livello dell’orecchio sinistro subito dall’assicurata e considerando giustificata l’IMI del 7.5% riconosciuta per tale problematica (cfr. doc. 361, fascicolo 1: “Der Tinnitus steht in direktem Zusammenhang mit der unfallursächlichen Ertaubung des linken Gehörs”).
In seguito, con apprezzamento medico otoneurologico del 20 maggio 2016, la dr.ssa __________ ha ancora una volta ribadito che il tinnito è da mettere in relazione con il danno organico a livello dell’orecchio interno rilevato nella RM del 2012 (cfr. doc. 386, fascicolo 2, nel quale la specialista ha considerato che “Der Tinnitus lässt sich als funktionelle Störung und im Rahmen der Ertaubung auf dem linken Gehör als Folge der cochleären Fibrosierungen und Haarzellschädigungen Ober den gesamten Frequenzbereich der Hörschnecke morphologisch (Vergleiche MRI 03.04.2012) als organischer Innenohrschaden beurteilen”).
Chiamata da ultimo, dall’avv. __________, ad esprimersi riguardo all’oggettivazione dei disturbi dell’interessata, indicando in particolare se “la diminuzione dell’udito, il tinnitus e le vertigini – unicamente se fossero spiegabili dal lato organico – causano o meno una diminuzione della capacità lavorativa nell’attività abituale di assistente di cura rispettivamente in un’altra attività che vorrete specificare?” (cfr. doc. 489, fascicolo 3, corsivo della redattrice) la dr.ssa __________, nel rapporto medico del 28 giugno 2018, dopo avere osservato che il tinnito, generalmente, non può essere oggettivato (cfr. doc. 490 fascicolo 3, “ein Tinnitus kann in der Regel nicht objektiviert werden”, corsivo della redattrice), ha concluso che la sordità e il tinnito non causano una diminuzione della capacità lavorativa nell’attività di infermiera (“Die einseitige Ertaubung und der Tinnitus führen nicht zu eine Verminderung der Arbeitsfähigkeit im angesammten Beruf als Krankenpflegerin”, cfr. doc. 490, fascicolo 3, corsivo della redattrice).
Basandosi su questa presa di posizione della dr.ssa __________, nella decisione su opposizione qui impugnata l’amministrazione ha concluso che il tinnitus non può essere oggettivato e che non spetta quindi alla CO 1, non essendo data la causalità adeguata, prenderne a carico le conseguenze (cfr. doc. A).
Il TCA non può condividere tali conclusioni dell’Istituto assicuratore, le quali non trovano conferma nella documentazione medica agli atti e, in particolare, nella valutazione della dr.ssa __________ alla quale ha fatto esplicito riferimento l’amministrazione.
Quest’ultima, infatti, nel proprio apprezzamento, non ha espressamente considerato che gli acufeni che nel caso concreto affliggono l’assicurata non sarebbero oggettivi, spiegandone le ragioni, ma si è solo limitata ad esprimere delle considerazioni astratte sul carattere generalmente non oggettivo del tinnitus.
Inoltre, ritenendo che il tinnitus non limiti la capacità lavorativa residua dell’interessata, la dr.ssa __________ ha, di fatto, implicitamente considerato tale patologia spiegabile dal lato organico (altrimenti non avrebbe dovuto includerlo nella risposta, visto che la domanda dell’amministrazione era di esprimersi in merito alla capacità lavorativa unicamente nel caso in cui tinnitus e vertigini fossero spiegabili dal lato organico, cfr. doc. 489, corsivo della redattrice).
Alla luce delle considerazioni sopra esposte e ritenuto che la decisione dell’amministrazione di ritenere non oggettivo il tinnitus dell’assicurata non trova conferma nella documentazione medica agli atti e, in particolare, nella valutazione della dr.ssa __________, questo Tribunale non può, con la necessaria tranquillità, escludere che il tinnitus di cui soffre l’interessata sia, invece, da considerare oggettivo, come sostenuto dal legale della ricorrente sulla base delle valutazioni specialistiche ORL riassunte in precedenza, corroborate dall’esame strumentale di RM cerebrale del 3 aprile 2012, come imposto dalla giurisprudenza.
Pertanto, per le ragioni che precedono, questa Corte ritiene che vi siano elementi sufficienti per sollevare quantomeno lievi dubbi circa la fondatezza della valutazione espressa dalla dr.ssa __________, posta alla base della decisione su opposizione impugnata (cfr. DTF 139 V 225 consid. 5.2 e DTF 135 V 465) e rendere imprescindibile la messa in atto, da parte dell’assicuratore LAINF, di approfondimenti volti a chiarire se il tinnitus qui in discussione sia oggettivo, oppure no.
Questa soluzione si giustifica tanto più tenuto conto del fatto che i disturbi derivanti dagli acufeni che affliggono l’assicurata sono stati considerati dai periti del SAM come influenti sulla capacità lavorativa residua dell’interessata, sia come infermiera, sia in attività adatte.
Inoltre, va sottolineato che chiarire preliminarmente se il tinnitus sia oggettivabile, oppure no, riveste un’importanza fondamentale anche al fine di stabilire quali siano i fattori di rilievo da prendere in considerazione al momento di effettuare l’esame specifico dell’adeguatezza per le altre patologie risultate prive di un sufficiente sostrato organico oggettivabile (vertigini e disturbi psichici), ciò che appare tuttavia prematuro allo stato attuale.
Gli atti devono, quindi, essere rinviati all’amministrazione affinché chiarisca gli aspetti controversi qui messi in rilievo, prima di valutare nuovamente il diritto alle prestazioni dell’assicurata, dal profilo materiale e temporale, a contare dal 1° gennaio 2018.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione del 3 luglio 2018 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’CO 1 affinché proceda agli accertamenti indicati al consid. 2.5. e decida di nuovo circa il diritto a prestazioni a far tempo dal 1° gennaio 2018.
L’CO 1 verserà all’assicurata l’importo di fr. 2’000 (IVA inclusa) a titolo di indennità per ripetibili.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti