Raccomandata

Incarto n. 32.2021.27

TB

Lugano 7 giugno 2021

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 24 febbraio 2021 di

RI 1

contro

la decisione del 25 gennaio 2021 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto in fatto

1.1. Presenti il lupus che le creava dolori in tutto il corpo e una sintomatologia depressiva apparsa a seguito del divorzio del 2012, essendo da allora inabile al lavoro in misura del 50%, RI 1, 1970, attiva come cameriera fino al 2010, il 27 marzo 2019 (doc. 8) ha inoltrato una richiesta di prestazioni.

1.2. L'Ufficio assicurazione invalidità ha subito interpellato la dr.ssa med. __________, psichiatra curante e la dr.ssa __________, medico curante e il 23 aprile 2020 (doc. 24) il Servizio Medico Regionale ha ritenuto opportuno un accertamento peritale psichiatrico.

1.3. Sulla scorta del rapporto del __________ (doc. 31), il 27 ottobre 2020 (doc. 32) il dr. med. __________ dell'SMR ha emesso il suo rapporto finale SMR, in cui ha ritenuto l'assicurata inabile in qualsiasi attività lucrativa al 100% dal giugno 2015, mentre dal mese di settembre 2015 inabile al 50%.

Sentito il consulente in integrazione professionale (doc. 33), con progetto di decisione del 2 novembre 2020 (doc. 36) l'Ufficio AI ha attribuito all'assicurata una rendita di invalidità di un quarto (grado AI 48%) dal 1° giugno 2016, con versamento dal 1° settembre 2019 stante la domanda tardiva.

1.4. Il dr. med. __________ per la parte somatica (doc. 44) e il __________ per l'aspetto psichico (doc. 47) si sono pronunciati sulla nuova documentazione medica prodotta dall'assicurata con le sue osservazioni (doc. 38). Viste le considerazioni finali del dr. med. __________ del Servizio Medico Regionale (doc. 48), con decisione del 25 gennaio 2021 (doc. A) l'Ufficio AI ha confermato la concessione di una rendita di un quarto dal 1° giugno 2016, non modificando gli atti medici le conclusioni del rapporto finale SMR.

1.5. Con ricorso del 24 febbraio 2021 (doc. I) RI 1 ha chiesto al Tribunale di riconoscerle dal 15 maggio 2019 una inabilità lavorativa totale con diritto a una rendita intera di invalidità così come attestato dai vari referti medici prodotti.

La ricorrente ha fatto presente come le molteplici patologie psicosomatiche di cui soffre non le permettano più di continuare a esercitare neppure parzialmente l'attività di barista-cameriera né un'altra attività lavorativa, risultando dal 15 maggio 2019 totalmente inabile al lavoro in qualsiasi attività.

1.6. Interpellati i periti del __________ per l'aspetto psichico (doc. IV/2) e il dr. med. __________ per le problematiche somatiche (doc. IV/1), nella risposta del 17 marzo 2021 (doc. IV) l'Ufficio assicurazione invalidità si è riconfermato nel rapporto finale del 27 ottobre 2020 del Servizio Medico Regionale, che adempie tutti i requisiti per potere essere ritenuto valida base di giudizio senza che occorra indagare ulteriormente lo stato di salute dell'assicurata.

La documentazione medica prodotta con le osservazioni al progetto di decisione è stata sottoposta agli esperti e non è stata in grado di attestare un peggioramento duraturo delle affezioni, così come la nuova documentazione prodotta con il ricorso (docc. B, C ed E), oggetto delle prese di posizione dell'SMR (dr. __________) rispettivamente del perito psichiatra (dr. __________).

Dato inoltre l'obbligo di ridurre il danno, l'assicurata risulta abile al lavoro al 50% dal settembre 2015 in qualsiasi attività lucrativa.

Quanto all'aspetto economico, non contestato, l'Ufficio AI ha confermato integralmente il calcolo eseguito secondo cui il grado di invalidità del 48% giustifica un quarto di rendita di invalidità.

1.7. Nelle osservazioni del 6 aprile 2021 (doc. VI) la ricorrente ha contestato le conclusioni dell'amministrazione di essere abile al 50% in qualsiasi attività producendo il referto del 2 aprile 2021 (doc. F) della dr.ssa med. __________, secondo cui la sindrome depressiva ricorrente insorta nel luglio 2015 l'ha resa totalmente inabile in qualsiasi attività dal maggio 2019. A suo dire, questa patologia, siccome ininterrotta, durevole e duratura, deve ritenersi come permanente e, in quanto tale, determinare il diritto a una rendita intera di invalidità, visto che misure di reinserimento o di reintegrazione professionale non sono entrate in considerazione da parte del consulente in integrazione professionale.

Qualora il TCA non ritenesse sufficiente questo nuovo rapporto medico per annullare la decisione impugnata, la ricorrente ha chiesto di essere sottoposta a perizia giudiziaria atta a stabilire il suo reale attuale stato di salute.

L'insorgente ha infine evidenziato di non avere contestato l'aspetto economico soltanto perché non lo riteneva utile, vista la sua totale comprovata inabilità lavorativa permanente.

1.8. Il 20 aprile 2021 (doc. VIII) l'amministrazione, sentito il __________ (doc. VIII/1) che ha preso posizione sul parere della dr.ssa __________, ha ribadito la richiesta di respingere il ricorso.

1.9. L'insorgente ha osservato, il 29 aprile 2021 (doc. X), che il dr. med. __________, pur ammettendo la sindrome depressiva, non l'ha valutata come tale da impedirle qualsiasi attività lavorativa al 50%. Secondo l'assicurata, il perito non ha tenuto conto del suo stato psicologico estremamente depressivo, che le impedisce qualsiasi attività lavorativa e che, nel caso di una forzata ripresa di un'attività, aggreverebbe il suo già fragile stato di salute psichica. Di conseguenza, essa ha ribadito la richiesta di tenere conto di una totale inabilità lavorativa che da tempo è ininterrotta e durevole e che va quindi considerata come permanente, non entrando in linea di conto misure di reinserimento. In caso di dubbio, dovrà essere sottoposta a una perizia giudiziaria.

1.10. L'Ufficio AI non ha formulato ulteriori osservazioni (doc. XI).

considerato in diritto

2.1. Secondo l'art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio.

Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono dunque un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.

Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea e Francoforte sul Meno 1991, pag. 216 segg.).

Per incapacità al lavoro s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).

L'incapacità al guadagno è definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione ragionevolmente esigibili.

Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.

La nozione d'invalidità di cui agli artt. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).

L'art. 28 cpv. 1 LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.

L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.

Tuttavia, il diritto alla rendita nasce al più presto dopo 6 mesi dalla data in cui l'assicurato ha rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'art. 29 cpv. 1 LPGA, ma al più presto a partire dal mese seguente il compimento dei 18 anni (art. 29 cpv. 1 LAI).

In virtù dell'art. 28a cpv. 1 LAI, per valutare l'invalidità di un assicurato che esercita un'attività lucrativa si applica l'articolo 16 LPGA. Il Consiglio federale definisce il reddito lavorativo determinante per la valutazione dell'invalidità.

Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).

Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).

Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dell'assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit., pag. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).

Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, la Corte federale ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere qualora l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata con STFA U 156/05 del 14 luglio 2006, consid. 5).

2.2. Nel mese di marzo 2019 l'assicurata ha inoltrato una domanda di prestazioni a causa di disturbi psicosomatici presenti dal 2012 che la rendevano inabile al lavoro al 50% di cameriera/barista.

L'Ufficio AI ha subito richiamato dai medici curanti dr.ssa med. __________, FMH medicina generale, e __________, FMH psichiatria e psicoterapia, la documentazione determinante e l'ha aggiornata poco dopo anche con i referti specialistici di reumatologia, dermatologia, cardiologia, oncologia prodotti dalla dottoressa curante generalista.

Sulla scorta di queste informazioni, il 17 ottobre 2019 (doc. 22) il Servizio Medico Regionale si è espresso ritenendo che la completa inabilità lavorativa attestata dalla dr.ssa __________ non era giustificata, poiché l'ipertensione arteriosa non complicata e trattata non poteva avere alcuna ripercussione sugli aspetti funzionali dell'assicurata, così come la malattia linfoproliferativa per la quale non era in corso alcun procedere terapeutico oncologico. Anche la sintomatologia algica non era importante, visto che il farmaco prescritto veniva assunto solo al bisogno.

Inoltre, la patologia psichiatrica di sindrome depressiva era stata catalogata dalla curante come non avente influsso sulla capacità lavorativa, mentre la dr.ssa __________ la riteneva responsabile di una incapacità lavorativa del 50%. Considerato che l'assicurata era seguita dal Servizio Psicosociale dal 2015 e che dal formulario AI del 15 maggio 2019 la psichiatra curante ha diagnosticato una sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di gravità media (ICD-10: F33.1) con inabilità lavorativa del 50% unicamente imputabile alla problematica psichiatrica, il caso è stato sottoposto al dr. med. __________, psichiatra presso il Servizio Medico Regionale.

Quest'ultimo ha accertato telefonicamente il 5 febbraio 2020 (doc. 23) presso la specialista curante, che dal 21 maggio 2019 l'inabilità era del 100% sempre per una sindrome depressiva ricorrente, episodio di media gravità.

È stato così predisposto un accertamento peritale psichiatrico volto a valutare la capacità lavorativa dell'assicurata (doc. 24), che è stato affidato al __________.

Il dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ha avuto due colloqui con l'assicurata il 12 e il 14 agosto 2020 per una durata di 1 ora 40 minuti rispettivamente di 30 minuti. Nel suo rapporto peritale del 14 ottobre 2020 (doc. 31) lo psichiatra ha riassunto gli atti dal 2005 al 23 luglio 2020 che ha considerato ai fini della valutazione estraendoli dalla documentazione messa a sua disposizione dall'Ufficio AI, l'anamnesi (familiare, socio-relazionale, lavorativa, somatica, psicopatologica pregressa e i disturbi attuali), la descrizione della giornata e la terapia in atto.

Lo specialista ha riportato l'esito dell'esame clinico secondo AMDP-System, della valutazione psicodiagnostica (Trail Making Test) a cui l'ha sottoposta e della conversazione telefonica che ha avuto con la dr.ssa __________ quello stesso giorno, il 14 ottobre 2020, la quale ha affermato che la capacità lavorativa era inferiore al 50% anche se in prospettiva pensava che potesse ritornare al 50% se l'assicurata si fosse ripresa. Il ricovero in psichiatria che ha programmato sarebbe servito a migliorare la condizione depressiva attuale che la curante riteneva grave e quindi non era d'accordo nel riconoscere un'esigibilità del 50%, anche perché il ritiro dell'assicurata pareva maggiore nell'ultimo anno.

Nella discussione diagnostica il perito ha riassunto la storia medica dell'assicurata, indicando che fino al 2012 non v'era stato alcun problema psichico, fino a quando si è separata dal marito, che aveva una relazione extra-coniugale. Per l'interessata il divorzio ha rappresentato un evento particolarmente destabilizzante sul piano economico, ma anche sociale e di salute. Fin da subito, chiuso il divorzio senza nulla pretendere sul piano economico, ha iniziato a manifestare abbuffate compulsive non solo notturne, con un incremento ponderale notevole. A ciò si sono aggiunte insonnia, ideazione suicidale (mai agita), idee di inutilità, infuturazione negativa e calo dell'autostima anche relativo alla modifica dell'aspetto corporeo, con l'idea di essere poco accettata e conseguente ritiro sociale. L'assicurata ha però continuato a partecipare attivamente ai programmi occupazionali con un pensum lavorativo del 60% al massimo, si è rivolta al Servizio psicosociale soltanto nel giugno 2015 stante la diagnosi di episodio depressivo medio grave, responsabile di un'inabilità lavorativa del 50%. Malgrado un iniziale miglioramento, essa non sarebbe più tornata a un livello di completo benessere mantenendo sia i comportamenti di iperalimentazione con costante graduale aumento ponderale fino all'attuale BMI di 31,6 kg/m2, sia permanendo il ritiro sociale, le fluttuazioni del timismo, le idee di inutilità e rimuginii negativi anche su eventi di vita passati con un'autostima profondamente minata. Tuttavia il lavoro, a dire dell'assicurata, rappresentava un momento di socializzazione e di incontro con altre persone.

Benché con fatica, riusciva a reggere il pensum del 50% che ha mantenuto in tutti i posti di lavoro. Nel 2016 è comparsa in breve tempo una diffusa vitiligine che non avrebbe risposto alle terapie e che ha minato la sua immagine, da ciò un ulteriore ritiro e la sensazione che la sua immagine corporea, così diversa da prima del divorzio, allontanasse in qualche modo gli altri. Anche nel 2019, quando ha iniziato a marzo una serie di lunghi accertamenti nel dubbio che anziché un ennesimo episodio di panniculite lupica fosse una forma linfoematosa, poi smentita nel giugno 2019, l'assicurata ha vissuto l'evento del mancato rinnovo semestrale presso una mensa dove si trovava bene a lavorare - ma cercavano un dipendente a tempo pieno -, come l'ennesima delusione. L'interessata stessa ha affermato che il decorso della sintomatologia, mai andata incontro a completa remissione fin dall'esordio nel 2012 nonostante la costante presa in carico con grande fiducia nella terapeuta e la buona compliance alla farmacoterapia, è stato caratterizzato da fluttuazioni legate in parte a periodi di trattamento cortisonico ma, soprattutto, al fatto che non riusciva, nonostante l'impegno profuso e i giudizi positivi ottenuti, a strappare un contratto di lavoro stabile dove veniva occupata in programmi organizzati dall'assistenza. Dopo la certificazione di totale inabilità lavorativa del maggio 2019, l'assicurata ha affermato di avere continuato a manifestare lievi fluttuazioni del timismo pur permanendo umore sostanzialmente deflesso, riduzione dell'energia, bassa autostima, sentimenti di inutilità, sensazione di rallentamento motorio (che imputava all'aumento ponderale, ma che probabilmente aveva un'origine depressiva), disturbi del sonno non sempre controllati dalla terapia con risveglio precoce e iperalimentazione incontrollata che, essendo esordita dal 2012 in concomitanza alla reazione depressiva al divorzio, potrebbe essere considerato come un sintomo biologico della depressione. Erano quindi soddisfatti due sintomi del criterio B e 4 del criterio C per l'episodio depressivo, che era quindi di grado medio. Non essendo identificabili episodi depressivi discreti in anamnesi, ma trattandosi di un episodio con decorso caratterizzato da fluttuazioni senza remissione completa dal 2012, non si poteva parlare di sindrome depressiva ricorrente. Infine, l'assunzione di alcool quando lavorava nei bar, che l'aveva portata ad abusarne senza mai riferire segni o comportamenti di dipendenza, mentre né dopo la separazione né attualmente erano presenti comportamenti di abuso, perciò il perito non ha ritenuto che l'assunzione di alcol abbia contribuito allo sviluppo o al mantenimento del disturbo depressivo che perdurava ormai dopo l'inizio del trattamento in forma sostanzialmente invariata.

Il dr. med. __________ ha perciò posto la diagnosi con ripercussione sulla capacità lavorativa di episodio depressivo di media gravità ad andamento cronico (F32.1) e quale diagnosi senza influsso di iperalimentazione associata ad altri disturbi psicologici (F50.4).

Nella valutazione psichiatrica l'esperto ha sintetizzato la storia personale, professionale e sanitaria dell'assicurata rilevando che v'è stato un netto cambiamento (tipico dei break depressivi) a partire dal divorzio avvenuto nel 2012. Se prima l'assicurata aveva sempre lavorato non manifestando alcuna sintomatologia psichiatrica, poi a causa della comparsa di una reazione depressiva rapidamente tramutatasi in episodio depressivo maggiore, si è modificata la forma e l'aspetto corporeo per le abbuffate, ha manifestato ritiro sociale, è entrata in assistenza sociale e non è più riuscita, pur dandosi da fare, a trovare un lavoro continuativo a tempo indeterminato non sopportando un pensum superiore al 60% (e dopo il 2015 del 50%). L'assicurata ha cercato comunque di lavorare seppure minata da altre patologie (incontinenza mista, vitiligine, lupus eritematoso) e anche ora desidererebbe riprendere l'attività anche per dare un ritmo alla giornata, ridurre le abbuffate e dare un maggior senso alla propria vita. La volitività dimostrata dall'assicurata nel partecipare a tutti i programmi occupazionali che lei stessa ha spesso cercato deponeva contro un grave quadro di abulia e anergia depressive ed anche allorquando è stata certificata inabile al 100% nel maggio 2019, l'assicurata ha riferito un temporaneo peggioramento per la delusione di non avere potuto continuare a lavorare in un posto dove, come nei precedenti, si era trovata bene, per poi tornare alle fluttuazioni timiche che hanno caratterizzato il quadro fin dalla prima presa in carico e, molto probabilmente, fin dall'esordio del 2012.

Nella valutazione del percorso precedente di terapie il perito ha fatto riferimento alla relazione terapeutica con la dr.ssa __________ e il Servizio Psicosociale come pure alla farmacoterapia con Fluxoetina, che ha ritenuto corretta e a dosaggi adeguati, anche se non ha mai condotto a una completa remissione, anche perché l'origine del quadro era il lutto per la separazione dal marito, mai completamente metabolizzato. A suo dire non v'erano altre misure terapeutiche in grado di migliorare il quadro e l'assicurata, che presentava più beneficio da esperienze pratiche che le ridarebbero un ruolo sociale piuttosto che da auto riflessività ed insight, non sarebbe migliorata significativamente nemmeno con una psicoterapia strutturata. Per lo psichiatra era più attraverso un sostegno alla ricerca di un lavoro che si sarebbe potuto ottenere un miglioramento del quadro e mantenere almeno l'attuale capacità lavorativa che, nel breve medio periodo, avrebbe potuto invece peggiorare ulteriormente qualora non si fossero messe in atto misure di sostegno.

L'esperto ha valutato la coerenza e la plausibilità, osservando che si riscontrava un'effettiva sofferenza, senza segni di simulazione, ma nemmeno di dissimulazione di malattia.

Nel descrivere le risorse e i deficit secondo lo schema Mini ICF-APP, lo specialista ha valutato che il grado di disabilità era assente nel rispetto delle regole, nel giudizio, nell'integrazione nel gruppo e nella mobilità; era invece lieve nell'organizzazione dei compiti, nelle competenze, nel contatto con gli altri e nella cura di sé; nella flessibilità, nella persistenza, nell'assertività, e nelle attività spontanee era moderato, mentre nelle relazioni intime era lieve-moderato.

Rispondendo infine ai quesiti peritali, il dottor __________ ha ritenuto giustificate le certificazioni della psichiatra curante di inabilità lavorativa del 100% dal giugno all'agosto 2015, mentre non aveva riscontrato anamnesticamente un ulteriore periodo di completa inabilità lavorativa dal 1° al 16 giugno 2017. Il perito ha ritenuto condivisibile invece che, dal settembre 2015, in maniera continuativa, l'assicurata abbia presentato una capacità lavorativa del 50%, quale diminuzione del tempo, nell'attività abituale di aiuto cuoca. In attività adeguate la capacità lavorativa era la medesima, mentre come casalinga era dell'85%.

Infine, l'esperto ha giudicato che non era possibile migliorare ancora in misura rilevante la capacità lavorativa mediante l'attuazione di provvedimenti sanitari. Dal maggio 2019, quando l'assicurata non si è visto rinnovato il semestre di lavoro, il quadro non era tanto peggiorato sul piano clinico valetudinario quando sul piano prognostico. L'assenza di un'occupazione al 50%, pensum ancora esigibile, costituiva a suo dire un rischio di peggioramento dell'autostima, delle idee di inutilità e della infuturazione e, quindi, poteva rappresentare in sé uno stressor capace di peggiorare il quadro nel medio periodo. Il perito ha quindi ritenuto che da maggio 2019 v'era la minaccia di un peggioramento piuttosto che un reale peggioramento e, pertanto, ha ritenuto che un sostegno attivo nella ricerca e nel reinserimento nel mondo del lavoro da parte dell'Ufficio AI per il pensum del 50% esigibile fosse fondamentale per limitare tale rischio prognostico.

Il rapporto finale del 27 ottobre 2020 del dr. med. __________, attivo presso il Servizio Medico Regionale, ha riproposto la diagnosi psichica con ripercussione sulla capacità lavorativa individuata dal perito di episodio depressivo di media gravità ad andamento cronico (F32.1) e senza ripercussione sulla capacità lavorativa di iperalimentazione associata ad altri disturbi psicologici. A ciò l'SMR ha aggiunto le diagnosi di malattia linfoproliferativa a moderato rate metabolico con interessamento cutaneo e nodale sovra e sotto-diaframmatico (PET 9 aprile 2019) su sospetto linfoma T cutaneo panniculitis-like alle scapole bilateralmente riscontrato alla biopsia cutanea il 21 gennaio 2019. Alla PET eseguita di recente si era riscontrata una malattia linfoproliferativa a moderato rate metabolico con interessamento cutaneo e nodale sovra e sotto-diaframmatico ed osteomidollare. Biopsia osteomidollare il 3 maggio 2019: mielocentesi, analisi immuno-fenotipica e biopsia osteomidollare negative. In biologia molecolare persistenza TCR-gamma clonale su sfondo policlonale; psoriasi a placche con probabile spondilartrite assiale psoriasica debuttante; pannicolite lupica; marcata osteo-condrosi C5/C6; ipertensione arteriosa di nuova insorgenza.

Il medico SMR non ha posto limitazioni di carico né altri limitazioni funzionali e ha stabilito i gradi di inabilità lavorativa sia in attività abituale sia adeguata del 100% dal giugno 2015 e del 50% dal settembre 2015 e come casalinga del 15%.

Al progetto di decisione del 2 novembre 2020 (doc. 36) di attribuzione di una rendita di invalidità di un quarto dal 1° giugno 2016, con versamento dal 1° settembre 2019, l'assicurata ha interposto una serie di certificati della dr.ssa __________, secondo cui era inabile al 100% dal 14 maggio 2019 in poi e della psichiatra curante che, anch'essa, l'ha ritenuta totalmente inabile al lavoro dal 21 maggio 2019.

A ciò si aggiungono le osservazioni della dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, sotto forma del certificato medico del 4 dicembre 2020 (doc. 41), in cui essa ha rilevato di avere conosciuto l'interessata nel giugno 2015 presso il Servizio psicosociale quando era stata posta la diagnosi di episodio depressivo medio-grave senza sintomi psicotici (ICD-10: F32.2) e di iperalimentazione associata a disturbi psicologici di altro tipo (ICD-10: F50.4). Il piano terapeutico aveva apportato un miglioramento del quadro clinico, perciò l'assicurata aveva continuato a cercare un'attività lavorativa anche tramite l'assistenza sociale per incarichi al 50%, svolgendo varie esperienze, sempre fortemente ricercate e volute dall'assicurata. In alcuni periodi si presentavano, in modo fluttuante, quote ansiose e deflessioni dell'umore, sintomi più o meno associati anche alla ripresa di abbuffate di cibo. Spesso i motivi scatenanti le ricadute depressive riguardavano proprio l'ambito lavorativo nel quale essa da una parte aveva riposto la speranza di trovare una conferma sul suo valore personale e dall'altra ha sempre identificato il luogo che la faceva stare meglio. Tuttavia, si sentiva proiettivamente bistrattata, non apprezzata come avrebbero dovuto, gettandola in una profonda amarezza che poi portava alla ricaduta. Pertanto, secondo la psichiatra curante, negli anni era risultata ampiamente motivata la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente (ICD-10: F33.1), volendo considerare l'esistenza di momenti di remissione, anche se non duraturi e sempre sotto terapia. Per questa facilità di fluttuazione del quadro clinico e per l'evidente difficoltà di sostenere il carico lavorativo, inteso soprattutto nella sua componente relazionale, negli anni era perdurata un'inabilità lavorativa del 50%.

Nel 2019 si è manifestata una neoformazione al dorso che ha necessitato svariati mesi di indagini dermatologiche e oncologiche, con ipotesi di una forma di linfoma. Durante questo periodo l'assicurata ha continuato a lavorare, avendo il luogo di lavoro una funzione di "fuga dai suoi problemi". A maggio 2019 è andata incontro a un rapido peggioramento delle sue condizioni psichiche, l'aspetto depressivo è divenuto nuovamente prevalente configurando l'esistenza di un nuovo episodio medio-grave, anche reattivo ai gravi fatti di vita che si trovava ad affrontare (verosimile diagnosi di malattia onco-ematologica). Da allora l'assicurata non è più riuscita a lavorare, condizione che le ha portato da una parte un senso di vergogna per l'inattività e dall'altra un desiderio di "risarcimento" e "riconoscimento" rispetto alle difficili condizioni in cui da anni riteneva di essersi trovata a lavorare per colpa altrui. Dal profilo farmacologico ha necessitato di un incremento della terapia sedativa. Il processo diagnostico si è poi concluso a ottobre 2019, grazie soprattutto alla remissione completa della neoformazione, sebbene non sia stato del tutto chiarito di cosa si sia trattato. Da quel momento, rientrata l'angoscia derivante dal pensiero di essere affetta da una grave e potenzialmente mortale patologia, la timia ha avuto un modico miglioramento, ma un episodio depressivo di grado medio era comunque rimasto presente (ICD-10: F33.1). Era al contempo cresciuta la necessità di essere riconosciuta nelle sue difficoltà e tutte le procedure che hanno comportato un allontanarsi da questa evenienza sono state colte con atteggiamento persecutorio e importante svalutazione di sé.

La psichiatra curante ha tenuto a precisare che l'assicurata non ha più ripreso a lavorare, anche in attività a tempo parziale come in passato, non perché non aveva trovato una posizione possibile, ma perché non era più stata in grado di mettere in campo risorse che aumentassero la sua capacità lavorativa.

A fine estate 2020 il quadro clinico era ulteriormente peggiorato, le condotte di iperalimentazione erano aumentate, sostenute da un desiderio di riempire un grande sentimento di vuoto interiore e di inutilità, l'umore era nuovamente peggiorato, c'era un quadro di ritiro sociale, trascuratezza di sé, apatia, abulia, insonnia, demotivazione, con ricomparsa di idee di morte passiva. La terapia antidepressiva (Fluoxetina 50 mg/die) è stata aumentata ed è stato organizzato un ricovero volontario presso l'Ospedale __________ di __________, che è durato poco sia per un atteggiamento di difesa nei confronti dei curanti sia per il Covid. Il ricovero ha consentito un miglioramento del quadro, sia per la possibilità di socializzazione, togliendola dall'isolamento sociale in cui si trovava e che pativa, sia per la possibilità di vedere prendere a carico la sua sofferenza in un luogo di cura, ciò che in parte ha alleviato la necessità di riconoscimento dei suoi bisogni. Gli specialisti hanno confermato la diagnosi psichiatrica principale.

La psichiatra curante ha certificato una perdurante inabilità lavorativa totale, ma ha precisato che occorreva riconoscere due periodi: da maggio a ottobre 2019, in cui l'assicurata ha dovuto gestire una presunta diagnosi di linfoma e da ottobre 2019, che perdura tuttora e con prospettiva di continuazione duratura, in cui l'interessata ha dimostrato di non essere più riuscita a dare fondo a risorse residue come in passato, inoltre l'attività lavorativa ha cessato di essere il luogo di evitamento dove poteva illudersi di trovare un funzionamento e un'identità maggiormente edificanti rispetto a quelli poi esistenti in tutto il resto della sua giornata. Questa condizione rischiava di cronicizzarsi e incistarsi portando l'assicurata a un completo immobilismo evolutivo, con annullamento di ogni possibilità di miglioramento dell'abilità lavorativa anche futura. L'assicurata era sempre stata molto volenterosa e impegnata nelle varie mansioni lavorative svolte, ma il suo profilo personologico, unito alla scarsa capacità di elaborazione introspettiva, costituivano fattori prognostici negativi rispetto alla riacquisizione di una capacità lavorativa se una tematica risarcitoria si instaurava.

La curante ha precisato che queste riflessioni erano state condivise con il perito dr. __________ che l'aveva interpellata e ha affermato che non riconoscere il quadro di malattia e la relativa inabilità lavorativa avrebbe probabilmente una ricaduta negativa sul funzionamento, portando a un aggravamento del quadro clinico psichico, che rischiava di essere di difficile trattamento.

Il 7 dicembre 2020 (doc. 42) la dr.ssa __________, FMH medicina generale, nell'ambito delle osservazioni al progetto di decisione, ha elencato tutte le problematiche fisiche e psichiche che da diversi anni, talune di carattere cronico e recidivante, affliggevano l'assicurata, che perciò non era in grado di lavorare neanche a tempo parziale e soprattutto non poteva sostenere lavori fisici, in particolare in ambienti freddi e/o umidi, dovuti a dolore cronico alla colonna vertebrale. Nella percezione del dolore giocava un ruolo anche la presenza della sindrome depressiva, che da anni curava con terapia farmacologica e psicoterapia.

Le 14 diagnosi attive poste erano: 1) Psoriasi a placche con probabile spondilartrite asiale psoriasica debuttante con stato dopo trattamento con iniezioni sottocutanee settimanali di Metotrexate; 2) Lupus eritematoso sistemico con pannicolite lupica recidivante a livello scapolare bilaterale DD panniculitis like T cell lymphoma - primo episodio di panniculite nel 2006, secondo nel 2018 - PET 2019: malattia linfoproliferativa a moderato rate metabolico con interessamento cutaneo e nodale sovra e sottodiaframmatico ed osteomidollare - anticorpi anti-cardiolipina positivi - stato dopo 3 aborti spontanei; 3) Marcata osteocondrosi C5/C6; 4) Vitiligine disseminata con stato dopo trattamento con antagonisti della calcineurina e fototerapia UVB; 5) Cardiopatia ipertensiva lieve con FRCV: familiarità, ITA, sovrappeso (BMI 28 kg/m2), tabagismo attivo, dislipidemia; 6) Dislipidemia in trattamento; 7) Sindrome delle apnee notturne di tipo ostruttivo e di grado grave in trattamento con C-PAP dal 25 febbraio 2020; 8) Fibrosi avanzata/iniziale cirrosi epatica compensata ad eziologia prevalentemente etiltossica con steatosi epatica; 10) Insufficienza ureterale e vescica iperattiva; 11) Cicatrice sierologica di lues; 12) Mastopatia fibrocistica; 13) Utero fibromatoso; 14) Ateromatosi carotidea precoce bilaterale.

Il 15 dicembre 2020 (doc. 44) il dr. __________ dell'SMR ha preso posizione su ciascuna diagnosi posta dalla curante, concludendo che dal punto di vista somatico non v'erano elementi per confermare una qualsivoglia incapacità lavorativa.

Per l'aspetto psichiatrico, refertato dalla dr.ssa med. __________, egli ha sottoposto il caso al dr. med. __________, psichiatra del Servizio Medico Regionale, il quale il 18 dicembre 2020 (doc. 45) ha ritenuto indicato, alla luce del parere della specialista curante e dell'allegato rapporto di dimissione dell'assicurata riferito alla degenza dal 16 al 30 ottobre 2020, interpellare i periti psichiatri.

Il 23 dicembre 2020 (doc. 47) il dr. med. __________ si è pronunciato su questi due pareri specialistici, rilevando che il ricovero in ospedale è avvenuto due giorni dopo la sua visita peritale e riportava la presenza di un episodio depressivo maggiore di grado medio come da egli stesso diagnosticato, sebbene all'interno di una sindrome depressiva ricorrente. Peraltro, la modifica terapeutica apportata era consistita soltanto in un incremento della terapia ipnoinducente e anche all'esame all'ingresso non era stato rilevato un quadro differente rispetto alla sua valutazione di poco precedente. Egli ha osservato che la psichiatra curante ha argomentato la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente parlando di periodi di remissione sintomatologica, ma con "miglioramento dell'umore, maggior controllo delle quote ansiose e recupero dell'energia vitale", che tuttavia non venivano chiaramente definite come remissioni complete dell'episodio depressivo iniziale, mentre venivano sottolineate fluttuazioni in senso peggiorativo a fronte di delusioni esterne rispetto alla ricerca di impiego giustificando per questo un'inabilità lavorativa del 50%, che il perito ha confermato datando tale inabilità dal 2015. Egli ha quindi ribadito che in assenza di remissioni complete dall'episodio depressivo iniziale non si potesse parlare di sindrome depressiva ricorrente, anche se questo non aveva una grande rilevanza sulla determinazione della capacità lavorativa residua. Certamente l'ansia e la preoccupazione per la supposta malattia neoplastica nel corso del 2019 hanno avuto un influsso sullo stato psichico, ma al momento della sua valutazione peritale in cui la curante continuava a certificare l'assicurata inabile al 100%, egli ha osservato un quadro depressivo di media gravità che influiva su assertività, persistenza, flessibilità ed attività spontanee a un livello significativo, ma di grado moderato, mentre la curante si era già espressa per un livello di maggiore disfunzionamento nella telefonata avuta, in cui si evinceva una sua differente valutazione. Il perito comprendeva che l'assicurata necessitasse di essere riconosciuta nelle sue difficoltà e proprio per questo egli ha sottolineato, circostanza evidenziata anche dalla curante, la tendenza di cercare una conferma in merito al suo valore personale, che d'avviso dell'esperto permaneva presente nel campo lavorativo seppure in misura ridotta, ribadiva perciò l'importanza, per evitare un'ulteriore involuzione regressiva del quadro, di misure professionali e di un sostegno attivo alla ricerca di un'attività lavorativa. Il dr. __________ si è dispiaciuto del fatto che l'Ufficio AI abbia ritenuto che non ne ricorressero le condizioni; nonostante ciò, egli ha ribadito le sue conclusioni.

Peraltro, la stessa curante ha a più riprese ribadito che il "primum movens" delle ricadute depressive (che egli ha ritenuto essere delle fluttuazioni all'interno dello stesso episodio cronicizzato) erano "quasi sempre da rintracciare in screzi sul lavoro e spesso con i superiori, colpevoli di non riconoscerla a sufficienza, con conseguente imponente frustrazione e un vissuto al limite del persecutorio.". Il dr. med. __________ ha confermato questi tratti personologici e ha perciò ancora di più ritenuto importante che vi fosse un'attivazione dell'Ufficio AI per favorire un reinserimento dell'assicurata in ambiente idoneo e accogliente, ciò che però non cambiava la sua valutazione sulla capacità lavorativa esigibile dal momento che i tratti personologici per definizione preesistevano all'inabilità lavorativa.

Su questo complemento si è espresso l'8 gennaio 2021 (doc. 48) il dr. med. __________, affermando che i periti hanno argomentato in modo esaustivo la loro valutazione della capacità lavorativa dell'assicurata, che doveva di conseguenza essere confermata, come descritto nel rapporto finale SMR del 27 ottobre 2020.

Con il ricorso formulato contro la decisione del 25 gennaio 2021 (doc. B) con cui l'amministrazione ha confermato che la capacità lavorativa residua del 50% dava luogo al diritto a una rendita di un quarto, l'assicurata ha prodotto alcuni referti medici già agli atti (referto del 1° ottobre 2019 del dr. med. __________, referto del 4 dicembre 2020 della dr.ssa __________, rapporto del 7 dicembre 2020 della dr.ssa __________) e altri nuovi recenti.

Il dr. med. __________, specialista FMH dermatologia e venereologia, ha diagnosticato il 17 febbraio 2021 (doc. C) una recidiva di pannicolite lupica a livello scapolare bilaterale (DD Panniculitis like t cell lymphoma) in paziente con/su stato dopo trattamento con iniezioni sottocutanee settimanali di Metotressato; vitiligine disseminata con/su stato dopo trattamento con antagonisti della calcineurina e fototerapia UVB.

Lo specialista ha ricordato che a seguito della pannicolite lupica insorta nel 2006 l'assicurata era completamente guarita con trattamento con corticosteroidi sistemici e antimalarici di sintesi, lasciando però importanti cicatrici in particolare a livello delle braccia. Negli anni seguenti essa ha poi sviluppato una psoriasi a placche e pure una vitiligine disseminata, per la quale si era sottoposta a trattamento con laser ad eccimeri. Ad ottobre 2018 si erano nuovamente sviluppate delle lesioni cutanee-sottocutanee a livello scapolare bilateralmente, dove vaste indagini avevano permesso di escludere un linfoma cutaneo.

Ciò aveva quindi portato a una diagnosi di pannicolite di probabile origine lupica e al conseguente trattamento sistemico.

La dr.ssa med __________ ha riportato, il 19 febbraio 2021 (doc. B), le medesime diagnosi già precedentemente elencate il 7 dicembre 2020, aggiungendovi una recente "frozen shoulder" DD: capsulite reattiva trattata con infiltrazioni intraarticolari di lidocaina in gennaio 2021.

Lo stesso giorno (doc. E), anche la dr.ssa med. __________ ha preso posizione nuovamente sullo stato di salute della ricorrente, riproponendo sostanzialmente il suo precedente rapporto del 4 dicembre 2020, modificandolo e puntualizzandolo. In particolare, la psichiatra curante ha precisato che negli anni la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente era ampiamente motivata, con alternanza di episodi di gravità e durata differente. Vi sono anche stati periodi di remissione dei sintomi, ma questi sono risultati non duraturi e comunque supportati dalla terapia sia di sostegno medico-infermieristico che farmacologica che non era mai stata interrotta. Per questa facilità di fluttuazione del quadro clinico, che sottintendeva una evidente fragilità psichica che sfociava in episodi depressivi clinicamente rilevanti, e per la conseguente difficoltà di sostenere il carico lavorativo, d'avviso della curante perdurava un'inabilità lavorativa del 50% negli anni.

Nel 2019 a questo quadro si è sovrapposto un evento di salute grave. Per un periodo l'interessata ha continuato a lavorare, poiché il luogo di lavoro ha avuto spesso funzione di luogo di "fuga dai suoi problemi", ma questo atteggiamento corrispondeva a una difesa secondo un modello di diniego-evitamento, che non ha retto per molto tempo di fronte alla prospettiva di avere un tumore maligno. A maggio 2019 è andata incontro a un rapido peggioramento delle sue condizioni psichiche con un nuovo episodio depressivo medio-grave e da allora non è più riuscita a lavorare. Concluso a ottobre 2019 il processo diagnostico con remissione completa della neoformazione, la timia ha avuto un modico miglioramento, ma un episodio depressivo di grado medio era comunque rimasto presente (ICD-10: F33.1). Da allora l'assicurata non ha più lavorato, non essendo stata in grado di mettere in campo risorse che aumentassero la sua capacità lavorativa.

A fine estate 2020 il quadro clinico si è ulteriormente aggravato e quindi la psichiatra ha potenziato la terapia antidepressiva e in seguito ha organizzato un ricovero volontario presso l'Ospedale __________, che ha portato a un miglioramento della sintomatologia, tuttavia soltanto per un breve periodo.

La dr.ssa __________ ha infatti precisato che il progetto di decisione dell'Ufficio AI "ha spiazzato la paziente e l'ha nuovamente rigettata in una ricaduta depressiva.". Di fronte a una diversa evoluzione della sua domanda AI rispetto a quanto le era stato prospettato in sede di perizia (mantenimento di un'abilità lavorativa parziale, ma al fine di inserire aiuti quali provvedimenti di reinserimento nel mercato del lavoro), v'è stato un nuovo crollo psichico e la comparsa di una visione sfumatamente persecutoria nonché il vissuto di essere stata ingannata. Tutto ciò ha contribuito a rafforzare le idee di autobiasimo, autosvalutazione, indegnità che erano alla base dell'esperienza depressiva dell'assicurata.

Secondo la psichiatra, perdurava un'inabilità lavorativa completa, da ritenersi duratura nel tempo. Non erano inoltre ipotizzabili attualmente provvedimenti di reintegrazione professionale, in quanto a suo avviso l'assicurata manteneva un quadro clinico talmente fragile e instabile che porterebbe al fallimento di eventuali misure di reinserimento, ciò che aggraverebbe ulteriormente il suo stato di salute psichica. Il riconoscimento della condizione psicopatologica esistente e dell'inabilità completa da essa discendente avrebbe potuto consentire di interrompere la cronicizzazione del desiderio di riconoscimento e risarcimento dei "torti subiti", consentendo forse in un futuro in qualche misura un recupero dell'abilità che, se possibile, sarebbe in ogni modo favorito.

Il 3 marzo 2021 (doc. IV/2) il dr. med. __________ si è espresso su quest'ultimo parere, che ha ribadito una differenza diagnostica relativa alla presenza di un disturbo depressivo ricorrente rispetto a quella di episodio singolo cronicizzato che egli ha posto, benché la stessa curante abbia citato periodi di remissione che non ha definito se parziale o completa né ha determinato la sua durata. Il perito ha confermato che se non intercorre un periodo congruo di remissione completa non si può parlare di due episodi differenti e pertanto egli non ha modificato la diagnosi che ha posto.

L'esperto ha rinviato al suo complemento peritale del 23 dicembre 2020 in cui si era chinato sul ricovero successivo alla sua valutazione. Egli ha affermato che comprendeva che il mancato riconoscimento di una incapacità lavorativa maggiore poteva avere suscitato una reazione emotiva negativa nell'assicurata, ma questo era differente da un peggioramento clinico che nemmeno i medici dell'ospedale hanno riscontrato nella loro descrizione del quadro, visto che non avevano apportato modifiche alla farmacoterapia se non ipnoinducente.

Lo psichiatra ha poi preso atto del fatto che la curante non ha ritenuto più affrontabili misure di reinserimento professionale per la fragilità e instabilità del quadro clinico, che sarebbe determinata anche dalla decisione AI, ma non ha potuto che ribadire che vi fosse una "minaccia di un peggioramento piuttosto che un reale peggioramento" e, pertanto, riteneva che "un sostegno attivo nella ricerca e nel reinserimento nel mondo del lavoro da parte dell'UAI per il pensum del 50% esigibile", fosse fondamentale per limitare tale rischio prognostico. Peraltro, aveva giudicato che tale capacità lavorativa perdurasse ormai dal 2015.

In conclusione, dal parere della curante egli non ha riscontrato alcun elemento che l'abbia indotto a rivedere la sua capacità lavorativa stimata in sede peritale.

Il dr. med. __________ si è pronunciato il 1° marzo 2021 (doc. IV/1) sulla lista di diagnosi della dr.ssa med. __________, rilevando che non apportava alcuna novità clinica con un qualche impatto sugli aspetti funzionali dell'assicurata e quindi non giustificava alcuna rivalutazione del caso. Oltretutto, egli ha osservato che non v'era alcun esame fisico obiettivo che descriveva limitazioni funzionali superiori a quelle già definite in ambito SMR. In particolare:

" - La marcata osteocondrosi C5/C6 è un reperto radiologico di comune

riscontro nella popolazione sana e asintomatica a partire dalla IV decade di vita;

• La cardiopatia ipertensiva lieve associata ai fattori di rischio cardiovascolare menzionati, in assenza di complicanze quali infarto miocardico, insufficienza cardiaca, stroke, non ha alcuna conseguenza sugli aspetti funzionali, specie se in trattamento farmacologico;

• La sindrome delle apnee ostruttive del sonno in trattamento con C-PAP permette una vita assolutamente normale;

• Lo stesso dicasi per la fibrosi epatica avanzata, ma compensata, quindi ancora una volta in assenza di complicanze, come già specificato nella scorsa presa di posizione, e con una funzionalità conservata;

• La mastopatia fibrocistica è, anch'essa, reperto assai comune nelle donne che hanno allattato;

• L'utero fibromatoso, in assenza di complicanze dovute allo sviluppo di masse voluminose con compressione di organi viciniori o sanguinamenti attivi non più controllabili farmacologicamente (…), non ha alcuna ripercussione sugli aspetti funzionali;

• L'ateromatosi carotidea bilaterale non determinante un'ostruzione emodinamicamente significativa con ridotto afflusso ematico ed in assenza di complicanze (stroke), non ha alcun influsso sulla capacità lavorativa.".

Il medico SMR ha passato in rassegna la terapia farmacologica assunta dall'assicurata e ha infine evidenziato che non esisteva al momento alcun trattamento oncologico specifico.

Sul rapporto del dermatologo il dr. med. __________ ha osservato che lo specialista ha affermato che le indagini hanno permesso di escludere un linfoma cutaneo e sul referto del dr. __________ ha rilevato che lo stesso ha attestato l'assenza di noduli sospetti o di linfoadenopatie periferiche, che i valori di laboratorio rientravano nei limiti nella norma, che l'immunofissazione non evidenziava componenti monoclonali e che quindi l'interessata non presentava segni sospetti per una recidiva della panniculite lupica né per un linfoma.

Alla luce di queste argomentazioni, l'SMR ha confermato le conclusioni del suo rapporto finale del 27 ottobre 2020.

Da ultimo, il 2 aprile 2021 (doc. F) la dottoressa __________ ha commentato la presa di posizione del collega __________, ribadendo l'esistenza di una sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di gravità media (ICD-10: F33.1), a motivo che i criteri diagnostici a sostegno dell'esistenza di remissioni cliniche risultavano a suo dire ampiamente soddisfatti. Essa li ha ripresi riproducendo degli estratti dei suoi precedenti rapporti medici e ha segnalato le varie fasi di malattia per ogni periodo dal giugno 2015 in poi, rilevando da ultimo che dal febbraio 2019 fino a quel momento v'era una sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di gravità media (ICD-10: F32.1) con aggravamento dei sintomi dal maggio 2019 (da quando era presente un'inabilità del 100%), ma con la medesima codifica. Essa ha inoltre segnalato che da luglio a ottobre 2020, ovvero fino al ricovero in reparto psichiatrico, l'interessata ha presentato una sintomatologia più grave, ma ha mantenuto la medesima posizione diagnostica.

Rispetto alla diagnosi posta dal perito, la curante ha segnalato che anche se si volesse ipotizzare un unico "episodio singolo cronicizzato", la valutazione dell'inabilità lavorativa non cambierebbe (50% fino ad aprile 2019 e 100% da maggio 2019), poiché la clinica e gli impedimenti sul piano funzionale discendenti non sarebbero mutati. A suo avviso, sarebbe addirittura più negativa la prognosi per l'assicurata trattandosi a quel punto di un unico evento cronicizzato perdurante ormai dal 2015, passibile di peggioramenti psicopatologici, ma difficilmente di miglioramenti della sintomatologia.

Sul ricovero la psichiatra ha precisato che era entrato in esame da luglio 2020 stante il peggioramento delle condizioni psichiche dell'assicurata, che essa ha accettato a fine settembre 2020.

A causa della perizia la degenza ha però dovuto essere posticipata, perciò va escluso che il peggioramento clinico che ha motivato il ricovero specialistico sia sostenuto dalla reazione dovuta "gli esiti peritali".

La dottoressa __________ ha ricordato che ad aggravare i vissuti di ingiustizia, inutilità personale, indegnità, centrali nella depressione dell'assicurata, sia stato il progetto di decisione del 2 novembre 2020 e non il colloquio avuto con il perito. Il peggioramento clinico era quindi da intendersi a prescindere dagli esiti peritali comunicati e già in atto all'epoca. L'aggravarsi del quadro clinico a luglio 2020 aveva già peraltro richiesto un incremento della terapia antidepressiva (Fluoxetina 30 mg/die).

Il ricovero ha portato dei benefici dal punto di vista della sintomatologia depressiva seppure sia stato interrotto in anticipo per il timore di casi Covid nella struttura; la terapia farmacologica in essere rispettava quella prevista in questa casistica diagnostica e teneva conto di un bilancio rischi-benefici e di possibili effetti secondari di dosaggi più elevati.

In merito alla reazione dell'assicurata al progetto di decisione, a dire della curante esso non ha suscitato una reazione emotiva negativa, ma ha confermato l'interessata in un vissuto di vergogna, indegnità, inutilità e inadeguatezza, che erano i temi depressivi cardini della paziente, già presenti in precedenza e perduranti.

Sebbene non abbia ricevuto copia della perizia malgrado l'abbia richiesta, la specialista ha segnalato che prevedere come ulteriori esperienze di mancato riconoscimento possano peggiorare il quadro clinico non costituisca una "minaccia di un peggioramento piuttosto che un reale peggioramento", ma sia semplicemente una valutazione prognostica sulla inabilità lavorativa dell'assicurata, a suo avviso non solo calzante, ma anche indispensabile valutazione in questo contesto. Essa ha inoltre segnalato che nel suo referto del 15 maggio 2019 aveva osservato che l'evoluzione della problematica oncologica avrebbe potuto avere conseguenze sullo stato clinico psichico e un aggravamento della condizione psicopatologica e tale previsione si è poi verificata.

Infine, da maggio a ottobre 2019 l'assicurata ha sostenuto la diagnosi di un probabile linfoma e dunque risultava inverosimile come potesse conservare un'abilità lavorativa del 50%, avendo questa esperienza avuto un impatto comunque peggiorativo sul suo status psichico ed ella non si sia più ripresa sul piano del funzionamento globale e quindi anche lavorativo, mantenendo un'incapacità lavorativa del 100%, che a suo dire era duratura, costante nel tempo e in futuro a lungo termine.

Per tali motivi, non entravano in linea di conto misure di reinserimento o reintegrazione professionale.

Il dr. med. __________ ha infine preso posizione il 12 aprile 2021 (doc. VIII/1), rilevando che fra le diagnosi che essa ha posto da giugno 2015 a ottobre 2020 v'è stata anche la diagnosi di episodio depressivo in remissione anche di durata congrua, cioè superiore a tre mesi. Il perito ha osservato che benché la prima diagnosi di giugno 2015 dovesse essere di episodio depressivo e non di episodio in sindrome depressiva ricorrente, era possibile porre, secondo quanto riportato dalla curante, la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente. Poi, nel periodo in cui è avvenuta la valutazione peritale, anche la collega ha certificato un episodio depressivo di media gravità.

Considerato che la segnalazione per il ricovero è avvenuta a fine settembre 2020, e quindi due settimane prima della sua valutazione, il perito ha osservato che non si era probabilmente verificato un peggioramento legato alla comunicazione dell'esito peritale ma, a maggior ragione, il quadro che egli ha apprezzato, ossia di un episodio di media gravità, è stato confermato nella degenza, dove l'unica differenza stava nel fatto che lo stesso fosse stato inserito all'interno di una sindrome depressiva ricorrente. Peraltro, la modifica terapeutica era consistita soltanto in un incremento della terapia ipnoinducente.

Sulle conseguenze della problematica oncologica che potrebbe avere certamente giocato un ruolo, almeno fino alla sua esclusione, su un incremento della tensione e delle relative preoccupazioni, sulle quali la curante ha preso nuovamente posizione, il perito ha osservato che al momento della sua valutazione esse erano comunque minime e fisiologiche. Essa non si è invece pronunciata, forse perché non ha letto la sua valutazione, sulle limitazioni funzionali e le risorse al Mini ICF.

In conclusione, l'esperto ha osservato che "Sostanzialmente, pur potendo considerare come valida la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente in base all'articolata elencazione dei vari periodi di presa in carico, l'episodio in atto al momento della valutazione peritale è definito come medio dal sottoscritto, dalla curante e dai colleghi di __________. Quello che è differente invece è il giudizio sulla incapacità lavorativa che deriva non solo dalla diagnosi criteriologica posta, quanto dalla valutazione dei deficit dovuti al danno alla salute e delle risorse ancora spendibili che ho espresso al punto 7.3 del mio elaborato peritale del 14.10.2020, in cui sottolineavo che il quadro psicopatologico influiva su assertività, persistenza, flessibilità ed attività spontanee ad un livello moderato.

Su questo evidentemente siamo di fronte ad una differente valutazione della curante e non riscontro nel suo scritto elementi aggiuntivi che mi portino a modificare la mia presa di posizione rispetto alla mia perizia del 14.10.2020.".

2.3. Per costante giurisprudenza (STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).

Per quel che concerne il valore probatorio di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.

Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid. 2.1.1).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (cfr. anche Pratique VSI 2001 pag. 108 segg.).

Il Tribunale federale ha poi precisato nella DTF 135 V 465 che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici interni che si trovano alle dipendenze dell'amministrazione, a condizione che non sussista un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza delle conclusioni contenute in tali rapporti (cfr., fra le ultime, STF 9C_168/2020 consid. 5.1; STF 8C_583/2020 del 4 marzo 2021, consid. 4.1). Sempre secondo l'Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell'uomo ha dedotto dall'art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l'affidabilità dei rapporti dei medici interni all'amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Ancora recentemente (STF 9C_168/2020 del 17 marzo 2020, consid. 3.2; STF 8C_532/2020 del 3 febbraio 2021, consid. 4.1), l'Alta Corte ha ribadito che diversamente dai (semplici) rapporti medici interni all'assicuratore, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza degli stessi perché l'assicurato sia sottoposto a esame medico esterno, alle perizie esperite nell'ambito della procedura amministrativa (art. 44 LPGA) o giudiziaria da medici specialisti esterni deve essere riconosciuta piena forza probante nell'ambito dell'accertamento dei fatti, nella misura in cui non si presentano indizi concreti sull'affidabilità della perizia stessa (DTF 135 V 465 consid. 4.4 pag. 470; 125 V 351 consid. 3b/bb pag. 353; DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; Locher, Grundriss des Sozialversicherungs-rechts, 1994, pag. 332). Tali perizie non possono essere messe in dubbio soltanto perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti. Rimangono riservati i casi in cui si dovesse imporre un complemento al fine di chiarire alcuni aspetti o direttamente una conclusione opposta, poiché i medici curanti lasciano emergere aspetti importanti e non solo un'interpretazione medica puramente soggettiva. A tal riguardo occorre ricordare la natura differente del mandato di cura e di perito (fra tante sentenze cfr. 8C_55/2018 del 30 maggio 2018 consid. 6.2 e 8C_820/2016 del 27 settembre 2017 consid. 5.3).

Occorre ancora evidenziare che l'allora TFA, in una decisione del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell'occasione l'Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:

" 3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.

La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel. (…)".

In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

In merito ai rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/ 2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, a suo favore (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353). Inoltre, il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un'opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall'amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4).

L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012 del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, trattandosi delle divergenze di opinione tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha precisato quanto segue:

" (…) On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert. (…)".

Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

2.4. Va ancora rilevato che affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (DTF 127 V 294; D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag. 628-629; D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali”, in: Le perizie giudiziarie, Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008, pagg. 203 e segg. (249-254).

Innanzitutto la diagnosi deve essere espressa da uno specialista in psichiatria e fondata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (STF 9C_815/2012 del 12 dicembre 2012; DTF 131 V 49; DTF 130 V 396 segg.; DTF 127 V 294; Mosimann, Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS/RSAS 1999 pag. 105 segg.).

Il medico deve inoltre pronunciarsi sulla gravità dell'affezione e deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato.

Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all'insieme dei succitati criteri.

L'esperto deve inoltre esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.

Del resto, il rifiuto del carattere invalidante deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 del 27 settembre 2001).

Inoltre, per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998 consid. 3b; Locher/Gächter, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2014, pag. 98).

Al riguardo, nella STFA I 166/03 del 30 giugno 2004 al consid. 3.2 l'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare:

" (…) Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). (…)".

Secondo la giurisprudenza del TFA, siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre 1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).

Nella STF I 384/06 del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che "(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)".

Con DTF 130 V 352 la nostra Massima Istanza ha precisato i criteri per potere concludere che un disturbo da dolore somatoforme (ICD-10; F45.4) provoca un'incapacità di guadagno duratura (sul tema cfr. D. Cattaneo, Le perizie nelle assicurazioni sociali, op. cit., pagg. 254-257).

Nella STF I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, il Tribunale federale, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.

Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione.

Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, pag. 1434, con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).

Questa giurisprudenza è poi stata progressivamente estesa ad altre affezioni, come risulta dalla DTF 137 V 64 sull'ipersonnia, nella quale l'Alta Corte si è così pronunciata:

" (…)

4.2 Diese im Bereich der somatoformen Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze werden rechtsprechungsgemäss bei der Würdigung des invalidisierenden Charakters von Fibromyalgien (BGE 132 V 65 E. 4 S. 70), dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (SVR 2007 IV Nr. 45 S. 150, I 9/07 E. 4 am Ende), Chronic Fatigue Syndrome (CFS; chronisches Müdigkeitssyndrom) und Neurassthenie (Urteile 9C_662/2009 vom 17. August 2010 E. 2.3, 9C_98/2010 vom 28. April 2010 E. 2.2.2 und I 70/07 vom 14. April 2008 E. 5) sowie bei dissoziativen Bewegungsstörungen (Urteil 9C_903/2007 vom 30. April 2008 E. 3.4) analog angewendet. Ferner entschied das Bundesgericht in BGE 136 V 279, dass sich ebenfalls sinngemäss nach der in E. 4.1 hievor dargelegten Rechtsprechung beurteilt, ob eine spezifische und unfalladäquate HWS-Verletzung (Schleudertrauma) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle invalidisierend wirkt. (…)".

Con la STF 9C_492/2014 del 3 giugno 2015, pubblicata in DTF 141 V 281, il Tribunale federale ha modificato la propria giurisprudenza relativa alle affezioni psicosomatiche, compresi i disturbi somatoformi dolorosi (cfr. comunicato stampa del 17 giugno 2015, in: www.bger.ch). La capacità di lavoro deve essere valutata nell'ambito di una procedura in cui i fatti sono stabiliti in maniera strutturata, alla luce delle circostanze del caso particolare e senza risultati predefiniti.

In particolare, la presunzione secondo cui questi disturbi possono generalmente essere sormontati con uno sforzo di volontà ragionevolmente esigibile è stata abbandonata.

In due sentenze del 30 novembre 2017 (DTF 143 V 409 e DTF 143 V 418), il Tribunale federale è giunto alla conclusione che la nuova procedura probatoria illustrata nella DTF 141 V 281 per i dolori somatoformi persistenti, secondo cui la reale capacità lavorativa e di rendimento della persona interessata siano da accertare alla luce di indicatori, deve ora essere applicata non solo in caso di depressioni da lievi fino a medio-gravi (DTF 143 V 409), ma anche per tutte le malattie psichiche (DTF 143 V 418).

Secondo la giurisprudenza precedente del Tribunale federale riguardante le depressioni da lievi fino a medio-gravi (cfr., fra le ultime, STF 9C_775/2016 del 2 giugno 2017 consid. 6.2; STF 8C_650/2016 del 9 marzo 2017 consid. 5.1.3 = SVR 2017 IV Nr. 62; STF 9C_434/2016 del 14 ottobre 2016 consid. 6.3; DTF 140 V 193 consid. 3.3), le malattie corrispondenti potevano essere considerate invalidanti solo se era dimostrata una “resistenza alle terapie”, condizione necessaria per la concessione di una rendita AI. Con il cambiamento di prassi adottato dal Tribunale federale questo concetto non vale più in maniera assoluta. Ora, invece, come nelle altre malattie psichiche, la questione decisiva è sapere se la persona interessata riesca a presentare, sulla base di un metro di valutazione oggettivo, la prova di un'incapacità lavorativa e al guadagno invalidante. La possibilità di terapia, in genere ammessa, in presenza di depressioni lievi fino a medio-gravi deve ad ogni modo ancora essere considerata complessivamente nell'apprezzamento delle prove, tuttavia considerando esigibile una terapia conseguente e adeguata (cfr. comunicato stampa del 14 dicembre 2017, in: www.bger.ch).

2.5. Questo Tribunale, chiamato a verificare se l'Ufficio AI abbia accuratamente vagliato le condizioni di salute dell'assicurata prima dell'emanazione della decisione impugnata, dopo attenta analisi di tutta la documentazione medica agli atti conferma l'operato dell'amministrazione.

Va innanzitutto rilevato che appena terminata la raccolta degli atti medici presso i curanti, il medico SMR ha intravisto la necessità di sottoporre l'interessata a una perizia psichiatrica.

Il dr. med. __________ del __________ si è pronunciato sullo stato di salute della ricorrente prendendo in esame i referti medici allestiti dai curanti fino a quel momento, così come risulta dall'elenco degli atti messi a sua disposizione dall'Ufficio assicurazione invalidità.

Egli ha valutato l'assicurata in occasione di due incontri personali che hanno avuto luogo il 12 e il 14 ottobre 2020 e nell'esporre l'anamnesi lavorativa ha da ultimo ritenuto che l'interessata lavorava al 50% nell'ambito di programmi occupazionali attraverso l'assistenza e che si trovava bene, finché l'ultimo programma era di sei mesi e a maggio 2019 non ha potuto essere rinnovato per un ulteriore semestre, poiché cercavano una figura al 100%. Ciò ha demoralizzato la ricorrente e ha comportato un peggioramento del timismo reattivo all'incapacità a trovare un lavoro, circostanza che ha portato sia la dottoressa curante che la psichiatra curante a dichiararla inabile al 100%.

Il TCA osserva che la dr.ssa med. __________ ha certificato un'inabilità lavorativa totale della ricorrente dal 21 maggio 2019 dopo che le è stata rifiutata la possibilità di continuare a lavorare presso una mensa dove si trovava bene, però durante la visita peritale l'assicurata medesima ha comunicato allo psichiatra che sarebbe stata disponibile a riiniziare a lavorare al 50%, ma che di più non ce la faceva. La ricorrente ha indicato che avrebbe voluto un impiego anche perché a casa, non avendo particolari attività, non avendo una vita sociale, non avendo parenti, viveva una vita ritirata, trascorreva molto tempo a letto, guardando la televisione e, soprattutto, si alimentava in modo scorretto abbuffandosi di notte e ciò ormai dalla separazione dal marito.

Se, quindi, da un lato, la psichiatra curante ha giudicato che la capacità lavorativa della ricorrente era nulla dal maggio 2019, tuttavia la stessa assicurata, nell'ottobre 2020, si sentiva e, soprattutto, aveva voglia di lavorare, proprio per togliersi da quella situazione di stallo in cui era finita con la mancata conferma del posto di lavoro nel servizio in mensa. Il perito ha accertato questa volontà in diverse occasioni durante le sue due sedute, laddove socializzare risultava terapeutico per l'interessata. Il fatto stesso, per esempio, di recarsi ogni 15 giorni al Servizio Psicosociale per ritirare la terapia farmacologica le dava la possibilità di parlare con l'infermiera che la seguiva, andare con lei a prendere un caffè e tutto ciò le faceva piacere.

Il lavoro, in questo senso, rappresentava secondo l'assicurata una possibilità di uscire di casa, di conoscere persone, di intrattenersi con altri.

A questo proposito, la ricorrente ha comunicato al perito che la psichiatra curante le aveva proposto una degenza stazionaria in ospedale per favorire la socializzazione e cercare di ridurre i comportamenti alimentari disregolati. Questo ricovero ha avuto luogo alcuni giorni dopo la visita peritale e si è protratto per due settimane e, sebbene sia stato breve, le ha apportato dei benefici dal punto di vista della sintomatologia depressiva, tanto che la terapia psicofarmacologica non è stata modificata in modo sostanzioso dagli specialisti, ma soltanto è stata potenziata la terapia ansiolitica con un ipnoinducente.

In merito al ricovero, il dr. __________ ha rilevato che al suo ingresso nella struttura non è stato rilevato un quadro clinico differente rispetto alla sua valutazione di due giorni prima e che poteva anche dipendere dalla comunicazione relativa agli esiti peritali. La psichiatra curante ha affermato che causa del peggioramento delle condizioni psichiche della ricorrente era stato il progetto di decisione. Al riguardo, l'esperto nominato dall'Ufficio AI ha detto che comprendeva che il mancato riconoscimento di una incapacità lavorativa totale poteva avere suscitato una reazione emotiva negativa nell'assicurata, ma questo era differente da un peggioramento clinico che nemmeno gli specialisti dell'Ospedale __________ hanno poi riscontrato nella loro descrizione del quadro clinico solo pochi giorni dopo.

In effetti, la stessa dr.ssa med. __________, nell'elenco delle diagnosi che si sono succedute dal giugno 2015 in poi, ha indicato che dal luglio 2020 all'ottobre 2020, fino al ricovero ospedaliero, l'assicurata ha presentato una sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di gravità media.

A proposito della divergenza di valutazione fra gli specialisti sulla diagnosi da porre, ovvero tra sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di gravità media (ICD-10: F32.1) (recte: 33.1) come sempre sostenuto dalla psichiatra curante e tra episodio depressivo di media gravità ad andamento cronico (ICD-10: F32.1) diagnosticato dal dr. __________, il Tribunale rileva che nel suo ultimo parere del 12 aprile 2021 (doc. VIII/1) il perito, alla luce dell'elenco delle diagnosi poste dalla curante dal giugno 2015 all'ottobre 2020, ha affermato che era possibile porre la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente, sebbene vi siano stati anche periodi in cui era stata posta la diagnosi di episodio depressivo in remissione anche di durata superiore ai tre mesi.

Ad ogni modo, al di là della diagnosi esatta da attribuire alla ricorrente, va comunque ritenuto che nel momento (12 e 14 ottobre 2020) in cui il perito ha valutato le condizioni di salute dell'assicurata, l'episodio depressivo era di grado medio. Ciò risulta anche dall'elenco delle diagnosi stilato dalla dr.ssa med. __________ e dalla lettera di uscita dal reparto di psichiatria dell'Ospedale __________ di __________, che ha riferito della degenza dal 16 al 30 ottobre 2020.

La discordanza fra gli psichiatri verte però sostanzialmente sulla determinazione dell'incapacità lavorativa, laddove la curante l'ha sempre stabilita nel 50%, ma dal 21 maggio 2019 l'ha fissata nel 100% e l'ha considerata durevole e duratura nel tempo, mentre per il perito, fatto salvo il periodo da giugno ad agosto 2015 in cui era totale, è sempre stata del 50%.

Come visto, il dottor __________ ha addirittura ritenuto terapeutico per l'insorgente riprendere l'attività lavorativa, perché l'assenza di attività lavorativa al 50% costituiva un rischio di peggioramento dell'autostima, delle idee di inutilità e dell'assenza di un futuro e quindi poteva essere un elemento tale da essere in grado di peggiorare il quadro dell'assicurata nel medio periodo. Prova ne è che la mancata conferma del posto di lavoro in mensa ha portato nel maggio 2019 alla minaccia di un peggioramento del suo quadro clinico, ma non, a detta del perito, e a differenza della dr.ssa med. __________, a un reale peggioramento.

La scrivente Corte è concorde nel ritenere che non vi sia stato un duraturo peggioramento dal 21 maggio 2019, poiché quando il perito ha visitato la ricorrente, nell'ottobre 2020, ha esaminato attentamente il suo stato clinico e l'ha ritenuto sì depresso, ma di gravità media. Perfino la psichiatra curante, nell'elencare i periodi di depressione, ha sottolineato che dal maggio 2019 v'è stato un peggioramento della sindrome depressiva ricorrente, ma non ha comunque modificato la codifica dell'attuale episodio di gravità media (ICD-10: F33.1), che ha lasciato quindi tale, come a volere dire che il peggioramento era stato temporaneo e non tale da comportare una modifica della codifica.

Lo stesso vale per il periodo da luglio ad ottobre 2020, dove la dr.ssa __________ ha espressamente indicato che l'assicurata ha presentato una sintomatologia più grave, ma che ha mantenuto nella stessa posizione diagnostica.

Anche gli psichiatri di __________ hanno riscontrato una gravità media, seppure in un contesto di depressione ricorrente, e un miglioramento della sintomatologia depressiva, peraltro confermata anche dalla curante nei suoi successivi referti.

D'avviso del TCA, occorre tenere conto che nell'ottobre 2020, ossia quando la ricorrente è stata valutata dall'esperto nominato dall'Ufficio AI, essa stessa ha più volte dichiarato che malgrado i disturbi fisici, in particolare i dolori alla schiena spesso presenti, non riusciva a lavorare più del 50%, ma che comunque era disposta a riprendere a lavorare al 50%. Tale era la sua volontà, perché la vita a casa da sola non le permetteva di socializzare e, soprattutto, la portava ad alimentarsi in modo esagerato, come sin dalla separazione dal marito avvenuta nel 2012. Tornando a lavorare essa darebbe un ritmo alla sua giornata e un senso alla sua vita. Se è vero che la mancata conferma del posto di lavoro l'ha portata, nel maggio 2019, per sua stessa ammissione, a un temporaneo peggioramento per la delusione di non avere potuto continuare a lavorare in un posto dove si trovava bene, poi è tornata alle fluttuazioni timiche che hanno sempre caratterizzato il suo quadro fin dalla prima presa a carico e, verosimilmente, fin dall'esordio nel 2012 (cfr. punto 7.1 del rapporto peritale del 14 ottobre 2020).

Inoltre, lo stesso dr. med. __________ ha ritenuto che al di là della terapia farmacologica adottata dalla psichiatra curante, che egli ha ritenuto corretta e con dosaggi adeguati, non v'erano altre misure terapeutiche in grado di migliorare il quadro. Per contro, le caratteristiche della ricorrente la portavano ad ottenere più beneficio da esperienze pratiche che le ridarebbero un ruolo sociale piuttosto che procedere con una psicoterapia strutturata. A suo dire, era più attraverso un aiuto a cercare un posto di lavoro che si sarebbe potuto ottenere un miglioramento del quadro e mantenere almeno la capacità lavorativa del 50% individuata dal perito, che avrebbe invece potuto peggiorare ulteriormente se non si fossero attivate le misure di sostegno.

D'altronde, la stessa dr.ssa med. __________ ha osservato che il luogo di lavoro ha spesso avuto, per la ricorrente, la funzione di luogo di fuga dai suoi problemi. Se la specialista ha rilevato che tale difesa non ha retto di fronte alla prospettiva di avere un tumore maligno (da maggio ad ottobre 2019), tuttavia si può ritenere, anche alla luce delle summenzionate affermazioni della assicurata stessa, che voleva tornare a lavorare al 50%, che tale peggioramento sia stato temporaneo e sia poi rientrato, visto che un anno dopo, quando il dr. __________ l'ha visitata, non ha rilevato una situazione di gravità maggiore, ma di media gravità, come d'altronde è pure stato accertato dalla stessa psichiatra curante e dai medici dell'Ospedale __________, seppure nel contesto di una sindrome depressiva ricorrente.

La psichiatra curante ha da parte sua ritenuto che eventuali misure di reinserimento aggraverebbero ulteriormente lo stato di salute psichica della ricorrente, definito talmente fragile e instabile che porterebbe al fallimento di tali misure. Tale stato sarebbe stato provocato dal progetto di decisione del 2 novembre 2020, che non avrebbe dato seguito a quanto le era stato prospettato dal perito, ovvero una capacità lavorativa parziale al fine di ottenere un aiuto a reinserirsi nel mondo del lavoro con provvedimenti specifici da parte dell'Ufficio AI.

Al riguardo il TCA rileva che il consulente in integrazione professionale, il 2 novembre 2020 (doc. 37), basandosi sul parere del perito che ha ritenuto l'interessata abile al 50% in qualsiasi attività e quindi anche nelle attività lavorative svolte in precedenza (barista, aiuto cuoca, donna delle pulizie, ecc.), ha espressamente affermato che "Come consigliato a livello medico l'A. necessita di un sostegno al collocamento per aiutarla a reperire un'attività lavorativa al 50%. L'A. stessa si dichiara disponibile alla ricerca di un'attività lavorativa." (pag. 4).

Di conseguenza, conformemente a ciò, appena emessa la decisione impugnata (25 gennaio 2021), il 28 gennaio 2021 (doc. 52) ha avuto luogo un primo colloquio di aiuto al collocamento fra l'assicurata e una consulente dell'Ufficio AI, in cui, con l'accordo dell'interessata, all'amministrazione è stato attribuito un mandato di aiuto al collocamento. Tuttavia, proprio quel giorno l'assicurata ha contattato telefonicamente la consulente per informarla che, a causa di forti dolori, il medico le ha certificato un'inabilità lavorativa del 100%. Il mandato di collocamento è stato perciò chiuso quel giorno stesso, non essendo lo stato di salute dell'interessata tale da permettere l'attuazione di misure concrete di collocamento.

Al di là di ciò, la possibilità di chiedere un aiuto al collocamento resta sempre aperta per la ricorrente, non dovendo dimenticare che, per sua stessa volontà, e come anche riscontrato dal dottor __________, riprendere un'attività lavorativa le sarebbe molto utile per uscire dall'isolamento sociale in cui ha vissuto dal maggio 2019, dopo che ha cessato l'attività di aiuto cuoca, per incontrare altre persone, per aumentare la sua autostima e migliorare la sua vita.

D'altronde, la stessa psichiatra curante ha affermato che il peggioramento è avvenuto dopo il progetto di decisione del 2 novembre 2020 che non le riconosceva misure di reinserimento, perciò un aiuto in tal senso sembrerebbe proprio adeguato.

2.6. In conclusione, la scrivente Corte si allinea alle risultanze peritali che sono state dettagliatamente esposte e chiarite in più occasioni anche a seguito delle prese di posizione della dr.ssa med. __________ sui vari complementi peritali.

Il Servizio Medico Regionale, per mano dello specialista dr. med. __________, ha confermato l'8 gennaio 2021 che il primo complemento peritale del 23 dicembre 2020 ben si pronunciava sulle osservazioni della psichiatra curante e che pertanto doveva essere confermata la valutazione peritale della capacità lavorativa dell'insorgente, ossia un'inabilità lavorativa del 50% sia come barista/cameriera sia in qualsiasi attività adeguata e ciò dal settembre 2015, mentre da giugno 2015 l'inabilità era totale.

Gli ulteriori complementi peritali che sono seguiti pendente causa davanti al Tribunale confermano sempre la prima posizione espressa il 14 ottobre 2020 dal dottor __________, confermata dall'SMR il 27 ottobre 2020 la prima volta e pure in seguito. Non v'è perciò motivo, alla luce delle argomentazioni dianzi esposte, di scostarvisi.

Il TCA ritiene pertanto che i referti peritali siano sufficientemente dettagliati per l'evasione della causa e quindi per definire lo stato di salute della ricorrente e i gradi di capacità lavorativa, ai quali dunque ci si deve attenere, senza che sia necessario fare erigere una nuova perizia così come da essa richiesto.

Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 n. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 n. 111 e pag. 117 n. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. fed. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c).

2.7. Per quanto concerne l'aspetto economico, poiché esso non è stato contestato come tale dall'assicurata (che si è limitata a chiedere genericamente la concessione di una rendita intera sulla base di un'incapacità lavorativa totale diversamente da quella stabilita dall'SMR, ma non ha rimesso in discussione i parametri di calcolo utilizzati dall'amministrazione), ciò porta il Tribunale a non verificare oltre il grado di invalidità del 48% ritenuto dall'Ufficio AI con il metodo di raffronto dei redditi.

Va perciò confermato il diritto a un quarto di rendita così come stabilito dall'Ufficio assicurazione invalidità il 25 gennaio 2021.

2.8. Alla luce delle considerazioni esposte, la decisione impugnata deve essere confermata e il ricorso respinto.

Per l'art. 69 cpv. 1bis LAI in vigore dal 1° gennaio 2021 ed applicabile in concreto (in virtù della disposizione transitoria dell'art. 83 LPGA a contrario in combinazione con gli art. 61 lett. a e fbis LPGA, anch'essi nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2021), la procedura di ricorso dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni in caso di controversie relative a prestazioni dell'AI è soggetta a spese.

L'entità delle spese è determinata fra Fr. 200.- e Fr. 1'000.- in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).

Visto l'esito della vertenza, le spese per complessivi Fr. 500.- vanno poste a carico della ricorrente.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Le spese di Fr. 500.- sono poste a carico della ricorrente.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti